Post on 16-Jun-2022
Nouveau-nés RCIU et PAG :
Dr Cyril Flamant
Réanimation et Médecine Néonatale CHU de Nantes
diagnostic, bilan et conduite à tenir
XVIIIèmes Journées Scientifiques RSN, La Baule
RCIU : Restriction de Croissance Intra-Utérine
Le diagnostic de RCIU et/ou de PAG à la naissance repose sur
- la dynamique de croissance foetale
- le poids de naissance
PAG (hypotrophe) : nouveau-né Petit pour l’Age Gestationnel
Diagnostic
Anomalie dynamique de la croissance fœtale
peut être à l’origine d’un nouveau-né petit pour l’AG (PAG)
Poids de naissance < 10ème percentile pour l’AG
parfois secondaire à un RCIU
AG = 36SA
PN = 2050 gr
PAG
AG = 36SA
PN = 2050 gr
PAG + RCIU
AG = 40SA
PN = 2700 gr
PAG sans RCIU
RCIU sans PAG
Caractériser le PAG
* Caractère harmonieux ou dysharmonieux
PAG secondaire à une RCIU ? dynamique de croissance fœtale + potentiel génétique de croissance
PAG biométries < 10ème percentile
PAG sévère biométries < 3ème percentile
Apprécier son ORIGINE
Apprécier sa SEVERITE
Apprécier sa NATURE
* Biométries : Poids, Taille et Périmètre Crânien ++
NNés RCIU / PAG à PC déficitaire (20% des cas)
Poids, Taille et PC < 10ème percentile
Dépistage souvent à la 2ème écho / pronostic réservé
Etiologies variées (vasculaire précoce, génétique, infectieux)
NNés RCIU / PAG à PC conservé (80% des cas)
Poids < 10ème percentile
PC > 10ème percentile
Dépistage souvent à la 3ème écho / meilleur pronostic
Origine souvent vasculaire ++
Maternelles
Syndrome vasculo-rénal
Maternelles
Placentaires
Funiculaires
Foetales
Hypoxie chronique
Toxiques
InfectionsChromosomes
Syndromes génétiques
Insertion anormale
Nœud cordon
Infarctus placentaire
40% 25%
5%
+ 30% indéterminée
Le reste du bilan dépend des investigations réalisées en anténatal
Comprend systématiquement
Interrogatoire de la mère (ATCD, toxiques, médicaments)
Examen clinique complet (dysmorphie) avis génétique
Génétique : caryotype (ou CGH array)
Radiologie : ETF, squelette
CMV urinaire
Autres sérologies virales discutables
Van der Weiden S et al. Early Human Dev 2011; 87(2):103-7
Quel bilan étiologique ?
Mortalité Néonatale
Nouveau-nés à terme
risque de mortalité
Mc Intire DD et al. NEJM 1999;340(16):1234-8
Ananth CV et al. Early Human Dev 2009;85(10):653-8
Katz J et al. Lancet 2013;382(9890)
RR décès < J7 = 4,4 (4,1-4,6)*
Prématurés
risque de mortalité
Regev RH et al. J. Pediatr 2003;143(2):186-91
RR décès 2 à 4 fois plus élevé
Reiss I et al. Arch Gynecol Obstet 2003;269(1):40-4
Quelles complications ?
Nouveau-nés à terme
risque de mauvaise adaptationMc Intire DD et al. NEJM 1999
Ananth CV et al. Early Human Dev 2009
risque de paralysie cérébrale x 3 à 4
Prématurés
risque de mauvaise adaptation
Jacobsson B et al. BJOG 2008
Jarvis S et al. Lancet 2003
Ananth CV et al. Early Human Dev 2009
Paralysie cérébrale non majorée Jacobsson B et al. BJOG 2008
Murphy DJ et al. Lancet 1995
Anoxo-ischémie néonatale
Complications métaboliques
Hypothermie
fréquence hypothermie (< 36C) 11% vs 2%Doctor BA et al. Am J Obstet Gynecol 2001
Hypoglycémie
Principalement avant H 72 et chez les NNés prématurésMitanchez D et al. Arch Pediatr 2008
Hypocalcémie
fréquence surtout chez NNé prématuré 24% vs 10%Altirkawi K et al. J Perinat Med 2008
Hypoxie fœtale polyglobulie chez Nné PAG 17% vs 5%Wirth FH et al. Pediatrics 1979
thrombopénie / leuconeutropénie chez Nné PAGWasiluk A et al. Adv Med Sci 2011
Complications hématologiques
Maladie des membranes hyalines
Mc Intire 1999 9219 24-36SA p<0,05
Bernstein 2000 19759 25-30SA RR=1,2 (1,0-1,4)
Reiss 2003 1365 <32SA NS
Regev 2003 2764 24-31SA RR=1,1 (1,0-1,2)
Giapros 2012 210 24-31SA NS
Auteur Année N Population Risque MMH
Pas de majoration de risque de MMH
Egreteau 2001 802 <32SA 4,7 (2,5-8,8)
Reiss 2003 1365 <32SA 3,8 (2,1-6,8)
Regev 2003 2764 24-31SA 3,4 (2,3-5,1)
Westby 2009 365 26-27SA 3,3 (1,7-6,5)
Zeitlin 2010 4525 24-31SA 6,4 (4,5-9,2)
Giapros 2012 210 24-31SA 3,4 (1,8-10,6)
Auteur Année N Population Risque DBP
Risque majoré de DBP chez le NNé prématuré PAG ++
Dysplasie broncho-pulmonaire
Mc Intire 1999 9219 24-36SA NS
Bernstein 2000 19759 25-30SA 1,3 (1,1-1,5)
Reiss 2003 1365 <32SA NS
Regev 2003 2764 24-31SA NS
Garite 2004 29916 23-34SA P<0,01
Westby 2009 365 22-25SA 2,9 (1,1-7,7)
Giapros 2012 210 24-31SA NS
Auteur Année N Population Risque ECUN
Résultats discordants sur risque d’ECUN
Enterocolite ulcéro-nécrosante
Mc Intire 1999 9219 24-36SA p<0,05
Bernstein 2000 19759 25-30SA NS
Larroque 2003 2667 <32SA 2,1 (1,2-3,8)
Reiss 2003 1365 <32SA NS
Regev 2003 2764 24-31SA NS
Garite 2004 29916 23-34SA NS
Ancel 2005 1902 <32SA 3,9 (1,3-11,5)
Zeitlin 2010 4525 24-31SA NS
Giapros 2012 210 24-31SA NS
Auteur Année N Population Risque HIV 3-4
Résultats discordants sur risque d’HIV3-4
Hémorragie intra-ventriculaire III - IV
Reiss 2003 1365 <32SA NS
Regev 2003 2764 24-31SA NS
Ancel 2005 1902 <32SA NS
Zeitlin 2010 4525 24-31SA NS
Auteur Année N Population Risque LMPV
Pas de majoration du risque de LMPV
Leucomalacie périventriculaire
Mauvaise adaptation à la vie extra-utérine
Hypothermie
Hypocalcémie
Hypoglycémie
Risque x 2 à x 4 de mortalité < J7
Synthèse des complications associées au RCIU/PAG
Dysplasie broncho-pulmonaire
Entéropathie
Bilan à J3 avec le Guthrie = NFS / iono / bilirubine / Ca / Ph
Polyglobulie / thrombopénie
Quelle prise en charge ?
Prise en charge anténatale
Appel systématique en anténatal pour Nné PAG sévère < 3ème percentile
RPC 2013
Prise en charge en salle de naissance
Table pré-chauffée
Séchage du nouveau-né
Linge sec et chaud avec bonnet préchauffé
Sac isotherme ou couverture de survie si prématurité
Risque d’hypoglycémie ++
en pratique si hospitalisation : admission rapide en UK /NN
Admission à M30
Alimentation avant H1
Dextro H1 puis / 3 heures
Protocole de surveillance glycémie capillaire
Dextro x 8 jour H1 – H24
Dextro x 4 jour H24 – H48
Dextro stop si OK > H48
Risque d’hypothermie
en pratique lit chauffant ou incubateur si < 2000 gr
Prise en charge nutritionnelle
Quand débuter ?
Pas systématique mais presque généralisé pour PN = 1500-1700 gr
d’autant plus progressive que AG faible et/ou PAG sévère
Perfusion ?
VVP d’autant plus facile que PAG sévère (car risque d’hypoglycémie ++)
Précocement < H1 avec augmentation prudente
KTVO systématique PN < 1400 gr
Pose sonde nasogastrique ?
D’autant plus facilement en l’absence de VVP à 34-35SA
APS à la tulipe
Conclusions
Mortalité plus élevée à terme équivalent entre PAG et eutrophe
Risques périnataux (asphyxie périnatale)
Risques postnataux précoces (hypothermie, hypoglycémie)
Risques postnataux tardifs (DBP, entéropathie)
Prise en charge postnatale spécifique
Distinguer RCIU et PAG