Post on 21-Feb-2021
Orientation et prise en charge
d’une céphalée
Dr Valérie Domigo
Service de Neurologie
Unité Neuro-vasculaire
Hôpital Sainte Anne
• Interroger
• Examiner
• Soulager
• orienter
INTERROGER:
1. PROFIL EVOLUTIF de la céphalée
4 questions :
MODE D’INSTALLATION
« comment a débuté la céphalée? »
début brutal / progressif
DUREE D’EVOLUTION
« depuis quand avez-vous ce mal de tête? »
céphalée aigue / progressive
MODE D’EVOLUTION
« comment évolue la douleur depuis son installation? »
douleur continue / crises
CARACTERE HABITUEL ou NON
« avez-vous déjà eu ce type de mal de tête? »
oui / non
1/ Classer la douleur: 4 grands profils sémiologiques
Céphalée brutale récente Céphalée progressive récente
Céphalée paroxystique chronique Céphalée chronique quotidienne
Orientation diagnostique
INTERROGATOIRE
PROGRESSIVE
RECENTE
BRUTALE
RECENTE CHRONIQUE
PAROXYSTIQUE
CHRONIQUE
QUOTIDIENNE
CEPHALEE SECONDAIRE CEPHALEE PRIMAIRE
INTERROGATOIRE (2)
2. CARACTERE DE LA DOULEUR 1. Douleur connue / différente des céphalées habituelles
2. Caractère de la douleur, intensité (EVA), siège
3. Facteur déclenchant: postural (post-PL, rachianesthésie, péridurale), TC, circonstances particulières (acte sexuel, effort, froid, toux, médicaments (parlodel, IRS), toxiques (cannabis, cocaine)…ou favorisant (règles,aliments, alcool)
3.TERRAIN 1. ATCD migraineux / personnels (vasculaires, thrombose
veineuse, post partum, dépression)
2. Ttt en cours et déjà testés (efficacité/echec)
3. Drapeaux rouges: cancer, VIH, age de début > 50 ans,
INTERROGATOIRE (3)
4. SYMPTOMES ASSOCIES
– Déficit neurologique focal (moteur, sensitif, tble du
langage)
– Malaise avec trouble de conscience, clonies
– Acouphènes pulsatile
– Claudication de la mâchoire, AEG
– Rhinorhée, jetage nasal
– Fièvre, Sd grippal
– Nausées, Vomissements
– phonophotophobie
– Troubles visuels (aura), signes neurovégétatifs
EXAMINER
1. Examen général:
1. Comportement
2. Température
3. Pression artérielle
4. Auscultation cardiaque / vasculaire
5. Examen de la peau (purpura)
AU CALME +/- PENOMBRE
PATIENT ALLONGE
•Fièvre
•Poussée hypertensive
•purpura
2. Examen neurologique:
1. Conscience, comportement
2. Signes neurologiques déficitaires (moteur,
sensitif, tble du langage, cerebelleux)
3. Pupilles: anisocorie, S de Claude Bernard
Horner
4. Anomalie du CV (HLH)
5. Recherche d’un Sd méningé
•Examen neuro anormal
3. Examen loco-régional:
1. Inspection, palpation, auscultation de la zone douloureuse
2. Palpations artères temporales
3. Examen de la peau (zona)
4. Pression des sinus
5. Recherche rougeur oculaire, exophtalmie, œdème palpébral, palpation des globes oculaires
6. Palpation des muscles cervicaux
•Induration A.Temporale
•Suspicion glaucome
Drapeaux rouges de l’examen
clinique
• Fièvre
• Eruption cutané
• Poussée hypertensive
• Signe neurologique focal
• Asymétrie pupillaire
• Artère temporale dure et douloureuse > 60 ans
• Suspicion de glaucome
• Raideur de nuque
Anisocorie
Céphalée + Mydriase unilatérale
Compression
du 3ème nerf crânien
Par un anévrysme
De l’artère communicante
postérieure
Hémorragie méningée
Céphalée + Signe de Claude
Bernard Horner
Myosis
Ptosis
Enophtalmie
Dissection de la carotide interne homolatérale
SOULAGER
1. Patient allongé au calme, sans lumière
directe (photophobie)
2. +/- voie veineuse:
1. Paracetamol 1g IVL
2. Si besoin Primperan 1 amp IV
3. Réevaluer l’efficacité du traitement dans les
30 minutes
• Orienter
CEPHALEE
SECONDAIRE PRIMAIRE
Bilan BIO standart
+/- CRP, dosage CO
Sérologie VIH Pas de bilan SAUF SI:
-Changement de caractère récent
-Examen neuro anormal
Traitement antalgique
TDM CEREBRAL IV-
En urgence si céphalée
explosive
Avis NEURO
(UNV)
SI TDM normal (en fonction du profil de la céphalée)
BRUTAL PROGRESSIVE
PL si suspicion
Méningite ou
Méningo-encéphalite HSV
AVIS
NEUROVASCULAIRE
Pour IRM + AngioIRM
EN URGENCE
Si PL normale
PL
Recherche de
Pigments
> 12h <15j
CEPHALEE
BRUTALE
RECENTE
1.Causes vasculaires
• Hg sous-arachnoïdienne
• AVC: Hémorragies cérébrales / cérébelleuses (malformations vasculaires, angéite…), infarctus (cervelet)
• Dissection carotide / vertebrale
• Thrombophlébite cérébrale
• Syndrome de vasoconstriction (eclampsie, HTA maligne, PRES…)
2. Glaucome aigu / sinusite bloquée
3. Autres:
• Hypotension du LCR (post PL)
• Méningite
• Causes rares: tumeur IV ventricule, nécrose pituitaire
TDM cérébral sans injection
Diagnostic positif
• Hémorragie
– méningée
– Cérébrale
• Infarctus (24h)
• POE (tumeur…)
• sinusite
• Un scanner normal n’élimine
pas:
– Une hémorragie méningée
de faible volume (5-10%)
– Une thrombophlébite
cérébrale (y compris un
TDM injecté) (30%)
– Un infarctus cérébral
récent
– Une dissection cervicale
– Une méningite
– Une HTIC chronique
A retenir
• Une céphalée de début brutal: coup de tonnerre peut durer qques secondes à plusieurs heures.
• Il faut, quelque soit la durée de la céphalée, effectuer un bilan en urgence
• Le premier diagnostic à évoquer est une hémorragie méningée
• On ne retrouve pas ds 30-80% une étiologie à une céphalée en coup de tonnerre , dans ce cas l’avis d’un spécialiste s’impose.
1. INFECTIEUX
• Méningite / méningo encéphalite (HSV…)
• Infection fébrile aigue
2. HTIC aigue (HED, HSD, Tumeur, Abcès, hydrocéphalie aigue)
3. VASCULAIRE • Maladie de Horton
• AVC: Hémorragies cérébrales / cérébelleuses , infarctus (cervelet)
• Dissection carotide / vertébrale
• Thrombophlébite cérébrale
4. Sinusite aiguë / Glaucome aigu
5. Causes toxiques (CO), métaboliques, endocrinienne, médicamenteuses
6. Hypotension du LCR / HIC idiopathique
PROGRESSIVE
RECENTE
Méningo-encéphalite herpétique
• Clinique
– Terrain: plutôt PA
– Souvent trompeur:
• Ralentissement
• Céphalée peu intenses
• Sd méningé inconstant
• +/- crise partielle
• +/- S.focaux (mémoire,
langage)
• PL: INF, PCR HSV
méningite
lymphocytaire
• 70% mortalité sans ttt
• Zovirax IV au moindre
doute
A Retenir!
• Une céphalée brutale ou progressive récente est en
général une céphalée secondaire
– Il est impératif de réaliser rapidement (voir en
urgence) un bilan étiologique
• Une céphalée inhabituelle chez un migraineux doit être
considérée comme une céphalée secondaire jusqu’à
preuve du contraire
2. Céphalée secondaire:
1. Phéochromocytome
2. Tumeurs intra-ventriculaires
3. Migraine « symptomatique »
1. Céphalée primaire:
1. Migraine sans / avec aura
2. Algie vasculaire de la face et autres céphalées trigémino-autonomiques
3. Céphalées de tension épisodiques
4. Céphalées circonstancielles: liées à la toux, acte sexuel, effort, hypniques (sommeil)
5. Névralgies (trijumeau, glossopharyngien, d’Arnold)
CHRONIQUE
PAROXYSTIQUE
Traitement de crise (sans aura)
per os
• Crise intensité légère à modérée ou début < 1 heure
– AINS d’emblée
– Triptan 2 heures après si pas de soulagement
– Essayer sur 3 crises
– Si echec des AINS, prendre d’emblée un triptan
• Crise intensité modérée à sévère ou début > 1 heure
– Triptan d’emblée
– AINS 2 heures après si pas de soulagement
– Essayer sur 3 crises
– Si échec, prendre d’emblée AINS + triptan
Eviter la Codeine
TRAITEMENT D’UNE CRISE DE
MIGRAINE AUX URGENCES
1. Repos au calme dans la pénombre
2. Traitement
per os: AINS 1cp ou TRIPTAN 1 cp/ spray/ SC
+/- VOGALENE 1cp ou 1 suppo
IV 30-45min: PERFALGAN 1g ou PROFENID 1amp
+ PRIMPERAN 1amp +/- TRANXENE 10-50mg
Si pas d’amélioration au bout d’1 heure: reconsiderer le diagnostic
2ème perf: PROFENID 1amp IV30min
3ème perf: ACUPAN 1amp
3. RETOUR A DOMICILE avec ordonnance limitée
Cas particuliers
Traitement de la crise
• Grossesse:
– Paracetamol
– AINS jusqu’à 6 ème mois (discuté)
– Dextropropoxyphène possible ponctuellement
• Allaitement:
– Paracetamol
– Triptan à éviter ds les 24 heures suivant la prise
• Enfant:
– Paracetamol, AINS
– Triptans à partir de 12 ans Imigrane Spray 10mg
Points à retenir
Céphalées paroxystique
• Se méfier d’une céphalée inhabituelle chez un
migraineux
• Penser à l’AVF chez l’ homme jeune
• Ne pas « surdiagnostiquer » une céphalée de tension
• Pas d’examen complémentaire (TDM, IRM) si le tableau
est typique et l’examen clinique normal.
1. Céphalée paroxystique secondaire:
1. Phéochromocytome
2. Tumeurs intra-ventriculaires
3. Migraine « symptomatique
Ou autre profil semio de la céphalée
PAS DE BILAN COMPLEMENTAIRE
EN URGENCE SI ACCES
STEREOTYPES SAUF SI:
1. Changement de caractère
récent des céphalées
2. Caractère positionnel des
céphalées
3. Attention au terrain !! (1er
accès, PA, HIV,
toxicomane, K, HTA)
4. Examen neurologique
anormal
5. Poussée hypertensive
CEPHALEE SECONDAIRE ??
1. Céphalée primaire:
1. Migraine sans / avec aura
2. Algie vasculaire de la face
3. et autres céphalées trigémino-autonomiques
4. Céphalée de tension épisodiques
5. Autres céphalées primaires: liées à la toux, acte sexuel, effort, hypniques (sommeil)
CHRONIQUE
PAROXYSTIQUE
Merci…!
Céphalée de tension (2.0 IHS)
• La plus fréquente des céphalée (70% population)
• Très mauvais terme!!!!!!!
– Liée à des phénomènes musculo- squelettiques, psychogènes
• Critères diagnostics
– Durée de 30min-7 jours
– Au moins 2 critères:
• Localisation bilatérale
• Douleur type serrement, pression
• Intensité faible à modérée
• Par d’aggravation activités physiques
– Pas de nausées, pas de phonophotophobie
• Ttt: écoute, prise en charge non médicamenteuse ++
• Si nécessaire prescription LIMITEE d’antalgique simple ou d’AINS
Migraine sans aura (ICHD-II)
A. > 5 crises
B. 4-72 heures sans traitement
C. Au moins 2 des 4 caractéristiques :
– unilatéralité
– pulsatilité
– intensité modérée à sévère
– aggravation par activité physique
D. Au moins 1 des 2 signes associés :
– nausées et/ou vomissements
– photophobie et phonophobie
E. Pas d’autre cause
• Migraine stricte (ICHD-II 1.1) les 5 critères A-B-C-D-E
• Migraine probable (ICHD-II 1.6.1) 3 des 4 critères A-B-C-D et le critère E Cephalalgia 2004; 24 (suppl.1): 1-160
International Headache Society 2004
La crise de migraine
• Prodromes: troubles de l’humeur, irritabilité, asthénie,
somnolence, sensation de faim, bâillement
• Facteurs déclenchants: multiples, inconstants
variations émotionnelles (négatives ou positives)
– variations physiques (surmenage ou relâchement)
– variation du volume du sommeil (dette ou excès)
– variation de l’estradiolémie (période menstruelle)
– Variations environnementales (climat, stimuli
sensoriels)
La crise de migraine
terrains particuliers
• Enfant
– durée de crise plus brève (1- 48H)
– Signes digestifs, pâleur inaugurale. Sommeil réparateur.
– Equivalents migraineux: migraine abdominale, vomissements cycliques, vertiges paroxystiques
– Aura + fréquente 15%
• Femme
– Migraine cataméniale
– Grossesse: amélioration des MSA, aggravation ou apparition d’aura parfois isolée (diagnostics différentiels!)
Aura migraineuse typique
(ICHD-II 1.2) A. A. > 2 crises
A. B. Au moins 1 des 3 symptômes :
A. symptômes visuels (+ ou -) transitoires
B. symptômes sensitifs (+ ou -) transitoires
C. troubles phasiques (+ ou -) transitoires
Chacun de ces symptômes est entièrement réversible
C. Au moins 1 des 3 caractéristiques :
topographie homonyme ou unilatérale
apparition progressive > 5 minutes
durée entre 5 et 60 minutes pour chaque symptôme
A. D. La céphalée, débute durant l’aura ou suit l’aura dans les 60 mn suit l'aura avec un intervalle libre de moins de 60 mn (elle peut aussi survenir avant ou en même temps que l'aura)
E. Non attribuable à une autre cause
• Avec une céphalée migraineuse (1.2.1), avec une céphalée non migraineuse (1.2.2), isolée (1.2.3)
Cephalalgia 2004; 24 (suppl.1): 1-160
Migraine sans aura - Diagnostic
• Trépied de sécurité :
critères IHS- recul temporel - examen clinique normal
• Examens complémentaires
• Neuro-imagerie cérébrale (TDM – IRM)
pas d’indication
mais attention à toute céphalée inhabituelle chez un migraineux
connu
• EEG
pas d’indication
• Autres examens
Rx sinus – Rx rachix cervical – examen ophtamologique – bilan
orthoptique – échographie abdominale
pas d’indication
ANAES 2002 www.has.fr
Indication à une imagerie cérébrale chez un
patient migraineux
• Début des crises de migraine > 50 ans.
• Céphalée inhabituelle en coup de tonnerre
• Céphalée récente différente de sa migraine habituelle
• aura atypique : à début brutal, prolongée au delà d’une
heure, survenant toujours du même côté, et/ou sans
symptômes visuels
• Exmen clinique anormal
Les traitements de crise disponibles
• Antalgiques • Aspirine (A)
• Aspirine + primperan (A)
• Paracetamol (C)
• AINS (A) • Ibuprofène: Brufen ®,
Nurofen®
• Naproxène: Apranax 550®
• Diclofenac: Voltarene®
• Kétoprofène:
Bi-profenid®
• Triptans (A) – Sumatriptan: Imigrane®
– Zomitriptan: Zomig®
– Naratriptan: Naramig®
– Élétriptan: Relpax®
– Almotriptan: Almogran®
– Frovatriptan: Tigreat ®,
– Rizatriptan: Maxalt ®, Inspra ®
• Dérivés ergotés – DHE nasale: diergospray® (A)
– Tartrate d’E. : gynergène cafeiné® (B)
– DHE inj (B)
NON SPECIFIQUES SPECIFIQUES
A, B, C: Niveau de preuve scientifique selon l’ANAES