LES TROUBLES DIGESTIFS DU NOURRISSON

Sophie Laflamme, Pédiatre-Intensiviste I Été 2020

Aucun conflit d’intérêt en lienavec cette présentation

Divulgation des conflits d’intérêts potentiels

•Distinguer le RGO physiologique du RGO pathologique;

•Connaître les étapes de prise en charge du RGO;

•Diagnostiquer l’allergie aux protéines bovines;

•Reconnaître la constipation du nourrisson;

•Gérer la prise en charge de la constipation;

• Tenter de répondre à la plupart de vos questions!!!

Objectifs de la présentation

• Les préparations lactées.

• IPP et Ranitidine.

•Produits homéopathiques.

• Traitement de la constipation.

•MVL-Biogaïa.

•Probiotiques.

•Coliques.

Objectifs de la présentation

Cas clinique #1

• Thomas, 2 mois, régurgite beaucoup, selon sa mère. Il s’agit d’un allaitement maternel exclusif. Il vomit après les boires presque tout ce qu’il a bu. Elle est inquiète et elle se demande quoi faire. Thomas a de belles périodes d’éveil. Il sourit et sa croissance est normale.

•Qu’en pensez-vous?

Régurgitation ≠ Vomissement

•Passage de liquide gastrique dans l’œsophage, relaxation transitoire du sphincter œsophagien inférieur = physiologique.

•Tous les bébés en ont.

• Importance d’un bon questionnaire à cet effet.

•Expérience parentale aide.

Reflux gastro-œsophagien (RGO)

•Visible et non visible.

•Quantité très souvent surestimée.

•Bébé suralimenté:•Pleure ++•Allaitement maternel•Premier bébé

Reflux gastro-œsophagien (RGO)

•Sténose du pylore:•Vomissements à chaque boire.• ♂ >♀.•Prédisposition familiale.•Âge 1-3 mois environ.

Ce n’est pas le cas de Thomas…

Traitement RGO physiologique

•Réassurance ++

•Bonne prise de poids

•Bébé a de belles périodes d’éveil

•Pas d’inconfort important aux boires

•Modifier volume et fréquence des boires

•Position inclinée

•Position ventrale → ATTENTION DODO SUR LE DOS

Traitement RGO physiologique

Épaissir les boires:

• Enfamil A+

• Céréales de riz• 1 c. à thé de céréales dans 30 ml de préparation pour nourrisson ou

au de lait maternel.

• Gelmix• 1 sachet 2,4 g dans 6,8 oz liquide

• Ballonnement

• Moins succès < 8 semaines de vie

Cas clinique #2

• Jeanne, 3 mois, est un bébé qui semble de plus en plus inconfortable avec les semaines qui passent. Elle est née à terme, sans particularité. C’est un 2e bébé. La mère l’allaite et tout va bien. Elle ne la met pas au sein à chaque fois qu’elle pleure, mais elle est rigoureuse, car sa fille prend à peine 8-10 grammes par jour. Elle pleure et se tortille beaucoup après les boires et elle vomit 1 boire/2. La mère vous demande conseils…

RGO pathologique• Enfant à risque

• Atteinte neuromusculaire• Fibrose kystique du pancréas• Hernie hiatale• Histoire familiale positive

• Irritabilité +++ →œsophagite → rare

• Mauvaise prise du poids

• Problèmes respiratoires (toux, wheezing, stridor)

• Hématémèse ou rectorragie

• Manœuvres « réanimation »

Cas clinique #2

Est-ce que Jeanne présente un reflux pathologique?

Selon quels critères?

RGO pathologique

Retour sur le cas de Jeanne:

Elle est inconfortable post-boires, elle vomit et a une mauvaise prise pondérale.

L’objectif pondéral est de 15-30 grammes/jour(sauf pour les bébés qui n’ont aucun symptôme).

On considère donc qu’il s’agit d’un reflux pathologique.

Que faire ?

Laits maternisés

•Préparations standards régulières

•Préparations à base de soya

•Préparation régulière épaissie

•Préparations sans lactose

•Préparations thérapeutiques

Préparations pour nourrisson

• Préparations régulières (standards)• Protéines lactosérum et caséine• En général 60/40

• Lait de vache 20/80

• Lait humain 70/30

• Certaines sont partiellement hydrolysées• Enrichie de fer

• Plusieurs études pas de lien avec pleurs et constipation.

Préparations pour nourrisson

•Préparations régulières (standards)• Enrichies en fer• Enrichies en fer + probiotiques• Faible teneur en fer (très peu d’indication )•Oméga 3 et Oméga 6 (DHA-ARA)

Préparations pour nourrisson

•Préparations à base de soya• Sans lactose•Alimentation végétarienne•Galactosémie•Attention aux réactions croisées

Préparations pour nourrisson

•Préparations standards épaissies• Enfamil A+• Enrichie en fer•Caséine (N)•Oméga 3 et Oméga 6• Épaissie avec l’acidité de l’estomac ( IPP)

Préparations pour nourrisson

•Préparation réduite ou sans lactose•Peu utile•Rare avant 18-24 mois• Souvent protéine de lactosérum

Préparations pour nourrisson

•Préparations thérapeutiques• Sans lactose•Hydrolysats complets de caséine

• Nutramigen• Alimentum

•Acides aminés synthétiques• Puramino• Neocate

Préparations pour nourrisson

• Préparations pour prématuré• ≤ 34 semaines• ≤ 1800 grammes

• Lait de vache 3,25%• Faible teneur zinc, fer, vitamine E• Haute teneur en protéines et sels minéraux qui charge osmotique rénale.

• Pas avant 9-12 mois

• Lait de vache 2% ou moins• 2 ans

Résumé des préparations de lait

Laits standards (+/-)❖Oméga❖Probiotiques❖Lactosérum

Hydrolysats de caséine (Alimentum – Nutramigen)

Acides aminés(Neocate – Puramino)

Attention: Texture et/ou goût qui ne sont pas au goût des parents.

RGO pathologique

Retour sur le cas de Jeanne:

Elle est inconfortable post-boires, elle vomit et a une mauvaise prise pondérale.

L’objectif pondéral est de 15-30 grammes/jour (sauf pour les bébés qui n’ont aucun symptôme).

On considère donc qu’il s’agit d’un reflux pathologique.

Que faire ?

Cas clinique #2

Vous suggérez à la mère de Jeanne de faire un essai d’Alimentum ou Nutramigen pour les 2 prochaines semaines…

Pratico-pratique• Tirer son lait et le conserver.• Diète sans protéines de lait de vache-soya

Elle revient vous voir au bout de 3 semaines pour vous dire que Jeanne va mieux. Elle pleure moins et prend 12-15 grammes par jour !

Cas clinique #2

Mais…La lune de miel est brève….Mauvaise surprise, la mère de Jeanne revient

en vous disant que les symptômes initiaux sont revenus… l’Alimentum ne semble plus

fonctionner…

Qu’en pensez-vous?

RGO pathologique

•Les vomissements de Jeanne et la mauvaise prise pondérale sont probablement secondaires à une allergie aux protéines de lait de vache vu l’amélioration avec l’Alimentum ou Nutramigen.

RGO pathologique

Maintenant que vous êtes de fins connaisseurs des laits maternisés…

Que faites-vous?

RGO pathologique

•Mère qui allaite (diète) Essai Puramino

•Alimentum ou Nutramigen ou Neocate

•Essai de 2 semaines.

• Importance des explications et de la réassurance.

•On ne pense toujours pas à l’ordonnance médicamenteuse.

RGO pathologique

Alors quand donne-t-on du Zantac, des IPP ou des agents prokinétiques???

•RGO pathologique avec œsophagite ou Phmétrie + (acidité).•Certaines conditions médicales (maladie neuromusculaire, problèmes de vidange gastrique, anomalies anatomiques).•Après un échec aux laits spéciaux (certains cas). •Placebo.

IPP et RGO

•Trop souvent prescrit.

•Les IPP ne sont pas sans effets secondaires:•Microbiome• risque de gastroentérite• risque de pneumonie acquise en communauté• C. difficile•Association Mx cœliaque•Allergies alimentaires

IPP et RGO

• IPP utiles dans RGO acide compliqué (œsophagite).

• Pas d’effet sur les pleurs.

• Pas d’effet sur les symptômes respiratoires.

• Pas d’effet sur RGO non acide:• pH-métrie• endoscopie

Traitement avec IPP

•Si un traitement avec IPP s’avère nécessaire, se rappeler que le traitement recommandé est de 4-6 semaines.

•Rôle important du pharmacien(ne).

•Sevrage progressif pour éviter l’acidité réflexe.

Cas clinique #3

Joe, 4 mois, est un gros bébé joyeux qui grossit bien, mais qui a toujours eu un inconfort après les boires. Il ne régurgite pas et ne vomit pas. Depuis quelques semaines, cet inconfort semble de pire

en pire. Hier, le papa a vu du sang dans sa couche. Il a toujours eu des selles très liquides.

Que se passe-t-il?

Allergie au lait de vache ou « intolérance aux protéines bovines »

•Souvent une histoire familiale positive.

•Histoire d’atopie, eczéma, asthme.

•Auto résolutif (10-24 mois).

Allergie aux protéines de lait de vache

•Pleurs excessifs « hors normes ».

•Hémorragie digestive basse (rectorragie).

•Vomissements chroniques ou récidivants (RGO pathologique).

•Diarrhée chronique (malabsorption).

•Wheezing (bruits respiratoires).

Allergie aux protéines de lait de vache

•Diagnostic hémorragie digestive basse: colite infectieuse, entérocolite, Mx hémorragique du nouveau-né, ulcération thermométrique.

•Pensez aux allergies croisées.

•Gestion de l’allaitement maternel.

•Hydrolysat de caséine, Puramino, Neocate.

Cas clinique #3

Joe, 4 mois, est un gros bébé joyeux qui grossit bien, mais qui a toujours eu un inconfort après les boires. Il ne régurgite pas et ne vomit pas. Depuis quelques semaines, cet inconfort semble de pire

en pire. Hier, le papa a vu du sang dans sa couche. Il a toujours eu des selles très liquides.

Que feriez-vous?

RGO pathologique =Intolérance aux protéines de la vache (IPLV)

• Mère qui allaite Diète ou Essai Puramino

• Alimentum ou Nutramigen ou Neocate

• Essai de 2 semaines.

• Importance des explications et la réassurance.

• On ne pense toujours pas à l’ordonnance pharmaceutique.

Cas clinique #4

Bébé de 36 heures de vie, grossesse-accouchement sans particularité, pas d’allaitement. Les parents

veulent une prescription d’Alimentum ou Nutramigen, car leur premier enfant était allergique

au lait … et celui-ci se tortille et pleure beaucoup.

Qu’en pensez-vous?

Cas clinique #4

•Pas de diagnostic d’allergie aux protéines de lait de vache chez le nouveau-né.

•Nous attendons minimalement 2-4 semaines avant de faire des essais thérapeutiques.

•Adaptation de la vie extra-utérine.

•Réassurance.

Cas clinique #4

- Marché noir des laits thérapeutiques

- Rare cas d’œsophagite du nouveau-né. - Pleurs intenses, pire après les boires- Hématémèse- Changement de coloration - Opisthotonos et autres symptômes

→ référence pour scopie!

Résumé - RGO physiologique

•Tous les bébés en ont.•Quantité moins importante que ce que l’on pense. •Laver les pyjamas et vêtements → il faut s’y faire !•Réassurance + + +•Auto résolutif avec la croissance.•Position anti-reflux.•Épaissir le lait.

Résumé - RGO pathologique

•Bébé irritable (inconfort)•Position arquée (opisthotonos) (Sandifer)•Refus de boire•Enfant mal coloré•Symptôme respiratoire (wheezing-apnée-toux)•Mauvaise croissance• IPLV = RGO pathologique

Résumé - RGO pathologique

•Changement de lait ou counseling nutrition si lait maternel

•Nutramigen – Alimentum

•Puramino – Neocate

•Rare cas de prescription d’IPP

Résumé traitement RGO pathologique

•Changement de lait

Laits standards

Nutramigen – Alimentum

Puramino – Neocate

•Peu de place pour le traitement pharmaceutique (antiH2-IPP)

Résumé allergie au lait (IPLV)

•Changement de lait

Laits standards

Nutramigen – Alimentum

Puramino – Neocate

Cas clinique #5

Emma, 6 semaines, est née à terme. Premier bébé de la famille. Elle est allaitée depuis la naissance. Elle a passé son méconium dans les premières 24 heures de vie. Elle a ensuite fait une selle molle à

chaque 2 jours environ. La mère vous consulte, car elle n’a pas eu de selles depuis 5 jours.

Que voulez-vous savoir?

Cas clinique #5

Normal!

• Méconium: selles noires < 24 heures de vie.

• Bébé allaité: selles normales.➢6/jour à 1 tous les 7-10 jour

• Bon état général

• Texture molle - relativement facile à évacuer

• Pas ballonné/Pas de vomissements (RGO ok!)• Bonne prise de poids

Cas clinique #5

Ce qui doit vous inquiéter:

• Mauvais état général

•Retard méconium

•Ballonnement/vomissements

•Mauvaise prise pondérale

•Couleur: noire, blanche ou rouge

Cas clinique #5

Pathologie possible donc référence:

•Pensez Maladie de Hirschsprung

• FKP (fibrose kystique du pancréas)

•Obstruction intestinale• Y penser quand vous juger que la thérapeutique est bien

suivie et ne fonctionne pas • Pas pour diagnostic mais pour référence!

Cas clinique #6

Charly a 22 mois, il est le 4e de la famille. Il montre des signes de propreté depuis 4-8 semaines. Il a

toujours eu tendance à avoir des selles dures, mais avec l’eau et le jus de pruneau, la mère arrivait à

obtenir des selles normales. Depuis quelques jours, il ne fait pas de selles et la dernière était très

grosse et dure. Il avait pleuré lors de l’évacuation.

Pensez-vous à la constipation?

Constipation fonctionnelle

• < 5% cause organique

•Définition:• Retard ou difficulté à évacuer selles ≥ 2 semaines

• Selles dures avec douleur; < 2 selles/semaine.

Constipation fonctionnelle

Périodes névralgiques:• Introduction des solides•Apprentissage de la propreté•Entrée scolaire•Stress•Changement de routine•Maladies concomitantes

Traitement de la constipation

•Eau

•Fibres

•Fruits – légumes

• Jus de pruneau

•Attention aux médicaments qui constipent (opiacés, etc.)

•Horaire régulier sur la toilette (pas pour le nourrisson….mais bon!)

Traitement de la constipation

•Vidange• Fleet > 2 ans• Suppositoire de glycérine (die à bid)•Dulcolax en suppositoire

< 6 ans 5 mg die> 6 ans 10 mg die

• Ensemble x 3-4 cycles pour vider l’intestin.

Traitement de la constipation

Agents osmolaires• Lactulose 1-3 ml 1 kg/jour (≥ 6 mois)•Sorbitol (≥ 3 mois)

Peg 3350 (Lax-A-Day-Restoralax-Miralax)

•0,5-1g/kg/jr •Max 17g par jour quoi que…

Traitement de la constipation

Lubrifiants

•huile minérale •1-3 ml/kg/dose die ou Bid•max 12 ml/kg/jour•Pas en bas d’un an

•Lansoyl•5ml die ou Bid et aug. PRN

Traitement de la constipation

Stimulants (pour la maintenance) (pas nourrisson) (éviter long terme)

- Senokot

2-6 ans: 2,5-7,5 ml ou ½ co die

6-12 ans: 5-15ml die ou 1 co die

12 ans et plus : 1 co Bid

- Dulcolax

2-6 ans: 5 mg die

plus de 6 ans: 5-10 mg die

Résumé drapeaux rouges constipation

•Croissance anormale

•Nausée/vomissement

•Ballonnement

•Rectorragies

•Retard méconium (> 48 heures de vie)

•Symptômes associés

Cas clinique #7

Au secours…mon bébé pleure!!!

Anne est une maman qui veut tout bien faire et qui s’inquiète, car son bébé pleure beaucoup. Parfois, il se calme facilement. En fin de journée, elle ne

sait plus quoi faire, car rien ne fonctionne.

Qu’en pensez-vous?

Coliques

•Pleurs excessifs physiologiques.

•Évolution naturelle: •Pleurs de la naissance à 6 semaines de vie.•Durant environ 3 heures/jour.•Diminuent par la suite.• Jusqu’à 3-4 mois.

Coliques

•Le nom « colique » porte à confusion car il ne s’agit pas nécessairement de douleur au colon.

•Pleurs paroxystiques qui débutent et cessent sans raison apparente.

•Touche jusqu’à 30% des bébés.

Coliques

•Critères de Rome: Pleurs durent plus de 3 heures par jour, plus de 3 jours par semaine durant au moins 1 semaine.

• Enfant devient rouge, il se raidit et pli ses cuisses sur son bassin. Flatulences. Parents convaincus d’une souffrance.

•Prise de poids adéquate, bébé normal entre les pleurs.

•Penser maltraitance.

Coliques

•Cause organique dans mois de 5% des cas•Début au-delà 2 mois•Persistance après 4 mois•Aggravation avec le temps•Courbe poids•Opisthotonos•Diff. Alimentaires-Vo

Traitement Coliques…… ou pleurs excessifs physiologiques

• Efficacité du mouvement non établie →mais à essayer.

• Lien avec un tempérament difficile…Bof !

• Plusieurs médicaments tentés n’ont pas fait leurs preuves.

•Attention aux effets secondaires.

Coliques

• Tisane camomille, verveine, réglisse, menthe et fenouil auraient un certain succès.

• Attention aux mélanges• Attention lait ingéré

• Sucrose → très transitoire

• Ostéopathie et homéopathie• Pas démontré efficace

• Probiotiques (lactobacillus)• Prometteur !

Cas clinique #7

Au secours…mon bébé pleure!!!

Anne est une maman qui veut tout bien faire et qui s’inquiète, car son bébé pleure beaucoup. Parfois, il se calme facilement. En fin de journée, elle ne

sait plus quoi faire, car rien ne fonctionne.

Explications et réassurance

Les probiotiques

•Ouf !!! Littérature + + +

Les probiotiques

Parlons avant de la microflore intestinale

Microflore intestinale• Écosystème complexe qui est influencé par de nombreux

facteurs en lien avec l’hôte et en lien avec l’environnement (compétitions avec autres bactéries).

• Soutient la structure et la fonction de la muqueuse intestinale (métabolise protéines - synthèse vitamines).

• Stimule la fonction de barrière de l’intestin.• Stimule la réponse immunitaire.

Les probiotiques

Parlons avant de la microflore intestinale et puisqu'on parle du nourrisson…

•Microflore stimulée chez le nouveau-né• Accouchement vaginal.• Allaitement maternel. • Terme vs prématuré.

• Stimule la production de bifidobactéries.

Les probiotiques

• Le style de vie actuel chez nous diminue l’exposition aux bactéries et influence la microflore intestinale

•Césariennes•Laits maternisés•Les importantes mesures d’hygiène •Les antibiotiques

Les probiotiques

• Probiotiques:

•Micro-organismes vivants, non pathogènes, présents et qui peuvent donner des bienfaits pour la santé.

• Pré biotiques

•Glucides non digestibles qui stimulent sélectivement la croissance de certaines bactéries de l’intestin.

Les probiotiques

• Probiotiques: micro-organismes vivants, non pathogènes, présents et qui peuvent donner des bienfaits pour la santé.

• Bifidobactéries Bactéries potentiellement

• Lactobacilles Probiotiques

• Eubactéries

Les probiotiques

Caractéristiques:•Résiste à l’acide gastrique et la bile.

•Colonisant de la muqueuse intestinale.

•Non pathogènes .

•Procurent des bienfaits (efficacité selon l’espèce).

• Les probiotiques ne procurent pas tous les mêmes bienfaits.

Les probiotiques

• Le Bifidobacterium lactis et longum (parmi les plus étudiés)

• Grande partie de la microflore des bébés allaités.

• diarrhée aiguë.• Prévention de la diarrhée aiguë.

• de la diarrhée secondaire aux antibiotiques.• Prévention et traitement de la dermatite atopique.

Résumé: les probiotiques

Les avantages:• Pas d’augmentation d’infections par consommation

accrue de probiotiques.

• durée de la diarrhée aiguë.

• Prévention de la diarrhée aiguë par diminution d’excrétion du rotavirus.

• de la diarrhée secondaire aux antibiotiques.

• Prévention et traitement de la dermatite atopique.

Résumé: les probiotiques

Les désavantages:• Micro-organismes vivants.• Interactions avec les fonctions cellulaires et

métaboliques de l’intestin. • Possibilité de translocation (comme n’importe quel

micro-organisme).• Bactériémie possible chez les immunosupprimés.

Homéopathie

• Mot dérivé du grec omeos (similaire) et pathos (maladie).

• MD allemand, fin 18ième siècle.

• Principe: la substance peut traiter les symptômes qu’elle provoque.

• Très diluée, la substance peut soulager les symptômes.

• Sans dilution, la substance peut être toxique.

Homéopathie

•Homéopathe rarement médecin.•Direction des produits naturels, une entité de Santé

Canada.•Depuis 2004, produits approuvés on numéro

d’identification.• Produits bien préparés, peu d’effet secondaire et

interaction.• Certains cas toxiques rapportés-Syndrome du babouin et

érythème fessier intense avec préparation mercure.

Homéopathie

•Plusieurs contre la vaccination.•Son efficacité ne se compare pas aux tx reconnus.•Plusieurs maladies ont été étudiées (OMA-asthme-

allergie-rhume-grippe-diarrhée-verrue-stomatite-TDAH) et en général pas de différence avec placebo.•Peut causer des délais avant une bonne prise en

charge.•On ne peut donc pas recommander pour le moment.

Retour sur les objectifs

•Distinguer le RGO physiologique du RGO pathologique.

•Connaître les étapes de prise en charge du RGO.

•Diagnostiquer l’allergie aux protéines bovines.

•Reconnaître la constipation du nourrisson.

•Gérer la prise en charge de la constipation.

Retour sur vos questions

•Les préparations lactées.• IPP et Ranitidine.•Produits homéopathiques.•Drapeaux rouges•MVL-Biogaïa.•Probiotiques.•Coliques.

Conclusion

• Les troubles digestifs du nourrisson sont rarement de cause organique.

• En faisant un bon questionnaire avec les parents, on peut identifier les drapeaux rouges s’il y a lieu.

• Les explications et la réassurance sont souvent la clé de la thérapeutique.

• Oui les probiotiques peuvent avoir des bienfaits chez le nourrisson!!

MERCI DE VOTRE ATTENTION

Questions/commentaires

Bibliographie

• Lignes directrices de L’AAP (Association Américaine de Pédiatrie.

• SCP (Société Canadienne de Pédiatrie).

• Pediatrics Child Health sept 2019 vol 24 # 6.

• Pediatrics Child Health fev 2019 vol 24 # 1.

• Gastrointestinal disorders : A systematic review and meta-analysis, J Pediat 2017.