Les traitements antithrombotiques améliorent-ils la perméabilité des

fistules artério-veineuses?

SFAV, le 18 juin 2016Docteur Gaëtan LEBRUNCentre Hospitalier d’Aix-en-Provence

Introduction (1)

Les troubles de l’hémostase de l’insuffisance rénale chronique (IRC) associent:

•Tendance hémorragique: üAnémieüAnomalies plaquettaires (hypoagrégabilité plaquettaire, thrombopénie)üAnomalies vasculaires (F. Willebrand, fibrinolyse, Prostaglandines et NO )

ET

•État pro-thrombotique:üActivation de la coagulationü↓ taux plasmatiques des inhibiteurs de la coagulation (PC, PS, ATIII)üAntiphospholipides+üHyperagrégabilité plaquettaire

Introduction (2)

Sood et al. Kidney Int, 2013

Introduction (3)

Schinstock, CJASN 2011

( )

1. Identifier les patients à risque thrombotique élevé?

219 patients ayant une création de FAV

Etude observationnelle finlandaise 2002-2004

Bilan de thrombophilie 1 mois avant la chirurgie

2. Traitement antithrombotique?

Les antiagrégants plaquettaires

Création FAV (n= 877 )9 centres US, randomisés, double aveugle

Groupe Clopidogrel (n=441)4cp J1 puis 1cp/j pendant 6 semaines

Groupe placebo (n= 436)

Objectifs de l’étude:ØThrombose FAV à 6 semaines de créationØMaturation FAV permettant la dialyse (10 séances) à 6 moisØEffets indésirables

Bénéfice du Clopidogrel sur les thromboses précoces

Pas de bénéfice sur les maturations de FAV

Pas d’augmentation des accidents hémorragiques

19 études randomisées, 4790 patients

Palmer et al, Am J Kidney Dis. 2012

19 études randomisées, 4790 patients

Palmer et al, Am J Kidney Dis. 2012

Antiagrégants plaquettaires:ØRéduction des thromboses précoces ØAmélioration de la perméabilité (FAV, pas prothèse)ØPas de bénéfices sur la maturation ØPas plus de saignements

chirurgie prothèse (n= 649)13 centres US, randomisés, double aveugle

Groupe traité (n=321)Dipyridamole 400mg/j + Aspirine 50mg/j

Groupe placebo (n= 328)

Objectifs de l’étude:ØPerméabilité primaire (sans assistance)ØPerméabilité secondaire (assistée)

Suivi 5 ans

Ø Améliore « un peu » la perméabilité primaireØ Pas d’efficacité sur la perméabilité secondaire

2. Traitement antithrombotique?

Les anticoagulants: AVK, héparines

Etude rétrospective, 2004-2011, UK671 patients, 1ère FAV

chirurgie prothèse (n= 107)2 centres Ontario, randomisée, double aveugle

Groupe warfarin (n=56)Initié J7 chir. INR cible 1.7-1.9

Groupe placebo (n=51)

Objectifs de l’étude:ØThrombose de la prothèseØSaignements

Suivi 3 ans

A systematic review and meta-analysis of systemic intraoperative anticoagulation during arteriovenous access formation for dialysis.Smith GE1, Souroullos P1, Cayton T1, Harwood A1, Carradice D1, Chetter IC1.

RESULTS: Three studies pertained to AVF only and one included both AVF and AVG. Systemic anticoagulation led to increased bleeding events in all access [four trials; risk ratio (RR) 7.18; confidence interval (CI), 2.41 to 21.38; p<0.001]. Patency was not improved for all access (four trials; RR, 0.64; CI, 0.37 to 1.09; p = 0.10) but was improved when AVF analysed alone (three trials; RR, 0.57; CI, 0.33 to 0.97; p = 0.04)

CONCLUSIONS: The use of intraoperative systemic anticoagulation during access formation is associated with a highly significant increased risk of bleeding-related complications. A significant improvement in AVF patency was seen, though not when AVF and AVG were analysed together.

2. Traitement antithrombotique?

Les huiles de poissons

chirurgie prothèse (n=201)15 centres US, randomisés, double aveugle

Groupe oil fish (n=101)4g par jour 7j après la chir.

Groupe placebo (n= 100)

Objectif de l’étude:ØPerméabilité primaire: thrombose et/ou geste chirurgical

Suivi 1 an

Ø Pas d’amélioration de la perméabilité primaireØ Moins de thromboses et d’interventions

Conclusion

• Antiagrégants plaquettaires:

Ø Semblent avoir une efficacité sur les thromboses précoces, en particulier sur les FAV avant-bras

Ø Pas d’augmentation des évènements hémorragiques

• Anticoagulants:

Ø Pas d’amélioration de perméabilité, ↑ saignements

• Huiles de poissons:

Ø Prothèse?

Antécédents de thromboses veineuses ou artérielles inexpliquéesEchec de FAV précédentes

OUI NON

Bilan de thrombophilie

+

Création FAV sous héparinerelais AVK durée?

-

Risques hémorragiques

NON OUI

Création FAV sous AAPDose de charge?

Création FAVsans AAP ou Ac

CrCrééation prothation prothèèse sous huile de poisson?se sous huile de poisson?

Merci de votre attention

Merci aux organisateurs de cette 21ème SFAV