Nouvelles modalités de radiothérapie per et post-opératoire : comment et pour qui ?

Carole Massabeau

Alain Redon

Nouvelles modalités de RTE 1/ Tumeurs de bon pronostic Radiothérapie partielle abstention radiothérapique

2/ Tumeur de pronostic intermédiaire Radiothérapie hypofractionnée et accélérée

3/ Tumeur de plus mauvais pronostic Et SITUATION PLUS COMPLEXE

Blocage volontaire de la respiration tomothérapie

Critères de décision en radiothérapie sénologique

Tumeur

Taille Atteinte ganglionnaire

Type histo

Grade, embols

RH, Her2

Traitements

Chimiothérapie

Patiente

Comorbidités

Tabagisme Traitements associés

Age Particularités anatomiques

Hormonothérapie

Herceptin

Type de chirurgie

Reconstruction

Topographie

Radiothérapie personnalisée : indications, volumes cibles, dose, fractionnement, étalement, technique

1/ Tumeurs de bon pronostic

Ex : 75 ans, pT1c pn0 luminal A QSE sein gauche

Chirurgie conservatrice ganglion sentinelle

Irradiation après chirurgie conservatrice

1/ Toute chirurgie conservatrice doit être associée à une irradiation de la glande mammaire à une dose équivalente à 50 Gy en 25 fractions (dans certains cas particuliers, un fractionnement différent peut être employé : radiothérapie hypofractionnée)

2/ Surimpression du lit d’exérèse systématique (..)

Irradiation après chirurgie conservatrice Questions actuelles

Pour les tumeurs de bon pronostic : Question de la désescalade thérapeutique

Eviter les traitements inutiles Limiter les complications

Limiter les coûts

Quelle désescalade ? désescalade de dose : radiothérapie hypofractionnée désescalade de volume : radiothérapie partielle désescalade totale : pas de radiothérapie

Radiothérapie partielle voire du lit opératoire

– Rationnel : 1/ les tumeurs de bon pronostic ont un taux de rechute locale faible

et 2/ la majorité des rechutes se font dans le lit T.

– Volume irradié minimal < 25 % de la glande mammaire

– Techniques diverses : curiethérapie interstitielle, irradiation externe per-op., radiothérapie externe 3D post-op, RTE pré-opératoire (EM Nichols, IJROBP 2010,77)

– Pour qui ? Critères de sélection ASTRO, GEC-ESTRO, StGallen :

> 60 ans, T1N0, pas d’embols, pas de CCIS, RH+, HER2 -, grade 1-2 (Ki67<20%)

Volume irradié

Ex. de radiothérapie per-opératoire : Rx X de basse énergie : 20 Gy à la surface de la sphère (système Intrabeam TARGIT)

Radiothérapie partielle, hypofractionnée et accélérée Essais randomisés

Interim results of RAPID Trial JCO 2013 Whelan et al.

R

Lancet 2013 RL à 5 ans : 3% vs 1%

Sélection sur âge, T, N et RE ?

• Essai CALGB 9343 comparant le tamoxifène seul au tamoxifène + RTE après tumorectomie

• 636 patientes > 70 ans T1N0, RE +

• Taux de contrôle local de 90 % à 10 ans, bras sans RTE

• Rechutes locorégionales

• Pas de différence en survie

sans méta ou en survie globale

Diff. de 8 % à 10 ans

Hugues JCO 2013

Et l’abstention radiothérapique pour ces tumeurs opérées de bon pronostic ?

Question d’abstention de radiothérapie mammaire pour les patientes de plus de 60 ans opérées d’un adénocarcinome luminal A

pT1c pN0 soumises à un traitement hormonal adjuvant.

2/ Tumeur de pronostic intermédiaire Ex : 60 ans

Carcinome canalaire infiltrant luminal B QSE du sein droit

pT2 pN0 M0 Chirurgie conservatrice ganglion sentinelle

Toute chirurgie conservatrice doit être associée à une irradiation de la glande mammaire à une dose équivalente à 50 Gy en 25 fractions (dans certains cas particuliers, un fractionnement différent peut être employé : radiothérapie hypofractionnée) Surimpression du lit d’exérèse systématique (..)

• Pour qui ? tumeurs de bon pronostic, patiente > 50 ans, T1T2N0 RH+, sans embols, R0, grade 1-2

• Comment ?

Radiothérapie hypofractionnée et accélérée 4 essais RZ

Avantage : moins de séances que le schéma standard (50 Gy en 25 F)

Essai Canadien : 42.5 Gy en 16F Essais Anglais : START B 40 Gy en 15F

Ou 42.5 Gy en 16F

Irradiation sur 3 semaines

Conclusions des essais : Pas de différence en terme de contrôle local à 10 ans (sauf peut être pour les Gr. 3)

Pas de différence en terme de résultat cosmétique

Whelan NEJM 2011

Questionnement d’actualité !

Age supérieur à 50 ans pT1 à 2, pN0 Grade 1 à 2

Homogénéïté : +/- 7 % Pas de consensus pour le boost

Age supérieur à 50 ans, pT1 à 2, pN0, RH+, Grade 1 à 2

sans embols, R0 Protection +++ des organes à risques

Pas de consensus pour le boost

Etats-Unis-ASTRO France

Indications de Rte hypofractionnée

QUESTION DE COUT :

• Coût d’un traitement standard (25 + 8 séances) - traitement : 2089,58 € - transport (25 km) : 2145 €

• Coût d’un traitement hypofractionné (15 +/- 4 séances) - traitement : 1848,69 € - transport (25 km) : 1235 €

SITUATION PLUS COMPLEXE

3/ Cas n°3

40 ans, CCI QSE gauche pT1c pN1M0

Récepteurs hormonaux non exprimés HER2 +++

Chirurgie conservatrice GS puis curage 3 FEC 100, 3 TAXOTERE HERCEPTINE

Pour diminuer la toxicité cardiaque (irradiation coté gauche) Radiothérapie en blocage volontaire de la respiration

Scanner

Accélérateur

Blocage de la respi. Radiothérapie conventionnelle

La radiothérapie en gating (en inspiration bloquée) permet d’éloigner le cœur des champs tangentiels

dose au cœur et au poumon

Pour diminuer la toxicité cardiaque (irradiation coté gauche) Radiothérapie en blocage volontaire de la respiration

• C. Daveau et al. San Diego, ASTRO 2010 – STIC 2003, étude prospective multicentrique, 233 patientes – gain au niveau des doses au cœur (11 vs 2 Gy) pour RTE sein gauche – Irradiation en blocage inspiratoire

• Pour qui ? patientes jeunes avec anatomie défavorable (cœur collé au thorax) , ou

patientes avec co-morbidités cardiovasculaires, ou patiente sous Herceptin etc ..

• Quand ? irradiation gauche, sein seul ou sein + ganglions

• Nécessité de compliance et de compréhension

• Il est parfois nécessaire d’avoir recours à des techniques en modulation d’intensité.

Pour diminuer la toxicité cardiaque (irradiation coté gauche) Radiothérapie en blocage volontaire de la respiration

SITUATION PLUS COMPLEXE bis

4/ Cas n°4

65 ans

CCI luminal A bilatéral synchrone :

Sein droit pT2 pN1 QSI

Sein gauche pT1 pN0 bifocal QSI et central

Chirurgie bilatérale GS + curage droit

L’émergence des nouvelles techniques en radiothérapie externe sénologique

RT2D

RCMI avec planification

inverse

RT3D avec modulation d’intensité simplifiée

(forward planning)

1990 2014

Complexité technique

bénéfice pour les patientes ?

Arc-thérapie modulée

Tomothérapie

RCMI à faisceaux fixes

RT3D

• Contrôle locorégional globalement satisfaisant

• Toxicité acceptable

• Mais….

Pourquoi de nouvelles approches techniques ? Que reproche t’on aux techniques conventionnelles ?

– Exposition du cœur • + 30 % de risque de complications cardiaques (infarctus ++) • Relation linéaire avec la dose cardiaque moyenne : +3 % à 7.4 % par Gy

supplémentaire • Méta-analyse EBCTCG Lancet 2005; Darby et al., NEJM

2013

• Quantec 2010 V25 Gy Cœur > 10% Risque Cardiaque = 1 % à 15 ans

– Exposition du poumon • Pneumopathie radique (1 à 4%), 2e cancer (+ 30 % de risque de cancer du

poumon, idem pour l’œsophage)

– Rechutes locorégionales (patientes jeunes, triples négatives, envahissement ganglionnaire, embols ..)

– Evolution des pratiques chirurgicales compliquant l’anatomie (prothèses)

– Problème pour les anatomies complexes

Pourquoi de nouvelles approches techniques ? Que reproche t’on aux techniques conventionnelles ?

Radiothérapie Conformationnelle en Modulation d’intensité (RCMI) dans l’irradiation mammaire

Résultats des études dosimétriques

• Meilleure homogénéité de distribution de dose

• Meilleure couverture des volumes cibles

• Meilleure protection des organes sains (cœur, poumon)

• Diminution des fortes doses

En RCMI par rapport à la RTC

Mais augmentation des faibles doses notamment aux poumons, au cœur et au sein controlatéral

Expérience de l’ICR : irradiation bilaterale en Tomothérapie À gauche: sein + cmi + sus clav + sous clav (52.2 Gy en 29F de 1.8 Gy)

À droite: sein (52.2 Gy) + boost (63.8 Gy) en 29F

Anatomies complexes et Tomotherapie

Expérience du groupe ONCORAD Garonne (site Pont de Chaume) A gauche paroi plus CMI - A droite paroi CMI sus et sous clav

Intérêt probable de la RCMI

Toute irradiation mammaire ou de paroi avec irradiation ganglionnaire Irradiation axillaire Irradiation partielle et accélérée, voire en cas d’irradiation hypofractionnée

Pas d’Intérêt de la RCMI

Irradiation de sein ou de paroi seule

Enquête USA: “The mean cost of radiation was $7179 without IMRT and $15 230 with IMRT” Smith BD et al, J Natl Cancer Inst 2011 May 103(10)798‐809

Place de la RCMI en radiothérapie sénologique

RTC avec modulation d’intensité simplifiée

Conclusions

1) Pour les patientes à très faible risque de rechute, il est

légitime de s’interroger sur le rapport bénéfice risque d’une irradiation conventionnelle

2) Pour les patientes à risque intermédiaire âgées de plus de 60 ans, il est légitime d’envisager une irradiation hypofractionnée

3) Pour les patientes à risque évolutif et iatrogène important, il est possible de proposer une arcthérapie dynamique ou tomothérapie