Post on 01-Apr-2016
description
Une mesure fiable et précise de l’adhésion au traitement est né-
cessaire aussi bien dans les essais cliniques pour évaluer l’effi-
cacité des médicaments, que dans les études observationnelles
pour évaluer l'utilisation des médicaments dans la « vraie vie ».
L’évaluation de l’adhésion au traitement est également utile dans le cadre
de la pratique courante, non pas pour juger le niveau d’adhésion du pa-
tient, mais pour aider les soignants à identifier d’éventuels problèmes de
prise en charge (manque d’engagement du patient, défaut de commu-
nication entre le soignant et le patient, solution thérapeutique inadaptée
ou incomprise). L’identification de ces problèmes permettra au soignant
d’adapter la solution thérapeutique afin que le patient puisse bénéficier
pleinement de son traitement.
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Comment évalue-t-on l’adhésion au traitement ?
1. Mesure de l’adhésion thérapeutique: enjeux et défis
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“Il n’y a pas de bonnes ou mauvaises méthodes de mesure de l’adhésion thérapeutique. En fonc-tion du contexte et de l’objectif de la mesure, les enjeux et les solu-tions sont différents.”
Adhésion Thérapeutique
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Mesure de l’adhésion thérapeutique: enjeux et défis / Suite
La complexité du concept d’adhé-
sion et son caractère multidimen-
sionnel découragent trop souvent
son évaluation en routine, les clini-
ciens s’en tenant généralement à
une « impression » informelle.
Il existe une multitude de méthodes
pour mesurer l’adhésion théra-
peutique mais aucune ne satisfait
l’ensemble des critères de fiabilité,
sensibilité et reproductibilité né-
cessaires à l’établissement d’une
méthode de référence dite « gold
standard ».
Ainsi, les niveaux d’adhésion thé-
rapeutique reportés dans la litté-
rature sont très variables selon
le type de pathologie, selon le
contexte (contexte expérimental
ou « vraie vie ») mais également
selon les études et les méthodes
utilisées. Cela limite l’interprétation
et l’exploitation des résultats quan-
titatifs obtenus dans les études.
Si aucune de ces méthodes n’est
parfaite, elles ont toutes cependant
une utilité et chacune présente
un certain nombre d’avantages et
d’inconvénients (détaillés dans le
tableau 1, rubrique En savoir plus).
Une bonne connaissance de ces
méthodes de mesure est néces-
saire pour choisir la bonne ap-
proche adaptée au contexte.
Il existe différents types de mé-
thodes de mesure de l’adhésion
thérapeutique :
des méthodes dites « directes » ou
des méthodes dites « indirectes » :
2. Méthodes de mesure de l’adhésion thérapeutique : avantages et limites
• Les méthodes dites « directes » :
> Dosages plasmatiques ou urinaires des médicaments et/ou
de métabolites
> Evaluation de l’efficacité des médicaments par des marqueurs cliniques
ou biologiques
• Les méthodes dites « indirectes » :
> Pesée des contenants de médicaments : liquide ou gaz
> Décompte des médicaments non utilisés
> Dispositifs électroniques de surveillance des doses (blister, flacon, pilulier
électronique type MEMS (Medication event monitoring system))
> Données sur les renouvellements d’ordonnance / les délivrances
des médicaments
> Avis des soignants
> Auto-questionnaires destinés aux patients
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Tableau 1 : Méthodes de mesures de l’adhésion thérapeutique (d’après Osterberg L., 2005)
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Adhésion Thérapeutique
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/ SuiteTableau 1 : Méthodes de mesures de l’adhésion thérapeutique (d’après Osterberg L., 2005)
L’existence des différentes formes
de non-adhésion (intentionnelle,
non-intentionnelle) complexifie son
évaluation. Les méthodes dites
« directes » (dosages, marqueurs)
ne sont pas applicables pour tous
les médicaments et ne conviennent
pas à une évaluation en pratique
courante car elles sont invasives et
coûteuses. Les méthodes dites
« indirectes » présentent également
des limites (évaluation peu précise,
fidélité discutable) et s’avèrent inef-
ficaces pour l’évaluation du défaut
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3. Mesure de l’adhésion au traitement : les solutions
d’adhésion intentionnelle. En outre,
la distinction entre les méthodes
objectives et subjectives est trom-
peuse car toutes les méthodes né-
cessitent la participation du patient.
C’est pourquoi, l’évaluation par les
auto-questionnaires reste souvent
la méthode la plus simple et la
plus pertinente. En effet, il semble
logique de demander directement
aux patients, et de privilégier une
relation soignant-patient basée sur
la confiance, plutôt que de mesurer
l’adhésion de manière insidieuse
en utilisant des dispositifs électro-
niques parfois complexes ou des
marqueurs biologiques coûteux.
Par ailleurs, cette approche offre
l’avantage de permettre la mesure
des différentes dimensions de l’ad-
hésion thérapeutique et d’identifier
les raisons de la non-adhésion. Elle
est opérationnelle car elle permet de
détecter les problèmes liés à l’ad-
hésion, d’en identifier les causes, et
favorise l’échange entre le soignant
et le patient, élément essentiel à la
mise en place d’une solution théra-
peutique efficace.
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En pratique, il n’y a pas de bonnes
ou mauvaises méthodes de mesure
de l’adhésion thérapeutique.
En fonction du contexte (contexte
expérimental ou « vraie vie ») et de
l’objectif de la mesure, les enjeux et
les solutions sont différentes.
Dans le cadre d’essais cliniques
par exemple, une surveillance rap-
prochée des patients est nécessaire
afin d’atteindreun niveau d’adhésion
optimal et de démontrer l’efficacité
du traitement. Dans ce contexte, les
mesures factuelles (décompte ou
pesée des médicaments, dispositifs
électroniques ou MPR/PJC) sont à
privilégier.
Dans les études observationnelles
dont l’objectif est d’étudier l’utili-
sation des médicaments dans la
« vraie vie », une stratégie multi-ap-
proches couplant une évaluation par
des auto-questionnaires et des me-
sures factuelles (dispositifs électro-
niques ou MPR/PJC par exemple)
est tout à fait pertinente et adaptée.
Cette stratégie permettra de me-
surer l’adhésion aux médicaments
mais également d’identifier les fac-
teurs explicatifs ou les facteurs de
risques de la non-adhésion.
Dans le cadre de la pratique cli-
nique, la mesure par des auto-
questionnaires validés et adaptés
au contexte de la pratique clinique
reste la méthode à privilégier. Ces
outils peuvent aider les soignants à
mieux comprendre le patient dans
sa globalité, établir une relation de
confiance et mettre en place avec
lui un projet thérapeutique person-
nalisé et adapté à son mode de vie.
Enfin, une méthode à éviter est l’éva-
luation de l’adhésion thérapeutique
par le personnel soignant. Cette ap-
proche tentante par son apparente
simplicité est imprécise et fortement
biaisée par les résultats. Cette ap-
proche tentante par son apparente
simplicité est imprécise et fortement
biaisée par les résultats cliniques
et la relation soignant-patient. Elle
n’est utile ni dans un contexte de
recherche ni dans un contexte de
pratique clinique.