PARTIE II - Faculté de Médecine de Limoges · - Connaître les différents types d’indicateurs...

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Faculté de Médecine de Limoges

APPRENTISSAGE

DE

L’EXERCICE MEDICAL

PARTIE II

EPIDEMIOLOGIE – ESSAIS CLINIQUES

EVALUATION

DCEM2

2010 – 2011

Pr A. VERGNENEGRE

SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc

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SOMMAIRE

CE SOMMAIRE REPREND LES OBJECTIFS DE L’ECN

Mesure de l’état de santé de la population...................................................................... 1

Les enquêtes épidémiologiques analytiques...............................................................33

Méthodologie de la Recherche Clinique .....................................................................52

Le raisonnement et la décision en médecine.............................................................67

Médecine fondée sur les preuves. Aléa thérapeutique

Evaluation des examens complémentaires dans la démarche ...............................88

médicale. Prescription utile ou inutile

Principe d’une démarche qualité ..................................................................................106

Evaluation des pratiques professionnelles

Recommandations de pratiques cliniques

Maladies orphelines


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MESURE DE L’ETAT DE SANTE DE LA POPULATION


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OBJECTIFS PEDAGOGIQUES : - Connaître les différents types d’indicateurs de santé, - Connaître les techniques de standardisation directe et

indirecte, - Connaître les différentes techniques de sondage, - Savoir calculer le nombre de sujets nécessaires à une étude.


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EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE ET INDICATEURS DE SANTE L’épidémiologie a été individualisée au cours du 19è siècle, mais elle n’est vraiment devenue une discipline de base de la Santé Publique qu’à partir de la deuxième moitié du 20è siècle. I - DEFINITION ET DIFFERENTS DOMAINES DE L’EPIDEMIOLOGIE A- La définition : L’épidémiologie étudie la fréquence et la répartition dans le temps et dans l’espace des problèmes de santé dans des populations humaines et le rôle des facteurs qui les détermine. L’épidémiologie clinique est l’application de ces méthodes à l’activité clinique. L’épidémiologie d’intervention a comme objectif l’action sur le terrain dans un but de contrôle et de prévention. B- Les différents domaines de l’épidémiologie : * l’épidémiologie descriptive : Elle étudie la fréquence et la répartition des problèmes de santé dans la population, en fonction des caractéristiques des personnes (âge, sexe, profession), de la répartition géographique, de leur évolution dans le temps. * l’épidémiologie explicative ou analytique : Elle recherche les causes des problèmes de santé, elle étudie le rôle de l’exposition à des facteurs pouvant favoriser l’apparition de pathologies. * l’épidémiologie évaluative : Elle apprécie les résultats d’une action de santé dans la collectivité. Elle regroupe l’évaluation des stratégies, des pratiques, des programmes de santé et des thérapeutiques. Elle fait appel si nécessaire à l’évaluation médico-économique qui associe la mesure des coûts et des conséquences des actions de santé. Elle fait l’objet d’un polycopié spécifique. L’épidémiologie est une des disciplines de base de la santé publique, mais elle est en relation avec de nombreux autres domaines : les sciences sociales, l’économie de la santé, mais également d’autres disciplines comme la démographie, l’histoire, le droit, la géographie, les biostatistiques... La réalisation d’enquêtes épidémiologiques descriptives suppose : - l’utilisation d’instruments de mesure pour une quantification précise et objective, - une définition rigoureuse des phénomènes à étudier et à dénombrer, - une bonne connaissance de la population sur laquelle vont porter les mesures. Pour ce faire, il est nécessaire de disposer d’outils qui sont en général dénomés sous un thème plus générique d’indicateurs de santé.


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II - LES INDICATEURS : Quelque soit la conception de la santé et de la maladie, il importe d’avoir une définition opérationnelle, c’est à dire permettant des mesures. Les instruments de mesure sont le plus souvent basés sur des indicateurs. A - La définition des indicateurs : Leur définition est multiple. - celle de la Haute Autorité de Santé (HAS) est la suivante : un indicateur est une variable qualitative ou quantitative permettant d’évaluer l’état de santé. - Kistemaker les décrits comme des instruments qui mesurent un aspect quantifiable des soins, pour guider les professionnels dans le suivi et dans l’évaluation de la qualité. Il en fait des repaires pour décider des futures études d’évaluation. Ces indicateurs sont de deux types : * les indicateurs sentinelles qui mesurent des évènements sérieux, indésirables et pour lesquels il n’est pas possible à priori de fixer de normes, * les indicateurs basés sur des taux qui mesurent un évènement pour lequel un certain pourcentage de survenue est acceptable. B - Les différents types d’indicateurs : 1) Méthodologie : La mesure des indicateurs nécessite une définition rigoureuse à l’aide de critères précis et de questionnaires standardisés. Différents indicateurs sont calculés à partir de ces données : - un ratio est le rapport d’un numérateur et d’un dénominateur de nature différente. Il est statique et n’a pas d’unité : exemple sex-ratio (homme/femme), - une proportion est le rapport d’un nombre de personnes atteintes d’un problème de santé à l’effectif de la population correspondante. Elle est statique et sans unité. C’est en général un pourcentage, - un taux est le rapport du nombre de nouveaux cas d’un problème de santé apparu pendant une période à la population moyenne pendant cette période. Il permet de comparer les populations de taille différente. C’est une mesure des évolutions, - un quotient est le rapport du nombre de personnes touchées par un problème de santé dans une période à la population concernée au début de la période. Une mesure de la probabilité de survenue du problème dans la population au cours de la période.


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2) On distingue essentiellement quatre groupes d’indicateurs : - les indicateurs socio-démographiques, - les indicateurs sanitaires (reposant essentiellement sur des études de mortalité et de morbidité), - les indicateurs d’utilisation des services de santé, - les mesures d’activité et d’évaluation. : C - Les sources de données : Elles sont variables d’un pays à l’autre. Le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP), a recensé dans son rapport général les différentes sources d’indicateurs disponibles en France. Ceux-ci sont représentés sur le tableau I.

Tableau I : Sources des indicateurs de santé

Indicateurs Nationaux : - Direction Générale de la Santé - INSEE - Direction de la Recherche, des Etudes de l’Evaluation et des Statistiques (DRESS) - Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) : statistiques de décès - Centre de Recherche, d’Etude et de Documentation en Economie de Santé - Réseau National de Santé Publique - Comité Français d’Education pour la Santé (CFES) - Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé (FNORS) - Comité National des Registres - Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) Indicateurs Régionaux : - Observatoires Régionaux de la Santé (ORS) - Registre de Pathologie - Agence Régionale de Santé (ARS)

Un certain nombre d’enquêtes sont également disponibles pour décrire des évènements particuliers. Elles sont recensées dans le tableau II.


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Tableau II : Exemples d’enquêtes réalisées en France

_________________________________________________________________ . enquête décennale santé . données des centres d’examen de santé de la CNAMTS . recensement de la population . enquête santé et protection sociale . enquête conditions de vie et aspirations des français . baromètre santé . analyse des comportements sexuels en France . réseau national télématique de surveillance des maladies transmissibles . réseaux de laboratoires . enquêtes de prévalence du VIH . enquête de morbidité dans les établissements de court séjour . enquête sur les hospitalisés (décennales) . enquête sociale . enquêtes d’activité des commissions départementales : éducations spéciales, enfants adultes handicapés . affections permettant l’exonération du ticket modérateur . accidents du travail - maladies professionnelles . répertoire des professions de santé . statistiques annuelles des établissements, PMSI . comptes de la santé, de la protection sociale

A ces différentes enquêtes qui se reproduisent régulièrement, il faut rajouter des enquêtes spécifiques du domaine de la recherche clinique. Celles-ci sont transversales, plus rarement longitudinales et peuvent s’intéresser à un état particulier de santé, certaines consommations ou des enquêtes ponctuelles, comme par exemple les accidents d’anesthésie. III - LES INDICATEURS SOCIO-DEMOGRAPHIQUES : Ils sont indispensables pour la connaissance de la structure et de la dynamique des populations. Ils sont fondés sur les résultats des recensements et des données de l’état civil. 1 - La pyramide des âges : Elle représente la distribution des effectifs de la population par classe d’âge et par sexe. Son profil décrit le vieillissement de la population, la baisse de la natalité. Elle est représentée sur la figure n°1. Elle se caractérise en France par un aspect en « losange » qui est lié au rétrécissement de la base de la pyramide qui correspond à l’absence de renouvellement des générations.


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Figure n°1 : Pyramide des âges de la France au 1er janvier 2010. Source INSEE

2 - La fécondité et la natalité : - le taux brut de natalité, le rapport entre le nombre de naissances de l’année divisé par la population au milieu de l’année ; - le taux global de fécondité est le rapport du nombre de naissances sur le nombre de femmes en âge de procréer. 3 - Les indicateurs socio-économiques : Ils découlent directement des données caractérisant la population française : - niveau de revenu, - niveau éducationnel, - comportement social, - catégorie socioprofessionnelle, - caractéristiques environnementales : nombre de sujets par ménage, lieu de résidence, confort du logement.


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IV - LES INDICATEURS SANITAIRES : Les principaux indicateurs sanitaires sont représentés sur le tableau III.

Tableau III : Principaux indicateurs sanitaires _______________________________________________________________

. Indicateurs de mortalité : Espérance de vie à la naissance et à différents âges Taux de mortalité générale Taux de mortalité par sous-groupes Taux de mortalités standardisés sur l’âge Indice de surmortalité masculine Mortalité prématurée Années potentielles de vie perdue Mortalités évitables par cause . Indicateurs de morbidité : Taux d’incidence Taux de prévalence Taux d’incapacité (espérance de vie sans capacité) Taux de désavantages Appréciation subjective de la santé A- Les indicateurs de mortalité : * On observe depuis le début du siècle une augmentation régulière de l’espérance de vie à la naissance, passant chez les hommes de 45 ans en 1900, à 77,6 ans en 2007 et chez les femmes de 49 ans en 1900, à 84,5 ans en 2007.

Figure n°2 : Evolution de l’espérance de vie à la naissance en France de 1740 à 2005


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La figure n°3 montre l’évolution de l’espérance de vie à la naissance entre 1950 et

2009.

Figure n°3 : Evolution de l’espérance de vie à la naissance en France depuis 1950

Cette augmentation est due avant tout à l’effondrement de la mortalité infantile passant de 150/1 000 en 1900 à 3,6/1 000 en 2009. * Le taux brut de mortalité est de 9,1/1000 en 1992, contre 8,6 en 2009. Il

est plus intéressant d’analyser les comparaisons des taux de mortalité par âge et sexe. Ceci

montre une surmortalité masculine à tous les âges avec deux pics entre 20 et 25 ans et autour de

65 ans. Cette surmortalité est particulièrement importante en France et s’accroît au fil du temps

(figure n°4).

Figure n°4 : Surmortalité masculine par âge - France depuis 1820


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* La létalité décrit la survenue de décès chez les personnes atteintes d’une maladie donnée. Elle se calcule en rapportant le nombre de décès sur le nombre de nouveaux cas au cours de la même période. * Il est également intéressant d’analyser des taux de mortalité standardisés. Cette standardisation est le plus souvent réalisée sur l’âge. Elle peut être appliquée à d’autres domaines que les statistiques de mortalité. Il s’agit d’une méthode qui vise à tenir compte des effectifs des différents groupes composant une population pour pouvoir les comparer entre eux. Elle neutralise l’effet de l’âge en rendant artificiellement comparable les populations aux structures démographiques différentes (tableau IV et V). Elle est indispensable pour pouvoir comparer les taux de mortalité entre deux régions ou entre deux pays. Il existe deux méthodes de standardisation : - la standardisation directe ou méthode de la population type. Elle consiste à appliquer à une population de référence (par exemple la France), les taux des décès par tranche d’âge de la population étudiée (tableaux VI et VII). On obtient ainsi un nombre de décès attendu dans la population de référence et on compare avec le nombre de décès observés. Cette méthode est simple et assez intuitive. Elle nécessite de connaître la distribution des décès et effectifs par tranche d’âge dans la population étudiée pour pouvoir calculer les taux spécifiques.


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- la standardisation indirecte ou méthode des taux types. Les taux spécifiques de la population de référence (par exemple les taux de décès français pour une maladie), sont appliqués aux effectifs des tranches d’âge de la population étudiée. On obtient ainsi un nombre de décès attendu dans cette population pour chaque tranche d’âge, et on peut calculer un index comparatif de mortalité. Cette technique est représentée sur les tableaux XII et XIII. - Le choix entre les différentes techniques dépend essentiellement des données dont on peut disposer. La méthode de standardisation indirecte est la méthode de choix, sauf lorsque l’on ne connaît pas les taux dans la population de référence. * La mortalité infantile : Les chiffres concernent les enfants de moins de 1 an et elle est séparée en mortalité périnatale, néonatale et post-natale. * Les principales causes de mortalité en France en 2007 sont : les maladies de l’appareil circulatoire (27,9% des décès), les tumeurs (30,0% des décès), les morts violentes (7% des décès). Il faut souligner que la mortalité par maladie cardio-vasculaire est en France la plus faible d’Europe. Les principales causes de mortalité sont représentées sur la figure n°5.

Figure n°5 : Effectif et part des principales pathologies dans la mortalité selon le sexe (ensemble des décès, 2007)

Ensemble 2007 Hommes 2007 Femmes 2007

N % N % N %

Tumeurs 156 136 30,0 92 425 34,5 63 711 25,2 Maladies de l'appareil circulatoire 145 272 27,9 68 239 25,5 77 033 30,5 Morts violentes 36 645 7,0 22 080 8,2 14 565 5,8 Maladies de l’appareil respiratoire 32 022 6,2 16 947 6,3 15 075 6,0 Maladies de l’appareil digestif 22 966 4,4 12 344 4,6 10 622 4,2 Maladies endocriniennes 18 737 3,6 8 111 3 10 626 4,2 Autres causes 108 757 20,9 47 697 17,4 61 060 23,5 Toutes causes 520 535 100 267 843 100 252 692 100

* La mortalité prématurée : La mortalité prématurée est définie comme l’ensemble des décès survenus avant 65 ans. Elle a été choisie pour homogénéiser les indicateurs utilisés au niveau européen, en particulier par l’Organisation Mondiale de la Santé. En 2006, elle concernait 20,9% du total des décès, soit 107 753 décès. Il existe une inégalité comme nous l’avons souligné selon le sexe, puisque 14,3 % des décès totaux sont en relation avec une mortalité prématurée chez l’homme et 6,6 % des décès totaux sont en relation avec une mortalité prématurée chez la femme. Les causes de cette mortalité sont différentes de la mortalité générale, ce sont essentiellement les


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maladies cardio-vasculaires, les cancers puis les maladies infectieuses. Chez l’homme on retrouve dans l’ordre les cancers du poumon, les cancers des voies aéro-digestives, les infarctus, les accidents de la circulation, le suicide et l’alcoolisme. Chez la femme, ce sont les cancers du sein qui prédominent devant l’alcoolisme, le suicide et les accidents de la circulation. * les années potentielles de vie perdues : C’est un indicateur complémentaire de mortalité prématurée permettant de prendre en compte la plus ou moins grande précocité du décès. Il est défini comme le nombre d’années qu’un sujet, mort prématurément, c’est à dire avant l’âge de 65 ans, n’a pas vécu. Ainsi, un décès survenu à 45 ans compte pour 20 années perdues et un décès survenu à 52 ans compte pour 13 années perdues. Ces calculs sont en relation avec l’espérance de vie à un âge donné, qui est un indicateur disponible en relation avec les données de mortalité brute. * La mortalité évitable : Au sein de la mortalité prématurée, le haut comité de santé publique a isolé certaines causes de décès évitables. Le concept de mortalité évitable est utilisé depuis une dizaine d’années pour décrire et analyser les différences de mortalité entre les pays. On sépare deux grandes causes de mortalité évitable : - la mortalité évitable liée au risque individuel. Il s’agit des causes dont la fréquence pourrait être diminuée par une action sur les comportements individuels. Le Haut Comité de Santé Publique a sélectionné les causes de décès regroupant les cancers du poumon, les cancers des voies aéro-digestives supérieures, l’alcoolisme, les accidents de la circulation, les suicides et le sida.

- la mortalité évitable liée au système de soins : elle correspond aux pathologies dont la fréquence pourrait être diminuée grâce à une meilleure prise en charge par le système de soins (y compris dans le cadre d’actions de dépistage). Cette sélection regroupe les causes de décès survenus avant 65 ans, telle que les cardiopathies ischémiques, les maladies cérébro-vasculaires et hypertensives, les cancers du sein, de l’utérus, des testicules, la maladie de Hodgkin, les leucémies, l’asthme, les ulcères digestifs, les appendicites, les hernies abdominales, les lithiases, la mortalité périnatale (moins de 7 jours) et maternelle. Il est intéressant d’analyser les variations à travers le temps de ces indicateurs. En France, on constate qu’il existe des décès en diminution sensible (maladies cardio-vasculaires, cancers de l’utérus, cirrhoses, accidents de la circulation). Les décès en augmentation sont les cancers du poumon, les cancers du sein, les suicides et le sida. Il est également intéressant d’analyser ces variations par catégorie sociale. Ce sont pour les cancers du poumon et pour les cancers des voies aéro-digestives que les différences


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sont les plus marquées entre les ouvriers employés et les cadres. On peut également à partir de ces tableaux, faire des analyses de mortalité prématurée au niveau régional, ce qui a permis de mettre en évidence une surmortalité dans les régions nord et est de la France par rapport au sud du pays. B- Les indicateurs de morbidité : La morbidité, ensemble des maladies qui affectent un groupe ou une population, peut être : - objective : résultats d’une enquête recherchant des problèmes de santé, - ressentie : perception par l’individu, - exprimée : recours aux soins pour un problème de santé, - diagnostiquée : conclusions des professionnels de santé. 1 - Les méthodes de mesure : Elles reposent sur des systèmes d’information de nature variable : - permanent et exhaustif : c’est-à-dire qu’ils vont rechercher tous les cas avec un enregistrement en continu (maladies à déclaration obligatoire, registres de maladies), - permanent par échantillonnage : enquêtes décennales de santé, réseaux sentinelles de surveillance, - périodique par échantillonnage : enquêtes périnatales, - permanent et exhaustif reposant sur le recours aux soins : analyse de la morbidité hospitalière basée sur le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI), - permanent par échantillonnage lié aux recours de soins : morbidité en médecine libérale, - permanent et exhaustif dans le cadre de la protection sociale : analyse des affections de longue durée. 2 – Les principaux indicateurs : a- l’incidence : Elle représente le nombre de nouveaux cas d’un problème de santé apparu au sein d’une population pendant une période donnée. b- la prévalence : C’est la proportion d’une population atteinte par un problème de santé à un instant donné 3 - Les incapacités :


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L’étude de la dépendance des personnes âgées sera analysée dans un chapitre spécifique. Il existe cependant une estimation des incapacités fonctionnelles au niveau de l’ensemble de la population, essentiellement développée à partir de la classification de l’OMS. On note une relative rareté des incapacités, dans la population âgée, y compris aux âges les plus élevés (un quart seulement des personnes âgées de plus de 85 ans est confiné à domicile). L’analyse de ces incapacités permet de calculer l’espérance de vie sans incapacité. Pour chaque tranche d’âge, on calcule par l’intermédiaire d’une table de survie, le nombre moyen d’années vécues dans cette tranche puis, en introduisant la prévalence des différentes formes d’incapacité à cet âge, on calcule les années vécues en incapacité. Enfin, on rétablit les effectifs des survivants sans incapacité en incapacité simple, incapacité sévère etc... Il ne reste plus qu’à recalculer les espérances de vie dans chacune des situations. Le tableau ci-dessous montre la dernière estimation disponible : 1991 2003 Evolution

Hommesespérance vie 72,9 75,9 + 3EVSI 63,8 69,3 + 5,5EVSI % EV 87,5% 91,3% + 3,8

Femmesespérance vie 81,1 82,9 + 1,8EVSI 68,5 74,2 + 5,7EVSI % EV 84.5% 89,5% + 5

4 - La perception de la santé : Elle est régulièrement mesurée par des enquêtes téléphoniques. La dernière a été réalisée en 2007 :

1,2

6,7

18,5

43,5

30,1

1,5

9,1

22

42,7

24,6

0 10 20 30 40 50

Très mauvais

Mauvais

Assez bon

Bon

Très bon

FH

C- Les autres indicateurs : 1- le suivi et l’analyse d’une maladie : survie, durée d’évolution, gravité, absentéisme et le nombre de jours d’alitement 2- les facteurs de risque.


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La survenue des problèmes de santé est essentiellement liée à des facteurs de risque ou déterminants. Ils sont importants à connaître car ils peuvent déboucher sur des actions de prévention. On distingue : - les facteurs de risque intrinsèques : Ils sont peu accessibles à la prévention et reposent essentiellement sur des caractéristiques démographiques (âge, sexe) ou génétiques. - les facteurs de risque environnementaux : Ils peuvent être physiques, chimiques, biologiques ou sociaux. Les sources de données sur ces facteurs donnent essentiellement des mesures collectives, dites écologiques (on peut par exemple citer la survenue de cancers près des lignes à haute tension), qualité des eaux, etc … - les facteurs de risque comportementaux : Alimentation, exercice, usage de drogues licites (alcool, tabac, médicaments) ou illicites. La plupart de ces données viennent d’analyses longitudinales comme le baromètre santé. V - LES INDICATEURS D’UTILISATION DU SYSTEME DE SANTE : A- La mesure de l’offre : Celle-ci concerne: - les ressources humaines : effectifs des différents composants des services de santé, - les ressources physiques : par exemple, le nombre de lits sur la population, - les ressources financières : effort consacré par un état à la totalité des dépenses de santé ou à un poste particulier. B- Mesure d’utilisation : - taux de consultations externes, d’hospitalisations, globaux, mais également dans certaines populations, - déterminants de la consommation médicale. Les principales mesures d’utilisation sont représentées sur le tableau en annexe. VI – INDICATEURS DE MESURES COMPOSITES DE SANTE ET DE QUALITE DE VIE Dans de nombreuses pathologies, une analyse de la qualité de vie adaptée à la pathologie en cause ou générale, est souvent associée. Les questionnaires comportent différents items, caractérisant


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les états de santé possibles : ils peuvent être remplis par la personne elle-même, son entourage ou un enquêteur. Il existe des indicateurs spécifiques du cancer ou des indicateurs que l’on peut utiliser pour toutes les affections. VII - CONCLUSION : INTERPRETATION ET APPLICATION DES INDICATEURS ET DE L’EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE La principale difficulté est la fiabilité des indicateurs. On en distingue essentiellement deux types : les indicateurs présents dans les différents systèmes d’information et les indicateurs qui nécessitent une étude spécifique. Ces indicateurs ont cependant de nombreuses applications en épidémiologie descriptive :

- la surveillance épidémiologique qui a pour but d’identifier des malades, de surveiller des populations exposées. Elle permet de définir des priorités à un niveau régional ou national.

- l’épidémiologie descriptive a également un rôle de surveillance géographique des pathologies, surveillance de l’environnement et comparaison à travers le temps.

Les études descriptives sont faciles, rapides, bon marché et peuvent être éventuellement une source d’hypothèses. Elles ont cependant un certain nombre d’inconvénients : il est impossible de déterminer une relation cause/effet. Elles ne sont pas prédictives et il n’est pas possible d’établir de relation causale. Elles permettent cependant d’effectuer des comparaisons internes et externes totalement indispensables.


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EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE : ENQUETE TRANSVERSALE ET SONDAGE Lorsque l’on ne dispose pas de données pour obtenir des indicateurs de façon

systématique, on peut réaliser une enquête spécifique dans la population. Les enquêtes

transversales sont destinées à compléter le système d’information constitué par les statistiques

sanitaires et à répondre à des questions ou à des hypothèses spécifiques.

I - DEFINITION :

On distingue deux types d’enquêtes transversales :

∗ les enquêtes transversales simples :

Elles portent sur une population définie, dans laquelle on recueille des

informations une seule fois pour chaque individu. Pour les réaliser il faut, d’une part utiliser les

sources d’information dans un but documentaire pour connaître éventuellement l’importance du

problème de santé dans la population étudiée, puis réaliser un tirage au sort d’un échantillon

représentatif.

∗ les enquêtes transversales réparties dans le temps :

- sur des populations renouvelées,

- sur la même population.

Leur principe est représenté sur la figure n°1 Les examens portent sur tous les sujets (rare) A Exhaustive

Seuls les malades sont recensés à travers les organismes de soins (fréquent) B

Enquête unique Les examens portent sur tous les sujets de l’échantillon Représentatif (fréquent) C Par sondage Un échantillon représentatif des malades est enregistré (rare) D A Exhaustive Population ou B Echantillon Renouvelé C Par sondage D Enquêtes Répétées A Exhaustive B Même population C Par sondage D


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II - OBJECTIFS DES ENQUETES TRANSVERSALES :

- mesurer la fréquence d’un phénomène morbide,

- mesurer la valeur d’un indicateur dans une population,

- évaluer la relation chronologique facteur maladie,

- comparer des groupes d’étude contemporains (c’est-à-dire dans la même période de

temps), ou comparer des groupes d’étude sur des périodes successives.

Ces enquêtes donnent une image instantanée d’un phénomène étudié et n’amène pas les

mêmes renseignements que les enquêtes analytiques décrites dans le chapitre suivant.

Le terrain spontané de l’observation ne permet pas de connaître l’incidence d’une

maladie. On observe simplement les cas existants au moment de l’enquête, c’est-à-dire les cas

prévalents. Ces enquêtes ne permettent pas d’apprécier les aspects dynamiques des

phénomènes observés : chronologie entre exposition et apparition de maladie. Elles ne sont pas

adaptées à des études explicatives.

III - ETUDE DE LA PROBLEMATIQUE :

1 - définition des objectifs :

Définir des objectifs, c’est définir le problème de santé et le but de l’étude. C’est

également formuler l’hypothèse de travail (la mortalité par accident augmente-t-elle ? Pourquoi

?).

La définition des objectifs dépend :

- du contexte scientifique et de l’état des connaissances,

- du cadre général de l’étude,

- de l’organisation du système de santé,

- des moyens disponibles.

2 - il faut également préciser les buts du travail : surveillance individuelle, surveillance

de la fréquence des maladies, aide à la recherche.

Pour rédiger cette hypothèse, il faut pouvoir faire le bilan des études antérieures : livres,

manuels, articles dans des revues scientifiques, données générales (telles que celles que nous

avons décrites dans le chapitre sur les indicateurs), banques de données.


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Les études transversales de la population nécessitent un contact étroit avec le terrain et

l’organisation de la procédure est souvent complexe.

Enfin, il ne faut pas omettre de prévoir les autorisations nécessaires pour réaliser

l’étude : Commission Nationale Informatique et Liberté, Comité de Protection des Personnes.

IV - CHOIX DU TYPE D’ENQUETE :

1 - Choix entre enquête transversale unique et enquête transversale répétée :

Il se fait en fonction des objectifs.

Une enquête transversale unique est adaptée à la description de la prévalence à un

moment précis.

Une enquête transversale répétée s’impose lorsque l’on souhaite suivre l’évolution de la

prévalence.

2) Le choix entre enquête exhaustive et enquête par sondage dépend des conditions de

réalisation de l’étude :

Une enquête exhaustive a comme objectif de dénombrer la totalité des individus et/ou

des cas des maladies dans la population. Elle est rarement utilisée car elle est lourde et

coûteuse. Elle est possible pour certaines pathologies rares, telles que par exemple les

modifications génétiques.

Le principe des enquêtes par sondage (cf chapitre V) consiste à observer non pas sur

l’ensemble de la population, mais sur un sous-ensemble convenablement choisi, le phénomène

à étudier. Ce sous-ensemble s’appelle un échantillon. Celui-ci est en général plus petit que la

population considérée. En dehors de la diminution des coûts, il est également possible

d’effectuer un recueil plus soigneux, puisque le nombre d’observations est moins élevé.

V - PRINCIPALES PHASES DU PROTOCOLE :

Après cette phase préliminaire, le protocole comporte :

- le protocole d’échantillonnage que nous allons revoir d’une façon détaillée,

- le protocole d’investigations : comment, quand, où recueillir les données, validation.


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Ces deux parties étant terminées, il faudra passer à l’analyse et à la présentation des

résultats.

A – Protocole d’échantillonnage dans une enquête transversale :

Il s’agit d’une phase essentielle qui conditionne la validité de l’enquête.

1 - Choix et définition de la population :

Il est nécessaire d’indiquer qu’il existe une stricte correspondance entre les objectifs et

la population sélectionnée. En fonction du phénomène à étudier, il sera possible de sélectionner

:

- des établissements d’accouchements pour les naissances,

- des écoles, lorsque le phénomène étudié concerne les enfants...

Il conviendra de définir la population à la fois sur une base territoriale (région naturelle,

département, commune...), sur des bases professionnelles (exposition industrielle), sur des

bases de clientèle (patient admis dans des établissements).

2 - Définition des unités :

Il s’agit le plus souvent d’individus. Quelquefois certaines enquêtes peuvent porter sur

des groupes : les ménages, les hospitalisés, les classes à l’intérieur des collèges. Il faudra

préciser les critères d’inclusion dans l’enquête (caractéristiques géographiques temporelles,

démographiques) et les critères propres à l’enquête (ex : présence d’antécédent d’asthme...), les

critères d’exclusion en n’omettant pas les clauses éthiques, c’est-à-dire le refus des individus ou

l’absence de consentement des parents.

3 - Modalités d’échantillonnage :

Il s’agit essentiellement des opérations qui vont permettre de recruter les individus. Il

est nécessaire de disposer d’une liste complète.

On distingue deux grandes méthodes d’échantillonnage : les méthodes empiriques et les

méthodes aléatoires.

les méthodes empiriques :

Les sondages par choix raisonné consistent à bâtir, à partir des connaissances

que l’on a de la population, un échantillon vraisemblable ou représentatif de cette dernière par

deux types de méthode :


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- la méthode des quotas : elle est souvent utilisée dans les sondages

d’opinion, en considérant que si les individus sont, par certaines caractéristiques, à l’image de

la population générale, ils le seront aussi pour les facteurs étudiés.

- la méthode des unités types : elle repose sur un principe voisin. On

subdivise la population à étudier en sous-ensembles homogènes et en constituant un échantillon

d’unité type, par exemple certains quartiers, certains arrondissements pour les grandes

agglomérations, certaines communes ou certains villages qui sont censés représenter le monde

rural.

les méthodes aléatoires :

Elles consistent à tirer au sort un certain nombre d’individus considérés comme

représentatifs de la population dont ils sont issus. Ce sont elles qui sont le plus utilisées. Nous

allons les décrire dans un chapitre spécifique :

4 - Principe des méthodes aléatoires d’échantillonnage :

On parlera d’enquête par sondage. L’échantillon est habituellement beaucoup plus

petit que la population considérée, ce qui a comme objectif de simplifier le déroulement de

l’enquête. Il induit cependant une question : c’est l’incertitude sur la représentativité de cet

échantillon.

a) définition :

On distingue trois catégories de sondage :

- le sondage empirique : on se fixe ou on fixe à l’enquêteur le nombre de

personnes à interroger. Cette méthode est la moins précise, car elle laisse une grande latitude à

l’enquêteur.

- le sondage pseudo-aléatoire : faute de disposer d’une base de sondage, on

décide de prendre des personnes se trouvant dans une situation donnée, au regard d’un critère

qui n’est pas aléatoire et qui est supposé indépendant du phénomène à étudier. Cette dernière

méthode est relativement compliquée et présente un certain nombre de biais.

- les sondages aléatoires : c’est la technique la plus rigoureuse : on tire au sort les

individus (ou d’autres unités) parmi ceux de la population.


26

Population

Tirage au sort

Echantillon

La méthode est bonne si l’échantillon fournit des estimations en moyenne égales aux

valeurs prises dans la population par les paramètres à étudier. Lorsque la valeur obtenue est

différente de la valeur de la population, la question à se poser est de savoir si un autre

échantillon tiré dans les mêmes conditions, reproduirait la même erreur ou si cette erreur

varierait d’un échantillon à un autre. L’erreur systématique est une erreur de cause

reconnaissable (erreur de mesure de choix d’échantillon). L’erreur aléatoire est due au hasard

ou à des facteurs non connus.

L’image que l’on peut en donner est celle d’un tir à la carabine dans un stand de foire.

Les impacts peuvent être plus ou moins groupés et parmi les façons de tirer des échantillons,

ceux-ci peuvent comporter les mêmes biais que le tir à la carabine.

b) bases de sondage et tirage au sort :

- une base de sondage est un répertoire des individus appartenant au champ de

l’enquête, ou bien d’unités collectives par lesquelles on peut avoir accès aux individus à

étudier. Il s’agit souvent de listes (d’utilisation délicate en France) :

Les listes électorales sont incomplètes puisqu’elles ne comportent que les français âgés

de 18 ans et plus.


27

Les listes d’abonnés au téléphone constituent une sélection de la population puisque

certains abonnés n’y figurent pas.

Les listes de logements sont établies lors des recensements, elles sont plus faciles à tenir

à jour que les listes d’individus.

Les listes administratives de département, de communes, d’hôpitaux sont faciles d’accès.

Il faut cependant se méfier d’erreurs possibles ; en effet, la base peut être incomplète (ex

: la base téléphonique). La base peut comporter des répétitions qui devront être

systématiquement recherchées.

- principe du tirage au sort : il est en général réalisé à partir d’une table de

nombres au hasard. Un extrait de ces tables est représenté sur le tableau ci-dessous. Extrait d'une table de nombres au hasard

26 518 39 122 96 561 56 004 50 260 68 648 85 596 36 493 41 666 27 871 71 329 69 212 57 932 65 281 77 402 12 994 59 892 85 581 70 823 53 338 34 405 83 679 97 154 40 431 84 741 08 967 73 287 94 952 71 802 39 356 02 981 89 107 79 788 51 330 37 129

57 494 72 484 22 676 44 311 15 356 05 348 03 582 73 364 38 416 93 128 10 297 11 419 82 937 84 389 14 449 83 965 75 403 18 002 45 068 54 257 18 085 40 747 03 084 07 734 88 940 88 722 85 717 73 810 42 237 59 122 92 855 62 097 81 276 06 318 81 607

32 934 60 227 58 707 44 858 36 081 79 981 01 291 05 764 14 284 73 069 80 830 17 231 42 936 48 472 32 706 94 879 93 188 66 049 25 988 46 656 35 365 22 190 27 559 95 668 53 261 21 676 98 943 43 618 81 616 15 641 94 921 95 970 63 506 22 007 29 966

Le mode d’utilisation d’une table est simple. Si l’on doit tirer 100 sujets dans une base

comportant 1 000 individus, on numérote ces derniers de 0 à 999, puis dans une table de

nombres au hasard on prend les 100 premiers nombres de 3 chiffres en évitant les répétitions,

c’est ainsi que dans le tableau ci-dessus, on prendra les numéros 265, 364, 774, si on regarde la

table de haut en bas en commençant en haut à gauche.

c) principaux types de sondage aléatoire :

On sépare :

- le sondage élémentaire :

Il s’agit du tirage au sort parmi l’ensemble des individus. Chacun a la même

probabilité d’être tiré. Un tel sondage peut être effectué sans remise (une unité tirée au sort est

éliminée du tirage suivant) ou au contraire avec remise (l’unité tirée est remise en jeu).


28

- le sondage stratifié :

La stratification est un moyen d’accroître la précision d’un sondage. Son

principe est de limiter les fluctuations du hasard en effectuant non plus, un tirage au sort unique

dans une population hétérogène, mais plusieurs tirages, chacun étant réalisé dans une sous-

population quant aux facteurs à étudier. A l’intérieur de chaque strate, on effectue un sondage

aléatoire. Les strates sont définies au moyen des caractères de la population liés aux caractères

étudiés (subdivision géographique ou économique, sexes, groupes d’âge...). L’intérêt de

représenter les sondages stratifiés est représenté sur le schéma ci-dessous.

- le sondage en grappe :

On ne dispose pas toujours, comme base de sondage, d’une liste des unités. On

peut disposer d’une liste de groupes d’unités. On peut avoir une liste de logements, tout en

ignorant qui les habitent. De même, un service hospitalier constitue une grappe de malades.

Un sondage en grappe consiste à choisir (au hasard) un échantillon de ces grappes, puis

à mener l’étude sur tous les individus qui contiennent les grappes tirées.

Cette méthode présente deux avantages : le tirage se fait dans une base moins étendue

dont il est facile de disposer, la concentration de plusieurs enquêtes au même endroit, se traduit

par un gain de temps et d’économie.

- le sondage à plusieurs degrés : un premier sondage désigne l’échantillon

d’unité collective, comme pour un sondage en grappe, puis dans chacune des unités ainsi

prélevées un second sondage ne retient que certaines des unités statistiques à étudier.


29

d) détermination du nombre de sujets nécessaires :

S’agissant d’une enquête d’observations, le nombre de sujets à inclure dépend de trois

facteurs :

- le pourcentage attendu de sujets présentant le caractère recherché (p), et sa

différence par rapport à 100% (q),

- la précision souhaitée pour ce pourcentage « i »,

- le risque « α » est le risque de première espèce consenti. Il représente le risque

que le pourcentage réel dans la population s’écarte du pourcentage observé sur l’échantillon.

Le plus souvent, on fixe le risque de première espèce à 5%. On accepte de courir le

risque, 5 fois sur 100, que le pourcentage réel s’écarte de plus de 2 écart-types du pourcentage

observé. Il faut aller lire sur la table de l’écart réduit (donnée en fin de chapitre) cet écart type

pour un risque consenti. Par exemple, pour un risque de 0.05 l’écart type est de 1.96.

Le nombre de sujets nécessaires (n) est donné par la formule :

n = (εα2 x p x q)

i2

En règle générale, on choisit par convention α = 5% d’où l’écart réduit = 1.96.

En ce qui concerne le « p », lorsque l’on n’a aucune idée a priori de sa valeur, il est

conseillé de prendre p = 0.5. On se place ainsi dans les conditions les plus contraignantes. Le

nombre de sujets devient alors, pour une précision « i » de 5% :

n =(1.962 x 0.5 x 0.5) = 384 sujets 0.052

Ceci signifie que si le sondage avait été effectué selon la méthode élémentaire,

l’inclusion de 384 sujets suffiraient à garantir, pour un pourcentage observé proche de 50%, une

précision de 5% avec un risque d’erreur lui aussi à 5%.

Ce calcul s’applique lorsqu’il s’agit d’un sondage élémentaire. En cas de sondage en

grappe, le statisticien précise s’il faut 2, 3 ou plus de sujets. Par exemple, un sondage en

grappe 2 sur 1 nécessitera pour la même étude 384 sujets * 2 = 768. Il faudra que les

grappes permettent d’obtenir ce nombre de sujets.

Les conséquences de l’effectif de l’échantillon sont importantes. Elles vont retentir sur

la précision du pourcentage retrouvé, c’est-à-dire sur son intervalle de confiance. Pour le même

échantillon, plus le risque d’erreur accepté est élevé, plus l’intervalle de confiance sera étroit et


30

vice-versa. A risque d’erreur constant, plus l’effectif de l’échantillon est élevé, plus l’intervalle

de confiance sera étroit. Il existe donc une relation entre la précision, la taille de l’échantillon,

et la taille de la population. Cette relation est représentée sous le schéma ci-dessous.

5 - Problèmes des non-réponses :

Il s’agit des individus (ou plus généralement des unités) pour lesquels il est impossible

d’obtenir l’information, alors que l’on n’avait pas prévu d’exclusion a priori.

a) différents types :

Dans les enquêtes à domicile, les non-réponses correspondent aux sujets absents lorsque

l’enquêteur essaie de les joindre. Ils peuvent introduire une distorsion dans la mesure où leur

absence peut être liée à la maladie étudiée (les sujets malades sont plus souvent présents à leur

domicile par exemple).

Dans les enquêtes où l’on convoque les sujets, les non-réponses peuvent être liées au

fait que la convocation ne leur est pas parvenue ou que le sujet a omis de s’y rendre sans que

l’on sache s’il y a réellement refus de l’étude.


31

b) conséquences des non-réponses :

Les non-réponses ont deux effets. Le premier est de réduire la précision des résultats en

faisant porter l’enquête sur un nombre moindre de sujets. Le second est le risque d’introduire

une distorsion dans l’information et donc un biais dans les résultats.

On peut illustrer ces deux effets à partir d’un tableau à quatre cases :

Etude des non-réponses Malades Non-malades Répondants a b Non répondants c d Total n1 n0

Si tous les sujets répondent à l’enquête c = d = 0, la fréquence de la maladie était

mesurée exactement.

Si la probabilité de répondre à l’enquête est la même chez les malades et les non-

malades, on a :

a/n1 = b/n0

Le pourcentage de malades chez les répondants donne une estimation non biaisée de la

fréquence de la maladie, mais avec une précision moindre.

Si la probabilité de répondre à l’enquête n’est pas la même chez les malades et les non-

malades, l’égalité ci-dessus ne s’applique pas. Si les malades répondent mieux que les non-

malades, a/n1 > b/n0 et l’on aboutit à une surestimation de la fréquence de la maladie. Dans le

cas contraire, on a une sous-estimation.

Pour savoir dans quelle situation on se trouve, on peut se référer aux données de la

littérature, mais il est préférable de procéder à une contre-enquête portant sur un nombre

suffisant de non-réponses tirées au sort.

c) prévention et traitement des non-réponses :

Ces points doivent être envisagés aussi bien dans la phase préparatoire que dans la

rédaction du protocole. La prévision du nombre élevé de non-réponses peut conduire dans


32

certains cas à renoncer à l’enquête ou à modifier le protocole d’enquête en fonction de cette

contrainte.

- les études complémentaires :

Dans les enquêtes par interrogatoire et examen systématique, on procède à des

visites complémentaires ou à des convocations réitérées. Celles-ci doivent être nombreuses, il

est nécessaire d’en prévoir le protocole et le budget dès le début de l’enquête.

Une enquête complémentaire peut être effectuée sur un échantillon représentatif en

tirant au sort un certain nombre de non-répondants. L’enquête complémentaire doit être réalisée

le plus vite possible dans les suites de l’enquête principale.

- autres méthodes :

Au cours de l’enquête il a été proposé de remplacer les non-répondants par des

sujets aussi proches que possible que ceux-ci. En dépit des efforts que l’on peut faire dans cette

recherche, les répondants et les non-répondants diffèrent quant à la réaction vis-à-vis de

l’enquête.

Il est très difficile de réaliser des corrections au moment de l’analyse. Celles-ci ne

peuvent rattraper qu’une partie des erreurs et nécessitent une discussion soigneuse des biais

ainsi induits.

Lors de la réalisation du tirage au sort, il est également possible de prévoir un nombre

de sujets plus important que le chiffre retenu, de façon à pallier, après discussion des biais

éventuels, à un certain nombre de données manquantes correspondants à la taille initiale de

l’échantillon.

B - Recueil, Validation, Analyse des données dans une enquête transversale :

Il existe des liens étroits entre le protocole d’échantillonnage et l’enregistrement des

données. La connaissance de certaines variables est nécessaire pour procéder à

l’échantillonnage, en cas de stratification par exemple. La taille de l’échantillon conditionne le

nombre des informations. Il serait déraisonnable de vouloir recueillir des centaines

d’informations différentes dans une enquête portant sur quelques dizaines de sujets. Enfin, il


33

existe des liens entre le choix des données et le mode de recueil : auto-questionnaire,

interrogatoire, examen.

Une fois les informations validées, il faut ensuite présenter les résultats : cette

présentation doit être en accord avec l’hypothèse de travail des objectifs de l’étude. Il faudra

présenter les différentes variables avec leur distribution, leur étendue et leur vérification par

rapport aux références. L’estimation de la précision doit être effectuée par le calcul de

l’intervalle de confiance. Il faudra savoir discuter d’éventuelles erreurs de mesure, d’éventuels

biais qui peuvent être responsables de perte de précision.

Il est possible de réaliser certaines comparaisons. L’objectif est alors de savoir s’il

existe des différences entre des groupes de sujets dans la population pour certaines variables à

partir de comparaisons effectuées sur les sujets inclus dans l’échantillon. On utilise alors des

tests statistiques simples en respectant leurs indications (normalité du caractère étudié...). Le

plus souvent on utilisera le test du chi-2 ou d’un test t de Student. Le résultat est exprimé en

degré de signification. C’est le fameux « p » qui est publié dans toutes les publications

scientifiques. Il faut cependant bien connaître les deux types d’erreurs qui peuvent être associés

à ces conclusions et qui sont représentées dans le tableau ci-après.

En résumé, quand on fait un test statistique, on peut faire 2 types d’erreurs : - on conclut qu’il existe une différence entre groupes lorsqu’en réalité c’est

faux : c’est ce qu’on appelle « l’erreur de 1ère espèce », - on conclut qu’il n’existe pas de différence entre groupes, alors qu’en réalité

c’est faux : c’est ce qu’on appelle « l’erreur de 2ème espèce ». Le tableau suivant résume les probabilités attachées à un test : Réalité dans la population Pas de différence Différence entre entre groupes groupes pas de différence conclusion vraie conclusion fausse conclusion significative probabilité = 1 - α probabilité = β du test différence conclusion fausse conclusion vraie significative probabilité = α probabilité = 1 - β (« puissance »)


34

CONCLUSION

Les enquêtes transversales sont fréquemment utilisées et permettent d’amener un certain

nombre de renseignements. Elles ne peuvent cependant remplacer les enquêtes que nous allons

voir par la suite. Le tableau ci-dessous reprend leurs principales caractéristiques.

Type d’étude Descriptif/ analytique

Caractéristiques Niveau de preuve HAS*

Grade de recommandations

HAS* Série de cas Descriptif Ce qui est observé par le clinicien

Description des caractéristiques des patients 4 C**

Etude écologique Descriptif ou analytique

Unité est le groupe Corrélations géographiques entre exposition moyenne et issue de santé

4

C

Etude transversale Descriptif le plus généralement

A un moment donné Population entière ou échantillon représentatif Essentiellement descriptif (prévalence) Peut suggérer des hypothèses étiologiques

4

4

C

C * HAS : Haute Autorité de Santé ; ** : faible niveau de preuve


35

LES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES ANALYTIQUES

REALISATION D’UNE ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE


36

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES : - Connaître les différents types d’enquêtes analytiques, - Connaître et savoir analyser les enquêtes de cohorte, - Connaître et savoir analyser les enquêtes cas-témoins, - Savoir reconnaître les différents types de biais.


37

GENERALITES * - La méthodologie générale, repose sur la comparaison de groupes diversement

exposés aux facteurs, par l’analyse d’indices épidémiologiques réunis au cours d’enquêtes.

* - La relation de base en épidémiologie :

La contrainte majeure vient du fait que l'on doit montrer que l'exposition est survenue

avant la maladie (figure ci-dessous) :

Exposition Maladie

-----------------------------------------------------------

Temps

CLASSIFICATION DES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES Les cinq types d’enquête épidémiologique (d’après Monson RR)

Exposition

Maladie

Temps

A B C D

On peut distinguer cinq grands types d'enquête épidémiologique :

- l'étude expérimentale : l'investigateur au temps A choisit lui-même l'affectation des

sujets au groupe exposé ou au groupe non exposé.

Les groupes sont constitués par tirage au sort, on ne parle plus véritablement d'enquête.

- l'enquête prospective de cohorte : l'enquêteur au temps B choisit les groupes étudiés

sur la base de leur statut exposé/non exposé au facteur de risque.

Le caractère d'exposition n'est plus sous la dépendance de l'enquêteur qui est seulement

responsable de la configuration des groupes.

- l'enquête rétrospective de cohorte : l'enquêteur au temps C ou D (c'est à dire après la

survenue de la maladie) choisit les groupes étudiés sur la base de leur statut exposé/non exposé.

- l'enquête transversale : l'enquêteur au temps C ou D mesure simultanément la

présence ou l'absence de la maladie et le caractère exposé ou non à ce même instant.

- l'enquête cas-témoins : l'enquêteur au temps C ou D choisit les groupes étudiés sur la

base de leur statut malade/non malade. SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc

38

LES ENQUETES EXPERIMENTALES

Ce sont des enquêtes qui correspondent principalement à des essais cliniques.

Dans la pratique, la plupart des études épidémiologiques n'appartiennent pas à cette catégorie.

LES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES A VISEE EXPLICATIVE

A – Définition :

Une étude explicative a toujours pour objectif de vérifier l'hypothèse d'une relation

causale entre l'exposition à un facteur de risque et la survenue d'un problème de santé. Elle se

situe donc dans un contexte où l'on a de bonnes raisons de soupçonner l'existence d'un rôle

causal du facteur étudié, généralement à la suite de premiers travaux de nature descriptive qui

ont permis d'observer une association possible entre ce facteur et la survenue de cet état

pathologique.

1 - La méthode générale :

Il s'agit de comparer des groupes de sujets diversement exposés au facteur de risque

soupçonné, parmi lesquels certains sont atteints de la maladie étudiée et d'autres non. Le risque

est la probabilité de survenue d'un événement (décès ou maladie) à un moment donné ou

pendant un intervalle de temps.

Un facteur de risque est une variable liée statistiquement à l'événement étudié. La

notion de cause en épidémiologie a un sens particulier. En effet, un facteur, pour être causal, n'a

pas obligatoirement besoin d'être présent d'une manière nécessaire ni même suffisante. Il en est

ainsi, par exemple, des cardiopathies ischémiques, pour lesquelles des causes multiples ont été

mises en évidence. Plus le nombre de facteurs étiologiques présents est important, plus le risque

est élevé mais la maladie peut apparaître en l'absence d'un ou plusieurs de ces facteurs. On

adopte donc une définition de la cause plus opérationnelle : on dit qu'un facteur est la cause

d'une maladie si une modification de sa fréquence entraîne une modification de la fréquence de

cette maladie. Il est possible que d'autres facteurs interviennent et viennent modifier la relation

entre le facteur et la maladie ; on parle alors de facteurs de confusion. Un exemple historique

de ce type d'association est celui de l'étude de Snow qui a observé au XIXème siècle à Londres

une relation entre la survenue du choléra et l'altitude, les quartiers les plus bas de la ville étant SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc

39

les plus touchés. La qualité de l'air, meilleure dans les quartiers les plus élevés, a été

incriminée. Or, on sait qu'en fait c'est la qualité de l'eau qui doit être mise en cause. Les

quartiers les plus bas de Londres étaient simplement ceux qui recevaient également de l'eau de

mauvaise qualité. Il existait donc un facteur de confusion : la qualité de l'eau était d'autant plus

mauvaise que l'altitude était faible.

2 - Notion de risque relatif :

La définition épidémiologique de la cause implique une modification du niveau

d'exposition à un facteur dans la population après des modifications de la fréquence de la

maladie dans cette population. Une enquête explicative aura donc pour but de vérifier que tel

est bien le cas. Pour cela, le meilleur modèle est de comparer l'incidence de la maladie dans le

groupe de sujets diversement exposés au facteur de risque. En effet, seule l'incidence est une

mesure de la fréquence de la maladie qui va permettre de juger du rôle d'un facteur dans sa

survenue puisqu'elle mesure l'apparition des nouveaux cas dans une population pendant une

certaine période. Pour juger du fait que l'exposition au facteur de risque modifie l'incidence de

la maladie, on utilise un indice épidémiologique appelé risque relatif qui permet de mesurer

l'incidence dans des groupes de sujets soumis à des expositions différentes. Le risque relatif est

le rapport de l'incidence dans le groupe exposé et de l'incidence dans le groupe non exposé

selon la formule ci-dessous :

IE+ RR = -----------

IE- La valeur du risque relatif s'interprète de la façon suivante : si le facteur étudié ne joue

pas un rôle causal, il ne doit pas exister de différence d'incidence entre les sujets exposés et non

exposés. Dans ce cas, le risque relatif doit être égal à 1. S'il est supérieur à 1, cela signifie que

la présence du facteur entraîne une augmentation de la probabilité d'apparition de la maladie

(ou une diminution de cette probabilité s'il est inférieur à 1). Un risque relatif de 3 (ou de 10)

doit être interprété de façon suivante : les sujets exposés au facteur de risque ont une probabilité

3 fois (10 fois) plus élevée d'avoir la maladie que les non exposés.

B – Les enquêtes de cohorte et leur utilisation : enquête exposés – non exposés

1 - Définition :


40

Dans une enquête de cohorte, on sélectionne les sujets sur la base de leur exposition au

facteur étudié.

Une cohorte est un groupe de personnes ayant vécu un événement semblable pendant la

même période de temps. On distingue globalement deux types d'enquêtes de cohorte :

- les enquêtes rétrospectives qui font appel à des cohortes historiques où les groupes

exposés/non exposés sont déterminés à posteriori à partir des registres professionnels ou de la

mémoire humaine,

- les cohortes prospectives où l'exposition est déterminée au début de l'étude et où les

deux groupes sont suivies dans le temps. Les enquêtes prospectives permettent d'obtenir des

informations plus fiables que les enquêtes rétrospectives. A la fin de la période d'observation,

on dispose alors de toutes les données utiles pour calculer les risques relatifs (niveau

d'exposition et incidence dans les groupes comparés).

2 - Calcul du risque relatif

Le principe du calcul du risque relatif est très simple. Dans les cas où l'on dispose de

deux groupes, l'un exposé et l'autre non-exposé, les données recueillies pour l'enquête permette

de dresser le tableau I suivant.

Malades Non malades Exposés a b L1 Non exposés c d L0 T

Il est possible de calculer l'incidence chez les exposés qui est le rapport a/a+b et chez les

non exposés qui est le rapport c/c+d. Dans ces conditions, le risque relatif est le rapport :

incidence sur les exposés sur incidence sur les non exposés :

RR = a/a+b

c/c+d

Lorsque parmi le groupe des exposés, il existe des sujets exposés à différents niveaux, il

est très important de calculer les risques relatifs en fonction du niveau d'exposition de façon à

comparer l'incidence des non exposés, des sujets peu, moyennement ou très exposés.


41

L'existence d'une augmentation du risque relatif liée à l'augmentation de l'exposition permet de

mettre en évidence une relation dose-effet : soit le risque relatif au niveau 1 = RR1, le risque

relatif au niveau 2 = RR2, le risque relatif au niveau 3 = RR3. S'il existe une relation dose-effet,

on aura RR1 < RR2 < RR3.

3 - Avantages des études de cohorte :

- l'enquête permet de calculer le taux d'incidence de la maladie dans les groupes de forts

et de faibles exposés et donc apprécie réellement le risque associé au comportement,

- la séquence exposition-maladie sera clairement décrite à la fin de l'étude à condition

que celle-ci dure assez longtemps,

- l'enquête permet de s'intéresser en même temps à d'autres maladies pour lesquelles le

même facteur de risque pourrait être impliqué,

- ce type d'enquête permet d'apprécier la relation dose-effet.

4 - Inconvénients des études de cohorte :

- la taille de l'échantillon, on doit suivre plusieurs milliers d'individus pour obtenir un

nombre suffisant de malades compte tenu de la relative rareté de cette affection,

- l'attente très longue, les sujets doivent être inclus pendant plusieurs années ce qui est

très coûteux avec un risque de perte de vue non négligeable,

- modifications des habitudes d'exposition pendant la durée de l'étude, il faudra vérifier

que l'exposition reste constante tout au long de l'analyse.

5 - Les causes d’erreurs dans leur conclusion :

* Il peut exister des variables de confusion, telles que l’âge, le sexe, la catégorie

socioprofessionnelle qui sont liées à la maladie et qu’il faut neutraliser avant de définir les

sujets exposés et non-exposés.

* Il peut exister des biais de sélection lorsque le choix des exposés et des non-expposés

sera à la fois relié à l’exposition potentielle et à la maladie.

* Il peut exister également des erreurs de mesures dans l’exposition.

* Dans le cadre du suivi, les perdus de vue ou les erreurs de diagnostics pourront

modifier les résultats.

C – Les enquêtes cas-témoins et leur utilisation


42

1 - Définition :

C'est la méthode épidémiologique la plus couramment utilisée. Lorsque, pour une ou

plusieurs des raisons, une enquête exposés-non exposés n'est pas réalisable, on peut utiliser un

modèle alternatif théoriquement moins bien adapté à l'analyse d'une relation causale mais qui

peut être une excellente méthode quant elle est bien utilisée : l'enquête cas-témoin.

Ces études sont rétrospectives. L'investigateur part de l'existence ou non d'une maladie

et remonte dans le temps vers l'exposition.

Dans ce type d'enquête, l'épidémiologiste fixe au départ arbitrairement l'effectif des

groupes de cas et de témoins (on peut sélectionner 1 témoin par cas, parfois pour des raisons

qui tiennent au test, on a intérêt à choisir un nombre plus grand de témoins).

On peut recruter deux catégories de cas :

- des cas incidents (nouveaux cas) au fur et à mesure qu'ils apparaissent,

- ou des cas prévalents (tous les cas), présents à un moment ou pendant une période

donnée.

Les témoins sont des individus qui n'ont pas la maladie étudiée.

Il peut s'agir de sujets sains ou de sujets atteints d'une autre maladie que celle ayant

servi à constituer les cas.

Le but de ces études est de chercher à affirmer une hypothèse concernant la relation

entre l'exposition à un facteur et la survenue d'une maladie.

2 - Calcul du risque relatif :

Si certaines conditions sont vérifiées, maladie rare (souvent le cas en épidémiologie), un

groupe de cas représentatifs pour l'exposition au facteur de risque, groupe de témoins

représentatifs, il est possible d'estimer l'augmentation de la probabilité d'avoir la maladie quant

on est exposé au facteur de risque (c'est à dire le risque relatif) sans connaître l'incidence mais

en comparant la fréquence de l'exposition chez les malades (cas) et chez les non malades

(témoins).

On démontre que dans ces conditions, on peut estimer une valeur du risque relatif

appelé risque relatif estimé (ou odds-ratio). Le principe de ce calcul est simple. Il est

représenté sur le tableau II :


43

Malades Non malades Exposés a b Non exposés c d c1 c0

ad

OR = ---------

bc

Il est également possible dans ce type d'étude de mettre en évidence une relation dose-effet et il

existe des méthodes permettant de tenir en compte également des facteurs de confusion.

3 - Avantages :

- maladie rare,

- coût : interrogation des cas et des témoins en même temps dans l'hôpital,

- taille de l'échantillon : limitée,

- sources de données : facile d'accès,

- pas de problème éthique, les cas ont déjà la maladie au moment de l'enquête.

4 - Inconvénients :

- problème de mémoire : les sujets peuvent ne pas se rappeler correctement leurs

habitudes d'exposition puisque celle-ci peut remonter dans le temps à une période ancienne. Ils

peuvent se rappeler également de façon différente l'intensité de leur exposition.

- problème de validation : l'enquêteur n'a à priori aucun moyen de valider l'histoire

racontée par le sujet,

- les groupes témoins peuvent être de qualité médiocre.

D – Généralités sur les considérations statistiques de ce type d’étude :

1 - Stabilité d’une association épidémiologique :

Il est possible de réaliser sur les tableaux des enquêtes exposés-non exposés ou cas-

témoins, des tests statistiques permettant de confirmer l'existence ou non d'une association.

Quelque soit le type d'enquête, le test le plus facile et le couramment utilisé est le test du chi2. SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc

44

2 - Intervalles de confiance :

Il est important également de présenter dans les résultats la variabilité au sein d'un

échantillon qui peut se décrire par l'intervalle de confiance. De nombreuses méthodes de calculs

existent, nous n'en citerons qu'une :

- pour l'intervalle de confiance du risque relatif la méthode simplifiée de MIETTINEN

intervalle de confiance à 95 % = risque relatif 1 ± ((1,96/ chi2 �).

- pour le calcul de l'odds ratio :

intervalle de confiance à 95 % = odds ratio (1±(1,96/ chi2 )).

3 - Mesure du risque attribuable (R A) :

Le risque attribuable permet de remédier aux limites de l'utilisation du risque relatif. Il

s'agit d'une notion épidémiologique qui permet de connaître la proportion de cas d'une maladie

que l'on peut attribuer au rôle d'un facteur de risque ainsi que le nombre de sujets atteints dans

une population. Le risque attribuable est basé sur la différence des risques entre exposés et non

exposés au facteur.

RA =

a+b

a( ) -c( )

c+d

4 - Mesure de la fraction étiologique du risque (F.E.R.) :

Il s'agit du pourcentage du risque que l'on peut attribuer à un facteur.

Il est donné par la formule suivante :

F E R = incidence chez les exposés - incidence chez les non exposés

incidence chez les exposés x 100

dans les enquêtes exposés non exposés

F E R = odds ratio - 1 dans les enquêtes cas témoins

odds ratio

5 - Prise en compte des facteurs pouvant modifier les résultats :

a) Les modificateurs de l’effet :

On parle de modification de l'effet si la force de l'association entre un facteur d'exposition et

une maladie diffère d'un sous groupe à l'autre, de la population étudiée. Ceci n'est pas un biais.

C'est une information utile qui permettra de mettre en évidence des sous groupes à risques et guider

les politiques de santé.


45

b) Les facteurs de confusion :

Un facteur de confusion (facteur confondant ou tiers facteur), est un facteur lié à la fois à la

maladie et à l’exposition au facteur étudié. Sa présence peut fausser le résultat de la mesure de la

force de l’association. On peut contrôler ce facteur lors d’échantillonnage, soit en excluant les

personnes exposées aux facteurs de confusion possibles, soit par appariement (technique visant à

rendre les coûts étudiés les plus homogènes en ce qui concerne les facteurs de confusion possibles).

C’est en général le cas pour l’âge et le sexe.

Exemple : si l'on veut étudier si les Mercedes sont des voitures plus sûres que les Porsche, on peut

entreprendre une étude de cohorte sur leur propriétaire en calculant le taux de survenue des

accidents (cf. tableaux IV et V).

Si l'on en croit ce tableau, les Porsche sont deux fois plus dangereuses que les Mercedes. En fait, si

l'on considère que l'âge est un facteur de confusion et en stratifiant sur l'âge des conducteurs en

deux groupes (- 25 ans et + de 25 ans), on obtient tableau qui ne montre pas de différence.


46


47

c) Les biais :

Un biais se définit comme une erreur systématique, survenant dans l’estimation d’un

phénomène et entraînant une différence entre la valeur de la mesure d’un paramètre et la vraie

valeur dans la population.

Un biais peut masquer, renforcer ou créer une liaison entre facteurs d’exposition ou une

maladie. Il doit être identifié et évité si possible dès l’élaboration du protocole d’enquête car il ne

pourra pas être neutralisé au moment de l’analyse statistique des données.

On distingue trois grands types de biais :

- les biais de sélection,

- les biais de mesure,

- les biais d’interprétation.

1) les biais de sélection :

Ceux-ci sont présents avant la réalisation de l’étude.

Ils surviennent lors de la constitution de l’échantillon ou lors du suivi des sujets,

pouvant conduire à ce que les sujets effectivement observés ne constituent pas un groupe

représentatif de la population source. Ils peuvent être contrôlés en réalisant un tirage au sort au

moment de l’échantillonnage ou en choisissant des critères d’inclusion et d’exclusion visant à

homogénéiser les groupes.

On les sépare en :

- biais d’échantillonnage : ils surviennent lorsque certains sujets

asymptomatiques ou ayant eu une maladie fatale ou de courte durée seront moins susceptibles que

les autres d’être sélectionnés dans l’étude.

- biais d’admission : ils apparaissent lorsque les groupes de comparaison sont

constitués à partir de la population de sujets hospitalisés, qui ne sont pas représentatifs de la

population générale.

- biais de volontariat : sujets volontaires pouvant avoir des caractéristiques

différentes de celles des personnes ne participant pas à l’étude.

- biais de perdus de vue : ils se produisent le plus souvent lors de suivis de

groupes, enquêtes prospectives ou ceux d’autant la période d’exposition est longue. On les

rapproche des biais de non réponse.

2) les biais de mesure ou d’information pendant la réalisation de l’étude :

Ils interviennent au moment du recueil des données. Ils correspondent à la survenue

d’erreurs systématiques de la mesure des phénomènes étudiés, en particulier de l’exposition et de


48

ses conséquences. Ils peuvent être contrôlés par la réalisation de recueil utilisant des questionnaires

standardisés, comportant des questions aussi précises que possible et testées au préalable sur un

petit nombre d’individus. Il est nécessaire d’utiliser les mêmes instruments de mesure, étalonnés

(questionnaires standardisés) pour chaque sujet constitutif de l’échantillon. Les enquêteurs doivent

être formés de façon rigoureuse et homogène, supervisés en cours d’enquête et un guide de

remplissage doit leur être fourni. On les sépare en :

- biais de subjectivité de l’enquêteur : si ce dernier connaît le statut du malade, il

peut inconsciemment suggérer les réponses ou interpréter le sens des réponses qui lui sont faites. Il

faudra travailler en aveugle, c’est-à-dire en ignorant le statut des sujets enquêtés,

- biais de classement : l’erreur survient à chaque fois que le classement des sujets,

qu’il s’agisse de l’exposition de la maladie est erronée. L’erreur est non différentiel si cela affecte

de la même manière tous les sujets de l’échantillon. Si ce n’est pas le cas, il est différentiel et peut

conduire à une sur ou une sous-estimation de la mesure de l’association,

- biais de mémorisation : un sujet atteint d’une maladie se souvient plus aisément

d’une exposition antérieure à un facteur potentiel que le sujet non malade. Ceci surestime le rôle de

l’exposition. Si le sujet est décédé, il peut être nécessaire d’interroger son entourage. Pour

minimiser ce biais, il faut que les questions soient posées, claires et précises, et on essaiera de

recouper les réponses en utilisant des données provenant d’autres sources d’information que le

dossier médical,

- biais de déclaration : le sujet peut minimiser une exposition ancienne, ce d’autant

qu’on l’interroge sur des habitudes essentiellement stigmatisées, comme la consommation d’alcool

ou des pratiques sexuelles. On l’appelle aussi biais de prévarication,

- biais de comportement : le sujet se sachant observé peut minimiser une exposition

antérieure ou modifier son comportement au cours de l’étude.

3) les biais d’analyse :

Ils correspondent à une erreur systématique dans le traitement des résultats.

Les facteurs de conclusion et les biais permettent de tester la validité interne de

l’étude.

La validité externe est donnée par la cohérence entre l’échantillon et la population source

définie lors de la réalisation du protocole. L’ultime étape consiste à vérifier si l’on peut généraliser

les résultats de toute la population.


49

REALISATION D'UNE ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE

A) Phrase préliminaire :

Celle-ci doit comporter une recherche bibliographique pour connaître l’état des recherches

réalisées, savoir si l’approche est explicative ou pragmatique, recenser les différentes difficultés

potentielles.

Cette phrase doit également rechercher toutes les informations sur le cadre de l’étude.

Elle se termine par la définition des objectifs et du type de l’enquête. Les objectifs doivent

être clairs, précis (définition de la maladie, des facteurs de risque...).

B) Choix de la population cible et de l’échantillonnage :

1 - Choix du groupe témoin :

Un groupe témoins apporte une information sur la fréquence attendue de l'exposition

aux facteurs de risque dans un groupe comparable en tout point au groupe des malades.

Un certain nombre de particularités peuvent être rapidement tracées :

- les sujets témoins doivent être choisis dans le même "univers" que celui dont

sont issus les cas,

- les sujets témoins devraient pouvoir devenir des cas s'ils développaient la maladie,

- les sujets témoins doivent avoir la même position aux facteurs de risque que les cas,

- les sujets témoins doivent eu le même possibilité de contracter la maladie

étudiée que les cas.

Relation entre la taille totale d’un échantillon et le nombre de témoins par cas

Taille de

l'échantillon

0

1 2 3 4 5 Témoins par cas


50

Il existe une relation linéaire entre la taille totale de l’échantillon et le nombre de

témoins par cas.

2 - Recommandations pour un choix des sujets non exposés dans les enquêtes de

cohorte :

Les sujets non exposés doivent provenir du même "univers" que les sujets exposés avec

les mêmes caractéristiques démographiques socioculturelles, professionnelles et économiques.

Les sujets non exposés doivent avoir le même risque théorique de contracter la maladie

que les sujets exposés s'ils étaient mis en contact avec le facteur de risque.

3 - Appariement :

La logique de l'appariement est de garantir que les deux groupes d'étude : cas et témoins

ou exposés et non exposés sont comparables vis à vis de certaines de leur caractéristique au

moment de la mise en place de l'enquête.

L'appariement consiste à associer à chacun des sujets cas un ou plusieurs sujets témoins

avec les mêmes caractéristiques vis à vis des facteurs que l'on veut contrôler : par exemple,

l'âge, le sexe, l'origine ethnique.

4 - Quelle taille d'échantillon ?

Il existe des formules et des tables pour estimer la taille d'un échantillon prenant en

compte la fréquence relative de l'exposition au facteur de risque, l'incidence attendue, le risque

relatif et le type de l’enquête. Le tableau ci-dessous donne quelques tailles d’échantillons en

fonction de ces différents paramètres. Effectif minimal

dans chaque groupe Incidence spontanée (parmi les non-exposés)

Risque relatif

Enquête exposés - non-exposés

Enquête cas-témoins

1 pour mille 1,2 2 4

576 732 31 443 5 815

2 535 177 48

1 pour cent 1,2 2 4

57 100 3 100 567

2 535 177 48

1 pour dix 1,2 2 4

5 137 266 42

2 535 177 48

Tableau extrait de : H.A. Kahn, An Introduction to Epidemiologic Method, Oxford University Press, 1983


51

5 - Choix de la méthode d’échantillonnage :

Il s’agit de savoir quel type de population va être analysée : enquête géographique,

milieu professionnel, milieu sanitaire, ainsi que de la façon d’obtenir les individus nécessaires.

6 - Prise en compte des biais possibles :

Il est important de dépister le plus tôt possible des biais éventuels de l’étude pour les

prévenir par la comparabilité des groupes, pas la bonne analyse de l’exposition. C’est l’une des

raisons pour lesquelles les témoins et les cas viennent toujours du même univers. Ces biais

peuvent en fait avoir des conséquences importantes puisqu’ils peuvent modifier le résultat sur

la relation épidémiologique.

7 - Recueil des données :

Celui-ci nécessitent le plus souvent l’élaboration d’un questionnaire qui devra faire

l’objet d’un pré-test de façon à acquérir une certaine validité. Il faut également former les

enquêteurs et s’assurer du recueil à la fois des données concernant la maladie, mais également

de l’exposition.

8 - Validation :

Cette phase est importante, car lorsqu’elle sera réalisée, on pourra passer enfin à l’analyse.

9 - Analyse des données :

Le plan d’analyse doit être réalisé tôt, au moment de la conception du protocole. Il doit

comporter :

- la sélection des indicateurs mesurant l’évènement étudié,

- la sélection des facteurs de risque testés,

- la prise en compte d’éventuels facteurs modificateurs d’effet ou

l’appariement,

- le choix des statistiques.

Le principe repose sur la recherche éventuelle d’une association et d’une relation facteur

étudié maladie. La stabilité de cette association doit faire l’objet de statistiques appropriées

comme le test du chi2 de Mantel-Haenszel. Le risque doit toujours être exposé avec son

intervalle de confiance. Il sera significatif si cet intervalle de confiance n’englobe pas 1.


52

Le calcul du risque sera différent selon qu’il s’agit d’une enquête cas-témoins ou

exposés-non exposés. La présentation des résultats doit comporter une discussion des

principaux biais possibles qui n’auraient pas été pris en compte et un jugement sur la causalité

éventuelle reposant sur un certain nombre d’arguments :

- la séquence dans le temps (l’exposition qui précède la maladie),

- la constance et la reproductibilité : les mêmes résultats doivent être retrouvés

dans différentes populations et dans différentes conditions,

- la force de l’association : plus elle est importante, moins elle sera sensible à un

facteur de confusion,

- la relation dose-effet (le risque augmente avec l’exposition),

- l’effet de l’intervention : la suppression du facteur doit diminuer la maladie,

- la cohérence avec les connaissances biologiques et scientifiques.

Le tableau ci-après compare les avantages et les inconvénients des enquêtes cas-témoins et

de cohorte (d'après Schlesselman JJ Case-control studies pp 18-20).

CAS – TEMOINS COHORTE Etude de maladies rares + - Etude de facteurs d’exposition rares - + Possibilité d’étudier plus d’un facteur de risque

+ ±

Possibilité d’étudier plus d’une maladie à la fois

- +

Facilité pour déterminer le statut malade/non malade

+ + si prospective - si rétrospective

Facilité pour déterminer le statut exposé/non exposé au facteur de risque

± (basé sur la mémoire)

+ (type, quantité, durée d’exposition, etc …)

Possibilité de calculer des taux d’incidence de la maladie

- +

Possibilité d’étudier l’histoire naturelle de la maladie (en particulier la séquence exposition-maladie)

- +

Utilisation des sources de données existantes

+ + si rétrospective

Trouver un groupe de sujets comparables Difficile En général plus facile Taille de l’échantillon Petite Grande Coût Modéré Elevé (si prospective) Temps nécessaire Court Long (si cohorte prospective et latence

longue) Suivi Sans objet Peut être un problème dans une cohorte

prospective (perdus de vue) Difficultés de réalisation Limitées Importantes (surtout si prospectives) Concept Difficile à expliquer Relativement intuitif Ethique Pas de problème Peut être un problème Les études transversales :


53

Type d’étude Descriptif caractéristiques Niveau de

preuve HAS Grade des recommandations

Etude cas-témoins analytique Compare des cas et des témoins Biais de sélection Estimation de la causalité (OR)

3 C Faible niveau de preuve

Etude de cohorte analytique Suivi prospectif ou rétrospectif Biais de mesure (suivi, perdu de vue) Recherche d’une causalité

2 B Présomption scientifique

CONCLUSION Il est donc possible de parler de facteurs de risque après avoir établi des relations de

causalité.

Affirmer cependant qu'un facteur est la cause d'une maladie équivaut à dire que la présence

de ce facteur est à la fois nécessaire et suffisante pour que la maladie se développe et que des

mesures préventives puissent être prises.

En fait, seule l’épidémiologie expérimentale permet d’apporter la preuve de la causalité,

mais sa pratique sur des populations humaines est limitée pour des raisons de méthodologie et

d’éthique.


54

METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE CLINIQUE


55

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :

- connaître les différents types de recherche clinique - savoir évaluer les critères des essais thérapeutiques - connaître les dispositions juridiques relatives à la

recherche clinique


56

I - INTRODUCTION :

La déclaration d’Helsinki, élaborée par l’Association Médicale Mondiale, constitue une

déclaration de principes éthiques. Son objectif est de fournir des recommandations aux médecins

et aux autres participants à la recherche médicale sur des êtres humains. Cette déclaration concerne

les recherches sur les personnes, sur les données de santé à caractère personnel et sur des

échantillons biologiques non anonymes. En France, ces trois types de recherche sont régis par trois

textes différents.

La transposition de la directive européenne de 2001 a été l’occasion d’une profonde

réforme de l’encadrement juridique de la recherche biomédicale. Pour l’essentiel, la loi du

09/08/2004, dite loi de Santé Publique, complétée par un décret du 26/04/2006, vient se substituer

à la loi Huriet-Sérusclat du 20/12/1988. On retiendra la distinction entre trois catégories de

recherche :

- les recherches biomédicales,

- les recherches portant sur les soins courants,

- les recherches non interventionnelles.

Par ailleurs, la loi du 06/08/2004, relative à la bio-éthique, a modifié les lois dites de bio-

éthique de 1994 et la loi du 06/08/2004 relative à la protection des personnes physiques à l’égard

des traitements de données à caractère personnel a modifié la loi de 1978 relative à l’informatique,

aux fichiers et aux libertés.

La loi définit les recherches :

- sur les personnes : recherche biomédicale et rechercher visant à évaluer

les soins courants,

- sur les données concernant la santé des personne existantes ou à

recueillir : recherche non interventionnelle,

- sur des échantillons biologiques : collection.

Chaque recherche nécessite des conditions préalables, une information

et/ou un consentement du patient, des avis et des autorisations. La figure 1

résume les démarches à effectuer en fonction de la recherche :


57

II- LA RECHERCHE NECESSITE-T-ELLE UN ACTE SPECIFIQUE SUR UNE

PERSONNE (intervention ou investigation) ?

Si oui, la recherche entre soit dans le cadre des recherches biomédicales, soit dans celui

des recherches portant sur les « soins courants ». Si non, cette recherche est définie comme «

non interventionnelle ».

A - Les recherches biomédicales :

1. Définitions :

Les recherches biomédicales sont définies par l’article L.1121-1 du Code de la santé´

publique (CSP) qui précise que « Les recherches organisées et pratiquées sur l’être humain en

vue du développement des connaissances biologiques ou médicales sont autorisées dans les

conditions prévues au présent livre et sont désignées ci-après par les termes « recherche

biomédicale ».

On y inclut :

- les recherches biomédicales portant sur un médicament, entendues comme tout essai

clinique d’un ou plusieurs médicaments visant à déterminer ou à confirmer leurs effets

cliniques, pharmacologiques, pharmacodynamiques, à mettre en évidence tout effet indésirable,

ou à en étudier l’absorption, la distribution, le métabolisme et l’élimination, dans le but de

s’assurer de leur innocuité ou de leur efficacité ;


58

- les recherches biomédicales portant sur un dispositif médical, entendues comme tout

essai clinique ou investigation clinique d’un ou plusieurs dispositifs médicaux visant à

déterminer ou à confirmer leurs performances ou à mettre en évidence leurs effets indésirables et

à évaluer si ceux-ci constituent des risques au regard des performances assignées au dispositif ;

- les autres catégories de recherches biomédicales, par exemple les recherches

épidémiologiques nécessitant de procéder à des examens ou des gestes invasifs. 2. Obligations :

La mise en oeuvre de telles recherches nécessite des pré-requis scientifiques et éthiques, une

qualification de l’investigateur, des conditions matérielles et techniques adaptées à l’essai et

compatibles avec les impératifs de rigueur scientifique et de sécurité des personnes qui se

prêtent à ces recherches, et un respect des bonnes pratiques.

Ces recherches nécessitent un avis favorable d’un Comite de Protection des Personnes

(CPP) et une autorisation d’une autorité compétente. L’autorité compétente est l’Agence

française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) pour les recherches portant sur

les produits mentionnés plus haut (médicaments et dispositifs médicaux) et le ministre chargé

de la santé (Direction Générale de la Santé) dans les autres cas. Le contenu, le format et les

modalités de présentation des dossiers soumis au CPP et à l’autorité compétente, sont

réglementés et spécifiques pour les trois types de recherche (médicaments, dispositifs et autres).

Le promoteur est une personne physique ou morale établie dans la Communauté

européenne. Il prend l’initiative de la recherche sur l’être humain, est responsable de celle-ci,

en assure la gestion, en vérifie le financement. Il lui incombe également des obligations en

termes d’indemnisation et d’assurance. Il adresse les demandes d’avis et les projets de

modifications substantielles aux deux instances, effectue les déclarations légales. Ce promoteur

est rarement un individu, il est plus souvent un groupe de recherches, mais également une

structure de recherche clinique présente dans de nombreux établissements de soins.

L’investigateur, doit être médecin. Lorsqu’il y a plusieurs investigateurs, un

investigateur principal doit être désigné. L’investigateur dirige et surveille la réalisation de la

recherche sur le lieu de recherche. Il informe la personne qui se prête à la recherche et le cas

échéant les représentants légaux, il veille au respect des bonnes pratiques. Il notifie les

événements et les effets indésirables au promoteur.

Les autorisations de lieu : les recherches biomédicales ne peuvent être réalisées que

dans un lieu disposant des moyens humains, matériels et techniques adaptés à la recherche et

compatibles avec les impératifs de sécurité des personnes qui s’y prêtent. Dans les autres cas, SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc

59

les lieux de recherches doivent être autorisés. On peut prendre l’exemple des recherches

réalisées en dehors des lieux de soins ou les recherches réalisées dans des services hospitaliers

mais qui nécessitent d’autres actes que ceux usuellement pratiqués dans le cadre de ces

activités. L’autorisation de lieu est alors accordée par le représentantde l’État dans la région. 3. Personnes qui se prêtent à la recherche :

Les personnes qui se prêtent à la recherche peuvent être des volontaires sains ou des

patients. Elles doivent subir un examen médical préalable, et être affiliées à un régime de

sécurité sociale. Elles peuvent sous certaines conditions bénéficier d’une indemnité de

compensation des contraintes subies (avec un montant maximum annuel fixé par un arrêté).

Aucune recherche biomédicale ne peut être pratiquée sur une personne sans son consentement

libre éclairé. Certaines personnes (dites vulnérables) bénéficient de protections particulières,

telles que les mineurs, les femmes enceintes, les personnes privées de liberté, les majeurs

incapables et/ou hors d’état d’exprimer leur volonté.

a) L’examen médical préalable

Celui-ci doit être adapté à la recherche. Les résultats de cet examen leur sont

communiqués directement ou par l’intermédiaire du médecin de leur choix.

b) Le fichier national des personnes qui se prêtent à la recherche.

Il est géré par le ministre chargé de la Santé et alimenté par les investigateurs. Sont

normalement inscrites sur ce fichier, dénommées volontaires pour la recherche biomédicale :

les personnes qui se prêtent aux essais portant sur les produits de santé, les volontaires sains, les

volontaires malades dont la maladie n’a rien à voir avec la recherche, les autres sujets de

recherche sur demande du CPP. B- Les recherches visant à évaluer les soins courants :

1. Définitions

Ces recherches « sont entendues comme les recherches dont l’objectif est d’évaluer des

actes, combinaisons d’actes ou stratégies médicales de prévention, de diagnostic ou de

traitement qui sont de pratique courante, c’est-à-dire faisant l’objet d’un consensus

professionnel, dans le respect de leurs indications.

Elles se différencient donc des précédentes qui sont le plus souvent utilisées dans le

cadre d’essais thérapeutiques testant un nouveau médicament. Dans ce cadre de soins courants,

il s’agit en général de tester des stratégies médicales ou des actes reconnus et dont les produits

ont l’autorisation de mise sur le marché.


60

2. Obligations

Les recherches visant à évaluer les soins courants sont soumises à un certain nombre

d’obligations précisées par les arrêtés du 9 mars 2007. La loi prévoit que les protocoles de ces

recherches seront obligatoirement soumis à un avis du CPP et ne pourront être mis en oeuvre

qu’après cet avis favorable. Les personnes qui se prêtent à une telle recherche doivent être

informées, mais aucun texte ne prévoit un recueil de consentement spécifique à la recherche.

De même, le texte ne prévoit aucune obligation d’assurance, ni obligation de promotion de la

recherche. Il est à noter que le terme « soins courants » prête à confusion, confusion renforcée

par les discordances entre parties législatives et réglementaire. Il ne s’agit pas d’études

d’observation, mais d’essais cliniques considérés comme étant à risque négligeable. Le but est

de faciliter ces recherches au prix d’une moindre protection des personnes. Enfin, il est présumé

que l’assurance des établissements et/ou des professionnels prendra en charge l’indemnisation

des éventuels dommages.

C. Les études non interventionnelles :

Ces études correspondent aux études dites d’observation. Ce sont des études dans lesquelles

tous les actes sont pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle, sans aucune

procédure supplémentaire ou inhabituelle de diagnostic ou de surveillance. Elles comprennent

les études sur données et les études sur échantillons biologiques (quand ils n’ont pas été

recueillis spécifiquement pour la recherche). Il n’y a pas d’obligation légale par rapport à ces

études, mais il est souhaité qu’elles soient présentées à un comité d’éthique, en général de

l’établissement dont dépend le médecin investigateur. Cette démarche favorise la publication

ultérieure.

III. UTILISATION DES ÉLÉMENTS DU CORPS HUMAIN, CONSERVÉS OU NON :

Les nouveaux textes ont simplifié et clarifié la notion de collection. Ce terme n’est plus

réservé au domaine génétique. Les « collections d’échantillons biologiques humains » sont la

réunion, à des fins scientifiques, de prélèvements biologiques effectués sur un groupe de

personnes identifiées et sélectionnées en fonction des caractéristiques cliniques ou biologiques

d’un ou plusieurs membres du groupe.

A- La collecte :


61

L’activité de collecte de matériaux biologiques est régie par les articles 16-1 et suivants

du Code civil qui fixent les principes généraux de respect du corps humain et de la dignité

humaine et les dispositions du CSP qui précisent les modalités d’utilisation du corps humain.

Aux termes du CSP, les prélèvements spécifiques ne sont possibles qu’à des fins médicales ou

scientifiques et avec le consentement de la personne. Depuis la loi du 6 août 2004 relative à la

bioéthique, l’utilisation des pièces opératoires est possible et soumise au régime de

l’information et de non opposition de la personne.

B- La conservation :

La conservation des éléments et produits du corps humain est soumise à déclaration : les

organismes conservant des éléments et produits du corps humain pour les besoins de leurs

propres recherches doivent effectuer une déclaration préalable auprès du ministère de la

Recherche. Lorsqu’il s’agit d’établissements de santé, cette déclaration est adressée au ministre

chargé de la Recherche et, le cas échéant, au directeur de l’ARS. Lorsque ces activités sont

mises en oeuvre dans le cadre d’une recherche biomédicale, elles sont régies par les règles

relatives à la recherche biomédicale. En particulier, lorsqu’une collection d’échantillons

biologiques humains est constituée pour les seuls besoins d’une recherche biomédicale, elle est

déclarée à l’autorité compétente. Cela implique que la collection sera détruite à la fin de la

recherche.

Les organismes qui assurent la conservation et la préparation de tissus et cellules du

corps humain doivent être titulaires d’une autorisation délivrée par le ministre chargé de la

Recherche.

Il existe une stricte séparation entre :

- la conservation des échantillons dans le cadre d’une recherche

biomédicale (le prélèvement n’est conservé que pour vérifier les

résultats de l’étude),

- la collecte où les prélèvements peuvent servir à plusieurs analyses

complémentaires.

La première nécessite un consentement éclairé complémentaire mais

basé sur l’étude.

La deuxième nécessite un consentement éclairé spécifique.


62

IV- LE TRAITEMENT INFORMATIQUE DES DONNÉES A CARACTÈRE

PERSONNEL :

A- Définitions :

Sont considérées comme des données à caractère personnel les données concernant des

personnes physiques identifiées directement ou indirectement.

Le notion de traitement des données a été défini par la loi du 6 janvier 1978 dite

informatique, fichiers et libertés : « constitue un traitement de données à caractère personnel

toute opération ou tout ensemble d’opérations portant sur de telles données, quelque soit le

procédé utilisé et notamment la collecte et l’enregistrement de l’organisation de la

conservation, de l’adaptation ou la modification, l’extraction, la consultation, l’utilisation, la

communication par transmission, diffusion ou toute autre forme de mise à disposition, le

rapprochement ou l’interconnexion, ainsi que le verrouillage, l’effacement ou la destruction » ;

« constitue un fichier de données à caractère personnel, tout ensemble structuré et stable de

données à caractère personnel, accessible selon des critères déterminés ». B- Les démarches administratives à effectuer :

1. Démarches applicables pour toutes les recherches à l’exception des recherches

biomédicales

Le traitement des données à caractère personnel, pour les données relatives à la loi

« Informatique et Libertés », se déroule en deux temps :

- dans un premier temps, on demande l’avis du Comité Consultatif sur le Traitement de

l’Information dans le domaine de la Santé. Celui-ci émettra un avis sur la méthodologie de la

recherche. A défaut de réponse dans un délai d’un mois, l’avis est réputé favorable,

- il faut ensuite saisir la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL) d’une

demande de mise en œuvre de traitement automatisé. La CNIL dispose de deux mois,

renouvelable une fois pour se prononcer. Passé ce délai, le silence de la CNIL vaut décision de

rejet de mise en œuvre du traitement automatisé des données.

2. La méthodologie pour les recherches biomédicales

Dans ce cadre, les démarches ont été simplifiées. Pour les catégories usuelles de

traitements automatisés poursuivant la même finalité de recherche et portant sur des données

qui ne permettent pas une identification directe des personnes concernées, la CNIL propose une

procédure simplifiée de gestion des formalités. Lorsque ces recherches rentrent dans le cadre de

la méthodologie de référence et satisfont à l’ensemble des conditions définies, il suffit

d’adresser à la CNIL un engagement de conformité à la méthodologie de référence. SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc

63

V- UTILISATION DES DONNÉES GÉNÉTIQUES :

La loi n’est pas très claire en ce qui concerne les recherches génétiques. En effet, la loi «

Informatique et liberté » impose le recueil du « consentement éclairé auprès des personnes

concernées ». En pratique, si la recherche est une recherche biomédicale, la mention

« génétique » doit être ajoutée au consentement. On doit décrire les gènes étudiés et la finalité

de cette recherche. Si la recherche n’est pas une recherche biomédicale, un formulaire de

consentement spécifique doit tout de même être rédigé. On voit donc que malgré tout, les

procédures sont complexes et doivent être bien comprises. C’est la raison pour laquelle le

promoteur doit être au fait des différentes dispositions législatives.

VI- LES ESSAIS THERAPEUTIQUES COMPARATIFS :

Nous ferons un chapitre spécifique les concernant car ils sont très souvent utilisés.

A- Introduction :

Les différentes étapes de l’évaluation d’un nouveau traitement, c’est après une phase

d’expérimentation au laboratoire, in-vitro et sur l’animal, que se pose le problème d’un

nouveau traitement chez l’homme.

On distingue deux périodes :

* la période pré-clinique, avant toute administration à l’homme,

* la période des essais cliniques.

La période pré-clinique comporte :

* des études pharmaceutiques,

* des études de stabilité,

* des choix de formes les mieux adaptées,

* des études de sécurité d’emploi réalisées chez l’animal. Cette phase s’achève par

les analyses de pharmacodynamie.

B- La période clinique de développement d’un nouvel agent thérapeutique : les

différents types d’essais Type d’essai Type de patients Objectifs Nombre de

patients Type d’analyses statistiques


64

Phase I Volontaires sains Malades

Dose maximum tolérable (DMT) pour orienter la dose en phase II Toxicités Phamacocinétique

Faible Qq dizaines

Uniquement descriptif

Phase II ouverte Malades Efficacité (guérison, réponses) Toxicité Pharmacologie clinique

Faible Qq dizaines

Plan de SIMON ou Fléming en 2 étapes Pas de comparaison

Phase II randomisée Malades Efficacité (guérison, réponses) Toxicité Pharmacologie clinique

Plus important Autour de 80 à 150 patients

Plan de SIMON ou Fléming en 2 étapes Pas de comparaison sur l’efficacité

Phase III randomisée Malades Efficacité par rapport à un traitement de référence ou un placebo Etude du produit en association Place dans l’arsenal thérapeutique

Important Plusieurs centaines Parfois <200 si la différence attendue est importante

Comparatif Student Survie (Log Rank) Modèle de Cox, modèles logistiques

Phase IV observationnelle Malades Etudes après commercialisation Vie réelle, épidémiologie Effets indésirables, rares ou tardifs

Important Plusieurs centaines

Descriptif Vérification des résultats phase III

Les études de phase I se déroulent sur deux ans, et les phases II et III sur 5 ans chacunes.

Ce n’est qu’à partir de ce délai que ce médicament pourra passer devant des commissions

d’AMM (autorisation de mise sur le marché) ; par la suite, sont réalisées des phases IV, qui

correspondent à l’exploitation commerciale du produit et l’appréciation dans la vie réelle.

Il s’écoule ainsi de nombreuses années entre la découverte d’une molécule et son

éventuelle commercialisation ; la protection industrielle est de 15 ans, plus ou moins 8 ans, selon

les domaines. Après ce délai, le produit tombe dans le domaine public et peut être générique (les

prix baissent).

C- Le protocole de l’essai thérapeutique

Il doit être très bien écrit car il sera notamment évalué lors de la publication

scientifique. Il doit comporter les justificatifs de l’étude et notamment un chapitre

bénéfices/risques pour les patients.

Ce protocole doit définir le but de l’essai, c’est-à-dire la question posée avec les critères de

jugement (critère principal, critères accessoires, critères de tolérance, critères d’inclusion et de non


65

inclusion des patients), la sélection de la population sur laquelle va porter l’essai, l’analyse

statistique (il faut se reporter à la partie statistique du polycopié de lecture critique).

C’est ce protocole qui va être soumis à la procédure que nous avons décrite au début du

chapitre.

D- Les dispositions juridiques :

Elles sont en conformité avec ce qui a été exposé précédemment

Figure n°2

Commencement de l’essai

N° EUDRACTDOSSIER

Avis uniquefavorable

COMITE d’ETHIQUE

Avis uniquefavorable

COMITE d’ETHIQUE

COMITE d’ETHIQUE

Début d’essaiDébut d’essaiDébut d’essai

AUTORITE COMPETENTE Autorisation

Bases de données


Bases de données


Bases de données


Bases de données

AUTORITE COMPETENTE


Bases de données

Délais max 60j (90j pour TC, TG et OGM)

En France, AFSAPPS

En France, CPP

Depuis l’application de la directive européenne, cinq grandes lignes directrices sont

nécessaires pour réalisation d’un essai thérapeutique :

- demande d’autorisation à l’autorité compétente. En France, il s’agit de l’AFSSAPS,

- demande d’avis au comité d’éthique. En France, il s’agit du Comité de Protection des

Personnes,

- déclaration des effets indésirables, création d’une base de gestion de données pour les

effets adverses des essais thérapeutiques,

- création d’une base unique d’essais thérapeutiques, permettant d’obtenir un numéro

européen.

Il est possible pour le promoteur de l’essai de soumettre de façon concomitante son

protocole, à la fois à l’autorité compétente du pays et au Comité d’Ethique, de façon à pouvoir

démarrer son essai le plus rapidement possible, c’est-à-dire dans les 60 jours.


66

Ce délai de 60 jours est porté à 90 jours pour les recherches dans le domaine de la génétique

et des organismes génétiquement modifiés.

1. La soumission au Comité d’éthique : (en France le CPP) : Comité de

Protection des Personnes :

Il s’agit du comité du promoteur ou de l’investigateur principal.

Les pièces à fournir sont :

* la lettre de soumission,

* le formulaire de demande initiale,

* le protocole scientifique,

* le formulaire d’information au sujet et de consentement éclairé,

* l’information sur le médicament ou le matériel,

* la liste des soumissions aux autorités compétentes,

* l’attestation d’assurance souscrite par le promoteur,

* les curriculum vitae des investigateurs.

Dans la précédente loi, les recherches sans bénéfice individuel direct faisait l’objet d’une

indemnisation avec création d’un fichier national. Ce fichier est supprimé, mais il est conservé

pour les recherches pour lesquelles il présente un intérêt réel de protection, c’est-à-dire les

recherches portant sur les produits de la compétence de l’AFSSAPS et pour les volontaires sains

ou les personnes malades pour lesquelles les bénéfices escomptés sont sans rapport avec l’état

pathologique.

Le rôle des CPP est sorti renforcé de la loi de Santé Publique. Il ne s’agit plus uniquement

d’une information pour la mise en place de la recherche, mais d’une autorisation. Les nouvelles

attributions des comités concernent l’appréciation de la balance bénéfice/risque, ainsi que la

pertinence scientifique et la méthodologie, la nécessité d’un délai de réflexion, l’adéquation entre

les objectifs poursuivis et les moyens mis en œuvre, la qualification des investigateurs, le montant

et les modalités d’indemnisation des participants, les modalités de recrutement des participants.

La composition des CPP sera probablement plus équilibrée, de façon à permettre une

meilleure évaluation scientifique. Elle comprend des personnes qualifiées en recherches

biomédicales, des médecins, des pharmaciens, des infirmières et des représentants des patients.

2. L’autorité compétente :

En France, il s’agit de l’AFSSAPS.


67

3. Le traitement informatique des données :

En France, les démarches sont réalisées par le promoteur.

Comme cela a été souligné, les formalités se déroulent en deux phases : envoi auprès

du comité consultatif sur le traitement de l’information dans le domaine de la santé et la

demande d’autorisation à la CNIL.

E- Le suivi du déroulement de l’essai :

* Le promoteur de l’essai doit suivre de façon très stricte son déroulement. Il emploie des

attachés de recherche clinique (ARC) qui contrôlent les données qui sont rentrées par les

investigateurs et peuvent aider à leur remplissage.

* Il est également nécessaire, en cas de randomisation, de joindre à tout moment une

personne pouvant donner à chaque investigateur des renseignements sur l’essai.

* Les données ayant permis de remplir les essais cliniques doivent être conservées à

l’intérieur des dossiers hospitaliers.

* Il est important dans un essai clinique de limiter les sorties d’essais ou les perdus de vue.

Les sorties d’essais sont liées à une situation qui interdit au patient d’être soumis à la surveillance

des investigateurs. Le perdu de vue est l’évènement le plus grave qui puisse survenir lors d’un

essai, c’est-à-dire que l’investigateur ne sait plus pourquoi le patient n’est plus revenu le voir.

* Pendant l’essai, le promoteur doit renvoyer au CPP des rapports trimestriels de tolérance,

ainsi que des rapports annuels au CPP et à l’autorité compétente (dans les 60 jours à compter de la

date de première approbation de l’étude), mais également dans la première année après la fin de

l’étude où le promoteur doit fournir un résumé de l’essai.

* Chaque promoteur utilisant des Attachés de Recherche Clinique (ARC), ceux-ci ont pour

rôle de vérifier les données qui sont ensuite saisies puis analysées selon le protocole prévu qui fera

enfin l’objet d’un rapport, voire le plus souvent d’une publication scientifique. La directive

européenne renforce les programmes d’inspection au niveau européen, pour les mettre au niveau

des Etats-Unis.

* L’ensemble des effets indésirables doit être notifiés à l’autorité compétente et au CPP, en

général dans les 48 heures.

* L’autorité compétente gère une base de données nationales des recherches biomédicales

qui alimentent la base européenne accessible au grand public.


68

CONCLUSION Même si cela peut paraître « rébarbatif », tous les intervenants médicaux et paramédicaux

sont souvent confrontés à des recherches biomédicales.

Il est donc essentiel de connaître la législation, que l’on soit un acteur investigateur ou que

l’on soit à la conception de ce type de protocole en tant que promoteur.


69

LE RAISONNEMENT ET LA DECISION EN MEDECINE

MEDECINE FONDEE SUR LES PREUVES

ALEA THERAPEUTIQUE


70


- analyser les bases du raisonnement et de la décision en

médecine,

- intégrer la notion de niveaux de preuves dans son

raisonnement et dans sa décision,

- expliquer au patient en termes compréhensibles les

bénéfices attendus d’un traitement, les effets indésirables et les

risques.


71

LE RAISONNEMENT ET LA DECISION EN MEDECINE Etre médecin, c’est prendre des décisions : les deux décisions les plus fréquentes

concernent la meilleure façon d’arriver au diagnostic et la meilleure thérapeutique possible. Ces

décisions engagent la responsabilité du médecin vis-à-vis du malade, mais également de la

société. Le malade peut ainsi :

- bénéficier d’une démarche diagnostique judicieuse ou au contraire subir une perte de

chance s’il y a un retard diagnostique ; il peut aussi subir des examens complémentaires

pénibles et inutiles,

- être amélioré, voire guéri, à la suite de l’utilisation d’une thérapeutique adaptée ou être

victime des effets indésirables d’un médicament,

- ou encore, subir une perte de chance liée à la non utilisation d’un traitement nécessaire.

Nous envisagerons dans un premier temps, la description d’un modèle expérimental de

décision diagnostique ou thérapeutique avant de voir la synthèse éventuelle qui peut en être

faite dans l’application courante.

I – LE PRINCIPE EXPERIMENTAL DE LA DECISION MEDICALE

A – Définition :

L’analyse de décision est une méthode quantitative utilisant les probabilités pour

éclairer le processus de décision dans des situations d’incertitude. Elle permet de modéliser la

décision médicale en intégrant les données expérimentales, les données épidémiologiques, les

opinions d’experts et l’appréciation de l’état de santé du patient. On peut, à partir d’une

situation donnée, étudier les stratégies diagnostiques et thérapeutiques, par une approche

différente et donner ainsi une préférence pour une stratégie d’action dans une situation clinique

ou de santé publique donnée.

B – Méthodes :

Issues des sciences de la gestion, l’analyse de décision est une méthode quantitative,

utilisant les probabilités pour éclairer un processus de décision. Elle nécessite de connaître les

résultats ou les conséquences d’une stratégie d’action médicale. Ceux-ci peuvent être de deux

ordres. Les premiers sont les résultats cliniques observables, dits objectifs, ou proprement

médicaux, comme : le taux de guérison, le nombre d’années gagnées grâce au traitement, ou à

l’inverse un risque de morbidité ou de mortalité. Les seconds sont des résultats exclusivement SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc

72

subjectifs, comme la perception par le patient d’une souffrance, d’un handicap, qui sont souvent

regroupés sous le terme de qualité de vie. L’estimation ou la mesure des résultats par ces

données subjectives est exprimée par la dimension d’utilité.

8 étapes peuvent être décrites :

1 - La Justification de l’analyse décisionnelle :

Nous avons évoqué l’augmentation des connaissances dans le domaine médical, la

diversification des technologies. L’environnement limité des ressources est également à prendre

en compte et doit être intégré dans le choix final.

2 - Formulation du problème :

Le point de départ de l’analyse de décision est l’existence d’une situation médicale pour

laquelle la stratégie diagnostique et thérapeutique est controversée : les informations

disponibles et les incertitudes relatives à l’une ou à l’autre des stratégies ne permettent pas de

connaître la stratégie la meilleure.

La situation clinique doit être décrite précisément, en tenant compte de l’âge, du sexe,

des antécédents, de la maladie présentée et des comorbidités.

Nous prendrons comme exemple pour cette démonstration la problématique suivante :

Faut-il faire une deuxième césarisation chez une femme antérieurement césarisée ?

3 - Identification des alternatives :

L’analyse de décision repose sur la comparaison de plusieurs stratégies, sélectionnées

après une analyse critique de la littérature. Il faut simplifier le plus possible les différentes

attitudes envisageables pour le patient. Dans notre exemple, les stratégies possibles sont la

césarienne d’emblée ou l’épreuve utérine, une fois éliminées les césariennes itératives

d’indication formelle.

4 - Construction de l’arbre de décision :


73

L’arbre de décision est une simplification d’une réalité souvent très complexe. Il est

schématisé par un ensemble de nœuds reliés par des branches comme le montre la figure n°1.

Fig. 1 : Structure d'un arbre décisionnel

Nœud décisionnel

Nœud aléatoire

Nœud terminal

L’arbre doit être assez complet pour représenter les éléments essentiels du problème,

mais également assez simple pour la compréhension du modèle et les facilités de calcul. Les

nœuds sont de trois types :

- les nœuds de décision (figurés par des carrés), représentent les choix à la

disposition du décideur au moment où la décision doit être prise. A un nœud sont associées

autant de branches que de décisions possibles. Le premier nœud à gauche est toujours un nœud

de décision. La question doit être aussi limitée que possible.

- les nœuds aléatoires ou nœuds de champs (figurés par des cercles),

correspondent à des phénomènes aléatoires qui ne sont pas sous le contrôle du décideur. De

chaque nœud sont issues autant de branches que le processus aléatoire admet d’événements.

Ces événements doivent être exhaustifs et mutuellement exclusifs. A chaque branche est

associée une probabilité. La somme des probabilités pour tout nœud aléatoire doit être égale

à 1.

- les nœuds terminaux (figurés par des rectangles), correspondent aux

conséquences de chaque trajet décisionnel. Ils contiennent une valeur numérique : l’utilité pour

le patient, l’institution, la société, un taux de mortalité, un taux de guérison, un taux de

morbidité. Il faut différencier les résultats immédiats et ceux estimés dans le futur.

5 - Détermination des probabilités liées aux nœuds aléatoires :

L’estimation des probabilités repose dans l’idéal sur des données objectives, chiffrées,

provenant d’études de la littérature. Les données subjectives peuvent être utilisées si les


74

données objectives ne sont pas disponibles. Il est également possible d’utiliser des données de

série personnelle.

6 - Détermination de la valeur des conséquences sur l’état de santé du patient :

Différents types de résultats peuvent être utilisés comme nous l’avons souligné. Pour les

analyses subjectives, il peut s’agir d’utilité pour le patient comme par exemple les années de vie

ajustées sur la qualité de vie (QALY).

7 - Calcul de la valeur attendue de l’utilité de chaque stratégie

Elle s’effectue de droite à gauche par repli de l’arbre. Elle correspond à la somme des

probabilités multipliées par les conséquences au niveau de chaque branche. On peut ainsi

déterminer quelle est la stratégie qui a le plus d’avantages pour le patient.

8 - Analyse complémentaire

Elles sont essentiellement de deux types.

L’analyse de seuil :

Elle permet de déterminer la valeur d’un paramètre (résultat, probabilité sur une

année aléatoire) qui égalise les deux stratégies.

Les analyses de sensibilité :

Celles-ci sont importantes, car elles recherchent l’influence sur le résultat de la

variation des paramètres entrant en jeu dans le processus d’analyse :

- variation d’une probabilité,

- variation du résultat de l’intervention de santé.

Elles sont le plus souvent données sous forme de courbes permettant de préciser

les valeurs seuil et de tester la robustesse du résultat.

C - Application de cette technique à l’étude de la deuxième césarisation

L’épreuve utérine consiste à tenter un accouchement par les voies naturelles chez les

femmes porteuses d’une cicatrice utérine segmentaire, en éliminant d’emblée les femmes

présentant une pathologie maternelle ou fœtale imposant à tous les obstétriciens l’indication

d’une césarienne itérative. La construction de l’arbre décisionnel s’effectue simplement : elle

est représentée sur la figure n°2


75

Morbidité maternelle exprimée en %

Succès de l'accouchement

Epreuve utérine

Echec de l'accouchement

Césarienne d'emblée

Femmes ayant bénéficiées antérieurement d'une césarienne segmentaire (sans indication formelle de césarienne itérative)

Fig. 2 : Structure de l'arbre décisionnel de l'étude

De gauche à droite on retrouve un premier nœud décisionnel : il correspond à

l’acceptation de l’épreuve utérine ou à la décision d’une césarienne itérative d’emblée.

Sur la branche supérieure, l’épreuve utérine rencontre un nœud aléatoire correspondant

à son résultat, résultat indépendant de la volonté de l’obstétricien. Ce résultat comporte une

alternative : soit un succès correspondant à un accouchement par les voies naturelles, soit un

échec correspondant à une césarienne itérative en urgence. Nous exprimerons la morbidité

maternelle en pourcentage et nous distinguerons, en nous appuyant sur la littérature : la

morbidité immédiate (c’est à dire en cours d’accouchement ou de l’intervention opératoire) et

la morbidité secondaire (c’est à dire au cours des suites de couche).

Détermination des probabilités liées aux nœuds aléatoire : cette estimation repose sur les

données de la littérature. On retrouve une morbidité maternelle immédiate comprise entre 3 et 5

% en cas de réussite de l’épreuve utérine, entre 9 et 30 % en cas d’échec et entre 4 et 14 % en

cas de césarienne d’emblée. La morbidité maternelle secondaire est comprise entre 3 et 7 % en

cas de réussite de l’épreuve utérine, 10 et 33 % en cas d’échec, 7 et 22 % en cas de césarienne

d’emblée. Le pourcentage de réussite des épreuves utérines se situe entre 70 et 90 %.

Calcul de la valeur attendue de l’utilité pour chaque stratégie : ce calcul est lié à la

survenue des événements, il s’effectue de droite à gauche dans une série de 884 dossiers, un

auteur note que la morbidité globale des femmes en cas d’épreuve utérine est de 27,2 % en cas

d’échec et de 9,4 % en cas de réussite de cette épreuve. La morbidité de la césarienne d’emblée

est de 19,4 %.


76

Le poids de la branche « épreuve utérine » est égale à :

(9,4 x 0,8286) + (27,2 x 0,1714) = 12,45

L’épreuve utérine a le « poids » le plus faible, et ceci en dépit de la nette majoration de

la morbidité maternelle. Ces résultats sont portés sur la figure n°3.

Analyse de sensibilité : la première question à se poser est de savoir quelle est

l’augmentation du taux de morbidité de l’épreuve utérine permettant d’égaliser sans renverser

le choix décisionnel.

Soit « M » (la morbidité en cas d’épreuve utérine), on sait que celle-ci est trois fois plus

importante lors de son échec. On peut donc écrire l’équation suivante :

(0,8286 x M) + (0,1714 x 3 M) = 19,4 (soit M = 14,47)

Tant que la morbidité, en cas d’épreuve utérine réussie, ne dépassera pas 14,47 % et en

cas d’échec 43,41 %, ce choix devra être maintenu, toute chose étant égale par ailleurs.

Une autre question que l’on peut se poser est la suivante : Quelle est la probabilité de

réussite « p » de l’épreuve utérine qui est capable d’égaliser ce choix décisionnel ?

(p x 9,4) + [(1 - p) x 27,2] = 19,4 (soit p = 0,4382)

Tant que le taux de réussite de l’épreuve sera supérieur ou égal à 43,82 %, ce choix

devra être maintenu, toute chose étant égale par ailleurs.


77

Analyse de sensibilité à deux variables : dans l’analyse de la morbidité immédiate, le

logiciel permet de faire varier le taux de réussite d’épreuve utérine « p » et le taux de morbidité

maternelle immédiate après l’échec de l’épreuve utérine u1. La figure n°4 montre les résultats

de cette analyse de sensibilité.

On ne considère qu’un large intervalle de valeurs englobant les données de la littérature

pour chacune des variables, c’est à dire en prenant les valeurs de « p » de 0,5 à 0,85 et pour la

morbidité maternelle de 0,1 à 0,5 (10 à 50 %). On obtient une courbe qui correspond à

l’égalisation des deux alternatives (épreuve utérine ou césarienne), c’est à dire où le choix est

indifférent entre les deux branches. On teste ainsi l’ensemble des valeurs au sein des intervalles

choisis. Cette analyse à deux variables révèle la robustesse du résultat retrouvé dans l’analyse à

un variable qui était en faveur de l’épreuve utérine, puisque l’aire sous la courbe est supérieure

à l’aire sus-jacente qui correspond à la césarienne.


78

D - Conclusion

On peut comparer les avantages et les inconvénients d’une analyse décisionnelle.

AVANTAGES INCONVENIENTS - Structure simple - Technique de simplification réductrice

- Combine plusieurs sources de données - Nécessite de disposer de données

possibles - Peu familière aux médecins

- Prend en compte l’utilité pour le patient - Consomme beaucoup de temps

- Mesure l’impact de données subjectives - Impose un raisonnement clinique rentrant dans le

- Permet d’analyser les situations complexes cadre d’un schéma mécanique

en les détaillant en plusieurs petits

problèmes

LA MEDECINE FONDEE SUR LES PREUVES (Evidence Based

Medicine)

I - PRINCIPES

Outre les analyses décisionnelles, de nombreuses autres techniques comme la lecture

critique peuvent être utilisées dans cette démarche. Pour un médecin, il s’agit d’intégrer les

données fondamentales et son expérience clinique pour prendre la meilleure décision pour

un patient. Le but de la médecine fondée sur les preuves est de réduire la part d’incertitude

en appliquant des méthodes diagnostiques et thérapeutiques dont le rapport bénéfice/risque

a été antérieurement mesuré. Les médecins ne peuvent pas connaître toutes les études

étudiées, toutes les questions ne peuvent pas avoir fait l’objet d’études et il existe de

nombreuses situations dans lesquelles il faut recourir à l’expérience, voire au bon sens, les

malades ne peuvent pas être identiques et ne peuvent pas tous rentrer dans des cadres de

stratégie diagnostique ou thérapeutique.

Ces trois limites doivent toujours être présentes à l’esprit des médecins, afin d’utiliser ce

concept : réduire la part du pari. Un bon exemple serait celui de la thrombolyse à la phase aigue

de l’infarctus du myocarde. Cette thérapeutique a permis de faire passer la mortalité de 12 à 6%

à condition de ne pas l’appliquer à un patient qui a une contre-indication. En effet, ce traitement

entraîne dans 0,5% des cas une hémorragie cérébrale mortelle. Dans un but de simplification,

les données acquises de la science sont régulièrement revues par des groupes d’experts qui

rédigent des recommandations en fonction du niveau de preuves qui les sous-tendent.


79

II – LES DEMARCHES DIAGNOSTIQUES

A – Du symptôme au diagnostic

Lors de ses consultations, le médecin va réaliser la démarche suivante :

1- la génération d’hypothèses : pour cela il utilise, soit la mémorisation de situations

déjà vécues (crise typique d’angine de poitrine, symptôme d’un ulcère gastro-duodénal, …),

soit la référence à des modèles physio-pathologiques (la dyspnée est en relation avec le fait que

le transport de l’oxygène se fait mal), soit les arbres de décision comme ceux que nous avons

déjà envisagés.

2- des hypothèses au diagnostic : la méthode la plus souvent utilisée est celle du

raisonnement hypothético-déductif. Les hypothèses initiales ont des probabilités différentes et

le clinicien, dès le début de son raisonnement les classe en probabilités décroissantes.

B - Au terme de cette réflexion, le médecin doit alors éventuellement pratiquer un

examen

Celui-ci est orienté par la probabilité a priori d’existence de telle ou telle pathologie.

L’ensemble des données peut ensuite être intégré dans des arbres de décision.

C - Au terme de cette consultation symptomatique

Deux situations peuvent être retrouvées :

- le symptôme ressenti n’est pas réellement anormal, le ressenti du patient est

cependant nécessaire à prendre en compte, notamment lorsqu’il a poussé ce dernier à

venir en consultation.

- Le médecin diagnostique une lésion d’un organe ; il faut alors informer le patient

des conclusions ainsi que des éventuelles incertitudes.

Le médecin pourra alors :

- s’orienter dans une attitude de prévention, lorsque les données appliquées à une

population sont en faveur de cette dernière dans la prévention d’une aggravation

d’une maladie ou de la survenue de cette dernière,


80

- prendre une décision face à une anomalie : l’exemple le plus caractéristique est celui

des chiffres tensionnels. Le médecin aura souvent besoin de re-vérifier ces derniers

avant de prendre une décision définitive.

III – LES DECISIONS THERAPEUTIQUES

La majeure partie des consultations et la quasi-totalité des hospitalisations se terminent

par une décision thérapeutique. Cette décision et l’ordonnance qui la matérialise sont une sorte

de dû que le médecin aurait envers le malade qui est venu consulter. Le médecin doit cependant

définir l’objectif du traitement, choisir le traitement le plus adapté, définir ce qui lui permettra

de juger de son efficacité.

A - La décision de ne pas traiter

C’est probablement la décision la plus difficile en médecine. On les retrouve dans :

- les cas où les symptômes ne sont pas en rapport avec une altération curable d’un

organe et ne peuvent pas être soulagés par un traitement connu,

- les cas où il existe une anomalie de l’examen clinique ou d’un examen complémentaire

mais qui ne nécessite pas de traitement (découverte d’un souffle systolique chez l’enfant).

B - La décision de traiter

Certains comportements thérapeutiques sont guidés par la compréhension

physiopathologique de la maladie. D’autres, et c’est le cas le plus fréquent, par un raisonnement

pharmacologique. Ce raisonnement conduit à prescrire des corticoïdes dans de nombreuses

affections, au motif que l’inflammation sera prédominante dans ces pathologies. Dans certains

cas, la décision est basée sur des faits démontrés : il s’agit le plus souvent d’essais

thérapeutiques randomisés qui ont permis de montrer si telle ou telle thérapeutique va entraîner

un résultat en terme d’efficacité sur le patient. La critique de ces articles est un point important

de la prescription thérapeutique. Il faut cependant pondérer ces résultats par deux remarques :

- le résultat de ces essais est-il applicable à « mon patient » ?

Les malades des essais thérapeutiques sont rigoureusement sélectionnés. En pratique

médicale, ceci n’est pas le cas. Il faut donc extrapoler avec prudence les résultats à des

populations ayant par exemple des risques différents que ceux choisis dans les essais (par

exemple, abaisser le taux de cholestérol peut être montré dans un essai, mais il n’y a pas

d’étude sur l’ensemble d’une population).


81

- le résultat est-il applicable au système de santé français ?

Dans certaines conditions, et en fonction de l’organisation du système sanitaire, les résultats

peuvent être variables : par exemple la dilatation coronarienne nécessite la mise en place

d’infrastructure importante dans un pays, car il existe un délai court entre la survenue de

l’infarctus et la dilatation.

Eléments de la décision médicale

IV – LA MEDECINE FONDEE SUR LES PREUVES

L’utilisation des données de la science a conduit à développer ce terme de médecine

fondée sur les preuves (Evidence Based Medecine).

Ce terme anglo-saxon a plusieurs traductions possibles : médecine fondée sur les

preuves, médecine fondée sur des faits prouvés, médecine factuelle, médecine basée sur des

données probantes.

La médecine fondée sur les preuves est l’utilisation consciencieuse et judicieuse des

meilleurs données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de

chaque patient.

En fait, les études ont montré que lorsqu’un médecin prend une décision, celle-ci est la

résultante de trois composantes :

1) les faits prouvés par la recherche clinique et leur niveau de preuves,

2) l’expérience clinique du médecin,

3) les préférences du patient,


82

ce que l’on peut schématiser sur le schéma ci-dessous :

Données issues de la recherche

Préférences du patient

Expérience

Clinique Principes et

A – Les bases des faits prouvés par la recherche clinique :

Il existe une relation directe entre la lecture critique et les différents faits intégrés dans la

médecine fondée sur les preuves.

1) Les différents types de source dans la littérature :

Les sources documentaires :

bibliothèques, centres de documentations, medline, bases documentaires de

publications on line, livres.

La littérature primaire :

Elle correspond à l’information que se fait le médecin sur un sujet.

La littérature secondaire :

Correspond aux actions de formations qu’il va bien vouloir accomplir.

La littérature tertiaire :

Correspond à des éventuelles actions de recherches.

La littérature quaternaire :

Synthèse de ces informations qui peut être à l’intérieur de revues systématiques

ou de mêta-analyses.


83

Il appartiendra au médecin d’analyser et de critiquer cette littérature. Ceci sera

largement développé dans le chapitre consacré à la recherche documentaire, l’auto-formation et

la lecture critique.

Les recommandations de pratique clinique édictées par certains organismes sont

basées sur un niveau de preuves de la littérature médicale.

2) Les limites d’application des données de la recherche clinique :

Celles-ci sont inhérentes à l’exercice médical.

Le contexte expérimental peut ne pas être transposable au contexte de soins. La méthode

d’obtention des niveaux de preuve peut être inapplicable dans un contexte de soins

primaires. La diffusion peut ne pas toucher certaines parties de l’exercice médical. Enfin, il

existe un certain nombre de résistances individuelles à ce type de démarche. Certaines

personnes critiques la médecine fondée sur les preuves pour les raisons suivantes :

- elle ignore l’expérience et l’intuition,

- elle écarte les sciences fondamentales et la physio-pathologie,

- elle est réduite à une médecine de recettes,

- elle s’appuie de façon privilégiée sur les essais randomisés.

Cependant, tout le monde fonctionne naturellement avec la médecine fondée sur les preuves

comme référence inconsciente. Certains praticiens soulignent qu’il n’y pas de données issues

des soins primaires permettant d’étayer une décision. Ceci a été analysé et lorsque l’on prend

122 consultations de médecine générale, 81% des décisions disposaient d’essais cliniques

randomisés ou de données cliniques convaincantes publiées dans la littérature.

B – La médecine fondée sur les preuves en pratique :

Comme nous l’avons souligné, la lecture critique n’est pas le critère unique de décision

de l’exercice médical. L’expérience clinique du médecin est importante dans l’évaluation du

problème du patient (gravité, pathologies associées, contexte psycho-social …). Cette

expérience augmente avec l’âge, l’observation et la formation permanente. C’est l’élément

fondamental qui distingue la médecine fondée sur les preuves d’une simple recette. Le médecin

intègre les caractéristiques spécifiques de son patient (personnalité, antécédents, représentation

de la santé, opinion, relation médecin-malade). La médecine fondée sur les preuves est donc la


84

synthèse du recueil des meilleures données disponibles, des stratégies pour mettre en

adéquation les données et les circonstances cliniques à la lumière des principes et des fonctions

de l’exercice médical concerné. Enfin, il existe une application personnalisée des données à

chaque cas individuel en tenant compte de l’opinion du patient. A partir du modèle clinique

développé dans la figure 1, on peut proposer une figure 2.

Extraire les

données

prouvées de la

recherche

clinique

Synthétiser les

données prouvées

Développer les

stratégies

cliniques fondées

sur les preuves

Appliquer

les

Stratégies en tenant compte du patient

En conclusion, la médecine fondée sur les preuves est très probablement intuitive dans

l’exercice médical. Elle a été synthétisée, ce qui lui a donné un certain côté péjoratif pour les

médecins. Elle fait intervenir certaines données de l’analyse de décision médicale, certaines

données de l’évaluation des examens complémentaires et les données de la lecture critique. Si

toutes ces informations concernent plutôt des populations, l’intérêt de la médecine fondée sur

les preuves est qu’elle ramène ces conclusions à la prise en charge d’un individu. Elle n’est que

la résultante de l’information initiale puis des différentes actions de formation que le

professionnel de santé réalisera tout au long de sa carrière.


85

L’ALEA THERAPEUTIQUE

A – Définition de l’aléa thérapeutique

L’aléa thérapeutique peut se définir comme la non amélioration de la symptomatologie

ou la survenue d’effets indésirables « sans mauvais usage », les thérapeutiques. La iatrogénie

s’en distingue par le fait que ce terme qualifie « tout ce qui est provoqué par le médecin et ses

thérapeutiques ». La iatrogénie regroupe donc les accidents fautifs par erreur caractérisée,

négligence, imprudence ou prise de risque excessif et les accidents aléatoires ou aléas

paraissant non fautifs.

Quelques définitions complémentaires :

- une faute est une erreur médicale. L’ensemble des moyens médicaux disponibles n’ont pas été mobilisés par le médecin pour prendre en charge le patient selon les données de la science. La victime d’une faute est indemnisée. Le médecin est responsable pour faute. - obligation de moyens : le médecin a mis en œuvre pour prendre en charge son patient, tous les moyens actualisés de la science à sa disposition et s’est conformé aux recommandations en vigueur. A l’opposé, l’obligation de résultats impliquerait que le médecin s’engage à tous les coups à guérir son patient, ce qui est impossible. - le risque est par définition non maîtrisable. Tout acte médical comporte une part de risques, pouvant aboutir à la non guérison, à des effets indésirables. Cette terminologie est équivalente à un aléa. - l’aléa thérapeutique est le risque médical lié à des actes de diagnostics ou des soins médicamenteux ou non médicamenteux dont font partie les affections iatrogéniques et les infections nosocomiales entre autre.

B – Les trois types d’aléa

1) les aléas thérapeutiques du premier type :

Ils regroupent les accidents (ou effets indésirables) correspondants à des

évènements jusqu’ici totalement inconnus et donc totalement imprévisibles. Ceux-ci sont par

exemple les premiers effets indésirables connus entre autre de toutes les nouvelles

thérapeutiques : anti-inflammatoires non stéroïdiens, les encéphalopathies imputées au mysmut,

les colites pseudo-membraneuses aux antibiotiques … Ces aléas thérapeutiques du premier type

sont relativement rares. Certains de ces aléas ont conduit à la découverte de propriétés

nouvelles de médicaments : l’hypoglycémie retrouvée avec les premiers sulfamides anti-

bactériens a permis leur utilisation chez les diabétiques par exemple.


86

2) les aléas thérapeutiques du deuxième type :

Ils regroupent les accidents (ou effets indésirables) correspondants à des

événements connus comme exceptionnels et imprévisibles chez ce malade donné, après avoir

pris toutes les précautions et sécurités nécessaires et possibles. Le caractère aléatoire est ici de

survenir, sans aucun facteur de risque et alors que rien ne le laissait prévoir. Le meilleur

exemple en est l’accident allergique en l’absence d’antécédent, après un interrogatoire attentif

et approprié. C’est le cas des chocs au cours des anesthésies ou de tout autre accident allergique

médicamenteux.

3) Les aléas thérapeutiques du troisième type :

Ils regroupent les accidents (ou effets indésirables) correspondants à des évènements

connus comme non exceptionnels ± prévisibles et attendus chez ce malade donné, mais sans

mauvaise pratique médicale. Ils dépendent pour une large part de situations et de malades à

risques : nouveaux-nés, femmes enceintes, malades âgés et/ou polymédicamentés, insuffisants

rénaux, hépatiques, … Ces aléas thérapeutiques du troisième type peuvent être :

- peu fréquents et avoir statistiquement peu de chance de survenir tout en étant à

redouter chez des malades à risques (troubles digestifs ou hémorragie digestive après

anti-inflammatoires non stéroïdiens),

- fréquents comme les chutes des leucocytes après utilisation de médicaments de

chimiothérapie, réactions locales au site d’injection …,

- presque obligatoire comme : la constipation liée à l’utilisation de morphine, la

somnolence des anxiolytiques …

Le risque thérapeutique de troisième type doit être calculé et maîtrisé :

Ces aléas doivent être en principe connus et acceptés par un malade, préalablement

informé et éduqué. A cet effet, la loi du 04 mars 2002, relative aux droits des malades et à la

qualité du système de santé, précise que l’information doit porter sur les risques graves

normalement prévisibles.

Soulignons que cette BALANCE BENEFICE/RISQUE, difficulté essentielle de la

décision thérapeutique, doit toujours faire l’objet de la part du médecin d’une prudence et d’une

intention extrême. L’essentiel de l’exercice médical doit viser :

- à éviter tout incident ou accident évitable,


87

- à expliquer à chaque malade, en terme compréhensible, les bénéfices attendus du

traitement proposé, mais aussi ses risques et ses aléas, en évitant toutefois de

l’inquiéter à l’excès.

Les difficultés de la décision thérapeutique :

Ces difficultés sont souvent sous-estimées et rentrent dans le cadre des aléas

thérapeutiques du troisième type. Par exemple, comment et surtout quand prendre la décision

d’opérer un malade, si les standards disponibles indiquent un risque de mortalité post-

opératoire de 10% ? Un autre exemple d’aléa thérapeutique du troisième type concerne la

prévention des thromboses veineuses par l’héparine chez les malades sous plâtre. Même en

utilisant les héparines les plus adaptées, il persiste toujours un risque grave de thrombopénie,

mal prévisible et souvent très difficile à dépister.

C – Fréquence de la pathologie iatrogène : problème majeur de santé publique et

incidence économique

Bien qu’il n’y ait pas de statistique précise, 3 à 15% des hospitalisations en service de

soins aigus seraient imputables à une pathologie iatrogène.

Un quart à la moitié de cette pathologie iatrogène serait en rapport avec une imprudence

ou une erreur provenant d’un soignant. Ces chiffres ont bien sûr des conséquences importantes

en terme économique. Aux Etats-Unis, le coût annuel de la morbi-mortalité liée aux effets

indésirables des médicaments serait de l’ordre de 76,6 milliards de dollars dont la majorité

serait due à l’hospitalisation pour accident thérapeutique ou absence de traitement approprié.

D – L’indemnisation des aléas thérapeutiques

Au cours de l’année 2002, le législateur a mis en place des structures permettant une

meilleure prise en charge de ces aléas. En effet, ceux-ci peuvent entraîner un taux d’incapacité

permanente (IPP) ou une incapacité temporaire grave (ITT) qui doivent être compensé par la

société.

Pour qu’il y ait réparation des risques sanitaires, il faut démontrer les points suivants :

- il n’y a pas eu de faute,

- le dommage est directement imputable à un des trois types d’actes suivants :

- acte de prévention, par exemple les vaccinations,

- acte de diagnostic,


88

- acte de soins.

Il importe de démontrer qu’il y a eu un lien de causalité entre l’acte et l’accident.

- l’accident doit avoir un caractère anormal au regard de l’état de santé du patient et

de l’évolution prévisible de celui-ci.,

- le dommage subi doit présenter un caractère de gravité. L’incapacité permanente

partielle qui en résulte doit être au moins de 25%.

L’indemnisation pourra être obtenue de deux façons :

- procédure amiable devant la Commission Régionale de Conciliation, rapide et

facile d’accès : ces commissions répondent aux besoins des personnes malades et des usagers

en cas d’accident ou de litige. Elles seront présidées par un Magistrat, comprendront des

représentants des usagers, des professionnels des établissements et services de santé, ainsi que

des représentants de l’Office National d’Indemnisation et des entreprises d’assurance. Elles

pourront être saisies directement par toute victime.

Les délais de prescription et de recours au contentieux seront suspendues pendant la

durée de la procédure. Dans les six mois suivant la saisie, la Commission doit émettre un avis

sur les causes et circonstances de l’accident, la nature et l’étendue du dommage et enfin le

régime d’indemnisation applicable. Elle peut diligenter une expertise qui est gratuite pour les

victimes. Si la Commission Régionale estime que l’accident est un cas d’aléa thérapeutique,

l’Office National d’Indemnisation des accidents médicaux des affections iatrogènes et des

infections nosocomiales doit payer dans un délai de quatre mois. L’acceptation de l’offre de

l’Office vaut transaction. Cet Office est financé par l’Assurance Maladie. Le coût du dispositif

est estimé entre 1 et 1,5 milliards de francs par an.

- Si la personne concernée préfère s’adresser aux Tribunaux, elle garde les

mêmes possibilités de procédure qu’auparavant (procédures pénales et/ou procédures civiles).

L’ensemble des dispositifs de cette nouvelle loi permet de mieux indemniser les patients

en cas d’incident, soit en relation avec une faute, à l’intermédiaire des organismes régionaux et

de l’Office National qui peut se substituer à l’assureur, soit en cas d’aléa thérapeutique qui

n’était jusqu’alors pas prévu.


89

CONCLUSION Les décisions médicales font appel à des raisonnements qui sont de plus en plus

dominés par l’existence de la littérature médicale scientifique. Ce chapitre renvoie donc aux

sous-ensembles lecture critique et niveaux de preuves.

Le transfert de l’information utile pour prendre des décisions nécessitera donc dans

l’avenir, à partir des informations livrées par les médias, l’industrie ou les revues scientifiques,

que le médecin puisse intégrer et rendre utilisable cette information, sans qu’il s’agisse d’un

catalogue de recette impérative.


90

EVALUATION DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

DANS LA DEMARCHE MEDICALE

PRESCRIPTION UTILE OU INUTILE


91


- argumenter l’apport diagnostique d’un examen complémentaire,

ses risques et son coût,

- faire l’analyse critique d’un compte rendu d’examen,

- prendre en compte les référentiels médicaux,

- rédiger une demande d’examen complémentaire et établir une

collaboration avec un collègue


92

QUALITES DIAGNOSTIQUES D’UN TEST :

En médecine de soins traditionnels, la démarche de santé a comme objectif de répondre

à une demande de la part du patient : ce dernier se présente avec des symptômes ou des plaintes

et vient chercher auprès de son médecin un diagnostic.

En santé publique, lorsqu'il s'agit de faire un diagnostic de masse, la méthode d'examen

est différente. Il n'est pas possible de soumettre chaque sujet à un examen clinique détaillé et à

plusieurs examens biologiques ou radiologiques.

On doit donc se contenter le plus souvent de procédures plus simples même si elles sont

plus approximatives et s'accompagnent d'un certain risque d'erreur.

Ces procédures sont souvent utilisées :

- dans le domaine de l'épidémiologie descriptive et, en particulier, dans les enquêtes de

prévalence au sein des populations ;

- dans le domaine de la médecine préventive où l'objectif n'est plus la description mais

le dépistage : c'est à dire que l'on va appliquer de façon systématique ces procédures

d'investigations à des populations de sujets en apparence en bonne santé dans le but de repérer

des cas de maladie à un stade pré-symptomatique et augmenter les chances de guérison en

instituant un traitement à un stade précoce.

Le dépistage est donc une démarche de prévention secondaire qui a pour caractéristique

:

- de ne pas répondre à une demande explicite des populations,

- de n'être qu'une étape avant un diagnostic de certitude,

- de susciter de vives controverses à une époque où la rationalisation des choix en

matière de santé impose une justification et une évaluation pour toute action entreprise.

I - MESURE DE LA PERFORMANCE D'UN TEST DIAGNOSTIQUE

Dans ce chapitre, nous considérons que la présence de la maladie est une variable

dichotomique (la maladie est soit présente, soit absente).

Dans un premier temps, on se placera dans la situation la plus habituelle, celle où les

résultats des tests sont également exprimés par une variable dichotomique (le test est soit

positif, soit négatif).


93

Il faudra alors répondre à un certain nombre de questions :

Quelle est la performance du test ?

Le test est-il applicable en pratique ?

Qu’apporte le test au patient ?

A – Identification des malades :

Dans la plupart des situations, le médecin veut surtout savoir si le test identifie

correctement tous les patients qui ont la maladie. La caractéristique correspondante du test est

la sensibilité qui est définie comme la capacité du test a correctement identifier les individus

qui ont la maladie. La sensibilité est le rapport du nombre de patients qui ont un test positif et

ont la maladie (vrais positifs) sur le nombre de patients qui ont la maladie (cf. tableau ci

dessous).

INTERPRETATION DES RESULTATS DU TEST

Maladie Maladie TotalPrésente Absente

Test positif V.P F.P V.P + F.P

Test négatif F.N V.N F.N + V.NTotal V.P + F.N F.P + V.N N

V.P. = vrais positifs

F.N = faux négatifs

Sensibilité : se = V.P

V.P + F.N

Spécificité : spe = V.N

V.N + F.P

V.P.P = valeur prédictive positive = V.P

V.P + F.P

V.P.N. = valeur prédictive négative = V.N

V.N + F.N

La sensibilité est une proportion qui peut prendre des valeurs de 0 % à 100 %.

La sensibilité d'un test ne peut être correctement déterminée qu'en appliquant le test à un

groupe de patients si l'on a la certitude qu'ils ont la maladie.


94

Comme il s’agit à chaque fois d’estimer un pourcentage sur un échantillon, il est logique

de prendre des échantillons de taille proche pour obtenir une précision équivalente. On peut

ainsi calculer l’intervalle de confiance des valeurs calculées. L’intervalle de confiance à 95% de

la sensibilité (Se) :

= Se ± 1,96 ( )⎥⎦⎤

⎢⎣⎡ −

×N

SeSe 1

Le calcul est le même pour la spécificité. L’intervalle de confiance à 95% de la

spécificité (Sp) :

= Sp ± 1,96 x ⎥⎦

⎤⎢⎣

⎡⎟⎠⎞

⎜⎝⎛ −

×NSpSp 1

B – Identification des non malades :

Un test qui serait à 100 % sensible aurait la capacité de correctement identifier tous les

patients qui ont la maladie, mais ne serait parfait que s'il identifiait correctement aussi les

patients qui n'ont pas la maladie.

La capacité correspondante du test est la spécificité qui est définie comme la possibilité

de correctement identifier les individus qui n'ont pas la maladie : c'est le rapport du nombre de

patients qui ont un test négatif et qui n'ont pas la maladie (les vrais négatifs) sur le nombre total

de patients qui n'ont pas la maladie.

La spécificité est une proportion et peut prendre des valeurs de 0 % à 100 %.

La spécificité d'un test est déterminé en appliquant le test à un groupe d'individus dont

on a la certitude qu'ils n'ont pas la maladie.

C – Choix du seuil de positivité :

En pratique, de nombreux tests sont basés sur les techniques de mesure dont les résultats

s'expriment par une variable numérique continue (dosage sanguin par exemple) ou par une

échelle ordinale.


95

Dans ce cas, il est habituel de fixer un seuil de positivité définissant la valeur de la

variable à partir de laquelle le résultat sera considéré comme positif.

Le choix d'un seuil est rarement arbitraire ; plus le seuil est placé bas, plus grand sera le

nombre de malades correctement identifiés (V.P), mais plus grand sera également le nombre de

faux positifs.

Réciproquement, plus le seuil est placé haut, plus grand sera le nombre de non-malades

correctement identifiés (V.N), mais plus grand sera également le nombre de faux négatifs.

Le choix d'un seuil bas aura donc comme effet d'augmenter la sensibilité mais de

diminuer la spécificité ; au contraire, le choix d'un seuil haut augmentera la spécificité mais

diminuera la sensibilité.

En pratique, le choix du seuil dépendra de la gravité des conséquences des erreurs de

classification.

Si les conséquences d'une erreur de diagnostic par défaut (faux négatifs) sont graves et

si les tests de confirmation de la présence de la maladie sont peu chers et peu dangereux, on

choisira un seuil bas.

Au contraire, le seuil sera placé haut si l'on cherche essentiellement à éliminer le

diagnostic et si les conséquences d'un faux positif sont graves ou coûteuses.


96

II - MESURE DE LA PERFORMANCE D'UNE STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

Nous avions jusqu'alors considéré la mesure de la sensibilité et de la spécifique dans un

contexte artificiel où nous avions connaissance du vrai statut de malade ou de non-malade des

patients.

En pratique, on applique les procédures diagnostiques ou de dépistage dans les cas où

l'on ne sait pas quels patients ont réellement la maladie.

Certains patients ont un test positif (la somme des V.P et des F.P), et les autres ont un

test négatif (la somme des V.N et des F.N).

La valeur prédictive positive (V.P.P.) est la proportion des tests positifs qui correspond

à des vrais malades. C'est le rapport du nombre de vrais positifs sur le nombre total de tests

positifs.

Une stratégie diagnostique ayant une V.P.P. à 100 % est idéale pour affirmer la présence

d'une maladie.

La valeur prédictive négative (V.P.N.) est la proportion des tests négatifs qui correspond

à des non-malades.

C'est le rapport du nombre de vrais négatifs sur le nombre total de tests négatifs. Comme

la V.P.P., la V.P.N peut prendre des valeurs de 0 % à 100 %.

Variation des valeurs prédictives positive (VPP) et négative (VPN)

avec la prévalence de la maladie (sensibilité et spécificité = 0,95)


97

III - PREVALENCE DE LA MALADIE ET PERFORMANCE DU TEST

Les valeurs prédictives sont fortement dépendantes de la sensibilité (pour la V.P.N) et

de la spécificité (pour la V.P.P).

A – Contexte d’un diagnostic simple :

Dans le cadre d'un patient qui vient consulter son médecin pour confirmer la présence

d'une maladie, le médecin prescrira cet examen.

Le test sera lié au motif de la consultation et la probabilité de la maladie est à priori

assez forte.

B – Contexte du dépistage de masse :

Le dépistage consiste à proposer un test diagnostique à des sujets qui ne se plaignent de

rien afin de révéler l'existence précoce d'une maladie.

Il ne se justifie quand le pronostic peut être favorablement influencé par la mise en route

précoce d'un traitement. Dans ce contexte, la prévalence de la maladie est à priori beaucoup

plus faible que dans une population de consultation. Il faudra donc vérifier que les avantages de

dépistage sont plus importants que ces inconvénients.

C – Rôle de la prévalence de la maladie :

A sensibilité et spécificité constantes, la V.P.P augmente avec la prévalence, alors que la

V.P.N décroît lorsque la prévalence augmente (cf. fig. page précédente).

A un niveau de prévalence faible (dépistage de masse), même un test ayant une bonne

spécificité pourra probablement une très faible V.P.P. Par contre, à ce faible niveau de

prévalence, la V.P.N sera le plus souvent excellente.

Quand la prévalence de la maladie est très élevée, la V.P.P sera élevée même si le test a

une spécificité relativement faible.

La sensibilité (Se) est la probabilité d’avoir un test positif quand on est malade.

La spécificité (Sp) est la probabilité d’avoir un test négatif quand on n’est pas malade.

La valeur prédictive du test (VPP) est la probabilité d’avoir la maladie quand le test est

positif.


98

La valeur prédictive négative (VPN) est la probabilité de ne pas avoir la maladie quand le

test est négatif.

IV - COMBINAISONS DE TESTS DIAGNOSTIQUES

Pour améliorer la performance du diagnostic d'une maladie, il peut être souhaitable de

combiner l'information donnée par deux tests diagnostiques.

La figure ci-dessous montre la réalisation en pratique des tests en série ou des tests

en parallèle pour un exemple fictif, en série la première ligne devient le total des colonnes,

en parallèle c’est la deuxième ligne.

Pour obtenir les valeurs finales, on doit dans les tableaux de droite faire des sommes de

patients.

Exemple : dépistage de l'infection par le V.I.H par les tests Elisa et le Western Blott

(W.B) (tableaux ci-après).

Si l'on suppose que les deux tests sont indépendants c'est à dire que la sensibilité et la

spécificité ne varient pas selon que les résultats de l'un ou l'autre sont positifs ou négatifs, deux

stratégies peuvent être utilisées :

- si l'objectif est de minimiser l'impact des faux négatifs, et diminuer la

spécificité. Ceci est possible en associant deux tests. Cette stratégie habituellement dénommée


99

« stratégie en parallèle » revient à n'appliquer le second test qu'aux sujets dont le résultat est

négatif pour le premier. On augmente la sensibilité (VP) et les FP.

- si au contraire l'objectif est de minimiser l'impact des faux positifs et de

diminuer la sensibilité, ceci est également possible en associant deux tests habituellement

dénommés « tests en série ». On n’applique le deuxième test qu’aux sujets ayant un premier

test positif. On réduit les VP et les FP. On maximise les FV et la spécificité.

V – VALEUR INFORMATIONNELLE D’UN TEST

A – La précision d’un test :

La précision d’un test est le rapport de la somme des vrais positifs et des vrais négatifs

sur l’ensemble des tests effectués : (a + b)/(a + b + c + d). On le dénomme aussi exactitude. La

précision représente une mesure composite de la sensibilité et de la spécificité sans pouvoir

donner la part précise de l’une et de l’autre. Elle est rarement utilisée, sauf dans l’analyse

comparative de la valeur de plusieurs tests différents vis-à-vis d’une même maladie.

B – Le rapport de vraisemblance :

Il est très utile. Il est malheureusement plus compliqué à comprendre. Le rapport de

vraisemblance (RV) ne s’adresse qu’aux sujets qui ont la maladie. Il donne une mesure

indirecte, renforçant la probabilité de la maladie lorsqu’il est supérieur à 1 ou inversement,

diminuant sa probabilité lorsqu’il est inférieur à 1. Le RV pour un test positif (rapport de

vraisemblance positif) correspond au rapport du pourcentage des vrais positifs sur celui des

faux positifs. On peut le simplifier de la façon suivante :

Rapport de vraisemblance positif : éspécificit

ésensibilit−1

Un RV de 1, pour un test donné, suggère que le test n’a aucun intérêt dans la

progression diagnostique. Il est neutre. S’il est inférieur à 1, il rend la maladie moins

probable. En pratique, seuls les rapports de vraisemblance positifs supérieurs à 2 ou 3 ont un

intérêt en clinique pour affirmer un diagnostic.

Le RV pour un test négatif (RV-), est le rapport du pourcentage des faux négatifs sur

celui des vrais négatifs. On peut le simplifier de la façon suivante :

Rapport de vraisemblance négatif : éspécificit

ésensibilit−1


100

Pour analyser un rapport de vraisemblance, on s’aide d’un nomogramme qui

permet, en connaissant la prévalence de la maladie dans un groupe de population,

d’obtenir graphiquement la probabilité d’être malade lorsque le test a eu lieu.

Nomogramme permettant d’utiliser le rapport de vraisemblance pour obtenir la valeur prédictive

positive d’un examen diagnostique en fonction des données de prévalence.

Probabilité Rapport Probabilité Pré-test de vraisemblance post-test (prévalence)

Ce nomogramme permet de calculer la probabilité d’être malade après un test positif

compte tenu de la prévalence de la maladie qui est appelé ici la probabilité pré-test. Lorsque

l’on a calculé le rapport de vraisemblance positif, on a ainsi la probabilité post-test d’être

malade lorsque ce test s’est révélé significatif.

Considérant l’exemple du dosage de l’antigène spécifique de prostate (PSA) dans le

dépistage du cancer de la prostate. La plupart des hommes présentent du PSA détectable en

faible quantité (par exemple 0,5 ng/ml, alors que la plupart des malades porteurs d’un cancer

avancé présentent des concentrations très élevées aux environs de 20 ng/ml et plus), mais

une concentration de 7,4 par exemple peut être découvert chez un homme parfaitement

normal. Il va donc être possible d’utiliser le normogramme pour dire que si le résultat est

situé dans une zone indéterminée, on peut au moins écrire : « l’examen n’a pas permis SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc

101

d’affirmer que le patient était porteur d’un cancer de la prostate, mais il a augmenté (ou

diminué) la vraisemblance de ce diagnostic d’un facteur x ».

Un autre exemple peut porter sur des personnes à risque d’avoir une anémie par carence

en fer. Si elle est asymptomatique, son risque est de 5% puisque l’on sait par ailleurs que

dans la population générale une personne sur 20 est atteinte de ce trouble (la prévalence dans

la population est de 0,05). Si l’on effectue un test diagnostique d’anémie (dosage de la

ferritine plasmatique) et que ce résultat soit compris entre 18 et 45 μg/l, son rapport de

vraisemblance est de 3. La probabilité qu’un patient ayant ce résultat ait une anémie

ferriprive est calculé à 0,05 x 3, soit 0,15 (15%). Cette valeur porte le nom de probabilité

post-test.

Le rapport de vraisemblance (Likehood ratio) a trois avantages importants :

- il ne change pas avec la prévalence de la maladie,

- il est utilisable pour plusieurs niveaux de résultats d’un test,

- il permet de calculer de manière individuelle l’intérêt de réaliser le test à partir de la

probabilité initiale de la maladie.

Il existe une table qui permet d’interpréter les résultats de ces rapports de

vraisemblance. En fonction de leurs chiffres, il est possible de donner une signification aux

valeurs retrouvées.

Rapport de vraisemblance Interprétation

> 10 - < 0,1 grande différence entre probabilité, pré-test et post-test

(5 – 10) ; (0,1 – 0,2) différence modérée

(2 – 5) ; (0,2 – 0,5) différence faible parfois significative

(1 – 2) ; (0,5 – 1) différence faible rarement significative

Ceci permet de savoir si la probabilité post-test sera significativement influencée par la

valeur du rapport de vraisemblance.


102

La figure ci-après donne la relation existante entre les probabilités d’embolie

pulmonaire avant et après une scintigraphie en fonction de différents niveaux de rapports de

vraisemblance (RV).

Le rapport de vraisemblance positive est le rapport entre la probabilité d’avoir un test

positif chez les sujets malades et celle d’avoir un test positif chez les sujets sains.

Le rapport de vraisemblance négatif est le rapport entre la probabilité d’avoir un test

négatif chez les sujets malades et celle d’avoir un test négatif chez les sujets sains.

VI- NOTION DE SEUIL CRITIQUE : Les courbes ROC

Les courbes ROC sont issues de l’expérience des détecteurs de radars en Angleterre au

cours de la deuxième guerre mondiale. ROC signifie Receveir Operator Characteristic. Il s’agit

de la représentation simultanée des vrais positifs et des faux positifs (qui correspondent à 1

moins la spécificité), lorsque l’on fait varier le seuil de cette positivité. Ceci permet de trouver

le point optimum du test qui se situe en haut et en gauche du diagramme. On constate donc que

la sensibilité et la spécificité d’un examen sont liées. Lorsque l’une augmente, l’autre diminue

et inversement.


103

Les courbes ROC consistent à tracer une courbe qui représente les couples (Se, 1 – Sp)

correspond aux diverses valeurs de seuil retenu pour un test. La courbe d’un test parfais

s’ajusterait au coin supérieur gauche du schéma. Un test non informatif aurait une courbe

suivant la première bissectrice.

Ces courbes sont utiles :

- pour déterminer un seuil optimal pour un examen donné. Il correspond au point

d’inflexion proche du coin supérieur gauche. En fait, pour déterminer ce seuil, il faut

également prendre en compte les conséquences des erreurs liées à la sensibilité et à

la spécificité qui ne sont pas identiques,

- pour comparer plusieurs tests, dont chacun peut avoir différents seuils. On peut

estimer les surfaces situées sous la courbe de chaque test et les comparer entre elles.

La surface comprise sous la courbe est une mesure de la qualité de l’apport en terme de

probabilité pour le test étudié. Elle ne permet pas toujours de répondre à la question du choix du

seuil. En effet, comme nous l’avons déjà vu, pour répondre à cette question, il convient de

savoir quelles sont les conséquences des vrais et faux négatifs et des vrais et faux positifs

lorsqu’on utilise le test. Ceci correspond au prix d’une maladie non traitée pour les faux

négatifs et celui des effets secondaires ou indésirables pour les faux positifs. Le choix en fait est

la synthèse de tous les indicateurs que nous avons déjà décrits.

VII – RESUME DES CRITERES D’UN TEST SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc

104

Caractéristique Autres appellations Question à laquelle vise à répondre la caractéristique du test

Equation

Sensibilité Taux de vrais positifs (positifs malades)

Dans quelle mesure ce test peut-il détecter à bon escient les sujets malades ?

a/a+c

Spécificité Taux de vrais négatifs (négatifs non malades)

Dans quelle mesure ce test peut-il exclure à bon escient les sujets non malades ?

d/b+d

Valeur prédictive positive

Probabilité post-test d’un résultat positif

Si un sujet a un résultat positif, quelle est la probabilité pour qu’il (elle) soit malade ?

a/a+b

Valeur prédictive négative

Probabilité post-test d’un résultat négatif

Si un sujet a un résultat positif, quelle est la probabilité pour qu’il (elle) ne soit pas malade ?

d/c+d

Précision ou Exactitude Proportion de tests ayant donné un résultat exact (proportion de vrais positifs et de vrais négatifs rapportée à l’ensemble des mesures ?)

(a+d)/(a+b+c+d)

Rapport de vraisemblance d’un test positif

Dans quelle mesure a-t-on plus de chances d’observer un résultat positif chez un sujet malade que chez un sujet non malade ?

sensibilité/(1-spéficité)


105

EVALUATION DES BENEFICES ET JUSTIFICATION DU

DEPISTAGE I – LE DEPISTAGE

Le dépistage est directement relié à l’histoire naturelle des maladies. Il s’agit de

découvrir des patients à un stade pré-clinique qui, par le biais d’un traitement précoce, vont

pouvoir avoir une amélioration du pronostic. Il faudra donc disposer de tests simples, bon

marché et inoffensifs. Le dépistage de masse doit être effectué chez tous les individus de la

population cible. La cible peut être large (dépistage de masse) ou sélectif (c’est-à-dire orienté

vers des groupes à haut risque). L’identification de ces personnes à risque élevé n’est pas

toujours simple. Il faut donc prendre en compte la prévalence de ces maladies, mais également

les conséquences anxiogènes d’un test positif. Il est donc plus intéressant de l’appliquer à des

sous-groupes à risque.

En effet, le dépistage peut s’accompagner d’un certain nombre de biais :

- le biais de devancement : il s’agit du diagnostic de la maladie à un stade pré-

clinique sans changement sur la survie,

- le biais de maladie de longue durée : on dépiste les formes d’évolution lente qui

auront une survie plus longue,

- le biais de sélection : les sujets viennent en dépistage alors qu’ils sont en

meilleure santé, ce qui entraînera un biais de survie,

- le biais de détection : le dépistage met en évidence les cas asymptomatiques

Il est donc nécessaire de réaliser des évaluations économiques.

II – ANALYSE ECONOMIQUE DES METHODES DE DEPISTAGE

1 - Comment évaluer les coûts ?

Il y a le coût du dépistage correspondant aux dépenses de matériel, travail et personnel

médical mais il y a aussi le coût des examens complémentaires des résultats positifs y compris

pour ceux qui se révéleront être de faux positifs.

Il faut aussi considérer que les vrais positifs auraient de toute façon subi les examens

complémentaires à un stade plus tardif et on peut les soustraire du coût attribué au dépistage.

2 - Comment évaluer les bénéfices ?


106

Rappelons que l'objectif est d'identifier précocement les sujets malades mais les effets

du dépistage dans les populations peuvent entraîner certains biais :

- le dépistage précoce peut augmenter la prévalence en augmentant la durée pendant

lesquelles les sujets se sentent malades. Pour la même raison, il ne faut pas conclure à une

augmentation de l'espérance de vie alors que c'est seulement l'émergence clinique qui a été

avancée.

- dans le cas des examens de dépistage pratiqués de façon périodique, le dépistage initial

ayant diminué le stock de malades, le nombre de cas dépistés diminue secondairement.

- en fait, pour montrer l'efficacité d'un programme de dépistage, il ne faut pas comparer

la prévalence de la mortalité avant et après dépistage mais comparer deux échantillons

aléatoires d'une population, l'un des deux groupes ayant été soumis au dépistage.

III – LES INDICATIONS DU DEPISTAGE : CRITERES DE CHOIX

Il faut avant tout disposer d'un test de bonne sensibilité d'emploi facile, rapide, peu cher,

acceptable par la population et ne présentant aucun danger pour celle-ci mais le choix d'un

programme de dépistage dépend de trois critères essentiels :

- la maladie à dépister : il faut que ce soit une maladie qui représente une menace en

santé publique par sa gravité ou sa fréquence et que l'on dispose d'un traitement efficace. Par

exemple, le dépistage ne semble pas justifié pour le cancer du poumon et les maladies mentales

alors que son efficacité est établie pour le cancer du col, le cancer du sein.

- la population cible : si l'on veut augmenter le rendement, il faut choisir la population et

la prévalence de la maladie la plus élevée. Les dépistages chez les sujets volontaires ou

demandeurs ont un intérêt limité.

- la notion de priorité : un programme de dépistage sera mis en place qu'après avoir

examiné les autres priorités sanitaires dont la réalisation entraînerait un coût identique.

En réalité, peu de méthodes couramment utilisées en pratique de dépistage ou de

diagnostic ont été vraiment validées.


107

REDIGER UN COURRIER A UN CORRESPONDANT La communication en matière médicale est devenue un élément essentiel de confiance

dans la relation médecin-patient. Ceci suppose une collaboration indispensable des multiples

partenaires médicaux dans les actes diagnostiques ou thérapeutiques.

- Sur la forme : le courrier concrétise le secret médical partagé. L’auteur du courrier

doit être parfaitement identifiable et le courrier doit être daté.

- Sur le fond : les conditions d’échanges d’informations entre médecins seront évoqués

par divers articles du code de déontologie. Dicter devant le patient est une façon simple et

rapide de l’informer du contenu du courrier. Il faudra donc éviter les termes pouvant être perçus

comme péjoratifs ou toute formulation ayant une connotation morale ou pouvant être assimilé à

un jugement de valeur.

ANALYSE CRITIQUE D’UN COMPTE RENDU D’EXAMEN Interpréter le résultat d’un examen d’imagerie, d’endoscopie, d’histologie, … c’est :

- soit avoir les compétences techniques nécessaires pour interpréter soit même un

examen,

- soit, et c’est le plus souvent le cas, lire et interpréter le compte rendu.

Pour satisfaire à des règles minimum de qualité, un compte rendu d’examen doit comporter :

- l’identification du sujet,

- l’identification du prescripteur,

- l’identification du rédacteur,

- une description de la nature et des conditions de réalisation de l’examen,

- une description structurée et formalisée de l’analyse de l’examen avec les lésions

observées, la synthèse permettant la conclusion.

Le compte rendu doit être rédigé en termes clairs, non ambigus.

CONCLUSION La prescription d’examens et l’évaluation d’un test ont de nombreuses applications en

pratique. Les contraintes économiques vont probablement entraîner des modifications dans les

habitudes de prescription des examens diagnostiques. L’utilisation à bon escient de ces

derniers, la bonne transmission des résultats doit favoriser la prise en charge des patients en

restant dans une enveloppe économiquement acceptable et en permettant la bonne adaptation du

test à l’ensemble de la population.


108

PRINCIPE D’UNE DEMARCHE D’ASSURANCE QUALITE

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

RECOMMANDATIONS DE PRATIQUE CLINIQUE

LES MALADIES ORPHELINES


109


- Connaître la définition de l’évaluation en médecine,

- Connaître les différentes techniques de l’évaluation médico-

économique,

- Savoir décrire une procédure d’accréditation,

- Connaître le déroulement d’un audit clinique,

- Connaître les différentes techniques d’évaluation des pratiques

professionnelles,

- Connaître les phases de l’élaboration des recommandations de

pratique clinique.


110

L’EVALUATION DANS LE DOMAINE DE LA SANTE L’évaluation est une activité ancienne inhérente au processus même d’apprentissage. En

matière de santé, l’évaluation s’est essentiellement développée en Amérique du Nord où des

organismes chargés de la pratiquer ont été crééés. Elle s’est imposée ensuite progressivement

dans l’ensemble des pays européens et en France depuis la fin des années 80 où a été créé des

structures nationales l’ANDEM (Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation

Médicale), puis en 1996 l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en

Santé), remplacée en 2005 par la Haute Autorité en Santé.

I- L’HISTORIQUE

La démarche d’assurance qualité a évolué en trois grandes étapes :

- sous Napoléon, pour qui Darsonval a mis au point un des premiers systèmes

permettant de fabriquer des pièces en série pour des canons, en évitant au maximum la perte

liée à des produits défectueux,

- puis au temps de Ford et Taylor, dans les années 20, quand la multiplication des

pièces constitutives induisaient dans des ensembles finaux une très grande quantité de rebus.

C’est le régime du principe de variabilité qui nécessitait cependant la réunion d’une chaîne de

fonctionnement pour les contrôles de production,

- enfin, après la 2ème guerre mondiale, au moment où dans les pays industrialisés l’offre

a dépassé la demande, le paramètre qualité a pris une part importante dans la différenciation des

produits et des services et c’est au Japon que les premières démarches ont été appliquées.

Progressivement en secteur industriel s’est imposé le principe de la qualité totale qui se

propose de hiérarchiser les questions à traiter, d’y affecter un maximum de ressources, de

suivre leur résolution et de mettre en place un système de verrouillage pour éviter les récidives.

Ceci a été synthétisé par Mr Demling sur le principe d’une roue qui s’appelle PDCA.

Dans le domaine de la santé, ces notions ont été développées dans les années 60 au

Canada et aux Etats-Unis, rentrant dans le chapitre très large de l’évaluation médicale. Méthode de la qualité totale : roue de DEMING A P P : Plan : planifier D : Do : réaliser C : check : mesurer C A : Act : verrouiller

D


111

II – DEFINITION DE L’EVALUATION MEDICALE

Le terme évaluation est très souvent galvaudé et sa définition est difficile à préciser.

Evaluer consiste fondamentalement à porter un jugement de valeur sur une intervention

ou sur n'importe laquelle de ses composantes dans le but d'aide à la prise de décisions. Ce

jugement peut résulter de l'application de critères et de normes ou s'élaborer à partir d'une

démarche scientifique. Selon une classification empruntée à Donabedian, on sépare

essentiellement l'évaluation en trois domaines :

- les structures de soins,

- les stratégies et pratiques médicales,

- les résultats.

En médecine, et de façon didactique, on regroupe les structures de soins, les stratégies et

les pratiques. L'analyse du résultat est assimilé à l'évaluation de la qualité des soins (ou

l'assurance qualité). Cette évaluation de la qualité est une nécessité car elle est à la fois un droit

pour le malade mais également une préoccupation éthique pour les professionnels de santé.

III – LE CONTEXTE

L'évolution de la médecine de ces quarante dernières années a été marquée par des

progrès scientifiques et techniques sans précédent.

Dans le même temps, du fait d'une information très large, le public aspire à une

amélioration de la santé sous une couverture collective des dépenses et une optimisation des

moyens mis à sa disposition.

Les problèmes économiques, de survenue plus récente, imposent aux décideurs et aux

professionnels de rationaliser leur choix, leurs attitudes stratégiques et leurs pratiques, tout en

s'efforçant de produire des soins au meilleur coût. Ces trois objectifs justifient la mise en place

d'une évaluation dans le domaine sanitaire, sans oublier les dimensions éthiques, scientifiques,

et sociales de ce type de démarche.

Tous les domaines médicaux sont concernés par l'évaluation : la fonction médicale en

premier lieu, mais également la fonction soignante et la fonction administrative. Récemment, la

loi hospitalière du 31 Juillet 1991 prévoit que les établissements publics et privés doivent

définir leur stratégie de développement à moyen et à long terme dans un plan d'établissement.

Ils doivent mettre en œuvre une évaluation de leur activité, de leur pratique et des modalités

d'organisation des soins, afin de garantir la qualité et l'efficience de la prise en charge des

patients. Les choix ont été renforcés par les ordonnances d’Avril 1996.


112

Il ne faudra jamais oublier que le résultat final de toute démarche évaluative est

l'amélioration de la qualité des soins pour le malade avec éventuellement une meilleure

utilisation des ressources.

La France est restée relativement en retard dans cette évolution pour des raisons

méthodologiques, mais également sociologiques.

La loi du 13 août 2004 a introduit des modifications des non organismes et procédures.

Trois modifications sont à retenir :

- l’organisme en charge de la qualité des soins et la Haute Autorité de Santé (HAS),

- la procédure d’évaluation externe des établissements s’appelle dorénavant

certification

- une nouvelle procédure d’évaluation des pratiques des équipes médicales

hospitalières voit le jour en 2005, elle s’appelle accréditation, notamment pour les

spécialités à risque.

L’EVALUATION MEDICO-ECONOMIQUE Les remarques effectuées dans le chapitre sur l'économie de la santé expliquent la

nécessité pour le secteur sanitaire, d'évaluer en terme économique l'efficacité des programmes

ou des stratégies. La rareté des ressources implique une identification des domaines prioritaires

où les besoins seront préférentiellement répartis par le décideur. Il faut d'emblée souligner que

toute évaluation est directement sous la dépendance du regard, c'est à dire de l'évaluateur pour

lequel elle est accomplie. En effet, les objectifs d'une caisse d'assurance maladie, du ministère

de la santé, du directeur de l'hôpital, d'un médecin, ne sont pas forcément les mêmes quant au

jugement sur le classement de critères, ainsi que sur les conséquences à adopter. La précision

de l'évaluateur est une étape initiale nécessaire avant toute démarche d'évaluation économique.

A - La définition de l'évaluation économique :

Deux points essentiels la caractérisent selon Drummond :

- elle doit prendre en compte à la fois les coûts et les conséquences des programmes ou

des stratégies étudiées,

- elle doit permettre un choix.


113

Les différentes situations en présence sont représentées sur le tableau ci-après. Dépenses et conséquences examinées pour chaque solution ?

NON OUI Conséquences Coûts Evaluation partielle Evaluation partielle NON description du description des description coûts Résultat coûts résultats Evaluation partielle Evaluation économique minimisation des coûts coût-efficacité OUI évaluation de analyse des coûts coût-utilité l’efficacité coût-bénéfice

B - Les différents types d'analyse économique :

1 - L'analyse coût-efficacité :

Elle permet de comparer les coûts d'une action médicale à ses conséquences qui sont

exprimés en unités physiques (années de vie gagnées, cancer détecté, handicap évité ...).

Il est ainsi rationnel de choisir :

- le protocole le moins coûteux à efficacité supérieure,

- le protocole qui a le même coût à efficacité supérieure

- le plus coûteux pour une efficacité plus grande, si on estime le surcoût

acceptable.

Dépenses Programme de Résultatsressources soins amélioratconsommées de la

ion santé

Mesures possibles

C E U B

C1 : coûts directs en unités en unités bénéfices écC2 : coûts indirects naturelles d’utilité B1 : bénéfice(perte de production) (effets sur (années de B2 : bénéficeC3 : coûts intangibles la santé) vie pondérées (gain de pr

par la qualité) B3 : bénéfices

onomiquess directss indirects

oduction)intangibles

Comparaison

solutions ? de deux


114

Les différentes situations sont représentées sur le schéma ci-dessous :

Différence des efficacités

Moins coûteux et plus efficace Plus coûteux et plus efficace

Le rêve Dilemme

2 1 Différence

des

4 3 coûts

Dilemme A rejeter

Moins coûteux et moins efficace Plus coûteux et moins efficace

Il est nécessaire de pratiquer des analyses de sensibilité, c'est-à-dire que l'on va tester la

robustesse des résultats :

- en faisant varier les coûts,

- en faisant varier l'efficacité.

Ces variations sont à effectuer dans des limites médicalement acceptables et dans des

limites économiquement réalistes.

2 - L'analyse coût/utilité :

Schématiquement on peut représenter le QALY comme ci-dessous. Les années de vie

gagnées sont pondérées par des coefficients différents en fonction des états de santé que le

programme aura permis de gagner.

Années de vie pondérées par la qualité gagnées grâce à une intervention


115

3°) L'analyse coût/bénéfice :

Ce type d'étude vise à comparer le coût d'une stratégie et son bénéfice. Les coûts et les

bénéfices sont exprimés en unité monétaire. Ces bénéfices représentent souvent les frais

d'hospitalisation évités ou les gains en productivité. Elle est d'application difficile dans le

secteur sanitaire car elle soulève les difficultés économiques et éthiques (prix de la vie humaine

??).

C – Le rôle du « point de vue » :

Celui-ci est primordial, il doit être définit au départ de l'analyse, car il va permettre de

préciser la perspective de l'étude.

Il va également modifier le calcul des coûts et des conséquences.

Le choix du "point de vue" peut être :

- le payeur (assurance maladie), il s'agira essentiellement de tarifs de

remboursement de biens et soins médicaux,

- l'hôpital, le développement de la comptabilité analytique doit permettre de

valoriser les coûts directs des ressources consommées pour la mise en œuvre

d'un traitement ou d'un programme de santé,

- le patient, il faut y adjoindre des sommes non remboursées des arrêts de

travail, ainsi que les déplacements à sa charge et à la charge de la famille,

- la société qui va chercher à évaluer le coût total net pour les différents agents

économiques en intégrant les pertes de productivité.

D - La nature des coûts retenus :

Ils sont représentés sur le schéma ci-dessous : Coûts

Coûts Directs (CD) Coûts Indirects Coûts Intangibles

CD médicaux CD non médicaux arrêts de travail, coûts humains perte d’activité et psychologiques hospitalisation, soins médicaux transports, et paramédicaux, aides et services tests diagnostiques à domicile prévention, rééducation, Effets indésirables équipement spéciaux, Echec médicaments On doit prendre en compte :


116

- les coûts directs : il s'agit de la valeur des ressources consommées pour la prestation

médicale, les coûts directs pour le patient et la famille provoqués par la maladie ou le traitement

(lits médicalisés, nourriture, déplacement…).

- les coûts indirects : il s'agit des conséquences en terme d'arrêt ou de perte de

productivité de l'individu, calculés sur le salaire moyen et le nombre d'années restant à

travailler. On utilise aussi des indemnités d'arrêt de travail fournis par le payeur.

- les coûts intangibles : ce troisième type de coûts reflète les coûts psychologiques dus à

la souffrance, à l'angoisse ressentie par le patient et sa famille. Ils sont difficilement

valorisables. Ils sont très rarement pris en compte dans les analyses économiques.

E – Les méthodes d’analyse :

- les coûts totaux : il s'agit de la somme des différents coûts,

- le coût moyen : il s'agit du coût par unité de résultat. Les valeurs sont en

général peu valides.

- Les coûts marginaux : il s'agit de l'accroissement du coût entraîné par la

production d'une unité supplémentaire pour deux stratégies. On fait la

soustraction des coûts des deux stratégies au numérateur que l'on divise

par la soustraction des efficacités au dénominateur, selon la formule :

Coûts B - Coûts A

Efficacité B - Efficacité A

F - Les problèmes posés par l'évaluation économique :

L'actualisation :

Il faut actualiser les coûts. Cette technique permet d'apprécier la valeur actuelle d'un bien

dans le futur. Le taux d'actualisation varie entre 3 à 7% par année.

Les critères de qualité d'une analyse médico-économique :

Ils regroupent l'ensemble des points que nous avons abordés :

- la description du point de vue de l'étude,

- la description correcte des coûts retenus,

- le calcul d'un coût-efficacité marginal,

- la réalisation d'une analyse de sensibilité.


117

La simplification des mesures de qualité de vie permettant de meilleures analyses coût-

utilité, l'utilisation des techniques de coût-bénéfice dans l'évaluation des techniques de

dépistage et l'intégration de l'évaluation économique à la recherche clinique lors des essais

randomisés seront probablement amenées à se développer dans l'avenir.

LA CERTIFICATION Il s'agit d'une démarche ancienne, initiée aux Etats-Unis et en Australie, qui s'est

largement développée dans les pays de langue anglo-saxonne. Elle a été introduite au sein du

système de santé français par les ordonnances du 24 Avril 1996 portant réforme hospitalière.

Un décret, paru en Avril 1997, a mis en place des structures nécessaires à son développent,

ainsi que la procédure. Elle a été sous la responsabilité de l’ANAES (Agence Nationale

d'Accréditation et d'Evaluation en Santé), et en 2005 sous la responsabilité de la Haute Autorité

en Santé.

A - Définition :

La certification est une procédure d'évaluation externe, ne s'appliquant qu'aux

établissements de santé (elle ne concerne pas individuellement les médecins), effectuée par des

professionnels, indépendante de l'établissement et concernant l'ensemble de son fonctionnement

et de ses pratiques. Elle vise à s'assurer que les conditions de sécurité et de qualité des soins et

de prise en charge du patient sont correctement prises en compte par l'établissement de santé.

B - Objectifs :

Ils sont les suivants :

- l'appréciation de la qualité et de la sécurité des soins,

- l'appréciation de la capacité des établissements de santé à améliorer de façon

continue la qualité des soins,

- la formulation recommandation explicite,

- l'implication des professionnels,

- la reconnaissance externe de la qualité des soins dans les établissements de santé

- l'amélioration continue de la confiance du public.


118

C - Champs d'application :

La certification est différente :

- de la démarche de planification qui reste sous la responsabilité des tutelles,

- des procédures d'autorisation, qui permet à une structure d'exercer une

activité donnée, qui est délivrée par l'état à l'échelon national ou régional,

- de l'allocation de ressources, qui a pour but d'allouer les moyens de

financement aux établissements de santé,

- des inspections et du contrôle de conformité,

- de l'évaluation des compétences individuelles et des procédures

disciplinaires.

D - Le déroulement de la procédure de certification :

Si l'on suit la loi de 1996, à l'échéance d'un délai de 5 ans, les établissements de

santé doivent s'être engagés dans la procédure. Il y aura très probablement une augmentation du

délai, compte tenu du retard qui a été pris à la mise en place. Il s'agit d'une procédure

volontaire, c'est aux établissements de solliciter la mise en place.

1 - La demande d'engagement dans la procédure :

C'est le représentant légal (le directeur de l'établissement) qui va déterminer le

moment le plus propice pour solliciter auprès de la Haute Autorité son entrée dans la procédure.

Cette demande s'accompagne d'une présentation de l'établissement.

2 - l'auto-évaluation :

L'ANAES a mis à la disposition des établissements en février 1999 un manuel.

L’HAS l’a régulièrement réactualisé (version 4) : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-12/20081217_manuel_v2010_nouvelle_maquette.pdf

Les critères de certification sont décrits en plusieurs chapitres :

- le patient et sa prise en charge (droits et information, dossier du patient,

organisation),

- le management et la gestion au service du patient (management de

l'établissement et des secteurs d'activité, gestion des ressources humaines, gestion des fonctions

logistiques, gestion du système d'information),


http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-12/20081217_manuel_v2010_nouvelle_maquette.pdf

119

- la qualité et la prévention (gestion de la qualité et prévention des risques,

vigilance sanitaire et sécurité transfusionnelle, surveillance, prévention et contrôle de tout

risque infectieux).

L'établissement doit vérifier les différents critères faisant partie de ces

référentiels et joindre ces résultats à sa demande d'accréditation.

3 - La visite :

Elle est réalisée par des experts visiteurs. Il s'agit de professionnels issus des

différents métiers de la santé, expérimentés et ayant suivi des formations à l'HAS. Ces équipes

comportent en général trois membres, dont un médecin, un professionnel paramédical, un

gestionnaire. Après réception de la demande et des résultats de l'auto-évaluation, l'établissement

de santé propose un planning de visite, en tenant compte de la durée et de la composition de

l'équipe qui a été retenue.

La visite constitue le second temps de la procédure. Cette visite porte sur

l'ensemble des activités de l'établissement de santé et est conduite sur la base des mêmes

référentiels que ceux ayant servis à l'auto-évaluation.

Au terme de cette visite, les experts rendent un rapport qui se présente sous la

forme :

- d'une appréciation portant d'une part sur la méthodologie adoptée par

l'établissement de santé pour conduire son auto-évaluation,

- d'une appréciation par référentiels des résultats de la visite.

Ce rapport est transmis par le Directeur de l'HAS au directeur de l'établissement

de santé dans un délai de deux mois. Celui-ci dispose d'un nouveau délai d'un mois, à compter

de la réception du rapport pour formuler ses observations.

4 - La conclusion de la procédure par le collège de l'accréditation de l'HAS :

Les appréciations sont formulées sous une forme graduée, déterminant des

modalités de suivi, la durée de l'intervalle entre deux procédures d'accréditation, conformément

au tableau ci-après :


120

Appréciations Modalités de suivi Délai d'engagement entre deux procédures

sans recommandations par l'établissement de santé 5 ans avec recommandations l'établissement de santé réalise un bilan de suivi

des recommandations en perspective de la prochaine procédure

5 ans

avec réserves l'établissement de santé réalise un bilan de suivi et le transmet à l’ANAES à échéance déterminée

moins de 5 ans

avec réserves majeures l'ANAES demande que l'établissement de santé apporte des solutions aux questions ayant fait l’objet de réserves majeures à échéance donnée

moins de 5 ans et visite ciblée à échéance fixée sur les questions ayant

fait l’objet de réserves majeures

5 - La communication des résultats :

A l'issu de la procédure, deux modes de communication existent :

- le rapport d'accréditation est transmis par le Directeur Général de l'ANAES à

l'établissement de santé et au directeur de l'Agence Régionale de Santé compétente.

- Un compte rendu est remis par le Directeur Général de l'ANAES à

l'établissement de santé. Ce compte rendu peut être consulté sur demande par le public ou les

professionnels de santé intéressés.

Cette certification concerne ainsi tous les établissements de santé publics et privés qui,

progressivement, entrent dans la démarche réglementaire.

L’EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS Il ne s'agit pas en pratique d'une démarche univoque, mais elle fait appel à de nombreuses

techniques qui rentrent dans le champ de l'épidémiologie, de la sociologie, voire de la statistique.

Certaines de ces techniques sont simples, d'autres font appel à des méthodes plus complexes,

comme l'analyse de décision médicale.

Elle rentre le plus souvent dans le cadre d'une maîtrise médicalisée qui est un pendant

obligatoire à une éventuelle régulation comptable du système de santé.

A - L'audit clinique, l’amélioration des pratiques professionnelles :

L'audit clinique est une méthode d'évaluation qui permet à l'aide de critères déterminés de

comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité de ces

pratiques et des résultats de soins, avec l'objectif de les améliorer. L'audit clinique doit être

développé avec l'implication de tous les professionnels des établissements de soins dans le cadre

de démarche d'amélioration continue de la qualité des soins. SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc

121

1 - La méthode :

Un audit clinique évoluant en six étapes comme montre le schéma ci-dessous.

1. Choix du sujet

2. Choix des critères

3. Choix de la méthode de mesure

4. Recueil des données et mesure

5. Analyse des résultats

6. Elaboration des recommandations

et suivi

* 1ère étape : Choix du thème et initialisation de l'étude.

Le thème peut porter sur une situation clinique, un protocole de soins, un élément clé de

la qualité des soins ou un processus complet de prise en charge.

Le choix reposera sur :

- la fréquence et la gravité du problème,

- les conséquences économiques éventuelles,

- la possibilité d'amélioration à partir des recommandations applicables.

Il est important d'éviter les sujets trop vastes et de définir clairement dans le détail les

objectifs. Un groupe de travail de préférence pluri-professionnel a pour objectif d'établir un

calendrier du travail et d'attribuer les responsabilités de chacun.

* 2ème étape : Choix des critères.

Cette étape a pour but de déterminer les critères représentatifs de la qualité des soins qui

constitueront la base de comparaison entre la pratique réelle et la pratique jugée optimale. Pour

réaliser ce choix, il faut parfois procéder à l’analyse de la littérature, définir les critères de

qualité, prendre en compte le contexte local, rédiger le référentiel et sélectionner les critères

représentatifs de la qualité a évaluer dans la pratique.


122

Lorsqu’il n’y a pas de bibliographie sur le thème, il est nécessaire de faire appel à des

experts sélectionnés sur leurs compétences qui doivent répondre aux questions posées.

Un critère est un élément auquel on se réfère pour porter un jugement et une appréciation.

Ces critères doivent être valides, quantifiables, fiables, sensibles et spécifiques.

GUIDE

CRITERE Un critère est un signe admis par le plus grand nombre permettant de

porter un jugement valide sur la conformité de la pratique évaluée. Il

comporte un intitulé, un ou plusieurs éléments mesurables, une

valeur cible et une instruction pour la saisie des données.

Intitulé de carrière Exemple :

L’identité de la personne à prévenir est notée dans le dossier de

soins :

Oui Non

Eléments

Mesurables

Ou

Indicateurs

Ce critère comporte :

Le nom

Le lien de parenté

Le n° de téléphone

L’adresse de la personne

Valeur cible Attendue dans 100% des cas

Instructions Répondre « oui » si les 4 éléments sont présents

Répondre « non » si un seul élément est manquant

Chaque critère se mesure par un indicateur qui lui-même peut avoir une valeur. Cette

valeur peut être une norme.

Les critères sont en général regroupés au sein d’un chapitre qui correspond à des

standards ou à un référentiel.

* 3ème étape : Choix du type d'étude et de la méthode de mesure.

Il peut s'agir d'une méthode rétrospective ou prospective. La démarche est la même que

dans toutes les analyses de dossiers médicaux ou paramédicaux. Soit l'on travaille sur les


123

informations disponibles dans un service ou dans un dossier, soit l'on fait une enquête

prospective de recueil. L'ensemble des données peut être extrait des dossiers médicaux,

infirmiers, données concernant l'activité de l'établissement et des systèmes d'information.

* 4ème étape : Recueil des données et mesures

Une information large de tous les professionnels concernés est effectuée puis le recueil

des données est organisé.

* 5ème étape : Analyse des résultats.

Celle-ci peut faire appel à toutes les techniques de statistiques, mais de façon relativement

simple, ou il s'agit parfois d'une simple description d'une pratique. On recherchera les écarts sur

les indicateurs par rapport aux valeurs que l'on aura jugé comme étant acceptables. Il faut

ensuite analyser ces écarts et interpréter ces résultats.

* 6ème étape : Elaboration des recommandations et suivi. Plan d’actions d’amélioration et réévaluation

Objectif d’étape Actions Elaborer le plan d’amélioration Présenter les résultats aux professionnels concernés

et leur faire valider les causes des écarts Recenser et prioriser les actions correctives Etablir le calendrier prévisionnel des actions Nommer le responsable de chaque action Rédiger le rapport d’étude

Prévoir le suivi des améliorations mises en place Fixer la période de réévaluation Définir le nombre de critères à réévaluer Remanier si nécessaire la grille d’évaluation Assurer la collecte et l’exploitation des données Identifier l’impact des mesures correctives

Résultat d’étape Programme d’amélioration établi et responsable (s) nommé (s) Modalités de la réévaluation fixées Suivi assuré

Quels sont les facteurs de réussite d’un audit clinique ?

- choisir un thème pertinent, répondant à une préoccupation réelle,

- définir un objectif ciblé sur l’amélioration de la pratique,

- composer un groupe de projets réunissant tous les types de compétence,

- nommer un responsable de projets ayant une légitimité,

- entraîner l’ensemble des professionnels concernés.


124

Lorsqu’il s’agit d’un établissement de santé, il faut obtenir l’engagement de tous les

décideurs et impliquer les instances représentatives.

B - Les autres méthodes utilisées dans l'évaluation médicale :

1 - Les réunions d'experts (consensus formalisés d’experts) :

Il peut s'agir de réunions limitées dans le temps qui ont pour objectif d'arriver à un

consensus rapide (groupe nominatif) ou de jugement par des personnalités reconnues comme

compétentes dans le domaine (contrôle par les pairs). On peut parfois utiliser la méthode Delphi

: cette méthode consiste à une consultation anonyme d'experts par le biais de questionnaire ou

d'interview, l'expérience est renouvelée jusqu'à ce que l'on obtienne un accord dans leur

conclusion.

2 - les conférences de consensus :

Elles ont fait l'objet dans leur méthodologie d'un document de synthèse par l'ANDEM.

L'objectif de ces conférences est plutôt d'apporter des recommandations pratiques et de faire le

point sur une pathologie ou un traitement. Elles mettent en jeu de nombreux participants dans

tous les domaines médicaux et paramédicaux. Les recommandations produites doivent pouvoir

aider les médecins et leurs patients dans les décisions qu'ils prennent dans la pratique clinique

quotidienne. Le choix du thème doit être particulièrement soigneux : il doit répondre à une

préoccupation de santé publique, l'état des connaissances doit être suffisant sur le sujet, il doit

enfin exister une controverse portant sur l'interprétation des données existantes.

Leur déroulement nécessite la constitution d'un comité d'organisation qui va désigner un

président du jury. Il va devoir choisir les experts en fonction de leur notoriété et donner un

thème à traiter. Les différents exposés se font devant un jury constitué habituellement d'une

douzaine de membres. Les débats sont publics avec une large participation de nombreux

professionnels. Les recommandations doivent être diffusées le plus largement possible par le

biais de nombreux relais professionnels.

3 - les recommandations de pratique clinique :

Elles vont faire l'objet d’une description spécifique.

4 - La gestion totale de la qualité :

Ce concept est issu d'un modèle japonais développé pendant la seconde guerre mondiale

dans l'industrie et qui a permis d'obtenir des améliorations dans le domaine de la qualité et de la


125

productivité. Il nécessite une large information sur ses objectifs, le choix d'un projet et sa

réalisation avec comme objectif final ; l'amélioration et le maintien des gains ainsi obtenus.

Cette démarche s'intègre plus dans des objectifs de management mais son efficacité dans

l'amélioration de la qualité des soins est actuellement reconnue.

L’EVALUATION DE LA QUALITE DES SOINS EN SECTEUR

HOSPITALIER A - Les particularités de l'hôpital en matière d'évaluation :

Comme dans tous les autres domaines, l'évaluation concerne les trois champs déjà

envisagés (technique, stratégie, résultat) mais elle doit être en plus intégrée dans une vision plus

large des problèmes de santé et une approche de la qualité globale des soins. Il n'est plus

possible actuellement d'apprécier une telle structure de soins sans inclure dans son analyse les

stratégies mises en œuvre, la qualité des pratiques, mais également sa place au sein du système

de santé. On la sépare classiquement en deux :

* l'évaluation interne : elle concerne :

- les principales fonctions hospitalières : soignantes, hôtelières, administratives,

comptables, urgences, plateaux médicaux techniques.

- l'organisation et le fonctionnement de l'hôpital qui doit être centré sur la prise en

charge globale du malade.

- les pratiques professionnelles des différentes catégories.

- la performance hospitalière.

* l'évaluation externe :

L'hôpital est situé dans un environnement où les différentes structures de soins sont

imbriquées, sa performance doit être étudiée en fonction de la couverture des besoins, du coût

des prestations et de leur qualité.

* L'évaluation en secteur hospitalier est donc multicritères :

Elle s'adresse à l'ensemble des professionnels de santé avec un objectif : la qualité des

soins délivrés au malade.

* Il est encore difficile de réaliser correctement des évaluations d'un fonctionnement de

l'organisation hospitalière (en raison du nombre d'indicateurs), deux domaines sont

actuellement bien développés : l'évaluation des pratiques et les systèmes d'information.


126

B - La principale technique utilisée est l'évaluation des pratiques professionnelles

(audit clinique) :

L'audit clinique a cependant certaines particularités par rapport à la démarche que nous

avons présentée.

Il nécessite :

- l'engagement explicite des responsables notamment de tous les responsables institutionnels,

- le respect des professionnels,

- la prise en compte de la satisfaction du patient

- et l'organisation progressive dans tous les établissements de soins de ce type d'évaluation.

C - Le développement de l’assurance qualité en milieu hospitalier :

Celui-ci se développe actuellement en relation avec la loi hospitalière de 1991 et les

ordonnances d’avril 1996. L’assurance qualité a comme objectif d’améliorer la qualité des soins

donnés aux patients pour renforcer la cohésion de l’hôpital et de permettre une gestion moderne

centrée sur les besoins des patients.

Elle repose sur deux méthodes complémentaires :

a) le recueil d’indicateurs simples :

- le recueil des évènements indésirables : infections nosocomiales, réadmissions

imprévues, ré-interventions chirurgicales non programmées, transfert inattendu en soins

intensifs, chute, plainte, accident médicamenteux,

- l’analyse des pratiques : opportunité des admissions, variations régionales de la

pratique médicale par l’intermédiaire de la répartition des malades à l’intérieur des pathologies,

profil des durées de séjour en les comparant avec les références régionales et nationales, qualité

du dossier médical, accessibilité aux consultations, informations aux patients, satisfaction des

malades, pertinence du circuit,

- étude de la prise en charge de sous-groupes : sans domiciles fixes, personnes âgées,

patients VIH positifs, patients sans couverture sociale, patient en fin de vie, toxicomanes,

cancéreux, prise en charge de la douleur.

b) l’étude d’observations ponctuelles :

Certains pays comme les Etats-Unis ont développé la surveillance de pathologies

importantes dans le domaine de la santé publique, de façon à savoir comment s’effectue leur

prise en charge entre les différentes structures. On peut citer comme exemple : l’infarctus aigu


127

du myocarde, les pratiques obstétricales, les pneumonies, l’insuffisance cardiaque, l’accident

vasculaire cérébral, la fracture de hanche.

D – Le coût d’obtention de la qualité :

Dans une entreprise, celui-ci peut représenter de 3 à 7% du chiffre d’affaire. Il ne doit en

général jamais être inférieur à 2,5%. L’hôpital, comme toutes les entreprises, rentrent dans cette

démarche.

Il faut cependant souligner que le risque de la non qualité peut parfois être largement

supérieur à ce coût d’obtention de la qualité. Il a été chiffré de 7 à 25% du chiffre d’affaire des

entreprises. Les affections nosocomiales, les effets adverses ont un coût rarement évalué sur le

plan économique, mais qui est probablement très supérieur au coût induit par la mise en place

des procédures qualité.

L’EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES La médecine ambulatoire est également fortement concernée par les techniques

évaluatives :

- elles doivent permettre au médecin de mieux juger l'ensemble de son activité,

- elles doivent lui permettre d'assurer la qualité de son exercice et de l'améliorer,

- elles doivent lui faciliter une meilleure utilisation des ressources qu'il a à sa disposition.

Elle est obligatoire dans la loi sur l’Assurance Maladie d’août 2004.

Elle nécessite cependant la formalisation de la démarche et le développement d'une

recherche clinique en médecine de ville, où doivent être prises en compte également des

considérations économiques et de comparaisons stratégiques. L’évaluation des pratiques des

équipes hospitalières s’appelle accréditation.

On distingue essentiellement deux parties à cette évaluation.

Les mesures d'activité :

- elles reposent essentiellement sur des tableaux comparatifs d’activité qui sont fournis

par les caisses d’assurance maladie à chaque praticien et qui lui permettent de comparer son

activité avec celle de ses autres confrères dans la même zone géographique.

Chaque médecin reçoit de façon semestrielle un Relevé Individuel d’Activité et de

Prescription (RIAP) qui lui permet de se comparer sur son nombre de consultations, son

nombre d’actes, mais également les prescriptions qu’il réalise.


128

- La Convention Médicale : Comme cela a déjà été souligné dans la partie I du

polycopié, une nouvelle convention médicale a été signée en février 2005. Cette convention a

été signée entre les syndicats médicaux et l’UNCAM.

Elle prévoit entre autre, l’évaluation obligatoire des pratiques professionnelles (EPP) à la

fois pour tous les médecins qu’ils soient libéraux ou hospitaliers ;

Elle régit les relations entre les caisses d’assurance maladie et les médecins libéraux.

Elles ont été régulièrement signées depuis 1970 et la dernière l’a été en Mars 1997. Celle-ci a

comme objectif de tenter de remédier aux disparités régionales du système de santé, notamment

dans sa répartition financière des enveloppes. Elle reprend également le principe du respect

d’objectifs nationaux, mais également régionaux, imposant aux médecins en cas de

dépassement, des reversements pour leurs honoraires et pour une partie infime de leurs

prescriptions (1 à 5%). Pour la première fois il a été signé deux conventions médicales, une

pour les généralistes et l’autre pour les spécialistes. Chaque convention est assortie d’un

avenant annuel précisant les objectifs prévisionnels des dépenses par zone et par région.

Devant l’impossibilité de mettre en place les reversements d’honoraires, l’Etat a choisi le

principe des lettres clés flottantes et, régulièrement en cours d’année, en fonction de certains

dépassements, il diminue la lettre clé de certaines spécialités. Ceci fait l’objet d’un débat

volontairement polémique entre les syndicats médicaux et l’Etat. Dans l’immédiat, il n’y a pas

d’autre alternative à ce système des lettres clés flottantes prévues au sein du PLFSS.

L'évaluation de la qualité des soins :

Un décret du 28 décembre 1999 a organisé l’évaluation des pratiques professionnelles en

secteur ambulatoire. Le projet de loi de modernisation du système de santé voté fin 2001 a

renforcé ces dispositions en, notamment, donnant comme 3ème mission à l’ANAES la réalisation

de cette évaluation. La loi du 13 août 2004 a modifié cette EPP en la plaçant sous la

responsabilité de l’HAS et en l’imposant à la fois en secteur hospitalier et en secteur libéral.

A – Le cadre général de l’évaluation des pratiques professionnelles :

1 - Objectifs :


129

Les pratiques professionnelles sont l'ensemble des activités concourant aux soins du

malade. Le terme de soins va au-delà de la simple notion d'acte technique. La prévention,

l'éducation à la santé etc. en font partie.

Évaluer une pratique professionnelle, c'est mesurer l'écart entre cette pratique et un

comportement de référence. L’objectif poursuivi est de mettre en œuvre des actions correctives

de façon à approcher au plus près ses pratiques des standards reconnus dans sa spécialité. En

effet, il existe une variabilité dans la prise en charge des pathologies. Celle-ci n'est pas toujours

justifiée par des raisons médicales. De nombreuses études ont été réalisées et publiées sur ce

sujet. Elles portent autant sur les pratiques de ville que sur les activités des médecins

hospitaliers.

2 – Etapes et techniques d’évaluation :

Un praticien peut évaluer lui-même ses pratiques professionnelles comme être évalué

par une personne ou un organisme extérieur.

Dans tous les cas, l'évaluation repose sur l'existence d'un référentiel ou de standards de

bonnes pratiques. Elle est réalisée a posteriori ; elle porte sur des actions de soins déjà réalisées.

L'activité d'évaluation nécessite donc de disposer de dossiers tenus à jour.

L'évaluation réalisée et les écarts constatés, l'objectif est de mettre en œuvre des actions

correctives et d'évaluer à nouveau ultérieurement leur réussite.

a- Les différentes étapes :

Les différentes étapes sont les suivantes :

Étape 1 : élaboration d'un référentiel établi à partir de la littérature scientifique, de

rapports nationaux et de conférences de consensus.

Étape 2 : diffusion des procédures et protocoles par une information initiale réalisée

auprès des médecins et des personnels soignants.

Étape 3 : évaluation du suivi. Réalisée régulièrement, elle consiste à évaluer le respect

de la procédure pour chaque dossier. Les écarts sont notés et discutés. Les principales causes

sont identifiées et des améliorations sont proposées.

Étape 4 : l'évaluation suivante vérifie que les améliorations mises en œuvre sont

appliquées et efficaces.

Étape 5: revue annuelle. Les résultats sont consolidés chaque année. Par ailleurs, au vu

des évaluations et de l'évolution des connaissances scientifiques, les procédures et protocoles


130

médicaux sont adaptés. Les informations relatives aux résultats et aux éventuelles modifications

sont diffusées.

b- Les techniques d’évaluation :

* Recueil et analyse simple des données : le professionnel effectue une recherche

bibliographique sur une ou plusieurs pratiques (recommandations de bonne pratique clinique,

conférences de consensus, guidelines...) puis compare sa pratique par rapport au comportement

« idéal ». Le professionnel est maître du processus à toutes les étapes. C'est une démarche

volontaire.

* Comparaison avec ses pairs : les professionnels se réunissent entre eux et étudient

des cas cliniques. Chacun peut comparer sa pratique avec celle des autres, et en particulier avec

les meilleurs. Cette démarche est le plus souvent volontaire.

* Auto-évaluation à partir d'un référentiel : le professionnel compare sa pratique par

rapport à un document reprenant des pratiques de référence. Ce document est élaboré par des

professionnels de la question considérée. Cette démarche est volontaire ou imposée.

* Hétéro-évaluation : l'évaluation n'est pas réalisée par le professionnel lui-même. La

forme la plus fréquente est celle du peer-review où le professionnel est évalué par ses pairs.

Cette démarche est le plus souvent imposée au professionnel.

c- Exemples d'évaluation des pratiques professionnelles à l'étranger :

* Au Royaume-Uni : depuis 1989, le fellowship per assessment s'obtient, après une

étape d'auto-évaluation, par l'examen de consultations enregistrées et une visite in situ (au

cabinet). La démarche est volontaire.

* En Belqique : depuis 1996, des généralistes se sont regroupés en groupes locaux

d'évaluation médicale (GLEM). Ces groupes étudient notamment les profils de prescriptions. La

participation à ces GLEM et à la formation médicale continue (FMC) est indispensable pour

obtenir la certification.

* Aux Pays-Bas : les généralistes ont mis au point un système d'évaluation des

pratiques professionnelles s'appuyant sur une visite du cabinet effectuée par un professionnel

non médical. La visite porte sur l'organisation et les facultés de communication (information du

patient notamment) du médecin évalué.


131

* En Australie : depuis 1996, les sociétés savantes proposent aux généralistes une

évaluation avec incitation financière. L'organisme d'évaluation, comprenant des médecins

généralistes, des syndicats et des représentants de l'État, s'appuie sur l'auto-évaluation effectuée

par le médecin évalué et la visite du cabinet.

3 – Contraintes et bénéfices de l’évaluation :

* Contraintes

L'évaluation des pratiques professionnelles présente trois contraintes majeures:

-accorder du temps pour se consacrer au recueil d'informations sur sa pratique, à

l'auto-évaluation à partir d'un référentiel, à la visite du cabinet... ;

-avoir une rigueur dans la tenue des dossiers patients;

-accepter un regard extérieur sur sa pratique, dans le cadre d'évaluation externe.

* Bénéfices

Les bénéfices de l'évaluation des pratiques professionnelles sont triples:

-pour le patient: cette démarche témoigne de la volonté du médecin de travailler

à un niveau optimal de connaissance et de compétence;

-pour le médecin: cette démarche peut apporter une reconnaissance de la valeur

de sa propre pratique et surtout une amélioration de ses pratiques;

-pour la société: une réponse optimale aux besoins de la population et une

diminution des dépenses de santé.

B – L’évaluation des pratiques professionnelles médicales en France et

l’accréditation des médecins ou équipes médicales

L'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) devient une obligation légale pour

tous les praticiens à partir de 2005. Les règles, différentes selon que l'on est médecin libéral ou

médecin hospitalier, sont détaillées ci-dessous.

1 - Évaluation des pratiques des médecins libéraux :


132

Les textes de référence sont la loi n~8-1194 du 23 décembre 1998 et le décret no99-

1130 du 28 décembre 1999 qui mettent en place un dispositif d'évaluation des pratiques

professionnelles des médecins libéraux. La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à

l'assurance maladie rend la démarche obligatoire: «L'évaluation individuelle des pratiques

professionnelles constitue une obligation pour les médecins exerçant à titre libéral, les

médecins salariés non hospitaliers ainsi que pour les médecins mentionnés à l'article L. 6155-1

et les médecins exerçant dans les établissements de santé privés».

L’évaluation des pratiques professionnelles est une obligation qui s'impose à tous les

médecins libéraux (sous peine de sanction). Elle repose sur un processus qui associe la

désignation d'évaluateurs habilités parmi les pairs et un choix de référentiels pertinents.

Elle est organisée régionalement par les Unions Régionales des Professionnels de Santé

(URPS) [v. encadré]. Les médecins ont le choix entre deux modalités d'évaluation.

a- La méthode :

* les médecin habilités

Les médecins habilités sont des professionnels volontaires exerçant la médecine libérale

à titre principal depuis au moins cinq ans, et ayant suivi une formation ad hoc organisée par la

HAS. Dans le cadre de leur mission, ils sont eux-mêmes régulièrement évalués.

Ils sont habilités pour une durée renouvelable de cinq ans par le directeur général de la

HAS au vu de leur curriculum vitae, de leur motivation et de leur engagement à faire usage de

la méthodologie de l'évaluation des pratiques. Ils sont soumis au devoir de réserve. Dans le cas

d'un possible conflit d'intérêt, le médecin évalué peut récuser le ou les médecins habilités en le

signalant à son URPS.

* les référentiels utilisés pour l'évaluation des pratiques professionnelles

L’évaluation s'appuie sur les recommandations de bonne pratique existantes en France,

élaborées par la HAS, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps),

les sociétés savantes médicales...

À partir de ces différentes recommandations, la HAS élabore des référentiels ainsi que

des grilles de recueil de données. Ces outils permettent de mesurer l'application des

recommandations dans la pratique médicale quotidienne.

b- Les modalités de l'évaluation des pratiques professionnelles

En secteur libéral, l’évaluation peut être : SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc

133

- soit individuelle et le médecin concerné discute avec l’expert sur ces dossiers en

fonction des grilles choisies et du thème retenu. Le plus souvent, il s’agit d’un thème portant

sur la tenue du dossier patient associé à un autre thème médical,

- soit il s’agit d’une évaluation collective où des médecins en groupe vont réaliser des

audits avec des référentiels et les réunions se réaliseront avec les experts de l’URPS.

2 - Evaluation des médecins travaillant dans les établissements de santé :

L'article L4135-1 du code de la santé publique relatif à l'accréditation de la qualité de la

pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales en établissement de santé (loi

du 13 août 2004) et la version 2 du manuel de certification des établissements de santé de la

HAS sont les deux textes de référence relative à l'évaluation des pratiques professionnelles.

La Haute Autorité de santé est chargée:

-de recueillir auprès des médecins ou des équipes médicales qui demandent à être

accrédités les déclarations des événements considérés comme porteurs de risques médicaux et

de procéder à leur analyse;

-d'élaborer ou de valider des référentiels de qualité des soins et des pratiques

professionnelles;

-de diffuser ces référentiels et de favoriser leur utilisation; -d'organiser la procédure

d'accréditation des médecins ou des équipes médicales au regard des référentiels de qualité des

soins et des pratiques professionnelles.

3 – L’accréditation des spécialités à risque :

Pour certains spécialistes, une accréditation spécifique est envisagée en fonction des

actions de formation de déclaration des événements indésirables. Celle-ci pourra

s’accompagner de revenus complémentaires (part variable).

4 – Les médecins à exercices multiples :

Les textes réglementaires soulignent que l’EPP doit avoir rapport avec l’activité du

médecin concerné. Elle peut avoir lieu dans une des structures dans laquelle il travaille. Il n’y a

pas d’obligation de la réaliser dans toutes ces structures.

Le rôle de l’HAS est triple :


134

- élaborer le guide d’évaluation et les référentiels permettant aux médecins évaluateurs

(dits « médecins habilités » d’accompagner les professionnels et aux médecins évalués de

conduire leur propre auto-évaluation,

- assurer les formations initiale et continue des futurs médecins habilités,

- habiliter les médecins évaluateurs (médecins habilités.

Le rôle de l’URPS est également triple :

- organiser régionalement l’évaluation des pratiques professionnelles en répondant

aux demandes des médecins volontaires,

- choisir les médecins habilités sur la liste nationale fournie par la HAS,

- assurer la diffusion du guide d’évaluation de la HAS auprès des médecins

volontaires.

C – L’obligation de Formation Médicale Continue (FMC) :

La loi HPST, comme les précédentes, fait obligation à l’ensemble des médecins de

suivre des actions de FMC. Les modalités pratiques ne sont pas encore connues (décrets non

parus). Les organismes de FMC devraient être regroupés dans un conseil national unique. Des

organismes régionaux pourront également valider les actions entreprises.

LES OUTILS DISPONIBLES I- Les Recommandations de Pratique Clinique (RPC) :

L’élaboration des RPC nécessite :

- un travail préliminaire,

- une phase d’élaboration,

- une phase de diffusion

Les quatre acteurs des recommandations pour la pratique clinique


135

PROMOTEUR

COMITE D’ORGANISATION

GROUPE DE TRAVAIL

Réalise des Analyse Apporte son

enquêtes la littérature avis d’expert

DOCUMENT INTERMEDIAIRE

Test de faisabilité GROUPE DE

LECTURE

RECOMMANDATIONS

DIFFUSION

A – La phase de travail préliminaire :

Le comité d’organisation va travailler avec leurs promoteurs pour préciser :

- le thème choisi et les objectifs poursuivis,

- les questions indispensables à traiter,

- les cibles, les recommandations finales,

- les partenaires,

- le choix de la méthode de RPC.

La première interrogation bibliographique se fait pendant cette phase. C’est

également pendant cette phase que sont choisis les membres de travail et qu’est élaboré le

calendrier.

B – La phase d’élaboration des recommandations:


136

Elle revient essentiellement au groupe de travail et au groupe de lecture. Elle se

déroule sous la forme de réunions consacrées à l’analyse et la discussion de la littérature.

Cette phase est en relation étroite avec le thème sur la lecture critique. Elle va permettre de

donner un grade aux recommandations. La relation entre le niveau de preuves des articles

dans la littérature et les grades des recommandations de pratique clinique est décrite dans le

chapitre sur la littérature critique. A la fin de cette phase intervient la phase de lecture, de

relecture puis de rédaction finale.

C – La phase de diffusion et de mesure d’impact :

C’est le rôle du comité d’organisation et du promoteur. Les modalités de diffusion sont

particulièrement importantes. Le texte doit comporter :

- un texte court ou texte de synthèse qui sera diffusé largement notamment aux

professionnels de terrain,

- un texte long, à visée plus pédagogique,

- un document d’expertise ou argumentaire qui détaille la totalité de la méthode

suivie,

- un document rédigé pour les patients peut être réalisé.

Il est important d’avoir prévu dès le départ la mesure d’impact. Il s’agit de savoir

dans quelles mesures, la cible a été atteinte par la recommandation. Plusieurs dimensions

d’impact peuvent être étudiées : l’audience, les recommandations, la connaissance de

l’existence et/ou de leur contenu, les modifications des pratiques éventuelles, les

modifications de l’état de santé des patients, les répercussions éventuelles dans

l’organisation des soins.

II- Les conférences de consensus :

Elles trouvent leur place quand :

- le thème à traiter est limité et peut se décliner en quatre à six questions précises,

- la rédaction des recommandations peut être réalisée dans un délai limité (24 à 48

heures) dont dispose le jury à la fin du débat public,

- le thème à traiter donne lieu à controverse, qui nécessite un débat public sur les

divergences et une prise de position de la part de la communauté professionnelle.

La Conférence de consensus permet :

- un débat, pour lequel tous les avis pour et contre vont pouvoir s’exprimer, SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc

137

- une prise de position finale par un jury indépendant.

Elle est en général organisée avec le soutien de l’HAS.


138

LES MALADIES ORPHELINES

Les maladies, appelées « orphelines » sont des maladies rares qui touchent quelques

dizaines à quelques centaines de personnes annuellement en France. La prévalence de ces

maladies est en général inférieure à 1 pour 2 000.

Toutefois, ces pathologies sont multiples. Elles pourraient représenter 5 000 à 8 000

pathologies différentes. Dès lors le nombre d’individus concernés est important et peut être

estimé dans notre pays à 4 millions de personnes.

Du fait de la rareté de ces affections, leur définition est parfois imprécise, leur diagnostic

tardif et leur prise en charge difficile. La notion de médicaments orphelins est ainsi rattachée à

ces affections. Un médicament orphelin peut être défini comme un médicament non développé

par l’industrie pharmaceutique pour des raisons de rentabilité mais qui répond à un besoin de

santé publique. Parfois, il peut s’agir d’indications orphelines, c’est-à-dire qu’une substance

peut être utilisée pour le traitement des maladies fréquentes mais non développées dans une

autre indication plus rare et n’ayant donc pas là l’autorisation de mise sur le marché pour cette

indication.

Un autre aspect de ces pathologies est la difficulté de communication entre patients

souffrant d’une même affection.

Afin de diffuser l’information, de regrouper les cas, il a été constitué un serveur

d’informations pour tout public du nom d’Orphanet, sur les maladies rares et les médicaments

orphelins. Il s’agit d’une encyclopédie en ligne comportant des textes rédigés par des experts

européens et un répertoire de service à destination des malades et des professionnels. Ce

répertoire inclus des informations sur les consultations spécialisées, les laboratoires

diagnostiques, les projets de recherche en cours et les associations de malades. Un forum

permet aux malades de communiquer entre eux. Le site est consultable à l’adresse

http://orphanet.infobiogene.fr.

Les différentes spécialités se sont organisées pour analyser en réseau les maladies rares

qui les concernent. Un institut des maladies rares a enfin été créé et installé au mois d’avril

2002. Son objectif est de coordonner et de développer la recherche publique sur les maladies

rares dont beaucoup sont d’origine génétique.

De nombreuses associations de patients se sont constituées réunissant les malades et leur

famille. Elles répondent au besoin d’échanger des informations sur la maladie et son vécu

quotidien, mais aussi d’intervenir comme partenaire à part entière auprès de ses équipes

médicales et des structures administratives de santé. Certaines de ces associations sont devenues SIME/AV/Courssp/4èannée/polycop2010-2011/épidémio.doc

http://orphanet.infobiogene.fr/

139


très structurées et puissantes, capables de médiatisation, organisant réunion et congrès. On peut

citer l’association contre les myopathies, l’association contre la mucoviscidose.

Longtemps négligées, les maladies orphelines sont maintenant mieux connues des

médecins et des pouvoirs publics, grâce à l’action médiatique de certaines associations. A

terme, la plupart de ces maladies orphelines devraient n’être plus que des maladies rares, mais

bénéficiant d’une prise en charge équitable par rapport aux maladies plus fréquentes.

PARTIE II - Faculté de Médecine de Limoges · - Connaître les différents types d’indicateurs...

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