NéphrologieLésions élémentaires

Dr Francine Walker

Structure histologique du rein normal• Cortex et médullaire

– Cortex• Glomérules• Tubes• Vaisseaux• Interstitium

– Médullaire• Tubes droits et collecteurs

– Circulation sanguine et lymphatique• Artères

– 1 à 2 artères rénales– Artères interlobaires– Artères arquées– Artères interlobulaires– Artérioles juxtaglomérulaires

• Veines– Réseau veineux parallèle au réseau artériel

• Capillaires– Endothélium de type fenestré– Échanges entre tubules et capillaires

• Lymphatiques

– Glomérule + sections tubulaires= néphron

Glomérules

• Structure générale

– Peloton vasculaire entre artériole afférente et efférente : Flocculus– Enclos dans un espace (espace urinaire)– Limité par une capsule de Bowman– 2 pôles: vasculaire (alimentation), tubulaire (excrétion)– Pôle vasculaire : continuité avec la capsule de Bowman, capillaires

glomérulaires, et artérioles juxta-glomérulaires– Pôle tubulaire en continuité avec le tube contourné proximal– Pôle vasculaire : dans l’angle artériole afférente et efférente et tube

contourné distal (TCD) : appareil juxtaglomérulaire– ===>Artérioles juxta-glomérulaires, macula densa du TCD, le lacis

(continuité avec le mésangium)

Tube contourné proximal

Anses capillaires

Lacis

Artériole afférente Artériole efférente

Capsule de Bowman

Flocculus: structure• Structure des capillaires

– Paroi = Membrane Basale (MB) tapissée de part et d’autre• Face interne (sanguine): cellules endothéliales• Face externe (urinaire): podocytes (cellules épithéliales viscérales)• Face interne de la capsule de Bowman avec les cellules pariétales

en continuité avec les cellules du TCP

– Structure centrale• Mésangium = axe intercapillaire• Matériel matriciel et cellules mésangiales

– La paroi capillaire passe en pont sur le tissu mésangial sans interposition d’endothélium et les cellules endothéliales sont en contact avec le mésangium sans interpositions de la paroi capillaire : échanges faciles

Paroi capillaire

Mésangium

Lumière capillaire

Capsule de Bowman

Cellule endothéliale

Podocyte

Cellule épithélialePariétale

Les tubes et l’interstitium

• Tube contourné proximal (TCP)– MB tapissée de cellules épithéliales hautes à bordure en brosse

• Anse de Henlé– Cellules épithéliales aplaties : branche large, anse ascendante :

protéine de Tamm Horsfall

• Tube contourné distal (TCD)– Epithélium aplati sans bordure en brosse

• Tube de Bellini– Epithélium pluristratifié (cellules claires)

• Interstitium– Matrice collagène (collagène de type I et III)– Cellules de type fibroblastique et inflammatoires

Lésions élémentaires du glomérule• Définition

– La paroi capillaire glomérulaire délimite deux espaces• Espace endocapillaire ou endomembraneux (en dedans

d’elle)– Compartiment sanguin

– Une partie centrale : l’axe mésangial

– Une partie périphérique : concavité du capillaire

• Espace extracapillaire ou extramembraneux– Compartiment urinaire

– Podocytes

– Espace urinaire ou de Bowman

– Cellules épithéliales pariétales

– MB de la capsule de Bowman

Classification des lésions élémentaires du glomérule

• Anomalies de la cellularité (Coloration=trichrome)• Anomalies du réseau membranaire (Réticuline=argentation)• Présence de dépôts anormaux (Immunofluorescence=IF ou

colorations spéciales, PAS)

• Les lésions sont diffuses (tous les glomérules sont lésés)• Les lésions sont segmentaires et focales quand seuls

quelques glomérules sont atteints et à l’intérieur de ces glomérules une certaine portion du glomérule est touchée

• Glomérule en pain à cacheter (PAC=fibrose complète)

Anomalies de la cellularité 1

• Prolifération endocapillaire pure : cellules propres et circulantes– Hypercellularité mésangiale (3 à 5 cellules/axe

mésangial normal)– La chambre urinaire est libre– Lumières capillaires peu visibles

• Selon les pathologies• Accumulations de polynucléaires, macrophages (glomérulite

post infectieuse: GNA)• Prolifération des cellules endothéliales : GNA• Prolifération des cellules mésangiales

Anomalies de la cellularité 2

• Prolifération extracapillaire pure : croissant épithélial– Chambre urinaire occupée par des amas de cellules épithéliales– Croissant circonférentiel ou segmentaire– Cellules inflammatoires, épithéliales de la capsule de Bowman– Du à la rupture de la paroi capillaire glomérulaire, aux protéines

sanguines dans l’espace urinaire (nécrose)– Evolution vers la fibrose– Exemple : vascularite

• Prolifération endo et extracapillaire (ex : LED)– Endocapillaire : diffuse le plus souvent– Extracapillaire : plutôt segmentaire et focale– Détermination du pourcentage de glomérules avec croissant

Prolifération endocapillaire

Prolifération extracapillaire

Prolifération endo et extracapillaire

Anomalies des membranes

• De la membrane capillaire périphérique– Plissement: aspect ischémique, flocculus rétracté– Massues : spikes, réticuline: aspect hérissé versant externe de

la paroi capillaire glomérulaire : formation de matériel membranoïde perpendiculaire à la membrane basale avec renflements externes en présence de dépôts. Évolution vers un aspect en chainettes (GEM)

– Doubles contours : aspect en rail, du à à la prolifération mésangiale. Le mésangium s’interpose entre MB et les cellules endothéliales

– Feuilletage : néphropathies héréditaires : syndrome d’Alport– Rupture : Franche, associée à de la nécrose et à un croissant

Ischémie

GEM: massues, spikes

Double contour

Anomalies du membranoïde mésangial

• Epaississement diffus : Diabète, maladie de Berger• Epaississement nodulaire : lobulation du glomérule ou

nodules : glomérulosclérose diabétique nodulaire (Kimmelstiel Wilson), Glomérulonéphrite membrano proliférative (GNMP lobulaire, IF : cryoglobulinémie), maladie à dépôts de chaines légères (IF : Randall)

• Mésangiolyse : aspect évanescent des aires mésangiales puis dissolution du mésangium et dilatation des anses capillaires anévrismale (métotrexate)

• Double contour : prolifération mésangiale

Mésangiolyse

Dépôts anormaux 1• Extramembraneux

– Versant externe de la paroi glomérulaire (IF : IgG et C3)

– Soit dépôts réguliers: GEM (IF, granuleux)– Soit Humps de grande taille: GNA (IF, IgG et C3,

aspect en ciel étoilé)• Endomembraneux

– Sous endothéliaux (IF: IgG, IgM, C3) entre MB et cellules endothéliales, en virgule ou croissants de lune, en IF: dépôts en coups d’ongle

– Mésangiaux (IF : IgA, IgG, C3), dans la matrice mésangiale,arrondis. IgA+C3= maladie de Berger. IgG, C3, C1Q, C4 = LED

– Intracapillaires (thrombi, IgA, IgM, IgG, facteurs du complément) : cryoglobulinémie mixte et LED, fibrine (microangiopathie thrombotique)

Dépôts anormaux 2• Intramembraneux

– Dépôts denses dans la lamina densa– Paroi capillaire épaisse, réfringente, aspect rubanné– Présents dans la membrane basale des tubes, capsules de Bowman,

artérioles (IF : C3)• Dépôts linéaires

– avec des anticorps anti membrane basale glomérulaire (anti GBM) : IF: IgG et C3 (Syndrome de Goodpasture)

• Dépôts amyloïdes– Colorations spéciales: Rouge Congo, Violet de Paris, Thioflavine– Microscopie électronique : microfibrilles– Dépôts extracellulaires– AA (Anti-SAA) ou AL (IF: Kappa ou Lambda

• Préciser la topographie, le caractère diffus ou segmentaire, taille, nature et composition

Néphropathies glomérulaires :

principales variétés • Néphrose lipoïdique

– Lésions glomérulaires minimes (LGM)– Prolifération mésangiale– Plus ou moins de hyalinose segmentaire et focale (HSF)

• Glomérulonéphrite extramembraneuse • Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (Berger,

Purpura Rhumatoïde)• Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire pure

(GNA)• Glomérulonéphrite rapidement progressive

– GN extracapillaire pure– GN endo/extracapillaire

• Glomérulonéphrite membrano-proliférative– A dépôts sous endothéliaux d’IgG et de C3– A dépôts de C3 isolés

• Glomérulonéphrite à dépôts denses au sein des basales

Hyalinose segmentaire et focale

Lésions élémentaires des tubes et de l’interstitium

• Lésions tubulaires– Lésions épithéliales

• Turgescence, œdème, surcharge• Nécrose épithéliale (tubulorrhexis)• Atrophie

– Cylindres• Protéiques, hématiques, leucocytaires

• Lésions interstitielles– Œdème– Fibrose– Infiltration cellulaire (aigüe, chronique, granulome

spécifique)

Lésions élémentaires des vaisseaux intrarénaux

• Artères– Artériosclérose, endartérite fibreuse– Thrombose (MAT, nécrose corticale, infarctus)– Angéite nécrosante– Embols de cholestérol

• Veines– Thromboses

• Capillaires– Congestion, suffusion hémorragique