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[MAISON DE SANTE D’ALLAUCH – PROTOCOLE DIABETE DE TYPE 2 – AMELIORATION DU SUIVI ET
DE L’AUTONOMISATION DU PATIENT] 24 janvier 2019
Création : janvier 2019
Référent : Docteur Bruno PEMBEDJOGLOU
Groupe Projet : Docteur Bruno PEMBEDJOGLOU – Médecin Généraliste
Docteur Didier PEMBEDJOGLOU - Médecin Généraliste
Docteur Emmanuelle BENSOUSSAN – Médecin Généraliste
Docteur Félicia FERRERA – pharmacienne
Docteur Valérie ROCCHI – pharmacienne
Madame Corinne DIRKILNG – Infirmière libérale
Monsieur CORTES Frédéric – infirmier libéral
Monsieur Serge BERTRAND– infirmier libéral
Monsieur Jean-Philippe DUBRULLE – infirmier libéral
Madame Céline FERRARI – Diététicienne libérale
Structure porteuse : MSP du canton d’Allauch - Villa les Iris – Avenue Jean GIONO – 13190 Allauch
Objectif :
L’objectif de ce protocole est de diminuer la mortalité et de préserver l’autonomie du patient DT2 dans le suivi de sa maladie en
évitant les complications.
Population cible : patients diabétique de type 2.
Professionnels concernés :
• Médecins : Dr BENSOUSSAN, Dr Bruno PEMBEDJOGLOU, Dr Didier PEMBEDJOGLOU
• Infirmières : Madame DIRKLING
• Infirmiers : Messieurs BERTRAND, CORTES, DUBRULLE
• Diététicienne : Madame FERRARI-RAVEL
• Pharmaciens : Dr FERRERA, Dr ROCCHI
• Hors MSP : Biologistes, podologues-pédicures, médecins spécialistes (cardiologue, endocrinologue, ophtalmologiste)
[MAISON DE SANTE D’ALLAUCH – PROTOCOLE DIABETE DE TYPE 2 – AMELIORATION DU SUIVI ET
DE L’AUTONOMISATION DU PATIENT] 24 janvier 2019
des patients. Acteurs sociaux du territoire de la MSP.
Lieu de consultation du protocole :
Classeur au secrétariat du bâtiment socle MSP d’Allauch et classeur au secrétariat du Dr BENSOUSSAN, dossier de
soin du patient, logiciel MSP
Réunion du groupe projet : janvier 2019
Réunion de validation : 24 janvier 2019
Dès validation par l’équipe des professionnels de santé de la MSP, nous soumettrons le protocole aux différents intervenants
extérieurs à la MSP d’ALLAUCH afin d’échanger au travers de la messagerie sécurisée.
Documents associés : Carnet patient pour le suivi au domicile du patient et tableau de suivi patient intégré dans le dossier patient
dans l’onglet protocole du système d’information partagé.
Motivations pour la mise en place de ce protocole :
A. Définition :
Le diabète sucré est définit par l’élévation chronique de la concentration de glucose dans le sang (hyperglycémie) et regroupe
plusieurs maladies de pathogénies différentes (troubles de la sécrétion et/ou de l’action de l’insuline).
Selon les critères de l’OMS (1) le diabète est définit par :
Glycémie > 1.26 g/litre (7 mmol/litre) après un jeune de 8 heures et vérifié 2 fois
Ou la présence de symptômes du diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associés à une glycémie >2 g/litre (11, 1
mmol/litre)
Ou une glycémie > à 2 g/litre (11,1 mmol/litre) 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose
B. Classification :
On s’occupe dans ce protocole du diabète de type 2, qui est la forme la plus fréquente, se caractérisant par 2 anomalies :
altération de l’insulinosécrétion et anomalie de l’effet de l’insuline (insulinorésistance des tissus cibles).
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DE L’AUTONOMISATION DU PATIENT] 24 janvier 2019
Selon l’étude ENTREND(2007) (2), le diabète de type2 concerne 92% des français traités pour un diabète. Il commence en général
après 40 ans. Il est le plus souvent associé à un surpoids, une répartition abdominale des graisses, une forte hérédité familiale.
Le taux de prévalence du diabète dans les bouches du Rhône est de 5,51%(nombre de personnes diabétiques par rapport à
l’ensemble de la population) et de 5% pour la France, avec de grosses disparités suivant : - l’âge : plus important chez les patients
de plus de 75 ans
- Le sexe : plus important chez les hommes
- La précarité : à âge identique, la prévalence du diabète augmente en fonction de l’indice territorial de désavantage social
(1.3 fois plus élevé dans les communes les plus défavorisées) (3)
L’étude de notre diagnostic de territoire montre l’opportunité de la prise en charge pluridisciplinaire du diabète et de la mise en
place concomitante d’une ETP coordonnée (4)
Moyens de suivi :
Le plus simple possible, basée sur 9 points de suivi, repartis avec :
-une fiche de suivi remplie par les professionnels de santé
-un carnet de suivi du patient qu’il remplit seul ou avec les professionnels de santé
Détails des 9 points de suivi :
1. HB1C : La cible idéale est <7% mais il convient de l’individualiser à chaque patient, en tenant compte de la
motivation, de l’âge, de la durée du diabète, des comorbidités et des complications. (5)
2. TENSION ARTERIELLE : elle doit être maintenue < à 130/80 ou 125/75 si il existe une micro albuminurie. (impact prouvé sur
la prévention primaire et secondaire de la micro et macro angiopathie)
Il faut encourager et former le patient à une auto surveillance
3. CREATININE, DFG (débit de filtration glomérulaire) ET MICROALBUMINURIE : permet une surveillance de l’apparition
d’une néphropathie, devenant plus importante si un traitement antidiabétique oral est en cours. (5)
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4. LDL CHOLESTEROL : les diabétiques sont à risque élevé de maladies cardiovasculaires (IDM, AVC).
La cible LDL cholestérol est fonction du nombre de facteurs de risques ; de 1.6 g/l sans facteurs de risques à < 1 g/l si
risque majeur (7)
5. POIDS et IMC : l’amélioration de l’hygiène de vie grâce à des conseils et un suivi (activité physique et régime adapté)
doit permettre une perte de poids de 5 à 7%du poids corporel. Si le poids est normal, il faut éviter une prise de poids.
6. EXAMEN DES PIEDS : réalisé au moment du diagnostic et au cours du suivi, il recherche
Une neuropathie périphérique au monofilament
Une artériopathie avec la palpation des pouls
La déformation des pieds (s’inquiéter du chaussage)
Cela débouche sur une gradation du risque de lésion du pied (8)
grade 0 : absence de neuropathie sensitive
grade 1 : neuropathie sensitive isolée
grade 2 : neuropathie sensitive, associée à une artériopathie oblitérante des MI et/ou une déformation du pied
grade 3 : antécédent d’ulcération du pied ayant évolué pendant plus de 4 semaines et /ou amputation au niveau
des MI
7. ESTIMATION DE L’ACTIVITE PHYSIQUE : la pratique d’une activité physique régulière est recommandée pour le contrôle
des facteurs de risque cardio-vasculaires et la prévention des complications du diabète.
L’activité physique englobe les loisirs, les déplacements, les activités professionnelles, les taches ménagères, les activités
ludiques, les sports
Il faut : - identifier les besoins, les souhaits, et la motivation du patient
- évaluer le niveau habituel d’activité
- prescrire, conseiller et suivre l’activité physique (9)
8. FO : l’anomalie la plus fréquente est la rétinopathie diabétique, au moment du diagnostic un premier examen
ophtalmologique est nécessaire, puis un suivi tous les 2 ans si le patient est équilibré (glycémie et TA), ou tous les ans si
les objectifs de contrôle ne sont pas atteints
9. BILAN CARDIOLOGIQUE ECG : à faire lors du diagnostic et chaque année par le cardiologue
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CRITERES DE SUIVI ASSOCIES AUX INTERVENANTS
LDH
POIDS IMC
TA
ACTIVITE
HB1c
MICROAL CREAT
EXAMEN DU PIED
FO
ECG
MG
IDE
phar
diet
kiné
OPH
pod
patient
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FICHES ACTIONS DES INTERVENANTS
MEDECIN
Prévenir les complications du diabète requiert de bien connaitre les objectifs et les options de traitements.
Cela nécessite de dépister les complications à un stade précoce
Il faut surtout impliquer le patient comme l’acteur principal de sa maladie :
à chaque consultation :
Poids
TA
examen podologique
interrogatoire : rechercher une dépendance ancienne ou nouvelle (tabac alcool…)
Estimer l’activité physique
au trimestre : dosage HB1c
à l’année :
bilan lipidique et rénal
Vérifier les vaccinations
Orienter vers le cardiologue, ophtalmologiste, dentiste
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IDE
L’infirmier(e) a une place essentielle dans le suivi et le soutien des patients diabétiques. Le suivi ne se résume pas à vérifier l’adhérence au
traitement médicamenteux. Il comporte un grand travail de partenariat, d’éducation, d’accompagnement et de soutien par rapport à la
médication, à la nutrition, l’activité physique et la surveillance glycémique. L’IDE vérifie le niveau de compréhension du patient et implique la
famille si possible.
Rôle prescrit de l’IDE :
Préparation, surveillance et distribution des antidiabétiques oraux
Si le patient est sous insuline : préparation et injection du produit, surveillance de la tolérance
Rôle propre de l’IDE :
Surveillance et réalisation des Dextro si le patient n’est pas en capacité de s’autocontrôler
Apprentissage de l’autonomie (contrôle glycémique et injection d’insuline)
Conseils alimentaires : répéter les conseils diététiques afin de différencier les aliments propices des aliments interdits et
prévenir les hypoglycémies
Conseils pour l’hygiène de vie : surveillance podologique, vérifier le chaussage et motiver le patient à l’activité physique
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DIIETETICIENNE
La prise en charge diététique est un élément essentiel du diabète, celle-ci s’installe dans la durée en établissement un rapport de confiance
avec le patient afin de leur rendre autonome et acteur de sa maladie.
Lors de la première consultation, sont mesurés :
Poids, taille, MC
Si patient est en surpoids négocier une perte de poids de 5 à 10%.
Un bilan sanguin récent est indispensable :
en fonction de la glycémie et de l’HB1C il sera demandé au patient de faire un dextro plusieurs fois par jour pendant une
quinzaine de jours
Au cours de cette consultation seront évalués :
l’observance du traitement
Les apports nutritionnels (prendre en compte l’aspect pratique et le mode de vie)
En fonction de ces évaluations, des conseils personnalisés seront donnés aux patients. Cela permet de définir des objectifs atteignables et
faciles à mettre en œuvre afin qu’ils gardent leurs motivations sur le long terme.
Lors des consultations suivantes :
Réalisation de courbe de poids et IMC
Evaluation des dextro (carnets, lecteurs)
Vérifier régulièrement l’obtention d’une modification durable des habitudes alimentaires
Renforcer l’éducation nutritionnelle, s’enquérir des difficultés, répondre aux questions du patient
Education thérapeutique :
En dehors des consultations en tête à tête avec le patient, il est important de proposer aux patients des ateliers d’éducation thérapeutique sur
plusieurs thèmes par exemple :
La diététique
Le décryptage des étiquettes alimentaires
Des cours de cuisine adaptés
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PHARMACIEN
Instauration d’un nouveau traitement
1ère dispensation - Rappels sur le bon usage du médicament (posologie, horaires de
prise, manipulation, interactions, effets indésirables fréquents…)
- Surveillance de l’automédication et des interactions éventuelles
avec d’autres traitements et/ou compléments alimentaires,
phytothérapie, alimentation…
- Rappel des règles hygiéno-diététiques
- Reprise de l’importance de l’atteinte de l’objectif glycémique
fixé par le médecin
Dispensation d’un traitement chronique
Entre les visites chez le
MT
Missions du pharmacien correspondant (Art38. HPST)
- Bilan de médication
o Suivi de la tolérance
o Suivi de l’observance
o Conciliation des traitements médicamenteux
- Plan pharmaceutique personnalisé
o Actions éducatives ciblées
Bon Usage du Médicament (gestion et
compréhension)
Auto-surveillance (réalisation des dextro, carnet de
suivi, interprétation des résultats)
Maîtrise des techniques d’auto-injection
Adaptation des doses d’insuline (en fonction des
résultats, de l’alimentation, de l’activité)
Gestion des déchets de soin
Gestion du traitement en situation exceptionnelle
Maîtrise des signes d’alertes de l’hypoglycémie
Actions pouvant être
réalisées à l’officine
en l’absence d’un suivi
infirmier à domicile
- Contrôle de la pression artérielle
- Suivi pondéral
- Dépistage du pied à risque et prévention des lésions du pied
(après gradation par le MT Grade 1 à 3)
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- Dépistage des complications neurologiques avec SUDOSCAN
- Test urinaire de dépistage de la microalbuminurie (si FR
cardiovasculaires associés)
Sevrage tabagique
Conseil minimal Remise de documents
Rappel lors de chaque dispensation
Sevrage Mise en place d’actions pour arrêter
- Suivi par un tabacologue
- Séances d’hypnose
Éducation thérapeutique
Co animation
d’ateliers
KINE
Le/la kinésithérapeute intervient par le biais d’une ETP activité physique durant laquelle :
il faut identifier au cours d’un entretien approfondi, le niveau d’activité physique du patient, ses souhaits et sa motivation
(11)
conseiller l’activité sportive et physique
Il faut prendre en compte le risque cardio-vasculaire global, l’âge, la pratique antérieure d’activité physique, les comorbidités, afin d’évaluer
l’aptitude à l’activité.
Chez le diabétique de type 2, il n’existe pas de réelles contre-indications, mais plutôt des restrictions ou des précautions à prendre suivant les
complications (HTA non contrôlée, rétinopathie proliferante entrainant des troubles visuels, hypoglycémie…)
Proposer une mise en place de manière progressive.
suivre les progrès du patient. Si les résultats sont insuffisants ne pas hésiter à l’intégrer à un programme ETP
complémentaire (diabète, diététique.)
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Fiche de suivi
PRISE EN MAIN
Calcul automatique
à ne pas supprimer
IDENTITE DU PATIENT PROFESSIONNELS DE SANTE REFERENTS
Maison de santé :
NOM du médecin traitant
référent
Région
Téléphone
Code du patient
Coordonnées actualisées du patient ?
NOM d'un autre professionnel de
santé référent
Taille (en m)
Sa spécialité
Antécédents familiaux
Téléphone
Difficultés psychosociales
Age
Sexe
Evaluation des risques - Antécédents
Ophtalmologique
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Néphrologique
Dentaire
Cardio-vasculaire
Podologique / neurologique
Neurologique : fonctions cognitives
Neurologique périphérique
Consultation bilan : 1er "Bilan" 2ème bilan 3ème bilan 4ème bilan 5ème bilan
Date (Exemple : 01/05/08)
Intervenants
Résultats entretiens, examens cliniques et complémentaires
Activité physique
HbA1c
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PAS (en mm Hg)
PAD (en mm Hg)
Poids (en kg)
IMC (calcul automatique ) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
LDL chol (en grammes par litre)
Créatinine (en micro moles par litre)
Clairance créatinine (calcul
automatique)
selon MDRD
Microalbuminurie
Fond d'oeil
ECG
Examen cutané du pied gauche
Examen cutané du pied droit
Pouls pédieux gauche
Pouls pédieux droit
Pouls tibial postérieur gauche
Pouls tibial postérieur droit
Grade podologique
Contrôle dentaire
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Objectifs thérapeutiques
HbA1c
ETAT DE CET OBJECTIF
PAS / PAD (en mm Hg)
ETAT DE CET OBJECTIF
DIETETIQUE
ETAT DE CET OBJECTIF
POIDS ATTENDU
(calcul automatique fonction de l'IMC) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
ACTIVITE PHYSIQUE
ETAT DE CET OBJECTIF
TABAGISME
ETAT DE CET OBJECTIF
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RESSENTI DU PATIENT
ETAT DE CET OBJECTIF
Stratégie thérapeutique
Etape en cours d'éducation
thérapeutique
Traitement
Avis spécialisés
Autres intervenants médico-sociaux
Synthèse
VERT Suivi optimal trimestriel ORANGE Vigilance accrue ORANGE
BLEU Suivi optimal annuel ROUGE Traiter le problème
en urgence
ROUGE
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Carnet de suivi du patient - Diabète TYPE 2
(Cellule beige : Champs libres à compléter manuellement. Merci)
NOM du médecin traitant référent
0
Téléphone 0
NOM d'un autre professionnel de santé
référent 0
Sa spécialité 0
Téléphone 0
Informations (compléter manuellement)
NOM / Prénom
Adresse
Tél
Antécédents du patient
Ophtalmologique 0
Néphrologique 0
Dentaire 0
Cardio-vasculaire 0
Podologique / neurologique 0
CA
RN
ET
DE
SU
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m :
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Neurologique périphérique 0
Objectifs thérapeutiques
1er bilan 2e bilan 3e bilan 4e bilan 5e bilan
HbA1c 0 0 0 0 0
ETAT DE CET OBJECTIF 0 0 0 0 0
DIETETIQUE 0 0 0 0 0
ETAT DE CET OBJECTIF 0 0 0 0 0
ACTIVITE PHYSIQUE 0 0 0 0 0
ETAT DE CET OBJECTIF 0 0 0 0 0
TABAGISME 0 0 0 0 0
ETAT DE CET OBJECTIF 0 0 0 0 0
RESSENTI DU PATIENT 0 0 0 0 0
ETAT DE CET OBJECTIF 0 0 0 0 0
Texte libre des diffcultés rencontrées ( à remplir par le patient)
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Stratégie thérapeutique (compléter manuellement)
1er bilan 2e bilan 3e bilan 4e bilan 5e bilan
Traitement 0 0 0 0 0
Traitement médicamenteux spécialité et DCI
Résultats entretiens, examens cliniques et complémentaires
1er bilan 2e bilan 3e bilan 4e bilan 5e bilan
HbA1c 0 0 0 0 0
PAS (en mm Hg) 0 0 0 0 0
IMC (calcul automatique ) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
LDL chol (en grammes par litre) 0 0 0 0 0
Clairance créatinine (calcul automatique)
Microalbuminurie 0 0 0 0 0
Fond d'oeil 0 0 0 0 0
ECG 0 0 0 0 0
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DE L’AUTONOMISATION DU PATIENT] 24 janvier 2019
Flécher (à la main) l'organe à surveiller
Commentaires libres de la part du médecin (par rapport à son
fléchage)
Programmation trimestrielle (compléter manuellement)
Date du 1er
trimestre
Date du
2ème
trimestre
Date du
3ème
trimestre
Date du
4ème
trimestre
HbA1c
Examen des pieds
Programmation annuelle (compléter manuellement )
Date des prochains
examens
Examen Urine
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ECG / Cardiologue
Consultation Ophtalmologique
Consultation Dentaire
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Pyramide du régime de type méditérannéen 1
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Organes à surveiller : LE BONHOMME
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Références Bibliographiques :
(1) = références n° 3 du Guide HAS parcours de soins – diabéte de type 2 de l’Adulte
https://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/124000256.pdf
(2) = références n°4 du Guide HAS parcours de soins – diabéte de type 2 de l’Adulte
4. Hamili S, Fagot-Campagna A, Fosse S, Roudier C, Romon I, Penfornis A, et al. Numéro thématique - Les enquêtes Entred : des outils épidémiologiques
et d'évaluation pour mieux comprendre et maîtriser le diabète. BEH 2009(4243):449-72.
(3) = prévalence du diabéte en France en 2015- disparités territoriales et socio-économiques(Santé Graphique France)
(4) Diagnostic territorial du projet de santé MSP d’Allauch
(5) = références n°8 du Guide HAS parcours de soins – diabéte de type 2 de l’Adulte
https://www.has-sante.fr//portail/upload/docs/application/pdf/2013-02/10irp04_argu_diabete_type_2.pdf
(6) = références n° 12 du Guide HAS parcours de soins – diabéte de type 2 de l’Adulte
12. European Society of Cardiology, European Association for the Study of Diabetes, Rydén L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, et al. ESC Guidelines on
GUIDE PARCOURS DE SOINS – DIABETE DE TYPE 2 DE L’ADULTE
HAS
diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2013;34(39):303587.
(7) = Nouvelles recommandations européennes sur la prévention des maladies cardiovasculaires version 2012
(8) = références Guide HAS parcours de soins – diabéte de type 2 de l’Adulte – Mars 2014
file:///G:/MAISON%20DE%20SANTE%20PLURIDISCIPLINAIRE%202018/PROTOCOLES%20MSP/DT2/guide%20HAS%20%20parcours%20de%20soins%20D
T2%20Adulte.pdf
(9) = références n°19 du Guide HAS parcours de soins – diabéte de type 2 de l’Adulte
https://www.has-sante.fr//portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/2011_09_30_obesite_adulte_argumentaire.pdf
(10) = références n°36,37 du Guide HAS parcours de soins – diabéte de type 2 de l’Adulte
https://www.has-sante.fr//portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/argumentaire_-
_depistage_de_la_retinopathie_diabetique_par_lecture_differee_de_photographies_du_fond_doeil.pdf
https://www.has-sante.fr//portail/upload/docs/application/pdf/2011-03/synthese_et_recos_depistage_de_la_rd_vf_2011-03-02_15-09-1_169.pdf
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DE L’AUTONOMISATION DU PATIENT] 24 janvier 2019
(11) = références n°19 du Guide HAS parcours de soins – diabéte de type 2 de l’Adulte
https://www.has-sante.fr//portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/2011_09_30_obesite_adulte_argumentaire.pdf