43e ANNEE - 1, RUE AUGUSTINE-VARIOT - CS 80004 - 92245 MALAKOFF CEDEX - TEL. : 01. 73. 28. 12. 70 - ISSN 0399 - 2659 - CPPAP 0412 T 81257

www.lequotidiendumedecin.frN° 9222

JEUDI 28 FÉVRIER 2013

LE TEMPS DE LA GESTIONComment acheter son local professionnel

PAGE 8

CONGRÈS HEBDOCœur et diabète, Paris

PAGES 9 À 15

EN DIRECT D’UNE FACNotre tour de France commence à Lille

PAGES 6 ET 7

EN DIRECT

D'UNE FAC

Retrouvez en page 6

notre nouveau rendez-vous mensuel

L’HISTOIRE DU JOUR

Fritures sur les ondes autour de la vaccination

Au début de l’année 2013, « The Lan-cet » le rappelait : l’objectif d’éradi-cation de la poliomyélite était loin

d’être atteint. La revue évoquait alorsles violences contre les équipes de vac-cinateurs au Pakistan et la vague deméfiance persistant dans certains paysà l’encontre de la vaccination.Le Nigeria, l’un des 3 pays avec le Pa-kistan et l’Afghanistan, où la maladiesévit encore de façon endémique, estcette fois le théâtre d’actions anti-vac-cins.Le 6 février, une station de radio, Wa-zobia FM, présentait au cours d’uneémission les inoculations comme un« complot de l’Occident » contre lesmusulmans. « Allez dire à l’Organisa-

tion mondiale de la santé (OMS) que

je sais ce qu’il y a dans le vaccin de

la polio », lançait un présentateur.Deux jours plus tard, le 8, dix per-sonnes au moins ont été tuées dansl’attaque de deux cliniques où étaientorganisées des vaccinations contre lapolio, à Kano. Les autorités nigérianesont réagi. Deux journalistes de la ra-dio et un religieux qui s’y est expriméont été inculpés d’incitation à la vio-lence et d’autres délits liés à ces atten-tats. Étant donné « le caractère dan-

gereux » de ces émissions, laCommission nationale de l’audiovisuela estimé que la radio allait « à l’en-

contre de l’intérêt national ». Wazo-bia FM a arrêté d’émettre. Son anciendirecteur assure que la station« n’avait pas l’intention de propager

de la désinformation » sur la cam-pagne de vaccination. Cette théorie ducomplot souvent reprise par des per-sonnalités politiques ou religieusesavait déjà conduit à la suspension descampagnes de vaccination à Kanoen 2003.

> Dr LYDIA ARCHIMÈDE

Pourquoi le PaperenonceOfficiellement, c’est« l’avancement de sonâge » qui est à l’originede la renonciation deBenoît XVI, effective ce soir à 20 heures.Certains médecins qui l’ont approchérécemment confirmentson extrême fatigue etévoquent une raisonmédicale. Pour lapresse italienne, ladémission du pape aété précipitée par lesmultiples scandalesqui ont ébranlé leVatican. PAGES  2 ET  3

AFP

Une proposition de loi sur l’expérimentation des maisons de naissance arrive aujourd’hui en discussion au Sénat. Attenantes à une maternité, ces structures proposeront une prise en charge médicalement « raisonnée » de la grossesse sans complication et del’accouchement par des sages-femmes. Présentes dans de nombreux pays, elles ontdémontré certains bénéfices mais l’Académie de médecine notamment émet des réservesrécurrentes sur la sécurité et la responsabilité médicale et assurantielle des acteurs. PAGE 4

Maisons de naissance : l’éclosion

Des stages en HAD, à SOS ou en centre de santéLes internes veulent diversifierleurs terrains de formation

PAGE 4

Un pancréas artificieltesté une nuit chez des enfantsMoins d’hypoglycémiesnocturnes en dehors de l’hôpital

PAGE 16

Plan Cancer 3 : la mission Vernant a 4 moisLe médecin généraliste nedevra pas être le grand oublié

PAGE 18

QMED9222_001_001_GABARIT-UNE-4.qxd 26/02/13 21:09 Page1

INFORMATIONSPROFESSIONNELLES

Alternative à la maternitéclassique, la maison denaissance propose une prise encharge médicalement« raisonnée » de la grossesse(sans complication) et de l’accouchement, par des sages-femmes.Embryonnaires en France, ces structures pourraient sedévelopper à la faveur d’uneproposition de loi, examinéeaujourd’hui au Sénat.

LE SÉNAT examine aujourd’hui laproposition de loi (PPL) sur l’expé-rimentation (pour cinq ans aumaximum)des maisons de nais-sance, déposée par la sénatricecentriste Muguette Dini. Depuisquinze ans, les élus s’interrogentsur le bien-fondé de ces structures,qui proposent aux parturientes unsuivi le plus physiologique possiblede la grossesse et de l’accouche-ment, avec une médicalisation« raisonnée ». La raison de leur fri-losité : la sécurité du patient. Dé-pourvues de médecins, les mai-sons de naissance sont gérées par

des sages-femmes, présentes dudébut de la grossesse jusqu’à la findu post-partum (accompagnementglobal) de patientes sans patholo-gie ni risque avéré.

100 maisons aux États-Unis,50 en Allemagne. Les États-Uniscomptent une centaine de mai-sons de naissance. Publiée en jan-vier, une étude américaine, menéeauprès de plus de 15 000 femmes,indique que les taux de césa-riennes sont divisés par quatrechez les femmes à bas risque enmaison de naissance par rapportaux taux à l’hôpital (6 % contre25 %). En Europe, le premier « centre de

naissance librement choisie » avu le jour à Berlin, en 1987. De-puis, 150 maisons de naissanceont essaimé en Allemagne. Ilexiste 21 structures du même typeen Suisse, huit en Suède.En France, l’absence de cadre lé-gislatif et règlementaire empêchetoute création officielle de maisonde naissance. La dizaine de struc-tures existantes est dépourvue de

fondement juridique. Pourtant,elles peuvent suivre jusqu’à centparturientes par an. Certaines sontrégies par des associations de pa-rents et de sages-femmes (Pau,Lyon, le CALM des Bluets à Paris),d’autres relèvent de « pôles phy-siologiques » (hôpitaux de Beau-vais, clinique de Vinci à Paris) où,faute de personnels, l’accompa-gnement global n’est pas toujoursassuré. À l’hôpital de Pontoise, lanéo-maison de naissance n’existeque grâce à la bienveillance de ladirection et des médecins. Toutessont, sinon adossées à une mater-nité, du moins à proximité immé-diate (moins de dix minutes). Au-cun accouchement n’y a lieu.

Les gynécologues ouvrent laporte. La proposition de loi metl’accent sur la sécurité. La maisonde naissance doit « être attenante

à une structure autorisée pour

l’activité de gynécologie-obsté-

trique avec laquelle elle passe

obligatoirement une conven-

tion », peut-on lire. L’expérimenta-tion dure cinq ans au maximum.

Le texte pourrait bénéficier d’uncoup de pouce inattendu. En dé-cembre 2012, le Collège nationaldes gynécologues et obstétriciensfrançais (CNGOF), historiquementdéfavorable aux maisons de nais-sance, a reconnu que « les facili-

tés offertes par un plateau tech-

nique organisé pour faire face

aux pathologies graves […]conduisent à en faire usage dans

des situations qui le justifient

moins ». « Avec les décrets instau-

rant la classification des materni-

tés, la situation est devenue plé-

thorique pour les établissements

de type III, qui prennent autant

en charge les grossesses normales

que pathologiques, analyse le PrBernard Hédon, président. Sécuri-

sée, une structure attenante du

type maison de naissance, pôle

physiologique ou unité sage-

femme, pourrait y remédier. » Le20 février, lors des débats en com-mission, Marisol Touraine s’est ex-primée en faveur d’une expérimen-tation « surveillée et évaluée » desmaisons de naissance.

> ANNE BAYLE-INIGUEZ

« Le Quotidien » a rencontrédes sages-femmes et despatientes du CALM (Comme àla maison), associationattenante à la maternité desBluets. Mères, femmesenceintes et futur papa nousexpliquent leur choix.

DANS la maison de naissance del’association « Comme à la mai-son » (CALM), à Paris, on rentrepar le salon, pièce à vivre simple etcoquette, baignée de lumière hiver-nale. Une petite cuisine américainetout équipée permet de concocterbiberons et café. En face des deuxcabinets de consultation des sages-femmes, une salle est consacrée àla pratique du yoga, de la sophro-logie et de la gymnastique préna-tale. Au sol, trois poupons atten-dent le cours de préparation à l’al-laitement. Deux chambres auxcouleurs chaleureuses, équipéesd’une baignoire (et pour l’une d’elled’une suspension qui permet d’ac-coucher debout), sont prêtes pourles futures parturientes, accueilliespar des dizaines de faire-part denaissance accrochés aux murs.Nulle trace de blouses blanches oude ces odeurs propres à l’hôpital.

227 nouveau-nés. Le CALM estl’une des très rares structures enFrance qui ressemble à une« vraie » maison de naissance. Atte-nants à la maternité des Bluets(privé à but non lucratif, type I), leslocaux de 160 m2 bénéficient deleur propre entrée. Quatre sages-femmes (dont deux à mi-temps) li-bérales y officient. Elles pratiquentdes dépassements d’honoraires. Encas de difficultés financières, ellesfonctionnent au cas par cas.Depuis le 12 septembre 2008, datede l’accouchement du premierbébé du CALM, 227 nouveau-nésont vu le jour. L’accouchement atoujours lieu à la maternité.« Lorsque la dilatation est autour

de 8 cm, j’emprunte avec la pa-

tiente une porte qui mène à un as-

censeur tout proche, détaille Læti-

tia Inthavong, sage-femme de 31 ans. Un étage plus haut, il

s’ouvre directement sur le plateau

technique. » En quatre ans et demi d’existence,aucune patiente n’a été brancar-dée. 151 ont été suivies en accom-pagnement global et 76 (33 %)transférées sous la responsabilitéde la maternité. « Bébé positionné

en siège, hémorragie de la déli-

vrance, anomalie du rythme car-

diaque, prématurité, patholo-

gies… Les raisons du transfert

diffèrent selon le niveau d’avance-

ment de la grossesse », précise Læ-titia Inthavong.

600  euros de reste à charge.Ingénieur en informatique, Mélina,30 ans, tient dans ses bras Victor,âgé de sept semaines. Les raisons

de son choix ? « Je n’ai pas refusé

la péridurale par pur maso-

chisme, raconte-t-elle dans un sou-rire. Les médecins, l’hôpital m’an-

goissent. Le CALM est sécurisant.

Une sage-femme a été mon interlo-

cuteur privilégié tout au long de

ma grossesse, et je savais qu’un

filet de sécurité existait au-dessus

de ma tête. »Claire, 34 ans, nous parle « d’état

d’esprit ». Elle a accouché deuxfois en maternité classique puis adécidé, pour son petit dernier, d’al-ler au bout de sa logique. « La gros-

sesse n’est pas une maladie », as-sène-t-elle. Et puis, « se réveiller

après une péridurale, comme si de

rien n’était, avec un enfant sur le

ventre », non merci. Daniel et Maira, jeune couple brési-lien résidant à Paris depuis prèsd’un an, ont choisi le CALM par re-jet de la culture médicale de leurpays. Le Brésil possède le taux leplus élevé de césariennes aumonde (jusqu’à 80 % en clinique).Maira préfère « payer plus cher ici

plutôt que d’être accouchée gratui-

tement en maternité, mais pas se-

lon [s]es choix ». Après une heuretrente de consultation (30 minutesde médical, une heure de prépara-tion à la naissance), le couple devrapayer 65 euros, dont 54,60 rem-boursés par la Sécu. Pour un suiviau CALM « classique » (sept ren-contres en anténatal, accouche-ment, quatre visites à domicile etune visite postnatale), le reste àcharge total s’élève à 664,80 euros. Aujourd’hui, le CALM refuse 50 %de femmes enceintes faute deplace. Corinne Adler, sage-femmefondatrice de l’association, se ré-jouit du début des discussions auSénat sur l’expérimentation desmaisons de naissance. Mais elleprévient : « On doit augmenter le

nombre de structures, pas forcé-

ment leur surface, et encore moins

le nombre de parturientes par

sage-femme. » Sa limite person-nelle est à quatre accouchementspar mois.

> A.B.-I.

Les réserves de l’Académie

« Consciente » du souhait de cer-taines femmes d’accoucher « dansune ambiance moins médicali-sée», l’Académie de médecine n’endemeure pas moins circonspectesur les maisons de naissance. Lasortie immédiate « dans les heuresqui suivent la naissance» et la res-ponsabilité engagée « en cas detransfert vers le service de gyné-cologie-obstétrique » inquiètentl’institution.L’Académie privilégie trois pistes : ledéveloppement « d’espaces phy-siologiques inclus dans les servicesde gynécologie-obstétrique» géréspar des sages-femmes ; « l’accèsde sages-femmes libérales au pla-teau technique des cliniques pri-vées» ; le « renforcement» des ef-fectifs de sages-femmes hospita-lières et « l’organisation d’unerotation des sages-femmes entrela maison de naissance et la ma-ternité ».

Une proposition de loi autorisant l’expérimentationLes maisons de naissance au Sénat

À Paris, le CALM des Bluets prend en charge la grossesse « autrement »

DEPUIS quelques semaines, l’In-tersyndicale nationale autonomereprésentative des internes de mé-decine générale (ISNAR-IMG)multiplie les réunions de travailsur la question des lieux de stages. Après avoir rencontré les repré-sentants de l’Union syndicale desmédecins de centres de santé etde SOS Médecins, les internes sesont entretenus avec la Fédérationnationale des établissementsd’hospitalisation à domicile (FNE-HAD). « Nous souhaitons une di-

versification de nos terrains de

stage de façon à avoir un cursus

le plus proche de notre exercice

futur, explique Emmanuel Ba-gourd, président de l’ISNAR-IMG.L’idée est de multiplier les mises

en situation pour ne pas avoir à

se servir du remplacement

comme complément de forma-

tion. »

Des initiatives locales ont déjà vule jour pour des stages en HAD àPoitiers avec de très bonnes éva-luations. « Nous allons amplifier

le phénomène en proposant des

terrains de stage en HAD pour

découvrir cet exercice pendant le

SASPAS (stage ambulatoire ensoins primaires en autonomie su-pervisée) », explique le chef de filedes internes de médecine géné-rale. Un projet est également endiscussion avec SOS Médecinspour permettre aux stagiairesd’appréhender la permanence dessoins ambulatoire et la régulationen SAMU pendant une partie deleur stage chez le praticien. « Ce

stage sera mis en place en mai

prochain à Grenoble, confie Em-manuel Bagourd. Certains ont

déjà eu lieu par le passé mais ils

n’étaient pas pérennes. »

Découverte du salariat. Enfin,les internes souhaitent multiplierles stages en centres de santé. Unequinzaine de stages existent déjàà Paris et sa banlieue. « Le sala-

riat est une demande de certains

internes mais ils n’y sont pas

confrontés pendant leur forma-

tion, argumente le président del’ISNAR-IMG. Le seul salariat

qu’ils connaissent est celui de

l’hôpital. Il faut proposer ce mode

de rémunération en centre de

santé à ceux qui sont contre

l’exercice en libéral. »

Pour chacun de ces stages enHAD, centre de santé et à SOSMédecins, l’agence régionale desanté (ARS) est garante de la qua-lité de la formation. Les départe-ments de médecine générale desfacultés doivent s’assurer que cesstages permettent de bien formerles internes dans la spécialité.L’ISNAR-IMG souhaite que plu-sieurs postes soient proposés auxinternes dans chaque région. Lesyndicat sait qu’il faudra parfoiscombattre des résistances maisl’enjeu est de taille. « Nous avons

l’opportunité de multiplier les

soins en ambulatoire pour amé-

liorer la formation des internes,

saisissons-la », conclut Emma-nuel Bagourd.

> CHRISTOPHE GATTUSO

Des stages en HAD, à SOS ou en centre de santéLes internes veulent diversifier leurs terrains de formation

4 - LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN - N° 9222 - JEUDI 28 FÉVRIER 2013 - www.lequotidiendumedecin.fr

Fondatrice du CALM, Corinne Adler (à gauche) donne un cours de gymnastique prénatal

S. T

OUBO

N/«

LE Q

UOTI

DIEN

»

QMED9222_004_004_GABARIT-QM-2004-4.qxd 26/02/13 21:04 Page4