Préparation à l anesthésie Dr. Anne-Emmanuelle Colas, Hôpital denfant Armand Trousseau.

Préparation à l ’anesthésie

Dr. Anne-Emmanuelle Colas, Hôpital d’enfant Armand Trousseau

L’anesthésie pédiatrique: Pourquoi une prise en charge

spécifique est-elle fondamentale ?

• Ambulatoires• La majorité des enfants sont ASA 1-2• Tout doit être mis en œuvre pour que cette

expérience ne laisse pas de souvenir désagréable à l’enfant surtout s’il s’agit d’une première anesthésie

• Importance des séquelles émotionnelles surtout entre 1 et 3 ans (Levy 1945, Jackson 1952, Eckenhoff 1953)

• Les troubles transitoires du comportements sont fréquents

(Kotiniemi 1997, Kain 1999)

Qu’est ce que les TCPO ?

Vernon 1966, élaboration du PBHQ (Posthospital BeHavioral Questionnaire)

Classification des TCPO en six catégories regroupant 27 items:

– L’anxiété générale– L’angoisse de séparation– Les troubles du sommeil– Les troubles de l’alimentation– Le refus de l’autorité– L’apathie et le repli sur soi

Incidence des TCPO

Kain 1996, étude prospective, 142 enfants de 2 à 10 ans.– 53,8% à 2 semaines, 20% à 6 mois et 7,4% à 1

an.– Cauchemars, réveils nocturnes et angoisse de

séparation

0

5

10

15

20

25

30

35

2 sem. 6 mois 1 an

1 à 34 à 6> à 7

TCPO postopératoires Nature des TCPO postopératoires

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2 sem. 6 mois 1 ans

Angoisse de séparation

anxiété

Tr Alimentaire

Apathie

Tr. Sommeil

Ref us autorité

Arch Pediatr Adolesc Med, 1996; 150: 1238-1245

%%

Incidence des TCPO (3)

Kotiniemi 1997, étude prospective multicentrique sur 551 enfants âgés de 4 mois à 13 ans.– 47% de TCPO à J1 post op– 17% de modifications POSITIVES du

comportement

05

101520253035404550

J 1 J 2 1

sem.

2

sem

3

sem

4

sem

TCPO

Modif . Positives

Anaesthesia, 1997; 52:970-976

Anesth Analg 1999;88:1042-1047

Figure 1. Negative behavioral changes as a function of postoperative time

Kain 1999, étude prospective sur 91 enfants de 1 à 7 ans. 67% de TCPO à J1 post op

23% de TCPO à 2 semaines

Incidence des TCPO (2)

Qu’elle est l’origine des TCPO ?

• Eckenhoff 1958, étude rétrospective sur 600 enfants.

Lien entre induction anesthésique non satisfaisante et changements négatifs de la personnalité en post opératoire.

• Kotiniemi 1997, Les TCPO sont le reflet du stress

psychique des enfants induit par le vécu de leur hospitalisation.

Facteurs favorisant les TCPO

1 L’âge de l’enfant est le principal facteur de risque identifié.

TCPO X 4 si ÂGE < 4 ans (Kain, 1996)

Influence de l’âge sur la survenue des TCPO (Kotiniemi, 1997)

0

10

20

30

40

50

60

< 1 an 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans 7 ans 8 ans 9 ans > 10

ans

TCPO J 1

TCPO 4 sem.

Anaesthesia, 1997; 52:970-976

2 Les Circonstances de l’hospitalisation

Hospit. traditionnelle > Ambulatoire Type de chirurgie:

génito-urinaire +++ Mauvais contact avec une personne soignante de l’hôpital.



3 L’anxiété préopératoire est un facteur de risque prépondérant.

65% des enfants pendant l’attente de l’induction.

Anxiété croissante jusqu’à l’application du masque.

Majorée si: Mauvaise expérience antérieureDéjà opérésParents anxieuxHospitalisation TraditionnellePas de prémédication

Identification de deux groupes d’enfants :• Haut risque (HR) versus Faible risque (FR)

anxiété pré op majeure anxiété pré op faible

agitation au réveil importante pas d’agitationBeaucoup de TCPO pas ou peu de TCPO

• Les enfants du groupe HR sont:Plus jeunesPlus émotifs et impulsifsMoins bien socialisés


Anesth Analg 2004;99:1648-1654

Quelle prévention pour les TCPO

• Identification des sujets à risque:• Information du patient et des parents• Introduction d’un élément ludique• Programme de préparation

Consultation d’anesthésievisite préopératoire

La consultation d ’anesthésie

• à distance de l ’intervention, décret 5/12/94 (48h-1mois)

• en présence des parents et du carnet de santé• antécédents, ex. clinique (dents, amygdales,

veines..), poids (calcul de la masse sanguine)• recherche d ’une allergie au latex (multiopérés)• bilan préopératoire selon l ’âge et la chirurgie• prescription d ’une prémédication (midazolam IR

ou PO)

Buts de la consultation Evaluer les problèmes particuliers liés au

terrain et/ou à l’acte chirurgical (ex. transfusion)

Dépister les contre-indications temporaires ou définitive à l’anesthésie

Lieu privilégié d’échanges et d’information

L’information s’adresse à l’enfant et aux parents : elle doit être honnête, simple et claire; elle contribue à

diminuer l’anxiété et l’incidence des TCPO.

Prescrire le jeûne préopératoire, la prémédication et le mode d’hospitalisation

L’enfant asthmatique

• Pas de risque particulier chez l’enfant dont la pathologie est bien équilibrée (May 1996)

• Les asthmatiques sévères (sibilants et/ou toux quasi permanents, hospitalisation >2x/an) nécessitent une préparation par corticoïdes i.v. (3-5j)

• Dans les cas intermédiaires, une préparation par corticoïdes inhalés peut être utile

Les maladies neuromusculaires

• Épilepsie : ne pas interrompre le traitement en cours

• Maladies neuromusculaires : bilan cardiaque, risque d’Hypertermie

Maligne

• IMC multiopérés

allergie au latex

Traitements en cours

• Aspirine et AINS : évaluer le risque hémorragique

• Vaccination récente : effets systémiques dans les 2- 3 jours

après DT-polio et Haemophilus Influenza B

effets retardés jusqu’à 2 semaines après ROR.

Prématurité

• Risque d’apnées postopératoires quelle que soit la technique utilisée

• Dépend de l’Âge Gestationnel et de l’Âge Post Conceptionnel

• L’anémie est un facteur de risque supplémentaireCoté et al. Anesthesiology 1995

Intubation difficile

• Systématiquement évoquée dans certaines pathologies :

Pierre-Robin, sd de Goldenhar, nanisme, mucopolysaccharidoses, trisomie 21, arthrogrypose,

ankylose temporo mandibulaire…….• La validité des critères prédictifs n’est pas

établie chez l’enfant • L’intubation difficile non prévue est

exceptionnelle chez l’enfant.

Stratégie d’épargne sanguine

• En fonction de la perte sanguine prévisible

discuter l’indication d’une autotransfusion et/ou administration d’EPO (chirurgie orthopédique)

• Commande de sang prévisionnelle et information du patient sur les risques

Allergie au latex: un problème de santé

publique ?groupes % risque d’allergie au latex

1980 1996

population générale 1 8personnel de santé 3 20profession dentaire 7 40spina bifida 18 72

Prévention primaire

• Éviction de tout produit en latex (gants, sondes, tétines…)

• chez les nouveau-nés ayant un spina bifida

• chez les nouveau-nés qui vont être soumis à des chirurgies itératives (exstrophie vésicale, malformations uro-génitales…)

Examens complémentaires ?

• Aucune justification médico-légale d’un bilan systématique

• RMO : pas d’ECG, radio pulmonaire, ionogramme, fibrinémie chez l’enfant > 3 ans

• Importance de l’interrogatoire, de l’examen clinique, de l’existence d’un bilan antérieur

• Tout examen demandé doit être analysé !

Le dilemme du bilan d’hémostase

• Indispensable si ATCD hémorragiques personnels ou familiaux, chirurgie induisant des perturbations (CEC), chirurgie à risque hémorragique (amygdalectomie)….

• Un interrogatoire fiable est difficile chez les étrangers, et chez les jeunes enfants d’âge préscolaire

Des anomalies du bilan d’hémostase sont retrouvées dans 2% des cas…..

… mais la moitié des anomalies ne seront pas confirmées lors du contrôle

Burk et al 1992, Kang et al 1994

Il faut répéter les examens en cas d’anomalie, idéalement dans un délai

d’une semaine

Allongement du TCA

• Anticoagulants circulants pas de risque hémorragique

• Déficit en facteur XII pas de risque hémorragique

• Maladie de Willebrand (1:100) discuter la desmopressine

• Hémophilie (1/10,000)

Buts de la consultation

Evaluer les problèmes particuliers liés au terrain et/ou à l’acte chirurgical (ex. transfusion)



L’information s’adresse à l’enfant et aux parents : elle doit être honnête, simple et claire; elle

contribue à diminuer l’anxiété et l’incidence des TCPO.


Contre-indications temporaires à l ’anesthésie

• infection des voies aériennes • anomalies biologiques : anémie, tests de

coagulation anormaux …• chirurgie non urgente chez un enfant non à

jeun• désordres hydroélectrolytiques non corrigés

(sténose du pylore)• préparation préopératoire inadéquate

(asthme sévère …)

Enfant enrhumé : vitesse de désaturation augmentée

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Enfants asymptomatiques

Enfants enrhumés

t(s) 100 -95

Kinouchiet coll.,Anesthesiology, 1992

Age (ans)


0

50

100

150

200

250

0 5 10

0

50

100

150

200

250

0 5 10


0

50

100

150

200

250

0 5 10

0

50

100

150

200

250

0 5 10


Enfants enrhumés et complications respiratoires

• 1078 enfants (1mois-18 ans…)

• 3 groupes• IVAS: n= 407 4± 3,8 ans

• ATCD IVAS: n= 335 4,5 ± 4 ans

• pas IVAS: n= 336 5,3 ± 4,4 ans

• prise en charge anesthésique: libre

Tait, Anesthesiology 2001

7,8%

14,7% *

15,7% *

SPO2 <90%

17,9%4,2%3,3%3,9%17,9%PAS IVAS

24,2%*

5,7%2,7%4,2%23,3%ATCD IVAS

30%*9,8%*

5,7%4,2%30,5% *

IVAS

Totaltoux sévèr

e

bronchospasme

laryngospasme

arrêt resp. >

15 s

Nécessité d’intubation

complications respiratoires si intubation (Cohen 1991; Tait 2001; Parnis 2001)

• masque facial: pas morbidité respiratoire (Tait 1987)

• masque laryngé vs intubation : études contradictoires

Chez l’enfant enrhumé: ML > SIT (Parnis 2001; Tait 1998)

ML facteur de risque indépendant (OR 2.32) de complications (Bordet 2002)

Quels patients ?• Fièvre > 38°C• Atteinte des voies aériennes

inférieures (sibillants)• Enfants de moins de 1 an ayant

besoin d’une intubation

Report de la chirurgie

Combien de temps ?• Infection pulmonaire 4 à 6 semaines• Rhumes et rhinopharyngites 1 à 2 S ?• Un antécédent d’IVAS dans les 6

semaines précédents l’acte est-il un facteur de risque de complications ?– Non (Parnis 2001)– Oui (Tait 2001)

• Peur des complications ou des poursuites judiciaires ? (Cote 2001)

Report de la chirurgie





L’information s’adresse à l’enfant et aux parents : elle contribue à diminuer l’anxiété et l’incidence des TCPO.


La consultation d’anesthésie





L’information s’adresse à l’enfant et aux parents : elle contribue à diminuer l’anxiété et l’incidence des TCPO.


La durée du jeûne doit être limitée• Autoriser les liquides clairs

jusqu’à 2h avant l’anesthésie• Autoriser le lait jusqu’à 4h

chez les nourrissons < 6 mois• Respecter un jeûne de 6h

pour les solides au delà de 6 mois

• Intérêt : diminue l’inconfort lié à la soif, évite une déshydratation relative, facilite la tâche des parents

Recommandations de l ’ ASA anesthesiology 1999;90:896-905

nature Durée de jeûne (heures)

Liquide clair 2

Lait maternel 4

Lait artifi ciel 6

Repas léger 6

Repas complet 8

Réduire le risque d’inhalation

(chirurgie réglée)

Le jeûne chez l’enfant traumatisé

durée de jeûne=intervalle entre le dernier repas et l’ accident

Iléus paralytique post traumatique

• Relation entre durée de jeûne et volume de liquide gastrique chez un enfant traumatisé?

• volume gastrique plus faible si traumatisme mineur par rapport à un traumatisme modéré ou majeur

(Schurizek BA et al.,ActaANesthesiol Scand 1986;30:404-8; Bricker SR et al., Anaesthesia 1989;44:721-4)

Iléus paralytique post traumatique

• Si traumatisme mineur: respecter 6 heures de jeûne

• Dans tous les autres cas: estomac plein

(Bricker SR, Anaesthesia 1989;44:721-4)

AnxiolyseSédationAmnésie du vécu péri opératoireAnalgésie préventive Diminuer les besoins en agents

anesthésiquesPrévention des NVPOFavoriser la vidange gastriqueTamponner l’acidité gastrique Les réflexes autonomes Les sécrétionsProphylaxie du risque allergique Préserver l’équilibre d’un traitement antérieurProphylaxie du Syndrome de manque

Principes de la prémédication

Charge d’anxiété du petit enfant +++ liée à:L’incompréhension de la nécessité de l’hospitalisationLa peur de l’aiguilleLa séparation d’avec les parentsLa contention éventuelle

Enfants d’âge préscolaire ++++ Cas particulier des nourrissons < 6 mois et des

nouveaux nés qui ne connaissent pas encore «l’angoisse de séparation »

Au delà de 10 ans comportement similaire à celui de l’adulte jeune

Spécificité de l’enfant

La Prémédication: objectifs

Potentialiser des médicament peu puissants ou peu maniables.

Prévenir des manifestations neurovégétatives liées à la chirurgie ou à l’anesthésie.

Diminuer le stress émotionnel consécutif à la séparation du milieu familial.

Obtenir un enfant calme et coopérant afin de faciliter l’acceptation du masque ou de la ponction veineuse.

Limiter les répercussions psychologiques d’un souvenir trop précis de la période pré opératoire.

Limiter l’agitation post opératoire

Benzodiazépine : Midazolam +++Voie orale, sublinguale, intrarectale, nasale

ATTENTION AUX POSOLOGIESAnti histaminique: HydroxizineNeuroleptique: dropéridolMorphinique: morphine, nalbuphine, fentanylVagolytique: Atropine, scopolamineAnti H2: cimétidine, citrate de NaAlpha 2 agonistes : ClonidineAntagoniste des recepteurs NMDA : Ketamine….Les agents non médicamenteux : Information,

dialogue, HypnoseTous les traitements antérieurs

La Prémédication: agents utilisés

Les agents anxio-sédatifsLes Benzodiazépines :Les Benzodiazépines :Potentialisent les effets du GABA (neurotransmetteur inhibiteur du

SNC) en se liant au récepteur GABA A.

Anxiolytiques, sédatifs, amnésiants, myorelaxants.Anticonvulsivants

INHIBITION SYMPATHIQUE: réponse au stressFaible retentissement hémodynamique Effets dose dépendant avec un plateau

Dépresseurs respiratoiresRéduction de la réponse au CO2 dose dépendanteHypoventilation alvéolaireDiminution de la ventilation abdominaleApnée centrale (avec une dose de 2,5 à 10 mg de diazepam IV chez

l‘adulte) et obstructive

Effet positif de la prémédication au midazolam

Lapin et al. Paediatr Anaesth 1999

*p=0.037

01020304050607080

Halothane Sévoflurane

Midazolam: 0Midazolam: 0.5mg/kg

% agitation en SSPI100 enfants (6 mois-6 ans), tympanotomie

• La présence des parents à l’induction n’a pas fait la preuve de son efficacité (Kain, Anesthesio 1998) .

• La prémédication médicamenteuse Anxiolyse, Amnésie et sédation

modéréePlus efficace que la présence des parents pour

réduire les scores d’anxiété à l’induction (Kain, Anesthesio 1998)

Quelle prévention pour les TCPO?


Anesthesiol. 1999;90: 758-765

La prémédication médicamenteuseKain 1999, étude prospective randomisée contre placebo: des troubles alimentaires et de l’angoisse de séparation

• L’hypnose Calipel 2005, 50 enfants de 2 à 11 ans

randomisés en 2 groupes: Midazolam 0.5 mg/kg per os ou Hypnose

• Amélioration du confort de l’enfantContrôle du fond sonoreLocaux adaptés à l’enfant


Pediatr Anesth 2005;15:275-81

L ’Hypnose Calipel et col. Pediatric Anesthésia 2005

50 enfants de 2 à 11 ans randomisés en 2 groupes: Midazolam 0.5 mg/kg per os ou Hypnose

Évolution du score d ’anxiété en pré opératoire

La prémédication fonction du terrain

Estomac plein, grossesse, urgences: Favoriser la vidange gastrique Tamponner l’acidité gastrique

Pédiatrie, certaines maladies neurologiques: Les réflexes autonomiques Les sécrétions

Terrain allergique, asthme: Prophylaxie du risque allergique

Chirurgie émétisante, ATCD Prévention des NVPO

Anti H2: cimétidine, citrate de NA

Vagolytique: Atropine, scopolamine

Antihistaminique, 2 mimétique, corticoïdes

Dexamethazone, odensetron,droperidol

La Prémédication : En pratique

La prémédication non médicamenteuse +++Ne pas négliger l’information au patient:La visite pré anesthésique: OBLIGATOIRE !Hypnose

Prémédication anxio - sédative oui mais!Attention au terrain (jeune enfant, ambulatoire,

geste cour, polytraumatisé)Évaluer les sujets à risques en consultation

Le midazolam Per os, intra rectal, I.V Attention aux posologies

ou hydroxyzine 100 mg chez l’adulte 2mg/kg chez l’enfant

Pas d ’atropine systématique

Choix du mode d’hospitalisation

Éviter le traumatisme de la séparation quel que soit le mode

d’hospitalisation

Les limites de l’ambulatoire

• Âge limite ? Non défini sauf prématurité

• Problèmes postopératoires attendus : douleur importante, risque de saignement, risque de vomissements ….

• Distance et/ou durée de transfert : à fixer avec l’équipe chirurgicale

• Conditions socio-économiques

• Le contrat peut toujours être réévalué….

Préparation à l anesthésie Dr. Anne-Emmanuelle Colas, Hôpital denfant Armand Trousseau.

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