Post on 03-Apr-2015
Les réalisations sanitaires Les réalisations sanitaires et sociales des mutuelles et sociales des mutuelles
et Assurance Maladieet Assurance Maladie
Présentée par:Présentée par: FOUAD BAJILALI, FOUAD BAJILALI,
Directeur de la Mutuelle des Forces AuxiliairesDirecteur de la Mutuelle des Forces Auxiliaires
26.03.200726.03.2007
PlanPlan
Cadre général du régime de la couverture Cadre général du régime de la couverture
médicale.médicale.
Prestations complémentaires à la couverture Prestations complémentaires à la couverture
médicale de base.médicale de base.
Accès aux soins dans les unités santaires et Accès aux soins dans les unités santaires et
sociales.sociales.
Cadre général du régime de la couverture Cadre général du régime de la couverture médicalemédicale
Dès 1919, les Mutuelles du secteur public
participent à la mise en place de la première
couverture médicale et de prévoyance sociale au
Maroc.
Les années 1950, les Mutuelles jouent un rôle de
premier plan dans la gestion de Prévoyance
Sociales en créant l’Union des Organismes de
Prévoyance Sociale au Maroc : C.N.O.P.S.
Cadre général du régime de la couverture Cadre général du régime de la couverture médicalemédicale
Les Sociétés Mutualistes : Les Sociétés Mutualistes :
Organismes de droit privé ; Organismes de droit privé ;
Jouissent de la personnalité juridique et de Jouissent de la personnalité juridique et de
l’autonomie financière ;l’autonomie financière ;
Considérées comme des entreprises à but non Considérées comme des entreprises à but non
lucratif.lucratif.
Cadre général du régime de la couverture Cadre général du régime de la couverture médicalemédicale
Le Mouvement Mutualiste est porté, depuis Le Mouvement Mutualiste est porté, depuis
son origine, par les valeurs universelles qui son origine, par les valeurs universelles qui
nourrissent le progrès social : nourrissent le progrès social :
La solidarité ;La solidarité ;
La liberté ;La liberté ;
La démocratie ; La démocratie ;
La responsabilitéLa responsabilité..
Le régime de la Couverture Médicale, géré par Le régime de la Couverture Médicale, géré par
la C.N.O.P.S et les Sociétés Mutualistes, la C.N.O.P.S et les Sociétés Mutualistes,
concerne des adhérents actifs et pensionnés concerne des adhérents actifs et pensionnés
ainsi que leurs ayants droit. ainsi que leurs ayants droit.
Cette population est constituée des agents :Cette population est constituée des agents :
de l'Administration; de l'Administration;
des Etablissements publics; des Etablissements publics;
des collectivités locales.des collectivités locales.
Cadre général du régime de la couverture Cadre général du régime de la couverture médicalemédicale
Cadre général du régime de la couverture Cadre général du régime de la couverture médicale médicale Les sociètés mutualistes composant la C.N.O.P.S.Les sociètés mutualistes composant la C.N.O.P.S.
MUTUELLES DATE DE CRÉATION
ADHERENTS BENEFICIAIRES
• Frat. S.N. 1919 66 290 188 647• M.G.P.T.T 1949 25 775 78 673• O.M.F.A.M 1944 156 720 481 838• M.G.P.A.P 1946 294 000 756 976• DOUANE 1928 6 908 32 668• M.O.D.E.P 1996 10 565 29 373• Mut-F.A 1976 92 045 290 487• M.G.E.N 1984 271 095 782 881
TOTAL 923 398 2 641 543
Cadre général du régime de la couverture Cadre général du régime de la couverture médicalemédicale
Les Sociétés Mutualistes du secteur public fournissaient, à plus 2,5 millions de personnes,
une Couverture médicale de base et complémentaire volontaires contre la maladie
et d'autres risques sociaux.
Cadre général du régime de la couverture Cadre général du régime de la couverture médicalemédicale
L’Assurance Maladie Obligatoire (A.M.O), entrée en vigueur le 18 août 2005,
Les Sociétés Mutualistes du secteur public, deviennent des organismes de la gestion
déléguée de l’AMO et s'imposent comme acteurs majeurs de la couverture
complémentaire.
Prestations complémentaires à la couverture médicale Prestations complémentaires à la couverture médicale de basede baseLa gestion conventionnelle de l’A.M.OLa gestion conventionnelle de l’A.M.O
La couverture est répartie entre : La couverture est répartie entre :
1.1. C.N.O.P.S :C.N.O.P.S :
Gestion des Gestion des prises en charge pour les prises en charge pour les hospitalisations les A.L.D et A.L.C dans le cadre du hospitalisations les A.L.D et A.L.C dans le cadre du Tiers-payant. Tiers-payant.
2.2. Sociétés Mutualistes :Sociétés Mutualistes :
Soins Ambulatoires : remboursement aux assurés Soins Ambulatoires : remboursement aux assurés des frais des frais engagés. engagés.
Tiers-Payant : remboursement aux assurés des Tiers-Payant : remboursement aux assurés des frais frais engagés. engagés.
Taux de couverture des prestations basés sur la Taux de couverture des prestations basés sur la Tarification Nationale de RéférenceTarification Nationale de Référence
Hospitalisation hôpitaux publics : 100%Hospitalisation hôpitaux publics : 100%
Hospitalisation cliniques privées : 90%Hospitalisation cliniques privées : 90%
Médicaments : 70% du P.P.M Médicaments : 70% du P.P.M
Soins ambulatoires : 80% de la tarification en Soins ambulatoires : 80% de la tarification en
vigueurvigueur
A.L.D et A.L.C: A.L.D et A.L.C:
Exonération totale (prises en charge à 100%)Exonération totale (prises en charge à 100%)
Participation de l’assuré.Participation de l’assuré.
Prestations complémentaires à la couverture médicale Prestations complémentaires à la couverture médicale de basede base
Les sociètés mutualistes interviennent, en
complèment du remboursement des frais
engagés de 16 à 20% du "ticket modérateur",
c'est-à-dire la partie des dépenses non prises
en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire
(C.N.O.P.S).
Indépendamment des activités déléguées par Indépendamment des activités déléguées par
la CNOPS, les sociétés mutualistes gèrent un la CNOPS, les sociétés mutualistes gèrent un
domaine où elles organisent pour leurs domaine où elles organisent pour leurs
adhérents des Œuvres Sociales et leur adhérents des Œuvres Sociales et leur
attribuent une allocation d’invalidité et de attribuent une allocation d’invalidité et de
décès ainsi que des secours exceptionnels ;décès ainsi que des secours exceptionnels ;
À travers des actions locales et nationales, À travers des actions locales et nationales,
elles participent au développement d'une elles participent au développement d'une
véritable politique de santé publique.véritable politique de santé publique.
Prestations complémentaires à la couverture médicale Prestations complémentaires à la couverture médicale de basede base
SECTEUR DE BASESECTEUR DE BASE
Cotisations Cotisations patronales et patronales et
salarialessalariales
CNOPSCNOPS 88MUTUELLESMUTUELLES
- Hospitalisations- Hospitalisations- ALD- ALD- Médicaments - Médicaments
coûteuxcoûteux
Soins ambulatoiresSoins ambulatoires- Médicaments : - Médicaments : 70 % du PPM70 % du PPM- Autres soins : - Autres soins : 80% du tarif national 80% du tarif national
de référencede référence
SecteurSecteurMutualisteMutualiste
Délégation de Délégation de GestionGestion
Prestations complémentaires à la couverture médicale de basePrestations complémentaires à la couverture médicale de base
Couverture Couverture ComplémentaireComplémentaire
Cotisations Cotisations Salariales Salariales
Complémentaires Complémentaires
Soins ambulatoires: 16 Soins ambulatoires: 16 à 20 %à 20 %Gestion des cliniques et Gestion des cliniques et de cabinets dentairesde cabinets dentairesCentres pour Centres pour handicapéshandicapés
Caisse Caisse Complémentaire Complémentaire de Décès de Décès
Prestations complémentaires à la couverture médicale Prestations complémentaires à la couverture médicale de basede baseMode de financementMode de financement
Secteur Secteur d’activitéd’activité Taux de cotisationTaux de cotisation Plafond Plafond
cotisationcotisation
Secteur Secteur MutualisteMutualiste
(S.M)(S.M)
ActifsActifs
1.8% du salaire de base.1.8% du salaire de base. Retraités, veuves Retraités, veuves &orphelins&orphelins
1% de la pension brute.1% de la pension brute.
50 DH/mois50 DH/mois
Caisse Caisse complémentaicomplémentai
re de décès re de décès (C.C.D)(C.C.D)
ActifsActifs
1% du salaire de base.1% du salaire de base. Retraités, veuves Retraités, veuves &orphelins&orphelins
1% de la pension brute.1% de la pension brute.
20 20 DH/moisDH/mois
La couverture médicale offerte par les Sociétés La couverture médicale offerte par les Sociétés
Mutualistes vise à compléter le régime de Mutualistes vise à compléter le régime de
base :base :
soit en participant directement à la gestion de la
Couverture-Maladie ;
soit en fournissant des prestations via leurs propres
réseaux de services de santé et services sociaux.
Prestations complémentaires à la couverture médicale Prestations complémentaires à la couverture médicale de basede base
Accès aux soins dans les unités sanitaires et Accès aux soins dans les unités sanitaires et socialessociales
La couverture complémentaire a pour objet de La couverture complémentaire a pour objet de
garantir garantir l'accès à des soins médicauxl'accès à des soins médicaux de de
qualité indépendamment de l'état de santé ou qualité indépendamment de l'état de santé ou
des revenus des adhérents, considéré des revenus des adhérents, considéré
traditionnellement comme une mission traditionnellement comme une mission
publique.publique.
Les Œuvres Sociales, gérées directement par Les Œuvres Sociales, gérées directement par
les Sociétés Mutualistes, offrent des les Sociétés Mutualistes, offrent des
prestations en nature, sans ou avec une prestations en nature, sans ou avec une
participation symbolique des adhérents ;participation symbolique des adhérents ;
Accès aux soins dans les unités santaires et socialesAccès aux soins dans les unités santaires et sociales Unités des Œuvres Sociales des Sociétés Unités des Œuvres Sociales des Sociétés MutualistesMutualistes
Unités de soins Dentaires; 140
Labos d'Analyse Biologique; 1
Cliniques d'accouchement & Polycliniques;
4Centres d'Optique; 1
Centres de Consultations Médicales; 40
Centres des Handicapés; 2
Accès aux soins dans les unités sanitaires et Accès aux soins dans les unités sanitaires et socialessociales
Les atouts des unités sanitaires des Mutuelles:Les atouts des unités sanitaires des Mutuelles: Accueil personnalisé et professionnel des assurés;Accueil personnalisé et professionnel des assurés;
Equipes médicales et paramédicales qualifiées;Equipes médicales et paramédicales qualifiées; Parfaite sécurité d'hygiène et de stérilisation;Parfaite sécurité d'hygiène et de stérilisation;
Utilisation des produits consommables de qualité;Utilisation des produits consommables de qualité; Technologie de pointe: Technologie de pointe:
Fauteuils dentaires de haute technologie Fauteuils dentaires de haute technologie équipées de radio dentaire. équipées de radio dentaire.
laboratoire de prothèses équipé en technologie la laboratoire de prothèses équipé en technologie la plus récente.plus récente.
Accès aux soins dans les unités santaires et socialesAccès aux soins dans les unités santaires et sociales Personnels Médical et paramédicalPersonnels Médical et paramédical
Unités de soins Dentaires; 641
Centres de Consultations
Médicales; 104
Centres d'Optique; 5
Centres des Handicapés; 65
Cliniques d'accouchement & Polycliniques;
215
Labos d'Analyse Biologique; 45
Accès aux soins dans les unités santaires et socialesAccès aux soins dans les unités santaires et sociales Bénéficiaires des prestations des Œuvres Bénéficiaires des prestations des Œuvres Sociales des Sociétés MutualistesSociales des Sociétés Mutualistes
Centres de Consultations
Médicales9,29%
Cliniques d'accouchement &
Polycliniques12,15%
Centres des Handicapés
0,07%
Centres d'Optique1,76% Labos d'Analyse
Biologique4,72%
Unités de soins Dentaires72,02%
Accès aux soins dans les unités santaires et socialesAccès aux soins dans les unités santaires et sociales Unités des Œuvres Sociales des Sociétés Unités des Œuvres Sociales des Sociétés MutualistesMutualistes
Gynécologie Gynécologie Endocrinologie Endocrinologie ORL Dermatologie ORL Dermatologie Pneumologie Pneumologie Gastrologie Gastrologie Urologie Urologie Ophtalmologie Ophtalmologie Pédiatrie Pédiatrie Anesthésie réanimation et traitement de la douleur Anesthésie réanimation et traitement de la douleur Chirurgie Chirurgie Traumatologie Traumatologie Rhumatologie Rhumatologie Endocrinologie Endocrinologie Cardiologie Cardiologie Psychiatrie Psychiatrie Explorations fonctionnelles et imagerie Explorations fonctionnelles et imagerie Prestations Prestations Angiographie Rectoscopie Angiographie Rectoscopie Test d'allergologie Echographie Fibroscopie Endoscopie nasale Test d'allergologie Echographie Fibroscopie Endoscopie nasale
Accès aux soins dans les unités santaires et socialesAccès aux soins dans les unités santaires et sociales ŒUVRES SOCIALES DES SOCIETES MUTUALISTESŒUVRES SOCIALES DES SOCIETES MUTUALISTES
Œuvres SocialesŒuvres Sociales UnitésUnités
Perso-Médical Perso-Médical & &
ParamédicParamédicalal
BénéficiairesBénéficiaires
• Unités de Soins Unités de Soins Dentaires Dentaires 140140 641641 386 563386 563
• Centres de Centres de Consultations et Consultations et d’explorations d’explorations Médicales Médicales
4040 104104 49 86549 865
• Centre d'OptiqueCentre d'Optique 11 55 9 4539 453• Centres des Centres des
HandicapésHandicapés 22 6565 360360• Cliniques Cliniques
d'accouchement & d'accouchement & PolycliniquesPolycliniques
44 215215 45 62045 620
• Labos d'Analyse Labos d'Analyse BiologiqueBiologique 11 4545 32 35032 350
TotalTotal 283283 10751075 524 211524 211
Unités des Œuvres Médico-sociales Mutualistes en Unités des Œuvres Médico-sociales Mutualistes en FranceFrance
Secteur médicalSecteur médical Secteur médico-socialSecteur médico-socialCentres dentaires 400 Personnes âgées Personnes âgées Centre d’optique 540 Établissements 180Pharmacies 70 soins infirmiers à domicile 117Centres d’audioprothèse 160 HandicapésHandicapésCentres d’orthopédie 14 Établissements 68Centres médicaux 46 Enfants et jeunesEnfants et jeunesCentres infirmiers 69 Crèches et autres Services 61Laboratoires d’analyses 26 Résidences pour étudiants 11Labo de prothèse dentaire
53Insertion professionnelle 15
Unités de santé mentale 14 Développement culturel 29Service d’hospit. à domicile
03
Accès aux soins dans les unités santaires et Accès aux soins dans les unités santaires et socialessociales
Grâce à l’action complémentaire, les Sociétés Grâce à l’action complémentaire, les Sociétés
Mutualistes contribuent partiellement à combler les Mutualistes contribuent partiellement à combler les
insuffisances de l’accès aux soins d’une frange non insuffisances de l’accès aux soins d’une frange non
négligeable de la population Mutualiste ;négligeable de la population Mutualiste ;
Ces activités ne sont pas toujours limitées à la santé Ces activités ne sont pas toujours limitées à la santé
mais s'organisent aussi dans des secteurs aussi mais s'organisent aussi dans des secteurs aussi
variés que les personnes handicapées, les personnes variés que les personnes handicapées, les personnes
âgées;âgées;
Accès aux soins dans les unités santaires et socialesAccès aux soins dans les unités santaires et sociales Action en faveur des personnes handicapésAction en faveur des personnes handicapés
L’accès aux soins est le plus gros souci des L’accès aux soins est le plus gros souci des
personnes en situation d’handicap au Maroc :personnes en situation d’handicap au Maroc : 1% des handicapés bénéficie d’une assurance ;1% des handicapés bénéficie d’une assurance ;
Sont pris en charge à vie, les frais des soins des Sont pris en charge à vie, les frais des soins des
enfants handicapés assurés par l’AMO.enfants handicapés assurés par l’AMO.
Pour 76% des personnes handicapées, l’éducation, la participation à Pour 76% des personnes handicapées, l’éducation, la participation à
la vie sociale et l’emploi sont cités en tête des difficultés la vie sociale et l’emploi sont cités en tête des difficultés
rencontrés. rencontrés.
Accès aux soins dans les unités santaires et socialesAccès aux soins dans les unités santaires et sociales Action en faveur des personnes handicapésAction en faveur des personnes handicapés
La création des centres d’accueil, de La création des centres d’accueil, de
rééducation et d’insertion, complète le rééducation et d’insertion, complète le
dispositif de soins mis en place par l’Etat et dispositif de soins mis en place par l’Etat et
renforce les actions soutenant les personnes renforce les actions soutenant les personnes
handicapées.handicapées.
L’accès aux soins pour les personnes en L’accès aux soins pour les personnes en
situation d’handicap est une priorité pour le situation d’handicap est une priorité pour le
secteur de la mutualité. secteur de la mutualité.
Prestations de prévoyance offertes par les sociètés Prestations de prévoyance offertes par les sociètés
mutualistesmutualistes Allocations en cas de décès et d’invaliditéAllocations en cas de décès et d’invalidité
Allocation décès: Garantie aux ayant droit de l’adhérent décédé le
payement d’une indemnité forfaitaire destinée à aider dans l’immédiat les personnes privés
brutalement du soutient du chef de famille. Allocations d’invalidité:
Etant dans l’incapacité de continuer à exercer son travail, l’attribution de l’allocation
d’invalidité permet à l’adhérent frappés par un sinistre de disposer d’un capital pour l’aider à
réaliser un projet d’investissement.
Prestations de prévoyance offertes par les sociètés Prestations de prévoyance offertes par les sociètés
mutualistesmutualistes Secours exceptionnelsSecours exceptionnels
Avances remboursables ;Avances remboursables ; Aides aux handicapés ;Aides aux handicapés ;
Participation aux frais du billet d’avion pour Participation aux frais du billet d’avion pour soins médicaux à l’étranger au profit du soins médicaux à l’étranger au profit du
bénéficiaire et de l’accompagnant ;bénéficiaire et de l’accompagnant ; Rapatriement de corps ;Rapatriement de corps ;
Indemnité de funérailles ;Indemnité de funérailles ; Allocations annuelles aux orphelins;Allocations annuelles aux orphelins;
Frais de scolarité pour enfants orphelins ; Frais de scolarité pour enfants orphelins ;
Acquis du dahir n° 1-57-187 du 24 joumada (12 Acquis du dahir n° 1-57-187 du 24 joumada (12 Nov. 1963) portant statut de la MutualitéNov. 1963) portant statut de la Mutualité
Institue la création par les Mutuelles :Institue la création par les Mutuelles : Des maternités;Des maternités;
Des consultations médicales;Des consultations médicales; Des soins dentaires.;Des soins dentaires.;
Des dispensaires;Des dispensaires; Des maisons de repos et de retraite;Des maisons de repos et de retraite;
Et toute œuvre d’hygiène de prévention et de cure.Et toute œuvre d’hygiène de prévention et de cure. Institue la couverture par les Mutuelles des risques de :Institue la couverture par les Mutuelles des risques de :
VieillesseVieillesse AccidentsAccidents InvaliditéInvalidité
DécèsDécès
Acquis du dahir n° 1-57-187 du 24 joumada (12 Acquis du dahir n° 1-57-187 du 24 joumada (12 Nov. 1963) portant statut de la MutualitéNov. 1963) portant statut de la Mutualité
L’objectif est d’élargir et d’améliorer la gamme des
services offerts à chaque adhérent mutualiste, quelle
que soit sa mutuelle.
Les œuvres médico-sociales sont un facteur qui
différencie les mutuelles des autres acteurs du
système de protection sociale.
Les pratiques tarifaires justes contribuent à
l’accessibilité de l’offre.
Principe de séparation des activités (l’article 44)Principe de séparation des activités (l’article 44)
Cet article interdit aux organismes Cet article interdit aux organismes
gestionnaires de l’AMO de cumuler la gestionnaires de l’AMO de cumuler la
gestion de l’assurance maladie avec la gestion de l’assurance maladie avec la
gestion des établissements de soins, gestion des établissements de soins,
d’hospitalisation ou fournissant des d’hospitalisation ou fournissant des
médicaments ou matériels médicaux.médicaments ou matériels médicaux.
Conclusion Conclusion
Fortement impliquée dans la prévention depuis un siècle, les Sociétés Mutualistes ont fait de la promotion de la
santé l'une de leurs priorités. Indicateurs depuis les années 90:
L’espérance de vie est passée à 70 ans contre 67 ans;
La mortalité infantile de 79 à 40 /1000
La mortalité maternelle de 430 à 227/100 000. L’action sociale confirme davantage les sociétés
mutualistes dans leur mission d’organismes nationaux pour la cohésion sociale, participant à la promotion de la
solidarité engagée par l’Etat entre tous les citoyens;
ConclusionConclusion
Combien d'entreprises peuvent mettre en exergue le Combien d'entreprises peuvent mettre en exergue le
rôle précurseur que les sociétés Mutualistes ont joué rôle précurseur que les sociétés Mutualistes ont joué
dans un domaine aussi essentiel et reconnu par tous que dans un domaine aussi essentiel et reconnu par tous que
constitue la couverture médicale et la prévoyance constitue la couverture médicale et la prévoyance
sociale ? sociale ? Au regard de l'histoire, combien d'entreprises actuelles Au regard de l'histoire, combien d'entreprises actuelles
peuvent mettre en évidence une action permanente de peuvent mettre en évidence une action permanente de
plusieurs décennies ? plusieurs décennies ?
Au Maroc, pays où la tradition de la cohésion sociale est Au Maroc, pays où la tradition de la cohésion sociale est
bien présente, les pouvoirs publics peuvent contribuer bien présente, les pouvoirs publics peuvent contribuer
au développement et à la pérennité des mutuelles. au développement et à la pérennité des mutuelles.
Merci de votre attention