Les Lymphomes associés au VIH

François Boué

Hôpital Antoine Béclère

CLAMART

Lymphomes et VIH

• Le risque de développer un Lymphome est environs 200 fois plus élevé pour une personne infectée par le VIH

• Et 20 fois plus de développer une maladie de Hodgkin

Lymphomes et VIH

• Le risque de survenue est d’autant plus important que les CD4 sont bas.

Incidence des lymphomes non hodgkiniens

1997-1998

CD4/mm3 Nb cas/ P-A à risque Incidence* Nb cas/ P-A à risque Incidence* p value

>=350 15 / 9,617 15.6 ± 4.0 37 / 23,335 15.9 ± 2.6 0.957

200-349 25 / 7,175 34.8 ± 7.0 45 / 13,409 33.6 5.0 0.881

100-199 40 / 5,209 76.8 ± 12.1 53 / 7,226 73.3 10.1 0.827

50-99 34 / 3,276 103.8 ± 17.8 40 / 2,429 164.7 26.0 0,053

<50 202 / 7,958 253.8 ± 17.9 50 / 2,240 223.2 31.6 0,399

Inconnu 99 / 15,019 65.9 ± 6.6 60 / 17,737 33.8 ± 4.4

Ensemble 415 / 48,254 86.0 4.2 285 / 66,376 42.9 2.5 <10-30

* Par 100 000 pers/année

Lymphomes et VIH

• Le risque de survenue est d’autant plus important que les CD4 sont bas.

• Les causes:– Le virus EBV n’est concerné que pour la moitié– Il existe une activation des lymphocytes B tout au cours de la

maladie VIH• Soit directement par le virus lui même• Soit indirectement par l’activation du système immunitaire • => Augmentation du risque de mutations oncogènes

Evolution de l’incidence des lymphomes non hodgkiniens systémiques entre 1993-1994 et 1997-1998

1993-1994 1997-1998

CD4/mm3 Nb cas/ P-A à risque Incidence* Nb cas/ P-A à risque Incidence* p value

>=350 15 / 9,617 15.6 ± 4.0 37 / 23,335 15.9 ± 2.6 0.957

200-349 25 / 7,175 34.8 ± 7.0 45 / 13,409 33.6 5.0 0.881

100-199 40 / 5,209 76.8 ± 12.1 53 / 7,226 73.3 10.1 0.827

50-99 34 / 3,276 103.8 ± 17.8 40 / 2,429 164.7 26.0 0,053

<50 202 / 7,958 253.8 ± 17.9 50 / 2,240 223.2 31.6 0,399

Inconnu 99 / 15,019 65.9 ± 6.6 60 / 17,737 33.8 ± 4.4

Ensemble 415 / 48,254 86.0 4.2 285 / 66,376 42.9 2.5 <10-30

Epidémiologie

• L’amélioration du statut immunovirologique des porteurs de VIH est associée à une baisse d’incidence des lymphomes mais pas de la maladie de Hodgkin: Mécanismes différents??

Epidémiologie

• Les lymphomes restent la principale cause de mortalité des patients infectés par le VIH:

Lewden C, Salmon D, Morlat P, Bevilacqua S, Jougla E, Bonnet F, Heripret L, Costagliola D, May T, Chene G. Causes of death among human immunodeficiency virus (HIV)-infected adults in the era of potent antiretroviral therapy: emerging role of hepatitis and cancers, persistent role of AIDS.Int J Epidemiol. 2004 Nov 23

Pronostic

• La survie des patients atteints de lymphome s’est améliorée

Kaplan-Meier estimates of survival of patients with systemic AIDS related lymphoma between 1993-1994and 1997-1998 in three French hospitals (105 patients)

6.3†21.2†

Log-Rank testp=0.004

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 6 12 18 24 30 36

Months

93-94 97-98

Perio

63 29 17 12 11 10 8 42 31 17 14 9 6 2

93-94°:

Pronostic

• Pourquoi?– La maladie n’a pas beaucoup changé dans son

mode de présentation• Toujours beaucoup de formes “extranodale” avec

forte masse tumorale

• Un peu moins de lymphomes “immunoblastique” que l’on voyait chez les patients profondément immunodéprimés

Comparison of cases of systemic AIDS related lymphoma between 1993-1994 and 1997-1998 in three French hospitals

1993-94 1997-98 p Sex (male) 59 (93.7) 37 (88.1) 0.479 Risk group Homo/Bisexual IV drug use Heterosexual Other

40 (63.5) 4 ( 6.3) 7 (11.1) 9 (14.3)

25 (59.5) 3 ( 7.1) 6 (14.3) 2 ( 4.8)

0,335

Age (med., min-max) 39 (23-74) 38 (26-71) 0.912 Prior known HIV infection 61 (96.8) 39 (92.9) Length from HIV diagnosis (Months, med., min-max)

75 ( 0-133) 98 ( 0-161) 0.014

No prior AIDS disease 31 (50.0) 25 (61.0) 0.274 Length of prior AIDS disease (Months, med., min-max)

1 ( 0-106) 0 ( 0-144) 0.425

CD4 count (/mm3, med., min-max)

63 (2- 777) 191 ( 1-966) 0.002

HIV viral load (med.) / 29 000 Prior antiretroviral therapy 51 (83.6) 29 (72.5) 0.181 Length of antiretroviral therapy (months, med., min-max)

31 (0-95) 44 (0-115) 0.034

DLBCL 49 (79.0) 26 (63.4) 0.17 BL 11 (17.7) 11 (26.8) Polymorphic lymphoid proliferation

2 ( 3.2) 4 ( 9.8)

Extra-nodal localization 53 (84.1) 29 (69.0) 0.067 Bone marrow involvement* 8 (20.0) 6 (20.7) 0.944 LDH>2N 25 (41.7) 15 (41.7) 1.000 Total 63 42

Pronostic

• Pourquoi?– Les patients se présentent avec des CD4 plus

élevés

Pronostic

• Pourquoi?– Le traitement?

Pronostic

• Pourquoi?– Le traitement?

• Les anti rétroviraux?– L’utilisation des ARV pendant l’induction:

» Discutée par le NCI

» Pratiquée par tous les autres

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Sparano, J. A. et al. J Clin Oncol; 22:1491-1500 2004

Fig 2. Overall survival

Pronostic

• Pourquoi?– Le traitement?

• La chimiothérapie?– Les chimiothérapies utilisées en “post HAART” sont plus

aggressives que au début des années 1990.

Pronostic

• Pourquoi?– Le traitement?

• La chimiothérapie?– Les chimiothérapies utilisées en “post HAART” sont plus

aggressives que au début des années 1990.

– L’approche thérapeutique se rapproche de celle des lymphomes des patients HIV-

Pronostic

• Pourquoi?– Le traitement?

• Les anticorps monoclonaux?

Pronostic

• Pourquoi?– Le traitement?

• Les anticorps monoclonaux?– Améliorent la survie des patients traités pour lymphome

Essai Gela 98-5 DLCBL patients > 60 ans

Pronostic

• Pourquoi?– Le traitement?

• Les anticorps monoclonaux?– Dans les lymphomes liés au VIH?

Pronostic

• Pourquoi?– Le traitement?

• Les anticorps monoclonaux?– Dans les lymphomes liés au VIH?

» Données discordantes:

» Essai ANRS: CHOP + Rituximab

» Bons résultats en terme de nombre de patients mis en rémission complète : 77%

Pronostic

• Pourquoi?– Le traitement?

• Les anticorps monoclonaux?– Dans les lymphomes liés au VIH?

» Données discordantes:

» Essai ANRS:

» Bons résultats en terme de survie :

Overall survival

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Overa

ll s

urv

ival

0 12 24 36Time (months)

n=61 n=40 n=27 n=8

Overall survival according to IPI Score

Logrank test: p=0.005

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Overa

ll su

rviv

al

0 12 24 36

Time (months)

IPI=2, 3 (n=28)IPI=0,1 (n=31)

Overall survival according to CD4 cells at inclusion

Logrank test: p=0.05

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Overa

ll su

rviv

al

0 12 24 36

Time (months)

CD4<100 (n=12)CD4>=100 (n=47)

Pronostic

• Pourquoi?– Le traitement?

• Les anticorps monoclonaux?– Dans les lymphomes liés au VIH?

» Données discordantes:

» Essai ANRS:

» Bons résultats en terme de survie :

» Mais pour des patients de “bon pronostic”

Pronostic

• Pourquoi?– Le traitement?

• Les anticorps monoclonaux?– Dans les lymphomes liés au VIH?

» Données discordantes:

» Essai AMC 10 : nombre étonnamment élevé de morts par infection bactérienne dans le bras “ Rituximab”

» Pas de bénefice en survie.

Conclusion

• Les lymphomes restent une cause de mortalité majeure de la maladie VIH

• Leur traitement est proche des lymphomes non VIH et difficile dans des formes évoluées.