Le traitement du diabète chez le sujet de plus de 75 ans

B Mycinski

Lundi , vos trois premiers malades diabétiques de plus de 65 ans

pourraient ressembler à

Monsieur M , agé de 76 ans , médecin à la retraite vient vous consulter pour faire le point sur son diabète.

Il est en bonne forme générale , pratiquant encore du golf une fois par semaine ,

Ses antécédents sont un cancer du colon opéré il y a 12 ans , sans récidive , une HTA traitée par aldactazine, une arthrose très modérée , qu'il soulage occasionnellement par du dafalgan

Vous suivez Madame H ,76 ansdepuis 15 ans, pour un diabète traité par metformine 1000 2 par jour et daonil 5 2 par jour .Elle est partiellement impotente suiteà une hémiplégie, survenue à l’age de 50 ans ,avec parésie du releveur , pour laquelle elle est appareillée; l’obésités’est surtout constituée depuis cet AVC. Elle revient en consultation avec sa prise de sang récente , l’hb a1 c est à 7%

!

Madame H

Madame G de 83 ans est sortie de l’hopital la veille , suite à une longue hospitalisation pour bactériémie à point de départ urinaire,compliquée d’escarres et d’une pneumopathie d’inhalation

Malgrè un état qui a été jugé très critique , au départ ,elle a nettement tendance à remonter la penteet a pu regagner son domicile (elle vivait chez ses sesenfants)

Sa fille vous appelle car elle est inquiète d’une glycémiecapillaire à 2,8 g/L

Répartition du diabète de type 2 selon l’âge

54 % des diabétiques ont plus de 65 ans

23 % des diabétiques ont plus de 75 an

10% de la population des 65 ans est diabétique

Devant une population aussi hétérogène

➲ Quels objectifs➲ Quels moyens pour atteindre ces objectifs➲ Qu ’en est-il des objectifs secondaires

(TA, lipides, poids)

Devant un diabétique agé

Importance de l’évaluation

Devant chaque malade diabétique agé, faire une double évaluation

➲ Évaluation gérontologique

➲ Évaluation diabétologique

Pour définir s’il appartient davantage à la population

Diabétique agé vigoureux

Diabétique agé fragile

Diabétique agé à espérance de vie très limitée

Prise en charge globale de la maladie diabétique

différente et adaptée au contexte

autonome actifLe vigoureux

avec handicapLe fragile

GrabataireLe dépendant

L’évaluation diabétologique➲ Dater le début du diabète➲ Type de diabète➲ Retracer les traitements antérieurs➲ Traitement et équilibre actuel➲ Rechercher les symptômes d’hyperglycémie

Fatigue ,polyurie,déshydratation➲ Bien évaluer le statut nutritionnel actuel;histoire du

poids et sa tendance évolutive actuelle ,comportement alimentaire,difficultés d’alimentation,indices de dénutrition…

➲ Evaluer le risque podologique (artérite?)➲ Rechercher les principales complications du diabète du

sujet âgé et tout particulièrement évaluer la situation néphrologique

Les principales complications du diabète du sujet âgé

➲ Déshydratation et hyperosmolarité+++➲ Dénutrition➲ Neuropathies (amyotrophiante proximale

ou neuropathie sensitivo-motrice) souvent douloureuses

➲ Rétinopathie diabétique, cataracte, glaucome

➲ Macroangiopathie

L’évaluation gérontologique➲ Habituelle en gériatrie➲ Elle portera sur

L’estimation de l’espérance de vie L’état nutritionnel L’état rénal Les fonctions cognitives +++ L’autonomie L’existence d’un handicap moteur ou sensoriel Les conditions de vie et l’enquête sociale La motivation du patient+++

Espérance de vie

(source : INSEE)

Espérance de vie

hommes femmes

75 ans 8,3 10,8

Quels objectifs et d’abord

pourquoi améliorer l’équilibre glycémique?

Le diabète du sujet âgé:une pathologie majeure

➲ Même dans le grand âge le diabète est une pathologie majeure

➲ A âge identique le diabète: Multiplie par 2 le risque d’hospitalisation Multiplie par 2 la nécessité d’aides au domicile Multiplie par 3 la morbidité Multiplie par 2 les consultations médicales Multiplie par 3 le risque de dépression

Le diabète du sujet âgé:une pathologie majeure

➲ Toutes les études montrent que le diabète est responsable

D’une diminution de la qualité de vie D’une moins bonne perception de l’état de

santé D’une augmentation du niveau de dépendance

➲ Les diabétiques ont plus fréquemment une altération des fonctions cognitives

Diabète du sujet âgé et équilibre glycémique

➲ Il y a dans la littérature des arguments pour penser que plus le diabète est déséquilibré moins bon est l’état de santé

➲ Cependant les études prospectives aux âges avancés manquent pour prouver que le fait d’équilibrer un diabète entraîne une amélioration de toutes les conditions de vie

➲ A l’inverse il n’y a pas d’argument pour penser qu’équilibrer un diabète chez le sujet âgé voire très âgé est délétère pour sa santé à condition de mener une double évaluation gériatrique et diabétologique pour chaque patient

Objectifs glycémiques chez le sujet âgé

Quels sont les bénéfices recherchés du traitement?

➲ A court terme La prévention de la déshydratation induite par la polyurie La prévention des infections Éviter le coma hyperosmolaire La prévention de la dénutrition

➲ A plus long terme La prévention de l’aggravation d’une rétinopathie et d’une

atteinte vasculaire La prévention de la micro et de la macroangiopathie

Objectifs glycémiques proposés pour le patient âgé

Patient âgé diabétiqueen "bonne santé"

Patient âgé diabétiquefragile

glycémie à jeun : 0,9-1,26 g/l

HbA1c / 6mois : 6,5-7,5 %

glycémie à jeun : 1,26-1,60 g/l

HbA1c / 6mois : 7-8,5 %

Europe (2004)

ADA (2007)= adulte jeune non quantifiés

Proche de celuid’un diabétique plus jeune

Éviter phénomènes infectieuxÉviter chutes(levers nocturnes,hypoglycémies)Maintenir autonomie

cliniquement

Objectifs glycémiques pour le DA dépendant

➲ Éviter déshydratation➲ Éviter hypoglycémie➲ Prévenir une décompensation sur le mode

hyperosmolaire➲ Lutter contre la dénutrition➲ Être attentif aux infections notamment

urinaires

Quels moyens pour atteindre ces objectifs

Conseils diététiques , activité physique , ADO , insuline

Autosurveillance et éducation

Les conseils diététiques

➲ Pragmatiques(portage de repas , adaptés à l’état dentaire…)

➲ avec un double objectif permanent;éviter la dénutrition autant que le déséquilibre glycémique

➲ Suppléments protéiques;➲ Orientés par une évaluation des indices de

dénutrition éventuels

Antidiabétiques oraux et sujet âgé

altération de la fonction rénale

diminution de la masse musculaire

vieillissement sensoriel

modification de la pharmacocinétique

implications

thérapeutiques

Conséquences physiologiques du vieillissement

metformine à faible dose si obésitésulfamides à durée de vie courte-glinides

inhibiteurs des alpha-glucosidasesIncrétino-mimétiques et inhibiteurs de la DPP4

Quelle que soit la classe thérapeutique :

posologie initiale réduite

augmentation progressive et prudente (/mois)

éducation/hypoglycémies (insulino-sécréteurs)

En s’étant assuré de l’absence de contre-indication

Les antidiabétiques oraux chez le sujet âgé

précautions d’emploi

sulfamides Cl de créat sup à 60ml/mn

Pas de produits à demi-vie longue

Petites doses

Se méfier des associations AINS, AVK

biguanides L’age n’est pas une CICl de créat sup à 60ml/mn,pb nutritionnel éventuel

Situations d’hypoxie constituent une CI

glitazones L’age n’est pas une CI

CI:insuffisance cardiaque et coronarienne

acarbose Pb nutritionnel éventuel

Voie incrétine

Pas de CI

Se méfier d’un effet néfaste sur l’appétit

Les insulines

Choix du schéma d’insulinothérapie :du plus simple au plus complexe

âge

degré d’autonomie

degré de compréhension

handicap fonctionnel / visuel

environnement familial

recours à une infirmière

La surveillance glycémique du diabétique âgé

Contrôles des glycémies capillaires

Surveillance glycémique dudiabétique âgé = celle du sujet

jeune!

➲ surveillance en l’absence de handicap : sous insuline : avant chaque injection

ADO : facultative

➲ surveillance en présence de handicap : sous insuline : avant chaque injection ADO : 1 à 2 fois par semaine

Education du patient diabétique âgé

Quelle éducation pour ces patients ?

Éducation

➲ Conduite à tenir en cas d’efforts physiques, d’hypoglycémies

➲ Prise en charge diététique correcte➲ Toujours avoir sur lui du sucre et sa carte de

diabétique➲ Matériel adapté à la vue, ergonomique➲ Surveillance des pieds➲ Éducation de l’entourage indispensable

(hydratation…).

Choix des moyens selon le type de diabétique agé

TOUJOURS!!!

➲ Bien cerner l’équilibre alimentaire➲ Stimuler l’activité musculaire tant qu’elle est

possible

Chez le diabétique agé vigoureux

➲ Les antidiabétiques oraux peuvent être utilisés

Chez le diabétique fragile

➲ Choix plutôt vers l’insuline(hypoglycémies moins profondes et moins durables qu’avec sulfamides

➲ Parfois faible dose de metformine en association pour éviter d’aggraver le problème pond éral

➲ Éventuellement novonorm le midi➲ 2 prémix ou lantus avec ultra-rapide matin

et soir

Chez le diabétique agé dépendant

➲ Insuline➲ Prévention de la dénutrition

Objectifs idéaux du traitement du diabétique de type 2

• patient très âgé ou en fin de vie, relevant d’une insulinothérapie de confort.

• patient âgé polypathologique: il s’agit souvent d’un patient plus ou moins dénutri, peu ou pas autonome, à risque iatrogène élevé. L’objectif glycémique sera revu à la hausse (HbA1c < 8 %). On choisira souvent de s’abstenir de tout traitement antidiabétique oral et en cas de nécessité, l’insulinothérapie sera préférée.

• patient âgé ayant « bien vieilli », sans pathologie sévère ou invalidante associée, pour lequel il paraît logique d’extrapoler les résultats des études d’intervention menées chez des sujets plus jeunes.

2006

On peut distinguer 3 types de sujets âgés avec des objectifs thérapeutiques différents :

identiques / adulte jeune

insulinothérapie

Objectifs idéaux du traitement du diabétique de type 2

"Ainsi l’insulinothérapie constitue-t-elle fréquemment, chez le sujet âgé, le meilleur choix avec des objectifs adaptés et de ce fait un risque iatrogène réduit".

Qu’en est-il des traitements des FRCV

TA l’étude HYVET

➲ Objectifs15/8➲ Indapamide 1,5mg➲ Réduction de 24% de la mortalité et de 41%

du risque d’AVC➲ Attention aux hypotensions orthostatique

qui surviennent quand TA passe en dessous de 14/9

statines

➲ Pas d’indication à débuter après 80 ans ➲ Maintenir le traitement si instauré avant cet

age➲ Vigilance devant de bons chiffrs vis à vis

d’une pathologie associée

aspirine

➲ En prévention secondaire ➲ Résistance relative des diabétiques à

l’aspirine

Qui fait quoi?

➲ Rôle fondamental du médecin généraliste de famille qui coordonne les soins autour du patient diabétique âgé

➲ Nécessité d’une coordination parfaite entre spécialiste(s) et généraliste et intervenants libéraux à domicile (IDE, kiné, pédicure-podologue…)

➲ L’organisation quotidienne du traitement doit être notée Qui fait les injections quotidiennes, les glycémies capillaires,

qui surveille le traitement? Qui surveille les pieds, le poids…?

Prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité: rôle de

l’IDE➲ Différents niveaux d’intervention de l’IDE

libérale dans la nomenclature générale des actes professionnels:

au titre XVI (Soins Infirmiers), Chapitre (soins spécialisés) article 5 Bis :

« séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention d’une durée d’une demi-heure pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans ».

Conclusion

➲ Les diabétiques âgés seront de plus en plus nombreux

➲ Nécessité d’une double évaluation diabétologique et gériatrique pour le choix des thérapeutiques et les objectifs de suivi

➲ Nécessité d’une coordination entre tous les acteurs

La double évaluation (du diabète et gérontologique) permet de fixer les objectifs glycémiques et d’organiser les soins au quotidien et le

suivi

Quels moyens thérapeutiques pourobtenir l’objectif glycémique

Diététique , activité physique , Antidiabétiques oraux

insuline

Choix du schéma d’insulinothérapie

Balance entre l’autonomie et le handicap ?

Balance entre l’autonomie et le handicap ?

➲ Quand s’arrête l’autonomie, où commence le handicap?➲ Évaluation par l’IDE et le médecin de famille au cas par cas

en fonction de l’état de santé.➲ Nécessité de prendre en compte

l’âge réel et l’espérance de vie, les complications, les capacités intellectuelles et psychologiques, le statut nutritionnel, l’environnement familial et relationnel, les moyens financiers, le degré d’autonomie.

“Les vieux, c’est les autres“ (Mathusalem)