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Nouvelles stratégies Nouvelles stratégies thérapeutiques du Diabète de thérapeutiques du Diabète de
type 2type 2
Sylvie CasanovaSylvie Casanova
Centre Cardiologique du NordCentre Cardiologique du Nord
Saint DenisSaint Denis
Il y a plusieurs annéesIl y a plusieurs années
Dans les services de Dans les services de cardiologie….cardiologie….
on a un patient en réa on a un patient en réa depuis 3 semaines pour depuis 3 semaines pour IDM. Il est à 3 grammes IDM. Il est à 3 grammes depuis son arrivée. On depuis son arrivée. On
aimerait un avis …aimerait un avis …
on a un patient qui faisait des on a un patient qui faisait des hypos, on a arrêté son hypos, on a arrêté son
traitement, il est maintenant à traitement, il est maintenant à plus de 4 grammes. On aimerait plus de 4 grammes. On aimerait
un avis aujourd’hui …un avis aujourd’hui …
Aujourd’huiAujourd’hui
Le nombre croissant de Le nombre croissant de diabétiques de type 2, et diabétiques de type 2, et l’étude DIGAMI aidant…l’étude DIGAMI aidant…
Coaching
Prévalence du diabète Prévalence du diabète selon les régionsselon les régions
2.8
2.5
3.0
2.92.03.3
3.43.2
1.7
2.8
3.2
2.7
3.1
3.1
2.3
3.0
2.8
2.7
2.8
2.7
4.1
3.8
1 – 1.9% 2 – 2.4% 2.5 – 3%
> 3%
D’après CNAMTS 99
Physiopathologie Physiopathologie
……en bref…en bref…
NormalNormal
Muscles et tissus adipeux : capture du glucose
Foie : diminution de la production de glucose
Pancréas : sécrétion d’insuline
NORMOGLYCEMIE
Diabète de type 2 Diabète de type 2
capture du glucose
production de glucose
Déficit de l’insulinosécrétion
Hyperglycémie
Insulinorésistance
Surpoids : Un morphotype Surpoids : Un morphotype à risqueà risque
Surpoids à répartition gynoïde
Surpoids à répartition
androïde
D’après Després JP, Health consequences of visceral obesity, The Finnish Medical Society Duodecim, Ann Med 2001; 33: 534-541 G C
AR
04
06 6
54
LA « COURBE DE STARLING » DE LA LA « COURBE DE STARLING » DE LA CELLULE BCELLULE B
100 %100 %
50 %50 %
25 %25 %
100 %100 %
50 %50 %
25 %25 %
capacitécapacitéinsulino-sécrétoireinsulino-sécrétoirecapacitécapacitéinsulino-sécrétoireinsulino-sécrétoire
ansansansans
- 20 - 10 0 5 - 20 - 10 0 5 - 20 - 10 0 5 - 20 - 10 0 5
hyperstimulation pré-diabète diabète 2hyperstimulation pré-diabète diabète 2« allostasie »« allostasie »hyperstimulation pré-diabète diabète 2hyperstimulation pré-diabète diabète 2« allostasie »« allostasie »
L’UKPDS : un échec de la L’UKPDS : un échec de la strategie de monotherapie !strategie de monotherapie !
0 3 6 9 12 15 années 0 3 6 9 12 15 années
9
8
7
6
9
8
7
6
HbA1c %HbA1c % Conventionel
Intensif
Le résultatLe résultat
30%30% des diabétiques de type 2 des diabétiques de type 2 ont une ont une HbA1c > 8 %HbA1c > 8 %
(ECODIA - Mediab, observatoire du Db (ECODIA - Mediab, observatoire du Db Diab & Metab. 2000 – 2004-Diab & Metab. 2000 – 2004-Entred Entred 20052005 BEH INVS) BEH INVS)
RRelation entre elation entre l’l’HbAHbA1c1c et le risque et le risque
de survenue des complicationsde survenue des complications
Diminution du risque relatif de complication associée à chaque diminution de 1 point de la
valeur de l’HbA1c dans le cadre de l’UKPDS
Diminution du risque relatif (%)
Mortalité liée au diabète 21
Événement microvasculaire 37
Infarctus 14
Accident vasculaire cérébral 12
Etude UKPDS : diabète de type 2
Inci
den
ce (
1000
pat
ien
ts-a
nn
ées)
HbA1c (%)
80
60
40
20
0
5 6 7 8 9 10 110
Complications
microvasculaires
Infarctus du myocarde
7%7%
Stratton I.M et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : 405-12.
Objectifs glycémiquesObjectifs glycémiques
La stratégie proposée par l’ANAES La stratégie proposée par l’ANAES en 2000en 2000
Seuil d’intervention: HbA1c 6%Seuil d’intervention: HbA1c 6%
Seuil d’efficacité : HbA1c < 6.5% (ADA 7%)Seuil d’efficacité : HbA1c < 6.5% (ADA 7%)
Stratégie d’association thérapeutique Stratégie d’association thérapeutique progressive mais rapide si « dérapage » de progressive mais rapide si « dérapage » de l’HbA1cl’HbA1c
Les thérapeutiquesLes thérapeutiques
Muscles et tissu adipeux : favorisent la capture du glucoseFoie : diminuent la production de glucose
Intestins : ralentissent l’absorption du glucose
HYPERGLYCEMIE
NORMOGLYCEMIE
Inhibiteurs des alpha-glucosidases
Biguanides Thiazolidinediones
Pancréas : stimulent l’insulinosécrétion
Insulinosécrétagogues
GLP1
Metformine (1)Metformine (1)
De 1° intention dès HbA1c >6%De 1° intention dès HbA1c >6% malgré modifications hygiéno-diététiquesmalgré modifications hygiéno-diététiques
Action: Action: – Foie : PHG diminuéeFoie : PHG diminuée– Périphérie:insulinosensibilisateurPériphérie:insulinosensibilisateur
Relation linéaire de 500 à 2500 mgRelation linéaire de 500 à 2500 mg
Metformine (2)Metformine (2)
Synergie d’action avec tous les antiDB oraux et Synergie d’action avec tous les antiDB oraux et l’insulinel’insuline
Association fixe (Avandamet, Glucovance)Association fixe (Avandamet, Glucovance) AMM chez l’enfant de plus de 13 ansAMM chez l’enfant de plus de 13 ans
ES: Digestifs (arrêt 5%): presciption progressiveES: Digestifs (arrêt 5%): presciption progressive Acidose lactique rare (5/100000PA) mais grave Acidose lactique rare (5/100000PA) mais grave CICI
CI: CI: – Insuffisance d’organes (rein Cl <60 ml/mn; tolérance « diabéto Insuffisance d’organes (rein Cl <60 ml/mn; tolérance « diabéto
» 50 ml/mn )» 50 ml/mn )– HypoxieHypoxie– AG, produit de contrasteAG, produit de contraste
Glitazones (1)Glitazones (1)Actos, Avandia, AvandametActos, Avandia, Avandamet
En bithérapie dès HbA1c > 6.5 %En bithérapie dès HbA1c > 6.5 %(monotherapie/AMM pour Avandia) (monotherapie/AMM pour Avandia) Efficacité moindre si HbA1c> 9%Efficacité moindre si HbA1c> 9%
Intérêt ++ si intolérance MetformineIntérêt ++ si intolérance Metformine
Action: Insulinosensibilisateur périphérique Action: Insulinosensibilisateur périphérique (muscle-T adipeux)(muscle-T adipeux)
Amélioration de la fonction béta pancréatiqueAmélioration de la fonction béta pancréatique
Synergie avec Metformine-InsulinosécrétagoguesSynergie avec Metformine-Insulinosécrétagogues
Glitazones (2)Glitazones (2)
ES: ES: – Prise de poids (rétention hydro sodée)Prise de poids (rétention hydro sodée)– Ice cardiaque 1/1000 à 1/100000, jamais mortelle Ice cardiaque 1/1000 à 1/100000, jamais mortelle
(Proactiv) D’où CI insuline(Proactiv) D’où CI insuline– Toxicité hépatique (transa)Toxicité hépatique (transa)
CI: CI: – ATCD d’IVG, altération de la fonction VGATCD d’IVG, altération de la fonction VG– InsulineInsuline– ATCD hépatiquesATCD hépatiques
Pas d’adaptation poso jusqu’au stade d’Ice rénale Pas d’adaptation poso jusqu’au stade d’Ice rénale avancéeavancée
Insulinosécrétagogues (1)Insulinosécrétagogues (1)
En monothérapie En monothérapie chez le sujet chez le sujet mince dès HbA1C > 6.5%mince dès HbA1C > 6.5%
Efficacité limitée dans le temps (diminution Efficacité limitée dans le temps (diminution physiologique de l’insulinosécrétion avec le physiologique de l’insulinosécrétion avec le temps)temps)
Synergie avec Glitazones, Metformine, InsulineSynergie avec Glitazones, Metformine, Insuline Pas d’adaptation des doses ni de CI jusqu’à Cl Pas d’adaptation des doses ni de CI jusqu’à Cl
>30 ml/mn (hypoglycemie Cl < 30ml/mn)>30 ml/mn (hypoglycemie Cl < 30ml/mn) Association entre insulinosécrétagogues inutile Association entre insulinosécrétagogues inutile
voire dangereuse (risque d’hypoglycémie voire dangereuse (risque d’hypoglycémie majorée)majorée)
Insulino-sécrétagogues: GlinidesInsulino-sécrétagogues: GlinidesRépaglinide (Novonorm) (3)Répaglinide (Novonorm) (3)
Durée d’action brève: 3 prises/jourDurée d’action brève: 3 prises/jour Action rapideAction rapide Intérêt: hyperglycémie post prandialeIntérêt: hyperglycémie post prandiale Pas d’adaptation si Ice rénalePas d’adaptation si Ice rénale
Diabète de Type 2:Conduite à tenir en cas d’échec de la bithérapie orale:
Objectifs non atteints à 6 moisHbA1c > 7%
HbA1c > 8%Insulinothérapie
Insulinothérapie
•Si IMC <25•Si amaigrissement spontané•Si HbA1c d’emblée >9%
HbA1c ≤ 7
Continuer
Continuer Régime + activité physique
Sous Met + SuMet + GlitazonesSu + Glitazones
TrithérapieMet + Glitazones + Su
InsulineInsuline
Bithérapie oraleBithérapie orale et HbA1c > 7%: et HbA1c > 7%:
- sujet mince : BMI < 25- sujet mince : BMI < 25
- amaigrissement spontané- amaigrissement spontané
et HbA1c > 9%:et HbA1c > 9%:
- d’emblée- d’emblée
Trithérapie oraleTrithérapie orale et HbA1C > 8 % et HbA1C > 8 %
Cinétique des principales insulines Cinétique des principales insulines
28
Rapides
15 à 30 min 4 à 6 heures
Intermédiaires (NPH)
1 heure 12 à 14 heures
Analogues rapides
3 à 4 heures
Insuline glargine
1 heure 24 heures
15 à 30 mn 12 à 14 heures
Mélange
RimonabantRimonabant(Etude RIO diabete)(Etude RIO diabete)
LA STRATEGIE DU FUTURLA STRATEGIE DU FUTUREncore plus tôt ! Encore plus fort !Encore plus tôt ! Encore plus fort !
1)1) Dès « l’hyperglycémie abdominale» G >1g/l + PA 90 Dès « l’hyperglycémie abdominale» G >1g/l + PA 90 F/100HF/100H
HbA1c < 6 % => HbA1c < 6 % => TZDTZD
2)2) Si HbA1c > 6 % = Si HbA1c > 6 % = PHG => bithérapie PHG => bithérapie TZD + Met.TZD + Met.
3)3) Si HbA1c Si HbA1c ≥ 6.5 % = insulinopénie = ≥ 6.5 % = insulinopénie = trithérapie orale trithérapie orale TZD + Met. + I.STZD + Met. + I.S
chez un diabétique ayant à chaque étape amélioréchez un diabétique ayant à chaque étape améliorésa diététique et son activité physiquesa diététique et son activité physique
Dans tous les casDans tous les cas
< 7 !< 7 !
Et écrivez-le…..Et écrivez-le…..