LES MANIFESTATIONS CLINIQUES ASSOCIEES AU

VIH et au SIDA

Cours Med5 2015

Dr Issa KONATE, Assistant FMOS/USTTB Pr Sounkalo DAO

Dr SIDIBE Assétou FOFANA Dr Jean Paul DEMBELE

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PLAN

INTRODUCTION

HISTOIRE NATURELLE DU VIH/SIDA

LES MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

LES MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES

LES MANIFESTATIONS DIGESTIVES

LES MANIFESTATIONS CUTANEES

AUTRES MANIFESTATIONS

CLASSIFICATION CLINIQUE VIH/SIDA

CONCLUSION

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INTRODUCTION

• Manifestations diverses et variées

• tous les organes peuvent être atteints

• inflammatoires,

• tumorales,

• infections opportunistes

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INTRODUCTION

• Infections opportunistes

- bactériennes,

- virales,

- parasitaires

- fongique

• Peuvent survenir pendant toutes les phases de

l’infection à VIH

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HISTOIRE NATURELLE VIH et du SIDA

3 phases

• Phase de primo infection

• Phase de latence

• Phase finale symptomatique

5

HISTOIRE NATURELLE VIH et du SIDA

6

CD4+ Virémie

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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

• Atteinte du Système Nerveux Central (SNC),

fréquente

• SNC d’accès difficile décisions sur des

arguments indirects

• Collaboration pluridisciplinaire

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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE

• Première infection opportuniste

• Due à Toxoplasma gondii

• Déficit immunitaire réactivation kystes

au niveau pulmonaire.

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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE(2)

Au plan clinique

• Syndrome infectieux • Syndrome neurologique de focalisation • Syndrome d’hypertension intracrânienne Triade de Bergman

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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE

Diagnostic paraclinique

L’IRM est l’examen de choix pour le diagnostic

mais compte tenu de son inaccessibilité en

Afrique 2 moyens :

Le Scanner cérébral en urgence: image en

cocarde typique.

Réponse thérapeutique argument

diagnostique majeur

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TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE: TDM

CÉRÉBRALE

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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE(6) Traitement: urgence Phase d’attaque: 6 à 8 semaines

• Sulfadiazine (100 mg/kg/j en 2 à 3 prises) +

Pyriméthamine (50 à 75 mg/j) + acide folinique

(5 à 25 mg/j)

• ou Clindamycine (40 mg/kg/j en 2 à 3 prises) +

Pyriméthamine (50 à 75 mg/j) + acide folinique

(5 à 25 mg/j)

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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE

• Triméthoprime (10 mg/kg/j) +

Sulfaméthoxazole (50 mg/kg/j)

soit 6 comprimé de cotrimoxazole /j (2 comp x

3fois par jours ) + acide folinique (alternative)

• Anticonvulsivants (en cas de convulsions )

Phase d’entretien (prévention secondaire)

• Cotrimoxazole 1 cp/j

• Durée de la prophylaxie : A continuer 6 mois après que le malade ait atteint 200 c/mm3

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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

Cryptococcose neuro-méningée

Survient lorsque CD4< 200/mm3

Tableau clinique: 3 formes

Tableau de méningo-encéphalite fébrile

Tableau de méningite franche

Forme isolée: Céphalée ou fièvre

Diagnostic étiologique : Ponction lombaire(LCR)

Coloration à l’encre de Chine: cryptocoque

Recherche de l’Ag cryptococcoque dans le sang et du LCR

Culture sur SABOURAU

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Cryptococcus neoformans neoformans

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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

Cryptococcose neuro-méningée(2)

Traitement

Phase d’attaque : 2 options

1. Amphotéricine B IV x 15 jours puis Fluconazole 400 mg/j

2. Fluconazole: 800 mg/j x 7-10j puis 400mg/j

Durée traitement 6-8 semaines dans toutes ces options.

Phase de consolidation

Fluconazole: 200 mg/j jusqu’à ce que le patient ait dépasse 100 CD4 et puis continuer 6 mois plutard

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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

Cryptococcose neuro-méningée(3)

Effets secondaires Amphotéricine B

Toxicité hematologique, rénale, hypokaliémie,

thromboplébite, fièvre, frissons

Prémedication préalable necessaire: antihystaminique, acide

acetyl salycylique

Bilan rénal, NFS, ionogramme hebdomadaire

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AUTRES MANIFESTATIONS DU SYSTÈME NERVEUX

• Leucoencéphalite multifocale progressive: Encéphalite aigue démyélinisant due au virus Virus JC+++, BK

• Lymphome primitif du cerveau

• Encéphalite virale (CMV, Herpes )

• Neuropathies périphériques motrices (Guillain BARRE): précoces

• Poly neuropathies sensitives tardives (ARV)

• Myopathies

• Myeloradiculopathies

• Traitement spécifique de la cause, arrêt ARV en cause

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Principales atteintes pulmonaires

• Atteintes infectieuses

Tuberculose

Pneumopathie bactérienne à Pyogènes

Pneumocystose

MANIFESTATIONS PULMONAIRES

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Tuberculose:

Au Plan épidémiologique

Première infection opportuniste en Afrique

Première cause de décès des patients atteints de

VIH/SIDA

Au plan physiopathologique:

Réactivation de BK latents dans les macrophages

Rarement une nouvelle contamination

MANIFESTATIONS PULMONAIRES

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Tuberculose

Particularités cliniques

Contexte de poly infection

Crachats BAAR+/ Crachat BARR –

Immunodépression sévère : images aux bases,

moins de cavernes, formes extra pulmonaires+++

BK résistants au traitement (MDR,XDR, TDR)

Syndrome de reconstitution immunitaire +++

MANIFESTATIONS PULMONAIRES

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TRAITEMENT co-infection VIH/ Tuberculose

• Débuter immédiatement traitement dès

diagnostic: Schéma en fonction de la catégorie

• Débuter traitement ARV dans 10 à 15 jours si

antituberculeux bien tolérés.

MANIFESTATIONS PULMONAIRES

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PNEUMOCYSTOSE:

• Pneumocystis jiroveci

• Clinique

Dyspnée, touche sèche et fièvre, auscultation pulmonaire normale contrastant avec l’importance des signes fonctionnels.

• Paraclinique

Radio thoracique: opacités interstitielles,

Labo: Pneumocysis jiroveci dans les crachats

• Traitement: Cotrimoxazole 6 comp/j en 3 prises pendant 3 semaines

MANIFESTATIONS PULMONAIRES

24

MANIFESTATIONS PULMONAIRES

Fig 2: opacités interstitielles (Pneumocystose) 25

Pneumopathies bactériennes

• Streptococcus pneumoniae +++,

• Klebsiella pneumoniae , Pseudomonasaeruginosa,

Nocardia, Legionella pneumophila sont rares

• Clinique:Toux productive, fièvre, syndrome de

condensation

• Paraclinique:Rx

• Traitement:

Amoxicilline orale 1g x3fois/jour/pendant 10 à 14

MANIFESTATIONS PULMONAIRES

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Manifestations digestives

- Infections opportunistes

- Tumeurs (Kaposi)

- Inflammatoire (Entéropathie liée au VIH)

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Manifestations digestives

Nous nous intéresserons dans ce chapitre aux

infections opportunistes digestives notamment

parasitaires et mycosiques

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Manifestations digestives (infections

opportunistes)

Candidoses buccales et/ou œsophagiennes

• Etiologies: Candidas albicans, candidas tropicalis,

glabrata etc

• Clinique:

Bouche: enduit blanchâtre, Erythème, goût fade

Œsophage: Dysphagie, odynophagie

• Diagnostic: clinique+++

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Manifestations digestives (infections

opportunistes)

Candidoses oropharyngées

Plusieurs aspects cliniques à léxamen.

• Muguet +++

Enduit blanchâtre, crémeux,

pseudomembraneux facilement détachable par

raclage

Siège: Langue, joue, voile du palais

• Formes atrophyques

Dépapillée,

très douloureuse

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Manifestations digestives (infections

opportunistes)

Part A/Module2A/Session 7

Candidose Oropharyngée

Candidose pseudo-membraneuses (muguet)

Candidose Érythémateuse

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Manifestations digestives (infections

opportunistes)

Œsophagites fongiques

• Candida albicans+++

• Symptômes aspécifiques: dysphagie, douleurs

rétrosternales

Candidose œsophagienne: plaque blanchâtre

adhérant à une muqueuse érythémateuse,

œdematiée, ulcérée

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Manifestations digestives (infections

opportunistes)

Traitement des candidoses

• Traitement local:

Bicarbonate 14%

Nystatine comp (1compX4/j)

Miconazole gel (4 cuillerées x3/j)

• Général+/-

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Manifestations digestives (infections

opportunistes)

Diarrhées

• Symptôme fréquent

• Diarrhée chronique détérioration qualité

de vie, dénutrition

• Étiologies: parasites, bactéries, virus, tumeurs,

ARVs

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Diarrhées parasitaires Parasitoses Etiologies Signes Diagnostic Traitement

Isosporose

Isospora belli Isospora hominis

Selles aqueuses, glairo-sanglantes, douleurs abdominales fièvre

Cyclosporose

Cyclospora cayetenensis

Cholécystite

EPS (Ziehl-Neelsen modifié), biopsies duodénales

TMP-SMX : 100 mg/kg/j x 15j puis ½ dose Ciprofloxacine : 500mg x 2/j x 7j puis 500 mg x 3/semaine Pyriméthamine : 100 mg/j+10mg Ac. Folinique x 14 j puis 25 mg+5mg

Cryptosporidiose

Cryptosporidium parvum

Diarrhée type cholériforme, cholécystite

EPS (Ziehl Neelsen modifié), biopsies duodénales

Microsporidiose

Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis

Diarrhée aqueuse, glaireuse, météorisme abdominal

EPS (Weber, PCR), biopsies duodénales

Pas de traitement spécifique Antidiarrhéiques, Fumagilline 14j Albendazole 3emaines /Metronidazole 10j

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Manifestations digestives (infections

opportunistes)

Diarrhées médicamenteuses

ARVs diarrhée

• IP (lopinavir, ritonavir, nelfinavir)+++

• Signes: diarrhée non fébrile, moyenne abondance,

sensible aux ralentisseurs du transit

• Conséquence: inobservance

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Conduite à tenir devant une diarrhée au cours du SIDA

Diarrhées Selles glaireuses

Et/ou sanglantes

Selles non glairo

Sanglantes

Ciprofloxacine

+Metronidazole TMP/SMS

Arrêt diarrhée

Surveiller

Arrêt diarrhée

Surveiller

Echec

Albendazole

Echec

Pok+Copro

Négatifs Endoscopie Positif

Ttt adapté 37

MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES

• Nombreuses et variées

• étiologies diverses (bactérienne, virale,

parasitaire, mycosique)

• Les plus fréquentes sont:

prurigo

candidoses buccales

Herpes

Zona

Maladie de Kaposi

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MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES

PRURIGO

• Éruptions erythemato-vesiculeuses diffuses,

prurigineuses laissant des cicatrices hyper

chromique sur la peau.

• Étiologie discutée: intolérance aux piqures

d’insectes, infection, cause générale (lymphome)

• Traitement:

adapté à la cause suspectée

Topiques dermocorticoïdes, antiseptiques..

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MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES

Fig5 Prurigo

40

MANIFESTATIONS CUTANEOMUQUEUSES

ZONA:

• Réactivation de virus varicella zonateux

• lésions vésiculeuses ulcérante métamérique

et douloureuse

• Les caractéristiques suivantes sont

évocatrices de VIH:

Récidivant,

multi métamérique,

nécrosant,

chronicité 41

MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES

• Traitement des formes

aciclovir IV 30 mg/kg/j( formes graves)

aciclovir cp 500-800mgx5fois/j /10j (formes non

compliquée).

Antalgique,

Antiseptique

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MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES

Fig6: Zona 43

MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES

Herpes:

• Réactivation Herpes simplex virus

• Aspects cliniques

Lésions vésiculeuses en bouquet donnant rapidement une ulcération

Localisations génitales et anales fréquentes au cours du SIDA

• Diagnostic para clinique pas nécessaire à priori

• Traitement: Aciclovir 15 mg/kg/j pendant 10j

Alternative: Foscarnet

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MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES

Figure 7: Herpes 45

MANIFESTATIONS CUTANEOMUQUEUSES

MALADIE DE KAPOSI (MK)

• Épidémique en Afrique au cours du SIDA

• due au virus herpes humain 8 (HHV8)

• macules, papule, nodules , plaque, tumeur

• Lésions érythémateuses violacées angiomateuses

non douloureuse, non prurigineuse

• Œdème (Éléphantiasis kaposien ) 46

MANIFESTATIONS CUTANEOMUQUEUSES

MALADIE DE KAPOSI

• Diagnostic: Biopsie et examen cytologique

• Traitement:

Traitement du sida par ARV

Chimiothérapie cytotoxique (Bleomycine,,

vinblastine, vincristine),

Radiothérapie

Chirurgie

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MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES

Fig 8: MK 48

AUTRES MANIFESTATIONS • Cardiovasculaires

Environ 2,1 % à 7,5 % PVVIH

Atteinte des trois tuniques

Traitement fonction de l’étiologie

• Hématologiques

Très fréquentes

Liées: VIH, Infections opportunistes, Traitement IO, Traitement ARV

Anémie, Neutropénie, lymphopénie, thrombopénie etc..

• Rhumatologiques

Atteinte articulaire (arthrites), osseuses (ostéomyélites), musculaires (polymyosites).

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CONCLUSION

• Le VIH n’épargne aucun organe

• La plupart des manifestions est liée à l’état

immunitaire du patient

• Le dépistage précoce permettant une prise en

charge rapide et adaptée permet de réduire

fortement la survenue des maladies opportunistes

les plus graves. 50