Migraine

MécanismeTraitement

Pronostic

CORTEX CÉRÉBRAL

Tro

nc C

érébral

VISIONS

EN

SIB

ILIT

É

LANGAGEM

OT

RIC

ITÉ

La migraine est une condition où…

B• Les vaisseaux

sanguins du cerveau présentent une réactivité anormale avec constriction (aura) suivie en compensation de dilatation (céphalée)

A• Le cerveau présente

une réactivité anormale associée dans certains cas à une céphalée

OU

Théorie VasculaireLa migraine est une condition où…

1. Les vaisseaux sanguins du cerveau et des méninges présentent une réactivité anormale…

2. …avec constriction (aura) suivie en compensation de dilatation (céphalée)…

3. …associée à une inflammation des vaisseaux sanguins

Concept traditionnel selon Wolff

Instabilité des vaisseaux sanguins

Constriction et parfois ..... AURA

Dilatation → Céphalée (mal de tête)

THÉORIE VASCULAIRE DE LA MIGRAINE Wolff

Théorie NeurovasculaireContemporaine

• La migraine est une maladie primaire du cerveau

• Caractérisée par une excitabilité anormale du cortex cérébral rendue possible grâce à une insuffisance probable des systèmes de freinage du tronc cérébral (sérotonine)

cg tg

cortex

vs. méningés

raphegpaStructures

péricraniennes

ntc

MIGRAINE

Michel Aubé md

Hyperexcitabilité du cerveau en migraine

• Photophobie

• Sonophobie

• Osmophobie

• Accélération de la pensée

• Idées obsessionnelles

• Hyperactivité physique

Les cortex sensoriels sont hyperexcitables en migraine

Brain (1998), 121, 233–241

Habituation aux stimulations répétées déficientes en migraine

Stimulation visuelle répétée avec un flash lumineux : réponse cu cortex visuel

cg tg

cortex

vs. méningés

raphegpaStructures

péricrâniennes

ntc

MIGRAINE

Michel Aubé md

Hyperexcitable

Aura visuelle

Onde d’hyperexcitabi-lité corticale (phase positive)

suivie

D’une onde de dépression corticale (phase négative)

Leao (1944) suggère une corrélation entre l’aura visuelle et le phénomène de “Cortical Spreading Depression”

1. Même vitesse de progression: 2-6 mm/min.

2. Les deux phénomènes suivent une phase d’excitation corticale

3. Les deux phénomènes sont associés à une dépression prolongée de l’activité neuronale.

Dépression corticale • L’onde de dépression

débute au pole occipital et migre antérieurement à la vitesse de 2-3 mm/min

– Les changements dans le débit sanguin cérébral ne respectent pas les territoires vasculaires

– Le tout est consistent avec un événement neuronal primaire amenant des changements vasculaires secondaires

James MF et al. J Physiol. 1999;519:415-425.

Ce phénomène existe-t-il au niveau du cerveau humain en cours de migraine avec aura ?

Copyright ©2001 by the National Academy of SciencesHadjikhani, Nouchine et al. (2001) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 98, 4687-4692

Fig. 2. Time-dependent BOLD activity changes from a single region of interest in VI, acquired before and during episodes of either spontaneous(C) or induced (B) visual aura

Hyperémie corticale initiale analogue à la CSD (3-4.5 min.)

Suivie d’hypoperfusion [oligémie] (1-2h.)

Vitesse de déplacement = 3.5 ± 1.1 mm/min

Woods et al.NEJM 1994: 331 (25); 1689     

Théorie NeurovasculaireContemporaine

• L’hyperexcitabilité du cortex est suivie d’une dépression qui s’exprime au niveau des méninges et de leurs vaisseaux sanguins (DOULEUR primaire référée à l’hémicrâne)

• La douleur primaire référée est suivie d’une douleur secondaire d’origine centrale par sensibilisation, expliquant l’ALLODYNIE craniofaciale

cg tg

cortex

vs. méningés

raphegpa

Structures péricrâniennes

ntc

MIGRAINE

Michel Aubé md

Hyperexcitable

La migraine avec et sans aura semble associée à une phase de dépression corticale qui suit une phase d’hyperexcitabilité

cg tg

cortex

vs. méningés

raphegpa

Structures péricrâniennes

ntc

MIGRAINE

Michel Aubé md

CSD

La migraine avec et sans aura semble associée à une phase de dépression corticale qui suit une phase d’hyperexcitabilité

cg tg

cortex

vs. méningés

raphegpa

Structurespéricrâniennes

ntc

MIGRAINE

Michel Aubé md

CSD

La dépression corticale s’accompagne d’un signal de détresse capté par les vaisseaux des méninges

Conclusion

La dépression corticale active le système méningé (trigémino-vasculaire) qui transmet un signal de douleur

cg tg

cortex

vs. méningés

raphegpa

Structures péricrâniennes

ntc

MIGRAINE

Michel Aubé md

Douleur référée

La migraine est aussi associée à un processus de sensibilisation responsable d’une douleur de surface non référée (Allodynie)

cg tg

cortex

vs. méningés

raphegpa

Structurespéricrâniennes

ntc

MIGRAINE

Michel Aubé mdsen

sibilisa

tion

Allodynie en Migraine

• “Mes cheveux font mal”

• “Je dois dérouler mes cheveux”

• “J’ai fait couper mes longs cheveux”

• “Je ne peux tolérer de pendatif à mon cou”

• “Je ne peux endurer les draps sur ma peau”

Mécanisme de la Migraine : RÉSUMÉ

Hyperexcitabilité Corticale

Dépression corticale

Activation su système TgV

Sensibilisation des structures péricrâniennes

AURA: phase positive

AURA: phase négative

DOULEUR référée

DOULEUR de surface: Allodynie

Mécanisme de la Migraine : RÉSUMÉ

Traitement

Traitement Stratégies pharmacologiques

Traitement de l’attaque migraineuse

Le traitement pharmacologique actuel permet le traitement des SYMPTÔMES sans traiter au niveau du cerveau la séquence qui a entrainé le déclenchement de ces derniers.

cg tg

cortex

vs. méningés

raphegpaStructures

péricraniennes

ntc

MIGRAINE

Michel Aubé md

Que traite-t-on ?

Le traitement pharmacologique

• Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié)• Traiter précocément Traiter précocément • Traitement combinéTraitement combiné• Traiter selon la structure et la durée de Traiter selon la structure et la durée de

l’attaque migraineusel’attaque migraineuse– Pics de douleur et de nausée précoces ou Pics de douleur et de nausée précoces ou

tardifstardifs– La question des attaques de longue durée et de La question des attaques de longue durée et de

la récidivela récidive

1.Stewart, Lipton, Simon, 19961.Stewart, Lipton, Simon, 1996

Incapacité reliée à la migraineIncapacité reliée à la migraine

• Son intensité varie– Basse: 20%

– Moyenne: 60%

– Haute: 20%

Donc 80 % des attaques migraineuses sont Donc 80 % des attaques migraineuses sont accompagnées d’un niveau significatif accompagnées d’un niveau significatif d’incapacitéd’incapacité

• Son intensité varie– Basse: 20%

– Moyenne: 60%

– Haute: 20%

Donc 80 % des attaques migraineuses sont Donc 80 % des attaques migraineuses sont accompagnées d’un niveau significatif accompagnées d’un niveau significatif d’incapacitéd’incapacité

AnalgésiquesAINS

ÉlevésTriptansErgots

?Opiacés

CombinésErgots

Triptans

Légers

Moyens

Traitement stratifié

Définir les besoins: jugement clinique

Traitement par étapes:

selon l’effet immédiat

Lipton, R. B. et al. JAMA 2000;284:2599-2605.

Supériorité du traitement stratifiéR

épo

nse

à 2

heu

res

Réponse au traitement 2 heures plus tard

Traitement STRATIFIÉ

Traitement PAR ÉTAPES

Le traitement pharmacologique

• Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié)Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié)• Traiter précocément • Traitement combinéTraitement combiné• Traiter selon la structure et la durée de Traiter selon la structure et la durée de

l’attaque migraineusel’attaque migraineuse– Pics de douleur et de nausée précoces ou Pics de douleur et de nausée précoces ou

tardifstardifs– La question des attaques de longue durée et de La question des attaques de longue durée et de

la récidivela récidive

80%

57%

35%

0%

20%

40%

60%

80%

Absence de douleur à2hrs

Un triptan(Zolmi 5mg) administré au stade LÉGER de la douleur

LégèreModéréeIntense 43%

57%

0%10%20%30%40%50%60%

Absence de douleur à2h (MIDAS élevé)

Traitement PRÉCOCE au stade léger (Zolmi 2.5mg)

RX dans les 2hrsRX dans les 15minutes

Résultats similaires avec les autres triptans

L’efficacité des triptans est augmentée lorsqu’administrés PRÉCOCÉMENT et au stade de douleur LÉGÈRE

Traitement précoce de l’attaque migraineuse

Le traitement pharmacologique

• Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié)Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié)• Traiter précocémentTraiter précocément • Traitement combiné• Traiter selon la structure et la durée de Traiter selon la structure et la durée de

l’attaque migraineusel’attaque migraineuse– Pics de douleur et de nausée précoces ou Pics de douleur et de nausée précoces ou

tardifstardifs– La question des attaques de longue durée et de La question des attaques de longue durée et de

la récidivela récidive

Headache 2005;45:983-991

Traitement combiné

Antiinflammatoire + Triptan

Ex: sumatriptan 50 mg associé au naproxen 500mg

Le traitement pharmacologique

• Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié)Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié)• Traiter précocément Traiter précocément • Traitement combinéTraitement combiné• Traiter selon la structure et la durée de

l’attaque migraineuse– Pics de douleur et de nausée précoces ou

tardifs– La question des attaques de longue durée et de

la récidive

Michel Aubé md

Douleur et Nausée:Pics précoces ou tardifs

0 h 1 h 2 h 4 h 6 h 12 h 18 h 24 h 36 h

Nausée et douleur précoces: favoriser une voie autre qu’orale

Onset of nausea/onset of head pain

12

61

27

Before HAWith HA onset

After HA onset

%

Time to mod/severe pain

15

54

238

0 m 11-60m 61-120m >120m

%

Duration of untreated attacks

5

33 2822

1-4h 4-24h 24-72h >72h

%

Abnormal function

3830

1220

1-4h 4-24h 24-72h >72h

%

Migraine (MO + MA)

Pryse-Phillips W, Aubé M, Bailey P, et al. Headache. 2006;46(10):1480-6.

Récidive: Prévention et traitement

• Rx précoce

• Choisir un triptan à basse récidive (demi-vie, fixation sur récepteurs 5HT1-B)

• Favoriser un traitement combiné (Triptan-AINS)

Non traités Traités

Rx Récidive

Traitement de l’attaque migraineuse

• Non spécifique– Analgésiques– AINS– Combinés– Neuroleptiques/antiemetiques– Corticosteroïdes– Opiacés?!

• Spécifique – Ergotamine/DHE – Triptans

• Utile chez certains groupes de patients – Intensité légère-

modérée– Cas particuliers

(grossesse, enfance, risques CVs)

• Éviter barbituriques et opiacés

Traitement Préventif

Rasmussen BK et al. Cephalalgia 1992;12:221-228

La fréquence de la migraine dans une population de migraineux

0

10

20

30

40

50

60

0 jrs 1-7 jrs 8-14 jrs 15-30 jrs 31-180 jrs

MAMO

Durée moyenne: 4-24 hrs

Blau JN et al. Headache 1988;28:481-483

Prévention:Contrôle des facteurs déclenchants

0

0,5

1

1,5

2

2,5

-3 mois -2 -1 1 2 3 mois

Nombre d'attaques par mois

Prophylaxie

• Buts:– Réduire la fréquence et possiblement la durée

et l’intensité des attaques

– ? Possiblement prévenir la transformation vers la migraine chronique

• Un bon agent prophylactique ?– Réduction d’au moins 50% de la fréquence au cours

des 2e et 3e mois d’utilisation

Prophylaxie

• Quand ?

– Avec plus de 3-4 attaques par mois +/- contrôlées par

le traitement symptomatique

– Usage d’un traitement symptomatique plus de 2-3

jours par sem.

• Pour longtemps ?

– Minimum 3 mois, essai de réduction à 12-18 mois

selon la condition du patient

Adapted from Silberstein Nature clinical practice 2008;4:482-489

Groupes

1 Efficacité prouvée

2 Efficacité probable

3 Efficacité possible

Groupe 2

Lisinopril, Candasartan, Gabapentine

Fluoxetine, Venlafaxine, Atenolol Nadolol

Groupe 3

Clonidine, Carbamazepine, Diltiazem, verapamil, Nifedipine, nimodipine

Groupe 1Valproate,

Amitryptiline,

Metoprolol, Propranolol, Timolol,

Méthysergide

Prophylaxie: quels médicaments?

TRICYCLIQUESΒ-BLOQUEURS

PIZOTILINE

BLOQUEURS CALCIQUESANTIÉPILEPTIQUES

BLOQUEURS DES RÉCEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II

Hiérarchisation des choix thérapeutiques en prophylaxie

Céphalée d’origine médicamenteuse

Cephalalgia 2006;26:742-746

Céphalée d’origine médicamenteuse ICHD-II 8.2

• Critères diagnostiques:– A. Céphalées >15 jours/mois

– B. Usage de médicaments pour > 3 mois1. Ergotamine, Triptans, Opiacés, Combinés : >10 jours/mois2. Analgésiques, toute combinaison de B.1 : >15 jours/mois

– C. La céphalée s’est développée ou s’est aggravée en coïncidence avec la surconsommation de médicaments

COM: caractéristiques cliniques • Céphalée quotidienne ou quasi quotidienne

• Réfractaire au traitement symptomatique

• Présente le matin et récidivante quelques heures après la prise des médicaments

• Intensité variable

• Phénotype clinique variable: tensionnel (avec les analgésiques), migraine (avec les triptans)

COM Epidémiologie

• Prévalence 1-2%

• 70-80% des cas de migraine chronique

• 50% des cas de céphalées quotidiennes chroniques

Pronostic de la Migraine

D'après Bille B Cephalalgia 1997;17:488-491

Pronostic de la migraine

38

38

22

30

23

46

29

22

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1955 1961-71 1977 1985 1995

DécédésMigraine avec rémissionsMigraine activeAbsence de migraineMigraine

7-13ans 14-23 ans 29-35 ans 37-43 ans 47-53 ans

73 enfants

Migraine

Rémission

Rémission partielle

Migraine chronique

Curr Opin Neur 2008;21:301-308

Pronostic de la migraine à 1 an

À vie,

environ 10% des migraineurs évolueront vers la migraine chronique

En situation d’échec thérapeutique

Quand tout a été considéré?

Que Faire ?

Trépanation

• 7000 ans av.J.-C. Évacuer les démons responsables des céphalées, de l’épilepsie et de la folie

• Préconisée par W. Harvey pour traiter la migraine au 17è siecle

La méthode égyptienne

• Papyrus d’Ebers (1200 ans av. J.-C.)

Invoquer St-Avertin

Guérisseur des maux

de tête

Merci de votre attention

Michel Aubé md

INM