Lobectomie par thoracoscopie vidéo-assistée

Sabine Bernard, Christel Malgouyres, Professeur Charles Marty-Ané

Service de chirurgie Thoracique et VasculaireCHRU de Montpellier

Congrès AFICCT31mai et 1er juin 2012

Introduction

Chirurgie par Thoracoscopie vidéo-assistéeComplémentaire de la chirurgie ouverte

Rappel anatomique

Deux Poumons Droit : 3 lobes ( supérieur, moyen , inferieur)Séparés par deux scissures

Gauche: 2 lobes ( supérieur, inferieur)Séparés par une seule scissure

Chaque lobe: divisé en segments

Scissure

r

Culmen

Lingula

Lobe inférieur

Lobe Supérieur

Lobe moyen

Lobe Inférieur

Poumon GauchePoumon Droit

Les Voies aériennes: La Trachée Deux bronches principales: bronche souche(droite et gauche) Bronches Lobaires Bronches segmentaires Bronchioles terminales

Bronche SoucheBronche LobaireBronche SegmentaireBronche Sous-segmentaire

BLSD

BLM

BLID

BLSG

BLIG

Carène

Vascularisation:

Artères pulmonaires dans l’ensemble parallèles aux bronches

Artérioles pulmonaires Veines pulmonaires

La lobectomie pulmonaire

Geste fondamental pour le chirurgien thoracique

80% des exérèses pulmonaires

Ablation d’un lobe pulmonaire

La lobectomie pulmonaire par thoracoscopie vidéo assistée

Chirurgie mini-invasiveIncisions minimales: trocart Instruments spécifiques Optique et camera vidéoThoracotomie minime : extraction du

lobe

Indications

Cancer bronchique primitif : 90%Plus rarement :10%

Métastases pulmonaires

Lésions infectieuses pulmonaires

Malformations congénitalesTrès rarement: traumatisme thoracique

Avantages de la technique

Diminution :

des douleurs post-opératoires

des complications liées à la douleur

Durée hospitalisationAccélération de la récupérationSéquelles esthétiques réduites

Limites de la technique

Symphyse pleurale étendueExtension de la tumeurDifficultés techniques dues au volume de

la tumeur, aux pathologies associéesImpossibilité pour patient de supporter

l’exclusion

Prise en charge du patient

Hospitalisation dans service

Préparation locale selon protocole

Tonte: thorax aisselles

Bloc opératoire

• Vérifications des différents paramètres d’ouverture de salle

• Vérification matériel spécifique:

• Boite instruments

• Pinces auto sutures

Pinces auto sutures

Matériel d’installation

• Billot, cales

Accueil du patient

Check ListModalités d‘anesthesiePose d’une péridurale thoracique

Intubation sélective:Exclusion du poumon opéré photo

Préparation de la table d’instrumentation

Respect des règles d’hygiène et aseptie

Contrôle intégrité matériel

Installation des instruments de manière logique et adaptée

Boite de Thoracotomie

Instrumentation Vidéo

Matériel chirurgical

Aspiration double courantCompresses hémostatiquesEndobagsEndoclips

Installation du patient

Décubitus latéral strictBillot sous omoplate Cales sacrée et sternale Coussin + Sangle

Mise en place cales et billot

Vérification stabilité patientVérification point d’appuisVérification intubation sélective

Préparation cutanée

Marquage des repèresProtocole serviceLimites:

• Thorax• Aisselle• Rachis

Champage et installation de la camera

• Br anchement de la caméra

Mise en place des champs

Intervention

Incision

Mise en place

des trocarts

Optique 10mm

Intervention

Exploration de la cavité

Temps hilaire et médiastinal

Temps scissural

Intervention

Curage ganglionnaire

Extraction de la pièce :mini thoracotomie

Repérage pour examen anapathLavage cavitéVérification pneumostase et hémostaseDrainage

Intervention

Fermeture:

• Cotes• Muscles• Tissus sous cutanés• Peau

Intervention

Gestion des prélèvementsRepositionnement du patientVérifications des points appuisGestion du matériel

Réveil du patient

Extubation du patient Transfert en salle de soin post

interventionelle Radio du thorax

Post opératoire

• Drainage minimum 48h

• Sortie à j4 j5

Complications

Complications mineures

• Atélectasie

• Troubles du rythme

• Bullage prolongé

Complications

Complications mineures:

• Pneumopathies

• Embolie pulmonaire

• Fistule bronchique

• hémothorax

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