MAISON DE SANTE D’ALLAUCH – PROTOCOLE DIABETE DE TYPE …

[MAISON DE SANTE D’ALLAUCH – PROTOCOLE DIABETE DE TYPE 2 – AMELIORATION DU SUIVI ET

DE L’AUTONOMISATION DU PATIENT] 24 janvier 2019

Création : janvier 2019

Référent : Docteur Bruno PEMBEDJOGLOU

Groupe Projet : Docteur Bruno PEMBEDJOGLOU – Médecin Généraliste

Docteur Didier PEMBEDJOGLOU - Médecin Généraliste

Docteur Emmanuelle BENSOUSSAN – Médecin Généraliste

Docteur Félicia FERRERA – pharmacienne

Docteur Valérie ROCCHI – pharmacienne

Madame Corinne DIRKILNG – Infirmière libérale

Monsieur CORTES Frédéric – infirmier libéral

Monsieur Serge BERTRAND– infirmier libéral

Monsieur Jean-Philippe DUBRULLE – infirmier libéral

Madame Céline FERRARI – Diététicienne libérale

Structure porteuse : MSP du canton d’Allauch - Villa les Iris – Avenue Jean GIONO – 13190 Allauch

Objectif :

L’objectif de ce protocole est de diminuer la mortalité et de préserver l’autonomie du patient DT2 dans le suivi de sa maladie en

évitant les complications.

Population cible : patients diabétique de type 2.

Professionnels concernés :

• Médecins : Dr BENSOUSSAN, Dr Bruno PEMBEDJOGLOU, Dr Didier PEMBEDJOGLOU

• Infirmières : Madame DIRKLING

• Infirmiers : Messieurs BERTRAND, CORTES, DUBRULLE

• Diététicienne : Madame FERRARI-RAVEL

• Pharmaciens : Dr FERRERA, Dr ROCCHI

• Hors MSP : Biologistes, podologues-pédicures, médecins spécialistes (cardiologue, endocrinologue, ophtalmologiste)



des patients. Acteurs sociaux du territoire de la MSP.

Lieu de consultation du protocole :

Classeur au secrétariat du bâtiment socle MSP d’Allauch et classeur au secrétariat du Dr BENSOUSSAN, dossier de

soin du patient, logiciel MSP

Réunion du groupe projet : janvier 2019

Réunion de validation : 24 janvier 2019

Dès validation par l’équipe des professionnels de santé de la MSP, nous soumettrons le protocole aux différents intervenants

extérieurs à la MSP d’ALLAUCH afin d’échanger au travers de la messagerie sécurisée.

Documents associés : Carnet patient pour le suivi au domicile du patient et tableau de suivi patient intégré dans le dossier patient

dans l’onglet protocole du système d’information partagé.

Motivations pour la mise en place de ce protocole :

A. Définition :

Le diabète sucré est définit par l’élévation chronique de la concentration de glucose dans le sang (hyperglycémie) et regroupe

plusieurs maladies de pathogénies différentes (troubles de la sécrétion et/ou de l’action de l’insuline).

Selon les critères de l’OMS (1) le diabète est définit par :

Glycémie > 1.26 g/litre (7 mmol/litre) après un jeune de 8 heures et vérifié 2 fois

Ou la présence de symptômes du diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associés à une glycémie >2 g/litre (11, 1

mmol/litre)

Ou une glycémie > à 2 g/litre (11,1 mmol/litre) 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose

B. Classification :

On s’occupe dans ce protocole du diabète de type 2, qui est la forme la plus fréquente, se caractérisant par 2 anomalies :

altération de l’insulinosécrétion et anomalie de l’effet de l’insuline (insulinorésistance des tissus cibles).



Selon l’étude ENTREND(2007) (2), le diabète de type2 concerne 92% des français traités pour un diabète. Il commence en général

après 40 ans. Il est le plus souvent associé à un surpoids, une répartition abdominale des graisses, une forte hérédité familiale.

Le taux de prévalence du diabète dans les bouches du Rhône est de 5,51%(nombre de personnes diabétiques par rapport à

l’ensemble de la population) et de 5% pour la France, avec de grosses disparités suivant : - l’âge : plus important chez les patients

de plus de 75 ans

- Le sexe : plus important chez les hommes

- La précarité : à âge identique, la prévalence du diabète augmente en fonction de l’indice territorial de désavantage social

(1.3 fois plus élevé dans les communes les plus défavorisées) (3)

L’étude de notre diagnostic de territoire montre l’opportunité de la prise en charge pluridisciplinaire du diabète et de la mise en

place concomitante d’une ETP coordonnée (4)

Moyens de suivi :

Le plus simple possible, basée sur 9 points de suivi, repartis avec :

-une fiche de suivi remplie par les professionnels de santé

-un carnet de suivi du patient qu’il remplit seul ou avec les professionnels de santé

Détails des 9 points de suivi :

1. HB1C : La cible idéale est <7% mais il convient de l’individualiser à chaque patient, en tenant compte de la

motivation, de l’âge, de la durée du diabète, des comorbidités et des complications. (5)

2. TENSION ARTERIELLE : elle doit être maintenue < à 130/80 ou 125/75 si il existe une micro albuminurie. (impact prouvé sur

la prévention primaire et secondaire de la micro et macro angiopathie)

Il faut encourager et former le patient à une auto surveillance

3. CREATININE, DFG (débit de filtration glomérulaire) ET MICROALBUMINURIE : permet une surveillance de l’apparition

d’une néphropathie, devenant plus importante si un traitement antidiabétique oral est en cours. (5)



4. LDL CHOLESTEROL : les diabétiques sont à risque élevé de maladies cardiovasculaires (IDM, AVC).

La cible LDL cholestérol est fonction du nombre de facteurs de risques ; de 1.6 g/l sans facteurs de risques à < 1 g/l si

risque majeur (7)

5. POIDS et IMC : l’amélioration de l’hygiène de vie grâce à des conseils et un suivi (activité physique et régime adapté)

doit permettre une perte de poids de 5 à 7%du poids corporel. Si le poids est normal, il faut éviter une prise de poids.

6. EXAMEN DES PIEDS : réalisé au moment du diagnostic et au cours du suivi, il recherche

Une neuropathie périphérique au monofilament

Une artériopathie avec la palpation des pouls

La déformation des pieds (s’inquiéter du chaussage)

Cela débouche sur une gradation du risque de lésion du pied (8)

grade 0 : absence de neuropathie sensitive

grade 1 : neuropathie sensitive isolée

grade 2 : neuropathie sensitive, associée à une artériopathie oblitérante des MI et/ou une déformation du pied

grade 3 : antécédent d’ulcération du pied ayant évolué pendant plus de 4 semaines et /ou amputation au niveau

des MI

7. ESTIMATION DE L’ACTIVITE PHYSIQUE : la pratique d’une activité physique régulière est recommandée pour le contrôle

des facteurs de risque cardio-vasculaires et la prévention des complications du diabète.

L’activité physique englobe les loisirs, les déplacements, les activités professionnelles, les taches ménagères, les activités

ludiques, les sports

Il faut : - identifier les besoins, les souhaits, et la motivation du patient

- évaluer le niveau habituel d’activité

- prescrire, conseiller et suivre l’activité physique (9)

8. FO : l’anomalie la plus fréquente est la rétinopathie diabétique, au moment du diagnostic un premier examen

ophtalmologique est nécessaire, puis un suivi tous les 2 ans si le patient est équilibré (glycémie et TA), ou tous les ans si

les objectifs de contrôle ne sont pas atteints

9. BILAN CARDIOLOGIQUE ECG : à faire lors du diagnostic et chaque année par le cardiologue



CRITERES DE SUIVI ASSOCIES AUX INTERVENANTS

LDH

POIDS IMC

TA

ACTIVITE

HB1c

MICROAL CREAT

EXAMEN DU PIED

FO

ECG

MG

IDE

phar

diet

kiné

OPH

pod

patient



FICHES ACTIONS DES INTERVENANTS

MEDECIN

Prévenir les complications du diabète requiert de bien connaitre les objectifs et les options de traitements.

Cela nécessite de dépister les complications à un stade précoce

Il faut surtout impliquer le patient comme l’acteur principal de sa maladie :

à chaque consultation :

Poids

TA

examen podologique

interrogatoire : rechercher une dépendance ancienne ou nouvelle (tabac alcool…)

Estimer l’activité physique

au trimestre : dosage HB1c

à l’année :

bilan lipidique et rénal

Vérifier les vaccinations

Orienter vers le cardiologue, ophtalmologiste, dentiste



IDE

L’infirmier(e) a une place essentielle dans le suivi et le soutien des patients diabétiques. Le suivi ne se résume pas à vérifier l’adhérence au

traitement médicamenteux. Il comporte un grand travail de partenariat, d’éducation, d’accompagnement et de soutien par rapport à la

médication, à la nutrition, l’activité physique et la surveillance glycémique. L’IDE vérifie le niveau de compréhension du patient et implique la

famille si possible.

Rôle prescrit de l’IDE :

Préparation, surveillance et distribution des antidiabétiques oraux

Si le patient est sous insuline : préparation et injection du produit, surveillance de la tolérance

Rôle propre de l’IDE :

Surveillance et réalisation des Dextro si le patient n’est pas en capacité de s’autocontrôler

Apprentissage de l’autonomie (contrôle glycémique et injection d’insuline)

Conseils alimentaires : répéter les conseils diététiques afin de différencier les aliments propices des aliments interdits et

prévenir les hypoglycémies

Conseils pour l’hygiène de vie : surveillance podologique, vérifier le chaussage et motiver le patient à l’activité physique



DIIETETICIENNE

La prise en charge diététique est un élément essentiel du diabète, celle-ci s’installe dans la durée en établissement un rapport de confiance

avec le patient afin de leur rendre autonome et acteur de sa maladie.

Lors de la première consultation, sont mesurés :

Poids, taille, MC

Si patient est en surpoids négocier une perte de poids de 5 à 10%.

Un bilan sanguin récent est indispensable :

en fonction de la glycémie et de l’HB1C il sera demandé au patient de faire un dextro plusieurs fois par jour pendant une

quinzaine de jours

Au cours de cette consultation seront évalués :

l’observance du traitement

Les apports nutritionnels (prendre en compte l’aspect pratique et le mode de vie)

En fonction de ces évaluations, des conseils personnalisés seront donnés aux patients. Cela permet de définir des objectifs atteignables et

faciles à mettre en œuvre afin qu’ils gardent leurs motivations sur le long terme.

Lors des consultations suivantes :

Réalisation de courbe de poids et IMC

Evaluation des dextro (carnets, lecteurs)

Vérifier régulièrement l’obtention d’une modification durable des habitudes alimentaires

Renforcer l’éducation nutritionnelle, s’enquérir des difficultés, répondre aux questions du patient

Education thérapeutique :

En dehors des consultations en tête à tête avec le patient, il est important de proposer aux patients des ateliers d’éducation thérapeutique sur

plusieurs thèmes par exemple :

La diététique

Le décryptage des étiquettes alimentaires

Des cours de cuisine adaptés



PHARMACIEN

Instauration d’un nouveau traitement

1ère dispensation - Rappels sur le bon usage du médicament (posologie, horaires de

prise, manipulation, interactions, effets indésirables fréquents…)

- Surveillance de l’automédication et des interactions éventuelles

avec d’autres traitements et/ou compléments alimentaires,

phytothérapie, alimentation…

- Rappel des règles hygiéno-diététiques

- Reprise de l’importance de l’atteinte de l’objectif glycémique

fixé par le médecin

Dispensation d’un traitement chronique

Entre les visites chez le

MT

Missions du pharmacien correspondant (Art38. HPST)

- Bilan de médication

o Suivi de la tolérance

o Suivi de l’observance

o Conciliation des traitements médicamenteux

- Plan pharmaceutique personnalisé

o Actions éducatives ciblées

Bon Usage du Médicament (gestion et

compréhension)

Auto-surveillance (réalisation des dextro, carnet de

suivi, interprétation des résultats)

Maîtrise des techniques d’auto-injection

Adaptation des doses d’insuline (en fonction des

résultats, de l’alimentation, de l’activité)

Gestion des déchets de soin

Gestion du traitement en situation exceptionnelle

Maîtrise des signes d’alertes de l’hypoglycémie

Actions pouvant être

réalisées à l’officine

en l’absence d’un suivi

infirmier à domicile

- Contrôle de la pression artérielle

- Suivi pondéral

- Dépistage du pied à risque et prévention des lésions du pied

(après gradation par le MT Grade 1 à 3)



- Dépistage des complications neurologiques avec SUDOSCAN

- Test urinaire de dépistage de la microalbuminurie (si FR

cardiovasculaires associés)

Sevrage tabagique

Conseil minimal Remise de documents

Rappel lors de chaque dispensation

Sevrage Mise en place d’actions pour arrêter

- Suivi par un tabacologue

- Séances d’hypnose

Éducation thérapeutique

Co animation

d’ateliers

KINE

Le/la kinésithérapeute intervient par le biais d’une ETP activité physique durant laquelle :

il faut identifier au cours d’un entretien approfondi, le niveau d’activité physique du patient, ses souhaits et sa motivation

(11)

conseiller l’activité sportive et physique

Il faut prendre en compte le risque cardio-vasculaire global, l’âge, la pratique antérieure d’activité physique, les comorbidités, afin d’évaluer

l’aptitude à l’activité.

Chez le diabétique de type 2, il n’existe pas de réelles contre-indications, mais plutôt des restrictions ou des précautions à prendre suivant les

complications (HTA non contrôlée, rétinopathie proliferante entrainant des troubles visuels, hypoglycémie…)

Proposer une mise en place de manière progressive.

suivre les progrès du patient. Si les résultats sont insuffisants ne pas hésiter à l’intégrer à un programme ETP

complémentaire (diabète, diététique.)



Fiche de suivi

PRISE EN MAIN

Calcul automatique

à ne pas supprimer

IDENTITE DU PATIENT PROFESSIONNELS DE SANTE REFERENTS

Maison de santé :

NOM du médecin traitant

référent

Région

Téléphone

Code du patient

Coordonnées actualisées du patient ?

NOM d'un autre professionnel de

santé référent

Taille (en m)

Sa spécialité

Antécédents familiaux

Téléphone

Difficultés psychosociales

Age

Sexe

Evaluation des risques - Antécédents

Ophtalmologique



Néphrologique

Dentaire

Cardio-vasculaire

Podologique / neurologique

Neurologique : fonctions cognitives

Neurologique périphérique

Consultation bilan : 1er "Bilan" 2ème bilan 3ème bilan 4ème bilan 5ème bilan

Date (Exemple : 01/05/08)

Intervenants

Résultats entretiens, examens cliniques et complémentaires

Activité physique

HbA1c



PAS (en mm Hg)

PAD (en mm Hg)

Poids (en kg)

IMC (calcul automatique ) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

LDL chol (en grammes par litre)

Créatinine (en micro moles par litre)

Clairance créatinine (calcul

automatique)

selon MDRD

Microalbuminurie

Fond d'oeil

ECG

Examen cutané du pied gauche

Examen cutané du pied droit

Pouls pédieux gauche

Pouls pédieux droit

Pouls tibial postérieur gauche

Pouls tibial postérieur droit

Grade podologique

Contrôle dentaire



Objectifs thérapeutiques

HbA1c

ETAT DE CET OBJECTIF

PAS / PAD (en mm Hg)


DIETETIQUE


POIDS ATTENDU

(calcul automatique fonction de l'IMC) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

ACTIVITE PHYSIQUE


TABAGISME




RESSENTI DU PATIENT


Stratégie thérapeutique

Etape en cours d'éducation

thérapeutique

Traitement

Avis spécialisés

Autres intervenants médico-sociaux

Synthèse

VERT Suivi optimal trimestriel ORANGE Vigilance accrue ORANGE

BLEU Suivi optimal annuel ROUGE Traiter le problème

en urgence

ROUGE



Carnet de suivi du patient - Diabète TYPE 2

(Cellule beige : Champs libres à compléter manuellement. Merci)

NOM du médecin traitant référent

0

Téléphone 0

NOM d'un autre professionnel de santé

référent 0

Sa spécialité 0

Téléphone 0

Informations (compléter manuellement)

NOM / Prénom

Adresse

Tél

Antécédents du patient

Ophtalmologique 0

Néphrologique 0

Dentaire 0

Cardio-vasculaire 0

Podologique / neurologique 0

CA

RN

ET

DE

SU

IVI

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EN

TIT

E

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A

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Neurologique périphérique 0

Objectifs thérapeutiques

1er bilan 2e bilan 3e bilan 4e bilan 5e bilan

HbA1c 0 0 0 0 0

ETAT DE CET OBJECTIF 0 0 0 0 0

DIETETIQUE 0 0 0 0 0


ACTIVITE PHYSIQUE 0 0 0 0 0


TABAGISME 0 0 0 0 0


RESSENTI DU PATIENT 0 0 0 0 0


Texte libre des diffcultés rencontrées ( à remplir par le patient)



Stratégie thérapeutique (compléter manuellement)


Traitement 0 0 0 0 0

Traitement médicamenteux spécialité et DCI

Résultats entretiens, examens cliniques et complémentaires


HbA1c 0 0 0 0 0

PAS (en mm Hg) 0 0 0 0 0

IMC (calcul automatique ) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

LDL chol (en grammes par litre) 0 0 0 0 0

Clairance créatinine (calcul automatique)

Microalbuminurie 0 0 0 0 0

Fond d'oeil 0 0 0 0 0

ECG 0 0 0 0 0



Flécher (à la main) l'organe à surveiller

Commentaires libres de la part du médecin (par rapport à son

fléchage)

Programmation trimestrielle (compléter manuellement)

Date du 1er

trimestre

Date du

2ème

trimestre

Date du

3ème

trimestre

Date du

4ème

trimestre

HbA1c

Examen des pieds

Programmation annuelle (compléter manuellement )

Date des prochains

examens

Examen Urine



ECG / Cardiologue

Consultation Ophtalmologique

Consultation Dentaire



Pyramide du régime de type méditérannéen 1



Organes à surveiller : LE BONHOMME



Références Bibliographiques :

(1) = références n° 3 du Guide HAS parcours de soins – diabéte de type 2 de l’Adulte

https://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/124000256.pdf

(2) = références n°4 du Guide HAS parcours de soins – diabéte de type 2 de l’Adulte

4. Hamili S, Fagot-Campagna A, Fosse S, Roudier C, Romon I, Penfornis A, et al. Numéro thématique - Les enquêtes Entred : des outils épidémiologiques

et d'évaluation pour mieux comprendre et maîtriser le diabète. BEH 2009(4243):449-72.

(3) = prévalence du diabéte en France en 2015- disparités territoriales et socio-économiques(Santé Graphique France)

(4) Diagnostic territorial du projet de santé MSP d’Allauch


https://www.has-sante.fr//portail/upload/docs/application/pdf/2013-02/10irp04_argu_diabete_type_2.pdf

(6) = références n° 12 du Guide HAS parcours de soins – diabéte de type 2 de l’Adulte

12. European Society of Cardiology, European Association for the Study of Diabetes, Rydén L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, et al. ESC Guidelines on

GUIDE PARCOURS DE SOINS – DIABETE DE TYPE 2 DE L’ADULTE

HAS

diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2013;34(39):303587.

(7) = Nouvelles recommandations européennes sur la prévention des maladies cardiovasculaires version 2012

(8) = références Guide HAS parcours de soins – diabéte de type 2 de l’Adulte – Mars 2014

file:///G:/MAISON%20DE%20SANTE%20PLURIDISCIPLINAIRE%202018/PROTOCOLES%20MSP/DT2/guide%20HAS%20%20parcours%20de%20soins%20D

T2%20Adulte.pdf


https://www.has-sante.fr//portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/2011_09_30_obesite_adulte_argumentaire.pdf

(10) = références n°36,37 du Guide HAS parcours de soins – diabéte de type 2 de l’Adulte

https://www.has-sante.fr//portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/argumentaire_-

_depistage_de_la_retinopathie_diabetique_par_lecture_differee_de_photographies_du_fond_doeil.pdf

https://www.has-sante.fr//portail/upload/docs/application/pdf/2011-03/synthese_et_recos_depistage_de_la_rd_vf_2011-03-02_15-09-1_169.pdf

https://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/124000256.pdf

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-02/10irp04_argu_diabete_type_2.pdf

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/2011_09_30_obesite_adulte_argumentaire.pdf

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/argumentaire_-_depistage_de_la_retinopathie_diabetique_par_lecture_differee_de_photographies_du_fond_doeil.pdf

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/argumentaire_-_depistage_de_la_retinopathie_diabetique_par_lecture_differee_de_photographies_du_fond_doeil.pdf

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-03/synthese_et_recos_depistage_de_la_rd_vf_2011-03-02_15-09-1_169.pdf




https://www.has-sante.fr//portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/2011_09_30_obesite_adulte_argumentaire.pdf

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/2011_09_30_obesite_adulte_argumentaire.pdf

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