Henry Hugues

Laboratoire Central de Chimie Clinique (CHUV)

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie

•! Introduction

•! Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA)

•! Le diagnostic des HSA

•! La spectrométrie du LCR

•! Comment implanter une analyse experte dans un

laboratoire central

•! Conclusion ?

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie

•! Introduction

•! Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA)

•! Le diagnostic des HSA

•! La spectrométrie du LCR

•! Comment implanter une analyse experte dans un

laboratoire central

•! Conclusion ?

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie

Xanthos = jaune

La xanthochromie est à

la fois quelque

chose de très simple

et de très

compliquée

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie

Hb

Bil

Turb

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie

Hb

Bil

Turb

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie

•!Le LCR est le vecteur

intermédiaire entre le sang

et le SNC.

•!Le LCR est synthétisé au

niveau des plexus choroïdes

appartenant aux ventricules

cérébraux.

•!Formation par ultrafiltration

et sécrétion

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Le liquide céphalo-rachidien

•!Le volume de LCR est de 90 – 150 ml

chez les adultes. Il est de 10 – 60 ml

chez les NN.

•!Le taux de formation est de 20 ml/h

chez les adultes (renouvellement de

3.7 x jour)

•!Le LCR agit comme couche

protectrice du cerveau, il collecte les

déchets, fait circuler les nutriments.

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Le liquide céphalo-rachidien

Indications diagnostiques

Maladies infectieuses

•!Méningites bactériennes,

virales

•!Encéphalites

Processus inflammatoires

•!SEP

•!Syndrome de Guillain-Barré

Investigations métaboliques et

oncologique

Hémorragies sous-arachnoïdiennes

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Ponction lombaire

Le prélèvement se fait au niveau de L3-L4 ou L4-L5

Fractionnement de la PL

Prise traumatique

Hémorragies sous-arachnoïdiennes

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Ponction lombaire

•!BHE: blocage de la diffusion

par les espaces inter-

endothéliaux liés par des

jonctions serrées.

•!L’accès d’une substance

dans le cerveau dépend de

ses propriétés

physiochimiques et de son

interaction avec transporteur

au niveau des membranes de

la cellule endothéliale

Pericyte Noyau de la cellule endothéliale

Terminaison en pied d’un astrocyte

Membrane basale

Jonction serrée

Cellule endothéliale

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Barrière hémato-encéphalique (BHE)

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Mesure d’intégrité de la BHE

•! Introduction

•! Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA)

•! Le diagnostic des HSA

•! La spectrométrie du LCR

•! Comment implanter une analyse experte dans un

laboratoire central

•! Conclusion ?

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie

•! Incidence: 11/100’000

•! Parmi les patients qui se

présentent pour un mal de tête

d’apparition brutale aux urgences 11 % souffrent de HSA

•! Mortalité: 50 % des patients avec

HSA

•! 1/3 des survivants deviennent

dépendants

•! 4 - 17 % des patients qui ont

présenté un épisode de

saignement ont une récidive hémorragique dans les 24 h

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Espace sous-arachnoïdien

•! La cause principale des HSA

(50 %) est la rupture

d’anévrisme sacculaire des

artères intra-crâniennes

•! L’anévrisme cérébral est une

dilatation anormale de la

paroi d’une artère. Sous la

pression sanguine, la paroi

s’amincit peu à peu, se dilate

et forme une espèce de

pochette dans laquelle le

sang s’accumule.

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Anévrisme

Cercle de Willis

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Anévrisme

•! Introduction

•! Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA)

•! Le diagnostic des HSA

•! La spectrométrie du LCR

•! Comment implanter une analyse experte dans un

laboratoire central

•! Conclusion ?

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie

Symptômes

•! Mal de tête d’apparition brutale

décrit comme « le pire de ma vie, coup de tonnerre, explosif »

•! Absence de réponse > 1 h pour

la moitié des patients

•! Apparition de signes focaux

(hémiplégie, aphasie) pour 1/3

des patients

•! Photophobie et phonophobie

•! Rigidité de la nuque (apparition

secondaire) Reference Van Ginj et al. (2001) Brain 124-249

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Diagnostic

Reference: Edlow JA, Caplan LR (2000) NEJM

342:29-36

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Diagnostic

Computed tomography

•!Effectué dans un délai de

12 à 24 h après les

symptômes, la sensibilité diagnostique du CT-scan

est situé entre 93 et 100 %

•!Elle diminue

significativement au delà de

ce délai

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Diagnostic

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Diagnostic

•! Introduction

•! Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA)

•! Le diagnostic des HSA

•! La spectrométrie du LCR

•! Comment implanter une analyse experte dans un

laboratoire central

•! Conclusion ?

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie

Spectrométrie du LCR

•! Environ 2 % des patients avec

HSA ont un CT-scan négatif (faux-

négatif)

•! La spectrométrie des pigments de

l’hème (xanthochromie) est

essentielle pour l’investigation des

patients CT négatifs

Reference: Edlow JA, Caplan LR (2000) NEJM

342:29-36

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Spectrophotométrie

Arbre de décision

CT-scan négatif

Spectrométrie

LCR

Négatif Positif

•!Angioscanner

•!Angiographie

par résonance

magnétique

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Spectrophotométrie

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Spectrophotométrie

Hb

Bil

Turb

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie

NBA = net bilirubin absorbance

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie NBA

•! Tracer sur le spectre du LCR une

ligne débutant à 360 nm vers le

point de tangente au spectre à

environ 510 à 530 nm

•! Mesure de l’A476 à partir de la

ligne de base tracée

•! Bilirubine périphérique ?

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Mesure du NBA

XX

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

NBA exemples

Reference: Viljaen A et al (2004) Clin Chem 50:1266-1268

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

NBA

•! Introduction

•! Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA)

•! Le diagnostic des HSA

•! La spectrométrie du LCR

•! Comment implanter une analyse experte dans un

laboratoire central

•! Conclusion ?

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

NBA

Est-il envisageable d’introduire une

procédure type NBA dans un groupe

non-spécialisé ?

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Méthode itérative

•!Mesures des A360, A405, A414 et A455

•!Les calculs utilisent l'absorption relative de chaque pigment

exprimé comme le rapport (Ay,x / Amax,x) où Ay,x est l'absorbance

de la substance x mesurée à la longueur d'onde y et où Amax,x est

l'absorbance maximale de x à la longueur d'onde l max

•!Stabilisation des A par itération.

•!Calcul des concentrations finales de l'Hb, MetHb et Bil

405 414 455

Les calculs utilisent l’absorption relative de chaque pigment

exprimé comme le rapport (Ay,x / Amax x)

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Méthode itérative

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Méthode itérative

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Méthode itérative

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Méthode itérative

Arbre decisionnel pour l'interpretation d'un examende spectrophotometrie du LCR

Non consistant avec HSA

Examen

Negatif

LSPHB <= 0.1 !M

LSPBH <= 0.3 !M

Examen douteux

Faux-positif possible

PL traumatique?

LSPHB > 0.1 !M

LSPBH <= 0.3 !M

D»tection unique Hb

[Prot] LCR normal

Examen positif

[Prot] LCR eleve

Positif avec reserve

La detection de Bil prime

± LSPHB

LSPBH > 0.3 !M

Calcul concentration

hemorragique de la Bil

LSPBH

Controler le pre-analytique

Delai?

Poste pneumatique?

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Méthode itérative

•! Introduction

•! Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA)

•! Le diagnostic des HSA

•! La spectrométrie du LCR

•! Comment implanter une analyse experte dans un

laboratoire central

•! Conclusion ?

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Xanthochromie

La xanthochromie

est à la fois quelque

chose de très simple

et de très

compliquée

Remerciements

chaleureux

•! Edouard Matter (LCC)

•! Myriam Schluep MD (Service de Neurologie)

•! Patrik Michel MD (Service de Neurologie)