NEUROLEPTIQUES

Historique des neuroleptiques

• 1950 : synthèse du 1 er NRL Largactil: chlorpromazine

• 1952: NRL en cocktail anesthésiqueLargactil+Dolosal+Phenergan (Laborit)

• 1952: 1er utilisation d’un NRL seul dans le traitement des ét ats psychotiques

Critères de définition des NRL(Delay & Deniker 1957)

1. Action psycholeptique sans action hypnotique

2. Action inhibitrice de l’excitation, l’agitation, l’agressivité,

3. Action réductrice des états maniaques, des psychoses aigues & chroniques

4. Effets neurologiques & neurovégétatifs

5. Prédominance d’action sur les centres sous corticaux

NRL en anesthésie-réanimation

• Neuroleptanalgésie

Déf: association de neuroleptiques et d’analgésique s visant à rendre un patient insensible à la douleur et indifférent à son environnement.

NRL (Haldol / Droleptan) + morphinique (Fentanyl)(+N2O →→→→ neuroleptanesthésie).

Ne se fait plus, remplacé par sédation au propofol + morphiniques (AIVOC).

• AntiémétiqueDroleptan: dropéridol

Primperan: metoclopramide

• Sédation des états d’agitation et des états confusionnels en soins intensifs:

Loxapac: loxapine

Haldol: halopéridol

Classification chimique des NRL

• Les Phénothiazines– Largactil: chlorpromazine– Nozinan: lévomepromazine– Tercian: cefomemazine– Theralene: alimemazine

• Les Butyrophénones– Droleptan: droperidol– Haldol: haloperidol

• Les Benzamides– Solian: amisulpride– Dogmatil: sulpiride– Tiapridal: tiapride– Primperan: metoclopramide

• Les Thioxanthénes– Fluanxol: flupentixol– Clopixol: zuclopentixol

• Les Reserpiniques– Tensionorme: reserpine +

thiazidique

Pharmacologie des NRL1. Blocage dopaminergique post-synaptique

Effets antipsychotiques, extrapyramidaux, endocrini ens

2. Antagoniste sérotoninergiqueEffets antipsychotiques

3. Anti histaminique H1Sedation, prise de poids

4. Anticholinergique périphérique et centralEffets atropiniques

5. Alpha adrénolytique périphérique et centralHypotension orthostatique, sédation

6. Inhibition de la chemoreceptor trigger zone (ctz)Effet antiémétique

Pharmacologie des NRL

• Dopa (-)• 5HT (-)• H1 (-)• Ach (-)• αααα (-)• CTZ (-)

NRL sédatifs

NRL moyens

NRL polyvalent

NRL incisifs

Pôle sédatif

Pôle déshinibiteur

NozinanTercianLargactilDogmatil forte dose

NeuleptilMelleril

Haldol

PiportilDogmatil faible dose

Classification clinique des neuroleptiques

Indications thérapeutiques des NRL

• Indications psychiatriques– Psychoses aigues ou chroniques– Etats d’agitations– Tb psychosomatiques– Tb obsessionnels compulsifs (+ BZD)

• Indications non psychiatriques– Nausée, vomissement– Sd de Gilles de la Tourette– Tics, chorées– Hoquet rebelle– Douleurs chroniques

Effets secondaires indésirables des NRL

1. Syndrome neurologique extrapyramidal

2. Troubles neurovégétatifs

3. Troubles endocriniens & métaboliques

4. Troubles psychologiques

5. Accidents allergiques & toxiques

6. Troubles du rythme

Syndrome neurologique extrapyramidal

1. Dyskinésies / dystonies précoces• torticolis, trismus• contraction langue, difficulté à avaler / parler• spasmes oculogyres• opisthotonos

2. Syndrome parkinsonien des NRL• tremblements lents de repos et d’attitude• hypertonie plastique• akinésie

3. Dyskinésies tardives• mouvements de va-et-vient continus• region faciobuccolinguomasticatrice, membres,

tronc (akathisie).

Trouble neurologique

Crise d’épilepsie– Abaisse le seuil épileptogène– Dose dépendant

Troubles neurovégétatifs

(αααα-)• Hypotension orthostatique• Hypotension artérielle modérée avec

tachycardie reflexe

(paraΣ-)• Hyposialie• Augmentation de la pression intra-oculaire• Constipation, occlusion digestive

Troubles endocriniens & métaboliques

• Hypophyse: ↑ sécrétion de prolactine-dysménorrhée, aménorrhée-galactorrhée, gynécomastie

• Prise de poids

• Dépression de l’activité sexuelle

• Troubles de la régulation glycémique

• Dysrégulation thermique

Troubles psychologiques

1. Syndrome de passivité

2. Etat dépressif

3. Réactivation anxieuse

4. Etat confusionnel

syndrome malin des NRL

• Rare mais grave. Dysrégulation thermique.

• Clinique– Hyperthermie 40-41°C– Tachycardie, sueurs– Déshydratation massive– Collapsus

– Sd extrapyramidal: rigidité musculaire, contracture

– Confusion ,convulsions, coma

• Biologie– Hyperleucocytose– ↑ CPK, LDH, ASAT– Troubles électrolytiques

• Potentiellement mortel:– Collapsus cardiocirculatoire– Troubles du rythme cardiaque– Insuffisance rénale / hépatique

Toute hyperthermie non expliquée impose l’arrêt immédia t des NRL

Penser à l’hyperthermie maligne post-anesthésique dans le contexte post-opératoire.

Ttt: arrêt des NRL, dantrolène (Dantrium°) 2,5 mg/kg IVL puis par paliers de 1 mg/kg jusqu’à disparition des signes cliniques (hyperthermie, rigidité, tachycardie), bicarbonates, refroidissement.

Contre-indications absolues des NRL

• Phéochromocytome (benzamides)

• Glaucome à angle fermé (NRL anticholinergique)

• Risque de rétention aigue d’urine (NRL anticholinergi que)

• Atcd d’agranulocytose toxique (phénothiazine, clozap ine)

• Atcd de porphyrie (phénothiazine)

• Allongement du QT (butyrophénone, pimozide)

• Bradycardie < 55 / min

• Hypokaliémie (sultopride: Barnetil°)

Contre-indications relatives des NRL

• Epilepsie

• Maladie de Parkinson

• Hypotension orthostatique

• Insuffisance rénale / hépatique

• Grossesse et allaitement

• Sevrage alcoolique, barbiturique, benzodiazepine

• Ethylisme aigu (cas de mort subite)

• Insuffisance cardiaque / respiratoire

Interaction médicamenteuse avec les NRL• Alcool

• Agonistes dopaminergiques (traitement du Parkinson)

• Antidépresseurs sérotoninergiques (Prozac)

• Médicaments dépresseurs du SNC (analgésique, antituss if, antiH1, clonidine)

• Médicaments bradycardisants (antiarythmiques de classe 1a ou 3: Quinidine, Cordarone) ou allongeant le QT (Erythrocine, Rulid, Nivaquine, Motilium, Sandostatine, …)

• Médicaments hypokaliémiants (diurétique, amphotéricine B, corticoïdes)

• Médicaments antihypertenseurs

DROLEPTAN: droperidol

• NRL: famille des butyrophénones

• Effets– sédatif, – antipsychotique– catalepsie– antiémétisant– alphabloquant periphérique & central

• Pas d’effet anticholinergique

Droperidol: pharmacocinétique

• IV– Délai d’action 3-5 min– Effet maximum en 30 min– Durée action 2-12h

• Cinétique– Liposolubilité importante– Vd important– Métabolisme hépatique: métabolites inactifs – Élimination rénale– ½ vie d’élimination 2 à 3h – Passage placentaire, lait maternel

Effets cliniques du droperidol

• Effet antiémétique

– ���� nausées / vomissements induits par l’anesthésie et les morphiniques utilisés en post-opératoire.

– À posologie < posologie antipsychotique

• Effets sur le systéme respiratoire

– Faible dépression, potentialisée par les morphiniqu es.

• Effets sur le systéme cardiovasculaire

– hypoTA légère / modérée

– ���� QT dose –dépendante

Torsade de pointe

• Favorisée par un allongement de l’intervalle QT• Extrasystole ventriculaire tombant sur l’onde T • Puis survient une succession rapide de complexes ve ntriculaires

élargis avec des QRS d’amplitudes et de polarités v ariables et une fréquence de 160- 280 /mn .

Facteurs de risque de nausées et vomissements post-opératoires (NVPO)

Score d’Apfel

• Prophylaxie indiquée si score d’Apfel ≥ 2• Efficacité: droperidol (Droleptan) = ondansetron

(Zophren) = dexamethasone (Soludécadron) > métoclopramide (Primpéran).

Sexe féminin (x3) 1

Non fumeur (x2) 1

ATCD mal des transports, NVPO

1

Morphiniques post-op 1

TOTAL /4

Indication antiémetique du droperidol

• Traitement des NVPO– (A): 0,625 à 1,25 mg –

IV– Faible posologie

efficace– Titration jusqu’à 2,5

mg– (E): 0,020 à 0,075

mg/kg

• Prévention des NV induits par les morphinique en PCA– 0,05 à 0,1 mg IV / 1

mg morphine(2,5 mg pour 50 mg de morphine)

– Bolus unique IV précédant PCA: 0,625 à 1,25 mg

Pas de voie IV en l’absence de matériel de réanimat ion

Sédations des états d’agitation aigus

• Etats d’agitation très fréquents en soins intensifs et en période post-opératoire. Facteurs favorisants: douleur, sujet âgé, manque de sommeil…

• Toujours penser au globe vésical.• Si une sédation est nécessaire: souvent BZD ± NRL

(Haldol ou Loxapac).

• Loxapac: amp à 50 mg, administration IM ou IVSE (hors AMM) 1 à 5 mg/h (attention à l’accumulation).

• Haldol: 1 mg/goutte. 5 mg x 2 à 10 mg x 3 / j.