Olivier Gall

Département d'Anesthésie-Réanimation et Unité de la Douleur.

Hôpital d'Enfants Armand Trousseau. 75571 PARIS CEDEX.

Analgésie systémique et locorégionale chez l’enfant

Evolution des concepts

– analgésie préventive – plasticité neuronale et sensibilisation postopératoire

du système nerveux – inflammation et hyperalgésie postopératoire

– analgésie multimodale– analgésie et réhabilitation postopératoire

Organisation des soins

– constitution d’une équipe DPO– modèle européen : assistance aux équipes, plus que substitution– plusieurs champs d’activité

– formation– procédures écrites– éducation des patients– évaluation de la douleur et de la qualité des soins– assistance pour la mise en œuvre de techniques d ’analgésie

éprouvées

Techniques d ’analgésie éprouvées

Dolin et al. Br J Anaesth 2002;89:409-23

Mais : – structures de référence– inégalités adultes/enfants

im PCA Epidural

58-76 % 31-40 % 18-24 %échecs d’analgésie(EVA>30mm)

Evolution des pratiques

analgésie à la demande

anticipation d’un schéma thérapeutique dès la consultation préanesthésique

individualisation de la posologie

Anesthésie loco-régionale

• efficacité sans égale sur les douleurs à la mobilisation

• bénéfices attendus par rapport aux antalgiques systémique :

diminution de la morbidité postopératoire (?)

diminution de la sédation et des nausées vomissements

retentissement moindre sur le transit

réhabilitation postopératoire plus rapide

équipes entraînées

blocs périphériques > blocs centraux

Spécificités pédiatriques

Spécificités pharmacologiques

• immaturité du métabolisme hépatique

dans les 6 - 9 premiers mois

• faibles capacités de liaison protéique

Spécificités anatomiques :

• croissance du diamètre des fibres

nerveuses

• augmentation du volume des espaces de

diffusion rapporté au poids (poids

augmente + vite que la taille)

• résorption sanguine plus rapide

risque d ’accumulation si réinjections

fraction libre plus élevée

concentrations plus faibles que chez l ’adultevolumes plus importants

durée de bloc plus courte

Anesthesia Patient Safety Foundation

• Enquête sur plus de 20 000 perfusions Enquête sur plus de 20 000 perfusions

continues de bupivacaine chez l’enfantcontinues de bupivacaine chez l’enfant

• 10 convulsions sans facteur de risque associé10 convulsions sans facteur de risque associé

• dans tous les cas perfusion de bupivacaine > dans tous les cas perfusion de bupivacaine >

0.5 mg kg0.5 mg kg-1-1 h h-1-1

Berde et al, J Pediatrics 1993; 122: S14-20

Spécificités pédiatriques

AG de complément dans la majorité des cas

réalisation de l ’ALR après inductionKrane EJ, Dalens B, Murat I et al. Reg Anesth 1998;23:433-438

Règles de sécurité

• monitoring

• matériel adapté (aiguilles à biseau court, neurostimulation)

• dose test

injection intravasculaire non intentionnelle de 0.5 ml de bupivacaine 0.25% adrénalinée chez un nouveau-né de 3,4 kg lors d’une caudale Freid et al. Anesthesiology 1993;79:394

Dose test

Principales techniquesB

locs

périp

hé

riques

Bloc ilio-inguinal

Bloc pénien

Bloc para-ombilical

Blocs du plexus brachial

Bloc transthécal

Blocs du plexus lombaire (ilio-

fascial, 3 en 1…)

Bloc sciatique (proximal ou au

creux poplité)

chirurgie inguinale (hernie, hydrocèle, kyste du cordon …)

circoncision, plastie de prépuce, hypospadias n’intéressant pas la base du pénis

hernie ombilicale, sténose du pylore

chirurgie de la main et de l’avant bras

chirugie des doigts (II, III et IV, préférentiellement)

chirurgie proximale du membre inférieur

chirurgie de la cheville et du pied

Blo

cs c

entr

au

x

Caudale

Péridurale par voie trans-sacrée

Péridurale lombaire ou thoracique

chirurgie abdominale, urologique ou orthopédique de niveau métamérique

inférieur à D10

idem

chirurgie abdominale ou urologique haute, chirugie thoracique

ALR en injection unique

exemple concret : anesthésie pour cure de hernie inguinale

• bloc ilio-inguinal

• caudale

• rachianesthésie : indication élective chez l ’ancien prématuré

Bloc ilio-inguinal

Bloc ilio-inguinal

• indications : hernie,

varicocèle, kyste du cordon

• aiguille à biseau court

(aponévrose du muscle

oblique externe)

• repères : épine iliaque

antéro-supérieure, ombilic

• volume : 0.3 - 0.5 ml/kg

(bupivacaine 0.25%,

ropivacaine 0.2%…)

Bloc caudal

Bloc caudal

Bloc caudal

Rachi-anesthésie

poids dose volume

2 – 3 kg 3 mg 0.6 ml

3 – 5 kg 4 mg 0.8 ml

5 kg et plus 5 mg 1 ml

adulte 10 mg 2 ml

Bupivacaine 0.5 %

ALR seule ?

200 enfants chirurgie inguinale, circoncisions, exérèse de lésions cutanées... ALR en injection unique 70%

Kokinsky et al. Paediatr Anaesth 1999;9:243-251

ALR + ALR -

à l’hôpital 21 % 29 %

à domicile J0 42 % 8 %

à domicile J1 21 % 8 %

Douleurs intenses sous traitement (FPS >2 ou EVS >2)

Bloc épidural

Bloc épidural

Anesthésie épidurale

• indications : analgésie per et postopératoire après chirurgie majeure

thoracique, digestive, urologique ou orthopédique

• contre-indications : anomalies de l’hémostase, infection,

malformation vertébrale, refus des parents (ou de l’enfant), situation

à risque de syndrome de loge

• matériel : Tuohy pédiatrique : 19G ou 18G, 50 mm, cathéter adapté

(23G ou 24G pour les aiguilles 19 G, 20G pour les aiguilles 18G)

• niveau de ponction métamérique par rapport au site opératoire ++

Utilisation peropératoire du cathéter

= facultative

• 0.75 ml/kg jusqu’à un volume max de 15 ml

• 1.1 ml/10cm de taille au delà (enfants de plus de 20 kg)

réinjections toutes les 60 min (lidocaine) ou 90 min (bupivacaine,

ropivacaine) même volume mais 1/2 concentration

2 principaux écueils :

• niveau de bloc insuffisant

• bloc moteur résiduel au réveil

Utilisation postopératoire du cathéter

• perfusion continue > réinjections, intérêt des bolus patient (PCEA)

et des bolus infirmiers si < 5-6 ans

• anesthésique local = bupivacaine 0.1% ou ropivacaine 0.2 % (?)

• débit de perfusion = 0.2 ml/kg/h à adapter

– bupivacaine max : 0.4 mg/kg/h, 0.25 mg/kg/h avant 1 an

– ropivacaine max : 0.4 mg/kg/h

• perfusion débutée au réveil après dose de charge ou mieux en

cours d’intervention en relais de la dose initiale

• adjuvants :– sufentanil 0.5 µg/ml– morphine 10-20 µg/ml– clonidine 0.5-1 µg/ml

Cathéter épiduralJylli et al Acta Anesthesiol Scand 2002;46:654-9• n = 518 (5 jours, 18 ans)• bupivacaine 0.125%, pas opioide en 1° intention• douleur absente ou modérée 76 %• fuites et problèmes de cathéters = 41/95 complications, aucune

complication sévère

Lejus et al. Paediatr Anaesth 2001;31:327-32• n = 348 (2 jours, 18 ans)• bupivacaine 0.1 à 0.2 %, fentanyl 0.2 µg/kg/h• douleur absente ou modérée 86 %• fuites et problèmes de cathéters = 4 %, aucune complication sévère

Cathéter épidural : règles de sécurité

• personnel formé• surveillance clinique rigoureuse • respect des doses maximales ++• défaut d’analgésie adjuvant

• bloc moteur doit faire évoquer : - surdosage- migration cathéter - complication (traumatisme nerveux lors de la ponction,

hématome, abcès …)

Morphine systémique

• base du traitement de la DPO chez l ’enfant comme chez l’adulte

• titration en SSPI (100 µg/kg puis 25 µg/kg toutes les 15 min)

• PCA à partir de 6 ou 7 ans

Pharmacocinétique de la morphine

nné1-7 j

nné7-60 j

nourrisson 2-12mois

enfant1-6 ans

adulte0

10

20

30

40

50

Clairance ml.kg-1.min-1

Olkkola KT, et al. Clin Pharmacokinet 1995

Morphine : relation dose-effet

• pas de posologie « maximale »• meilleur compromis entre efficacité et effets secondaires

Effets secondaires majeurs

Défaut d’analgésie

Modes d’administration

voie intraveineuse• PCA : bolus 20 à 40 µg/kg toutes les 6 min• i.v. continue : 20 - 30 µg/kg/h

voie orale : 200 µg/kg toutes les 4 h

toujours débuter le traitement par une titration (100 µg/kg puis 25 µg/kg toutes les 15 min)

individualisation de la posologie

Morphine PCA : défaut d’analgésie

• douleur accessible à la morphine ?

• compréhension de la technique ?

• effet secondaire limitant ?

•éducation du patient

•vérification du

matériel

•personnalisation des

réglages (taille bolus,

débit continu)

Prise en charge des effets secondairesdose

dépendancetraitement

bradypnée oui naloxone : bolus de 2 à 5 µg/kg, entretien ++

nausées

vomissements

+ou- ondansetron : 50-100µg/kg

droperidol : 20 µg/kg ou dans la PCA (50 µg par

mg de morphine)

prévention sujets à risque

prurit oui naloxone : bolus de 1 µg/kg renouvelable

entretien 0.5 – 1 µg/kg/h

rétention U. oui idem

sonde vésicale

constipation +ou- lansoyl, forlax

Agonistes faibles

• effet plafond• marge de sécurité plus importante• mais effets secondaires identiques à dose

équianalgésique

Nalbuphine : agoniste kappa, antagoniste mu

Codéine : agoniste mu ± récepteurs spécifiques à la codéine5-15 % de la dose est métabolisé en morphine (CYP2D6)

Tramadol : agoniste mu + inhibiteur recapture des monoamines

Place des agonistes faibles

référence comparaison population critère résultat

Van den Berg et al 1997

tramadol injectable 3 mg/kg (dose unique préop) vs pethidine 1.5 mg/kg, nalbuphine 0.3 mg/kg et placebo

151 enfants de 1 à 10 ans

amygdalectomies

hétéro-éval

recours antalgique sup.

120 min

pethidine et nalbuphine > tramadol > placebo

Pendeville et al 2000

tramadol oral 2.5 mg/kg (prises répétées) vs paracétamol 15 mg/kg en relais voie iv

50 enfants de 2 à 9 ans

amygdalectomies

CHEOPS puis hétéro-éval

recours antalgique sup

72 h

tramadol > paracétamol

Habre et al 2000 tramadol injectable dose titrée 1 à 2 mg/kg vs morphine 0.1 à 0.2 mg/kg

150 enfants de 2 à 9 ans

chirugie urologique ou abdominale basse

OPS

délai re-médication

6 h

morphine > tramadol

Paracétamol

-action centrale partiellement dépendante de cox

-concentration significative dans le LCR à partir de 30 min

-métabolisme hépatique de phase 2 (glucuro- et sulfo-

conjugaison)

-cinétique comparable à l’adulte chez le nourrisson de plus

de 3 mois

-pas d’effets secondaires à la posologie de 15 mg/kg

toutes les 6 h

Paracétamol : utilité cliniqueR. Korpela et al, Anesthesiology 1999

Anderson et al. Anesthesiology 1999;90:411-21

40 mg/kg voie rectale

40 mg/kg voie orale

Paracétamol: voie rectale ?

Peut-on augmenter la dose ?

-case report de la FDA

-47 hépatites fulminantes

-âge : 5 semaines -10 ans

-doses de paracétamol : 80 à 420 mg/kg/j (1 à 42 jours)

-24 décès (dont 1 des 5 enfants qui ont pu bénéficier d’une

transplantation)

Heubi et al. J Pediatr 1998;132:22-27

Association paracétamol-AINS en chirurgie mineure

Viitanen et al. Br J Anaesth 2003; 91:363-7

160 enfants (1-6 ans) opérés pour adenoïdectomieparacétamol 40 mg/kg (voie rectale) et/ou ibuprofène 15 mg/kg (voie rectale) peropératoire

controln=38

paracetamoln=40

ibuprofenen=41

paracetamol+ibuprofene

n=40

time to 1st analgesics (min) 10 ± 5 11 ± 11 12 ± 7 13 ± 8 ns

meperidine dose (mg/kg) 1.0 ± 0.4 0.9 ± 0.4 0.8 ± 0.4 0.8 ± 0.4 ns

discharge (min) 124 ± 42 124 ± 36 104 ± 37 133 ± 53 ns

home rescue analgesia 77% 74% 76% 49%* P<0.05

AINS non sélectifs

-dérivés de l’acide acétique et dérivés carboxyliques

-3 molécules ont une AMM pédiatrique :

-ibuprofène 6 mois (10 mg/kg toutes les 8 h)

-acide niflumique 6 mois (20 mg/kg toutes les 8 h)

-diclofenac 12 mois (1 mg/kg toutes les 12 h)

-kétoprofène injectable : AMM 15 ans

-dégradation microsomiale hépatique (phase 1) sauf kétoprofène

(glucuroconjugaison, phase 2)

AINS après appendicectomie

Morton & O ’Brien. Br J Anaesth 1999

80 enfants (5-13 ans) opérés pour appendicectomiemorphine iv en PCA + paracétamol 20 mg/kg (voie rectale) et/ou diclofenac 1 mg/kg (voie rectale)

contrôle paracétamol diclofenac paracétamol +diclofenac

morphine PCA(µg/kg/h)

31 (15-80) 26 (5-56) 18 (4-43)* 20 (5-50)*

douleur aumouvement

5,8 ± 4,2 3,4 ± 2,7 2,3 ± 2,1* 2,5 ± 3,5*

Effets indésirables des AINS non sélectifs

– diminution de l ’agrégation plaquettaire

– toxicité pour la muqueuse gastrique

– toxicité rénale en cas d ’hypovolémie

– pas de conséquences cliniques notables en chirurgie

générale ou orthopédique chez l’enfant (respect des CI,

prescription postopératoire et limitée à 5 jours)

– conséquences en ORL

AINS et saignement après amydalectomie

E Marret et al. Anesthesiology 2003;98:1497-502

Effects of postoperative nonsteroidal antiinflammatory drug administration after tonsillectomy on the relative risk for reoperation

AINS sélectifs cox 2

-classe des coxib

-efficacité antalgique similaire aux AINS non sélectifs

-pas d ’inhibition de l ’agrégation plaquettaireétudesadulte

Pickering et al. Br J Anaesth 2002

essai randomisé, 98 enfants (3-15 ans), amygdalectomiesrofecoxib 0,625 mg/kg, ibuprofène 5 mg/kg ou placebofentanyl peropératoire+paracétamol+rescue codéine

rescue moindre Gpe ibuprofène (38% vs 68 et 72 %)scores de douleur, saignement, nausées/vom : identiques

Antalgiques systémiques et douleur postopératoire

Antalgiques « conventionnels »– paracétamol – nefopam – agonistes faibles – morphine

Médicaments à visée anti-hyperalgésique– anti-inflammatoires non stéroïdiens – kétamine et antagonistes NMDA – anticonvulsivants

Kétamine-inhibition non compétitive des récepteurs NMDA

-effet anti-hyperalgésique à faible dose (1-5 µg/kg/min)

-bénéfices chez l ’adulte :

-douleur provoquée à la pression de la cicatrice

-douleur de repos

-épargne morphinique

-peu d ’études pédiatriques

Kétamine après amygdalectomie

Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003

essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans)kétamine prémédication im 0.1 mg/kg ou placebofentanyl peropératoire+diclofenac 2 mg/kg+paracétamol +rescue morphine

bénéfices :douleur au repos (24 premières heures)douleur à la déglutitiondoses de morphinereprise des boissons : délai et qualité des apports

Kétamine après amygdalectomie

O ’Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003

essai randomisé, 80 enfants (3-12 ans)kétamine iv 0.15 mg/kg à l’induction, Mg, kétamine+Mg ou placebofentanyl peropératoire+dexamethasone 2 mg/kg+rescue fentanyl en SSPI

contrôle kétamine

douleur repos (OPS 1-10) 3,2 ± 0,8 3,9 ± 0,7

rescue fentanyl SSPI 70 % 53 %

codeine domicile mg/kg 1,0 ± 0,2 2,1 ± 0,3

Kétamine après appendicectomie

Dix et al. Paediatr Anaesth 2003

75 enfants (7-16 ans) opérés pour appendicectomiekétamine bolus 0.5 mg/kg, kétamine infusion 4 µg/kg/min ou placebomorphine PCA + diclofenac 2 mg/kg+paracetamol

contrôle kétaminebolus

kétamineperfusion

douleur repos (0-10) 2 (0-8) 4 (1-9) 4 (0-7)

morphine mg/kg/24h 0,31 (0-0,94) 0,44 (0-1,12) 0,35 (0-1,51)

hallucinations 1 0 5

Place des antalgiques non morphiniques dans les schémas thérapeutiques de DPO

chirurgie "mineure"

ex : adenoidectomie,

hernie inguinale

chirurgie intermédiare

hors amygdalectomie

amygdalectomie

paracétamol

nefopam

AINS non sélectifs

AINS cox2

Kétamine

X

X

X

X

?

X

X

?

+ ALR, morphine ouagoniste faible

+ morphine

Prescriptions antalgiquesAudit douleur postopératoire 2003 Hôpital Trousseau154 enfants consécutifs opérés sur 4 jours (programme froid)

chirurgie maxillo. chirurgie viscérale chirurgie ortho. chirurgie ORL

ALR 0% 46% 0% 0%

morphine 31% 18% 40% 8%

agoniste faible 65% 71% 49% 63%

paracétamol et/ouAINS

100% 96% 90% 90%

supplémentsantalgiques

61% 46% 27% 76%

échecs d'analgésie(EVA>40)

19% 14% 33% 14%

Prescription conditionnelle

• en plus du traitement de base

• pour contrôler les accès douloureux intercurents

• conditionnée à un score de douleur et non « si

besoin » ex : si EVA > 40, si OPS >3, EDIN > 5

Conclusion

Une analgésie postopératoire de qualité est fondée sur :

- personnel formé

- association de plusieurs molécules (analgésie multimodale)

- surveillance régulière de l’efficacité du traitement

- protocoles pour l’administration de suppléments antalgiques

et la prise en charge des effets secondaires