Post on 10-Sep-2018
O BERRADA (1), J CAZEJUST (2), AC TOURABI (2), N COLIGNON (2), C MIRCEA (2), Y MENU (2)
(1) RABAT - MAROC, (2) PARIS - FRANCE
INTRODUCTION
• CORRELATIONS AVEC DONNEES BIOLOGIQUES ET
CLINIQUES
LA
TRANSPLANTATION
HEPATIQUE
• MATERIEL
• DEROULEMENT
• ELEMENTS A SURVEILLER
• ASPECTS NORMAUX ET PATHOLOGIQUES
L’ECHO-DOPPLER
INTERPRETATION
DES RESULTATS ET
CAT
CONCLUSION
• INDICATION
• CONTRE-INDICATION
• TECHNIQUE
PLA
N
La transplantation hépatique est le traitement de choix de l’insuffisance hépatique au stade terminal.
Le taux de survie ne cesse de s’améliorer et est actuellement de 93 % à 1an et 70 à 75 % à 5 ans.
Ces progrès significatifs sont attribués à l’amélioration des techniques chirurgicales et du suivi postopératoire qui repose essentiellement sur l’echo-doppler.
LA TRANSPLANTATION
HEPATIQUE
1963 : date de la première transplantation hépatique réalisée par Starzl à l’université du Colorado.
Depuis, des progrès essentiels ont été réalisés dans le traitement immunosuppresseur permettant d’améliorer le taux de survie.
En France, en 2009 :1047 TH.
INDICATIONS
• Carcinome
hépatocellulaire
• Cirrhoses posthépatite
virale
• Cholangiocarcinome
• Insuffisances hépatiques
aiguës graves
• Cirrhose biliaire primitive
• Cholangite sclérosante.
CONTRE-INDICATIONS
• Absolues
• processus infectieux
évolutif
• diffusion tumorale
maligne extrahépatique
• Relatives
• âge supérieur à 60 ans
• atteinte grave et
irréversible d’autres
organes
• maladie psychiatrique
• sérologie VIH+.
Transplantation orthotopique • La plus souvent réalisée en France. • Transplantation d'un foie entier qui provient d'un
donneur en mort encéphalique.
Transplantation de foie partiel : "split" • Un foie entier, prélévé chez un donneur en mort
encéphalique s'il est suffisament volumineux, peut être divisé en 2 pour être donné à deux receveurs.
Donneurs vivants : don intra-familial: • Prélèver une partie du foie chez un membre de la
famille pour en réaliser la transplantation chez le patient en attente de greffe hépatique.
V.Cave inf du receveur
C. hépatique commun du receveur Tronc porte du receveur
A. Hépatique commune du receveur
V. sus-hépatiques du greffon
C. hépatique commun du greffon A. Hépatique commune du greffon Tronc porte du greffon
V.Cave inf du receveur
Jéjunum du receveur
Tronc porte du receveur
A. Hépatique commune du receveur
Receveur
Foie droit
Segment V à VIII
Donneur
Foie Gauche
Segments I à IV
A. Hépatique droite du greffon V. Porte droite du greffon
C. Hépatique droit du greffon
L’ECHO-DOPPLER
Echographe portable mode B, doppler couleur et pulsé.
Sonde basse fréquence (3,5 MHz).
Examen au lit du malade.
Rythme :
- tous les jours la première semaine,
- puis chaque semaine jusqu’à la sortie du patient,
- ou à la demande en fonction de la clinique et de la biologie.
PARENCHYME
HEPATIQUE
VEINES SUS-
HEPATIQUES ET VCI
EPANCHEMENTS ET
COLLECTIONS VOIES BILIAIRES
VAISSEAUX
HEPATIQUES
Aspect normal :
Greffon d’échostructure homogène.
Echographie par voie subcostal oblique : parenchyme hépatique normal
Aspect habituel : - zones hypoéchogénes sous-capsulaire
d’infarcissements périphériques liées à des phénomènes d’ischémie.
- zones plus échogènes autour des espaces portes et de la veine cave inférieure.
Aspect pathologique : Hématomes de la tranche de section : zones échogènes périphériques.
Aspect normal :
Pas de dilatation des VBIH.
Aspect habituel :
- VBIH visibles (jusqu’à 3 mm).
- VBP de calibre = 8+/-2 mm.
Aspect pathologique :
Dilatation des VBIH ou extra-hépatiques.
Leur étude constitue l’essentiel de la surveillance du greffon.
1ère étape : o Repérage des vaisseaux : facilité par le doppler couleur et puissance. o Appréciation des flux, de leur direction. o Recherche des zones de turbulences. o Appréciation de la perméabilité des anastomoses artérielle, portale et cave inférieure.
2ème étape : tir doppler o Etude des vitesses. o Mesure de l’index de résistance (IR).
au niveau du tronc et des branches droite et gauche de l’AH.
Echographie par voie intercostale : repérage de l’artère hépatique (flèches) grâce au dolppler couleur.
Aspect normal :
• Flux biphasique avec un pic systolique et une diastole positive.
• IR compris entre 0,50 et 0,75.
Echographie par voie intercostale: Flux biphasique au niveau de l’artère hépatique avec une montée systolique rapide et une diastole positive. L’index de résistance se mesure du pic systolique (ligne rouge) à la diastole (ligne bleue).
Aspect habituel : A la phase précoce : IR > à 0,75, avec une systole conservée. Aspect pathologique :
• IR > à 0,75, avec systole conservée au-delà de 30 jours pathologie du parenchyme hépatique. • IR > à 0,75, avec systole diminuée à la phase précoce thrombose artérielle ou pathologie du parenchyme. • IR < 0,5, avec systole diminuée sténose proximale de l’artère. • IR < 0,5, avec diastole augmentée phénomène de shunt, avec anomalie de la perfusion
hépatique, ou altération du parenchyme hépatique.
L’analyse du système porte doit vérifier les segments pré, péri et postanastomotiques.
Aspect normal : • Tronc porte perméable avec un flux hépatopète
continu. • Vitesse moyenne autour de 40 cm/sec.
Echographie par voie intercostale : flux portal continu avec variations de vitesse dues à la respiration
Aspect habituel : • Réduction de calibre au niveau de l’anastomose, avec des
turbulences. • Flux d’aval satisfaisant.
Aspect pathologique : Sténose anastomotique : • variation de calibre nette entre segment d’amont et
segment d’aval, • phénomènes de turbulences • accélération des vitesses postanastomotique. • mais seul un retentissement hémodynamique, avec des
varices oesophagiennes peut permettre d’évoquer une sténose anastomotique pathologique.
Thromboses partielles périphériques
Aspect normal :
- Perméables
- Flux triphasique.
Aspects pathologiques :
- Présence d’une thrombose
- Sténose
- Zones de turbulences
- Aspect démodulé.
Echographie par voie subcostal oblique (a) et paramédiane (b) : a : Veines hépatiques moyenne et gauche b : Anastomose cavo-cave (flèches).
Echographie par voie subcostal oblique : flux triphasique mesuré au niveau de la veine
hépatique droite : aspect normal.
Aspect habituel :
Collections : o périhépatiques o péripédiculaires o le long des fascias d’accolement o en regard du ligament rond et du moignon
cystique.
Epanchement péritonéal libre.
Aspect pathologique:
Abcès
Abcès chez un patient de 57 ans, 6 mois après une transplantation hépatique:
a_echographie : masse mal limitée du foie gauche, echogène, renfermant de l’air.
b_TDM : collection hydro-aérique du lobe gauche
INTERPRETATION DES RESULTATS ET
CAT
Toute variation des mesures echographiques doit être corrélée à la clinique et à la biologie et doit faire suspecter des complications à type de thromboses, sténoses ou pseudo-anévrysmes.
On peux avoir recours à d’autres moyens d’imagerie : angiographie, angio-scanner voir ponction biopsie hépatique.
BILIAIRES
VASCULAIRES
PARENCHYMATEUSES
VEINEUSES
13 %
5 %
9 %
1 %
Si précoces rechercher une étiologie artérielle, après avoir évoqué un éventuel rejet.
Sténose : • Se voit plutôt en cas d’anastomose
cholédococholédocienne. • Les sténoses sus-anastomotiques précoces sont liées à
une ischémie du cholédoque du donneur lors du prélèvement.
Fuite biliaire : • Survient plutôt en cas de montage hépatico-jéjunal. • Plus grave car à l’origine d’abcès et de péritonite
biliaire. • Persistance d’une fuite biliaire abondante vérification
chirurgicale.
Sténose et
dilatation
des voies
biliaires
Cholestase
persistante
opacification des
voies biliaires
pour rechercher
le siège et la
cause de
l’obstacle
ECHO
BIOLOGIE
CAT
Sténose biliaire à l’echographie (flèche), confirmée à la CPRE.
Calcul de la voie biliaire principale.
Clinique :
- Fièvre
- hémoculture positive
- tableau d’insuffisance
hépatique aiguë
- survenue d’une complication
biliaire.
Echodoppler :
- absence de signal artériel au
hile hépatique et sur les
branches de division
intrahépatiques.
- zones d’échostructure
hétérogène sur le parenchyme
hépatique en rapport avec
l’ischémie,
CAT
- si pas de circulation
collatérale = risque de
nécrose massive
retransplantation.
- la désobstruction
chirurgicale +/- associée
à l’injection d’un
thrombolytique dans
l’artère désobstruée, peut
éviter la retransplantation,
mais impose une
surveillance prolongée
des voies biliaires à la
recherche d’une ischémie
biliaire séquellaire.
Echo-doppler couleur par voie subcostale oblique :
zone d’échostructure hypoechogène hétérogène sur le parenchyme hépatique en rapport avec un infarctus.
Rarement responsables de la perte du greffon. Doppler : Accélération poststénotique du flux et diminution
de la diastole en aval. Diagnostic : Repose sur l’angiographie, et peuvent bénéficier de
geste d’angioplastie endovasculaire. CAT : • Seules les formes symptomatiques imposent une
résection-anastomose.
• Si révélées par des complications biliaires, le traitement est alors celui des lésions biliaires.
Echo-doppler au niveau de la région post-anastomotique : aliasing (flèche). Le doppler pulsé montre des vitesses systoliques élevées (342 cm/sec) avec un élargissement du spectre.
Echo-doppler pulsé au niveau de la branche gauche de l’AH : augmentation du temps de montée systolique avec un IR bas (0,44).
Diagnostic : IR < 0,5 et augmentation du temps de montée systolique. - Sensibilité = 72 % - Spécificité = 89 % Attention aux faux positifs : - Dans les 1ères 48 h - Athérosclérose aorto-coeliaque - Fistules artério-biliaires - Thrombose des VH ou de la VP Si en plus de ces deux signes le pic systolique est ≤ 48
cm/sec : - Sensibilité = 88 % - Spécificité = 99 %
Clinique :
Hémorragie digestive ou intra-péritonéale qui traduit leur rupture.
CAT :
En l’absence d’infection intra-abdominale, les lésions de découverte fortuite doivent être traitées par résection et reconstruction.
Echographie par voie transmédiane : a: en mode B, structure arrondie hypoechogène
(flèche) en avant du tronc porte, au contact de l’AH. b : en mode couleur, cette structure est vasculaire et
correspond à un pseudo-anévrysme.
Angiographie : Contrôler l’artère hépatique si le doppler
n’est pas concluant ou douteux, et si la clinique et la biologie restent anormales.
Echo-doppler : Zones hypoéchogènes focales témoignant d’une ischémie ou d’une nécrose. TDM : Collection plus ou moins oblongue, hypodense, périphérique sous-capsulaire en rapport avec la nécrose.
Clinique: Hémorragie digestive ou ascite abondante. Échodoppler : • Thrombus intraluminal plus ou moins
étendu . • Absence de flux portal intrahépatique. • Circulation collatérale réalisant un
cavernome.
Scanner : Thrombus intraluminal sur les coupes
réalisées après injection.
Echographie en mode B :
Matériel echogène intraluminal au niveau de la bifurcation portale (flèches) et du tronc porte (b) correspondant à un thrombus.
Si diagnostic
précoce
Thrombectomie
avec
reconstruction
portale
Formes
asymptomatiques
de découverte
tardive
Abstention
Formes
symptomatiques
tardives
Dérivation
portosystémique
Thromboses
artérielles hépatiques
et thromboses
veineuses portales
réalisant un tableau
d’insuffisance
hépatique aigue
Retransplantation
en urgence
Complications vasculaires les moins graves.
Clinique : Signes d’hypertension portale : rupture de varices
œsophagiennes avec hémorragie digestive. Echographie :
• Sténose serrée de la veine porte sur le site anastomotique. • Présence de turbulences. • Accélération du flux portal en aval du montage.
Angiographie : Utile pour apprécier l’importance de la sténose et le
développement de la circulation collatérale. Cathétérisme transhépatique de la veine porte : Peut mettre en évidence un gradient de pression trans-
sténotique significatif lorsqu’il est > à 5 mmHg.
Echo-doppler au niveau de l’anastomose portale : Mode B : sténose serrée de la veine porte.
Mode doppler couleur : aliasing Doppler pulsé : Accélération du flux portal post-
sténotique (en bas à gauche) et ralentissement du flux pré-sténotique (en bas à droite).
• CAT
•Si détectée précocement traitement
chirurgical : thrombectomie et/ou
cavoplastie.
•Si atteinte des veines sus-hépatiques et
aggravation des fonctions hépatiques une
décision urgente doit être prise en raison du
risque de rejet par le greffon.
•Traitements percutanés possibles tels que
l’angioplastie transluminale.
Clinique :
Signes
- d’hypertension
portale
- d’insuffisance
hépatocellulaire
- d’entéropathie
exsudative
- œdème des
membres inférieurs
Echographie en mode B par voie sub-costale oblique (a) et paramédiane sagittale (b):
Matériel echogène intraluminal au niveau de la veine hépatique droite (flèches a), étendu à la VCI (flèches b) correspondant à un thrombus.
Echo-doppler au niveau de l’anastomose cavo-cave : a_Mode B : sténose serrée de la VCI.
b_Mode doppler couleur : aliasing c_Doppler pulsé : Accélération du flux post-sténotique et
ralentissement du flux pré-sténotique.
CONCLUSION
L’écho-doppler est l’examen de choix dans la surveillance du greffon hépatique.
L’étude des vaisseaux hépatiques constitue l’essentiel de la surveillance.
Les complications à rechercher sont vasculaires (artérielles et veineuses), biliaires et parenchymateuses.
Toute anomalie échographique doit être corrélée à la clinique et à la biologie