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IEC et Prévention IEC et Prévention secondaire chez le secondaire chez le coronarien stable coronarien stable
08/11/0708/11/07 FMC St Ménehould FMC St Ménehould
Eric BERUBENEric BERUBEN
Le système Rénine-Le système Rénine-angiotensine-Aldostéroneangiotensine-Aldostérone
Effets Délétères de l ’AT2Effets Délétères de l ’AT2
Effets Délétères de l ’AT2Effets Délétères de l ’AT2
Mode d ’action des IECMode d ’action des IEC
Limites de l’action des IECLimites de l’action des IEC
Le blocage du SRAA peut intervenir à Le blocage du SRAA peut intervenir à plusieurs étagesplusieurs étages– Les IEC (le captopril découvert en 77)Les IEC (le captopril découvert en 77)– Les anti-aldostérones (l’aldactone découvert en 57)Les anti-aldostérones (l’aldactone découvert en 57)– Les ARA2 (le lozartan découvert en 95)Les ARA2 (le lozartan découvert en 95)
Limite:Limite:– Bloquent la synthèse de L ’AT2 mais n’agissent pas sur Bloquent la synthèse de L ’AT2 mais n’agissent pas sur
son action périphérique sur ses récepteurs AT1 et AT2son action périphérique sur ses récepteurs AT1 et AT2– Pas d ’action sur les autres composants du SRAAPas d ’action sur les autres composants du SRAA– AT2 synthétisé par d’autre voies (tissulaire notamment)AT2 synthétisé par d’autre voies (tissulaire notamment)– Production d’aldostérone indépendamment de l’AT2Production d’aldostérone indépendamment de l’AT2
Evaluation Clinique des IEC
Dans les années 70:Dans les années 70: – L’activation du SRAA accélère le développement des L’activation du SRAA accélère le développement des
maladies cardio-vasculaires maladies cardio-vasculaires – rôle majeur dans l’HTArôle majeur dans l’HTA
Développés initialementDéveloppés initialement– Comme anti-hypertenseursComme anti-hypertenseurs vasodilatateurs vasodilatateurs– En raison de leurs mécanisme d’actionEn raison de leurs mécanisme d’action
C’est dans l’IC qu’ils vont faire leurs C’est dans l’IC qu’ils vont faire leurs preuves et démontrer toute leur efficacitépreuves et démontrer toute leur efficacité
Evaluation Clinique des IECEvaluation Clinique des IEC
Ils ont permis de mieux comprendre la Ils ont permis de mieux comprendre la physiopathologie dans l’IC:physiopathologie dans l’IC:– Le concept neuro-hormonale de l’insuffisance Le concept neuro-hormonale de l’insuffisance
cardiaquecardiaque– par opposition au modèle purement hémodynamique par opposition au modèle purement hémodynamique
basé sur les seules propriétés vaso-dilatatricesbasé sur les seules propriétés vaso-dilatatrices Efficacité qui est liée en grande partie à Efficacité qui est liée en grande partie à
d’autres effets que le seul effet vaso-dilatateurd’autres effets que le seul effet vaso-dilatateur– Evaluation des IEC dans tous les aspects des maladies Evaluation des IEC dans tous les aspects des maladies
Cardio-vasculaires.Cardio-vasculaires.– Intérêt dans la prévention CV chez patient à risque Intérêt dans la prévention CV chez patient à risque
hypertendu ou non insuffisant cardiaque ou non hypertendu ou non insuffisant cardiaque ou non
Evaluation Clinique des IECEvaluation Clinique des IECPlace des IEC dans l’Insuffisance Place des IEC dans l’Insuffisance
cardiaquecardiaque– CONSENSUS (ENALAPRIL 87)CONSENSUS (ENALAPRIL 87)
Première étude qui démontre la possibilité de Première étude qui démontre la possibilité de réduire la mortalité de l’IC sévère au stade 4réduire la mortalité de l’IC sévère au stade 4
– SOLVD (CAPTOPRIL 91 92)SOLVD (CAPTOPRIL 91 92) Réduction de la morbi-mortalité dans l’insuffisance Réduction de la morbi-mortalité dans l’insuffisance
cardiaque à tous les stades, symptomatique ou noncardiaque à tous les stades, symptomatique ou non Mise en évidence d’une diminution du risque Mise en évidence d’une diminution du risque
d’IDM indépendant de la diminution de la PAd’IDM indépendant de la diminution de la PA
Evaluation Clinique Des IECEvaluation Clinique Des IEC Place des IEC dans l’ IDM et le Post IDMPlace des IEC dans l’ IDM et le Post IDM
– Avec Dysfonction VGAvec Dysfonction VG AIRE, SAVE, et TRACEAIRE, SAVE, et TRACE les IEC réduisent la morbi-mortalité dans l’insuffisance les IEC réduisent la morbi-mortalité dans l’insuffisance
cardiaque du post-infarctus qu’elle soit symptomatique ou noncardiaque du post-infarctus qu’elle soit symptomatique ou non
– Sans Dysfonction VGSans Dysfonction VG Rôle du SRAA dans le remodelage ventriculaire gauche post-Rôle du SRAA dans le remodelage ventriculaire gauche post-
IDM qui intervient très tôt après sa survenueIDM qui intervient très tôt après sa survenue– Efficacité des IEC pour prévenir ce remodelage et ses effets Efficacité des IEC pour prévenir ce remodelage et ses effets
délétères (travaux expérimentaux de PFEIFFER)délétères (travaux expérimentaux de PFEIFFER) Etudes cliniques ont étudié la place des IEC à la phase aigue Etudes cliniques ont étudié la place des IEC à la phase aigue
de l’ IDMde l’ IDM– Consensus 2 GISSI 3 ISIS4 SMILEConsensus 2 GISSI 3 ISIS4 SMILE– Confirmation d’un effet bénéfique indiscutable en termes de Confirmation d’un effet bénéfique indiscutable en termes de
morbi-mortalitémorbi-mortalité
Mortalité à 35 moisRR : - 26% p < 0,0001
Lancet 2000;355(9215):1575-81
Méta-analyse (5966 patients)Méta-analyse (5966 patients) SAVE (captopril)SAVE (captopril) AIRE (ramipril)AIRE (ramipril) TRACE (trandolapril)TRACE (trandolapril)
SAVE, AIRE, TRACE, GISSI-3, ISIS-ISAVE, AIRE, TRACE, GISSI-3, ISIS-IV : V :
diminution significative de la mortalité et de la morbidité post-infarctus.diminution significative de la mortalité et de la morbidité post-infarctus.
IEC APRÈS UN INFARCTUS : MORTALITÉIEC APRÈS UN INFARCTUS : MORTALITÉIEC APRÈS UN INFARCTUS : MORTALITÉIEC APRÈS UN INFARCTUS : MORTALITÉ
Evaluation Clinique Des IECEvaluation Clinique Des IEC
Cardiopathies ischémiques avec Cardiopathies ischémiques avec dysfonction VGdysfonction VG– Méta-analyse de tous les essaisMéta-analyse de tous les essais– Les IEC permettent une réduction deLes IEC permettent une réduction de
Mortalité totale: -26%Mortalité totale: -26% Récidive d’ IDM: -20%Récidive d’ IDM: -20% Évènements cardio-vasculaires: - 25%Évènements cardio-vasculaires: - 25%
Evaluation Clinique Des IECEvaluation Clinique Des IEC
Au Terme de toutes ces études:Au Terme de toutes ces études: Les IEC diminuent la mortalité totale des patients Les IEC diminuent la mortalité totale des patients
ayant une dysfonction VGayant une dysfonction VG Symptomatique ou non Symptomatique ou non Que la cardiopathie soit ischémique ou non Que la cardiopathie soit ischémique ou non Que la prescription débute immédiatement ou quelques jours Que la prescription débute immédiatement ou quelques jours
après un IDM après un IDM
Diminution de la mortalité à la phase aigue de Diminution de la mortalité à la phase aigue de L’IDML’IDM
Diminution du risque d’aggravation de l’IC ou Diminution du risque d’aggravation de l’IC ou d’hospitalisation d’hospitalisation notamment en post-IDMnotamment en post-IDM
Réduction du risque de récidive d’ IDM +++Réduction du risque de récidive d’ IDM +++
Evaluation Clinique des IECEvaluation Clinique des IEC Méta-analyse des essais sur l’IC Méta-analyse des essais sur l’IC
– Diminution du risque d’ IDM sous IEC: - 20 à 25 %Diminution du risque d’ IDM sous IEC: - 20 à 25 % Ampleur du bénéfice fonction de la durée de l’étudeAmpleur du bénéfice fonction de la durée de l’étude
– Bénéfice indépendant de l’action sur la PABénéfice indépendant de l’action sur la PA Car supérieur à celui escompté à partir des études Car supérieur à celui escompté à partir des études
épidémiologiquesépidémiologiques
Bénéfice constaté chez l’ICBénéfice constaté chez l’IC – Donc en présence d’une hyperactivité du SRAADonc en présence d’une hyperactivité du SRAA– Peut-il être observé chez le patient au terrain Peut-il être observé chez le patient au terrain
artériel avéré et/ou à haut risque d’ IDM ??artériel avéré et/ou à haut risque d’ IDM ?? Vu les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la Vu les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la
genèse de l’athérosclérosegenèse de l’athérosclérose
Evaluation Clinique des IECEvaluation Clinique des IEC
Mise en place d’études dont le but été de Mise en place d’études dont le but été de mettre en évidence un bénéfice en terme de mettre en évidence un bénéfice en terme de morbi-mortalité chez des patients à risque morbi-mortalité chez des patients à risque Cardio-vasculaire mais Cardio-vasculaire mais – sans INSUFFISANCE CARDIAQUEsans INSUFFISANCE CARDIAQUE– HOPE QUIET EUROPA PIECE
Etude HOPEEtude HOPE Etude HOPE ( RAMIPRIL 2000)Etude HOPE ( RAMIPRIL 2000)
– 9297 Pts > 55 ans9297 Pts > 55 ans– Terrain vasculaire avéré ( coronarien, artéritique, AVC) Terrain vasculaire avéré ( coronarien, artéritique, AVC)
et / ou Diabètique avec au moins 1 FDR associéet / ou Diabètique avec au moins 1 FDR associé– SANS INSUFFISANCE CARDIAQUESANS INSUFFISANCE CARDIAQUE– Patients recevant 10 mg de Triatec vs Placebo suivis Patients recevant 10 mg de Triatec vs Placebo suivis
pendant 4.5 anspendant 4.5 ans– Résultats: interruption prématurée de l’étudeRésultats: interruption prématurée de l’étude
Réduction du risque d’ IDM +++ : - 20% Réduction du risque d’ IDM +++ : - 20% Réduction de l’ensemble des évènements CV:- 22%Réduction de l’ensemble des évènements CV:- 22% Résultats significatifs dans tous les sous groupesRésultats significatifs dans tous les sous groupes Résultat supérieur à ce qui serait attendu par la seule action sur Résultat supérieur à ce qui serait attendu par la seule action sur
la PA la PA
– Bénéfices dus à l’effet propre des IEC ++++Bénéfices dus à l’effet propre des IEC ++++
Etude HOPEEtude HOPE
Etude HOPEEtude HOPE
Etude HOPEEtude HOPE
Etude HOPEEtude HOPE
Etude HOPE-TOOEtude HOPE-TOO
Etude HOPE-TOOEtude HOPE-TOO
Etude HOPE-TOOEtude HOPE-TOO
Etude HOPE-TOOEtude HOPE-TOO
Etude HOPE-TOOEtude HOPE-TOO
Etude HOPE-TOOEtude HOPE-TOO
Etude HOPE-TOOEtude HOPE-TOO
Etude HOPE-TOOEtude HOPE-TOO
Etude EUROPAEtude EUROPAEUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery
diseseasedisesease
Objectif de l’étudeObjectif de l’étude
Evaluer si un traitement au long cours par un IEC Evaluer si un traitement au long cours par un IEC
(Perindopril), en plus du traitement standard, (Perindopril), en plus du traitement standard,
réduit les évènements cardiovasculaires dans réduit les évènements cardiovasculaires dans
une population de coronariens documentés à une population de coronariens documentés à
bas risque bas risque
Critères de sélectionCritères de sélection
Homme ou Femme > 18 ansHomme ou Femme > 18 ans
Maladie coronaire documentéeMaladie coronaire documentée
Ancien infarctus (datant de plus de 3 mois)Ancien infarctus (datant de plus de 3 mois)
Angioplastie ou Pontage (datant de plus de 6 mois)Angioplastie ou Pontage (datant de plus de 6 mois)
Preuve coronarographique (sténose Preuve coronarographique (sténose 70% d’au moins 70% d’au moins une seule artère coronaire)une seule artère coronaire) En cas de douleurs thoracique chez En cas de douleurs thoracique chez l’hommel’homme: preuve objective d’ischèmie: : preuve objective d’ischèmie:
Non programmés pour revascularisationNon programmés pour revascularisation
Sans signes cliniques d’insuffisance cardiaqueSans signes cliniques d’insuffisance cardiaque
ObjectifsObjectifs
Mortalité CV+ infarctus non fatal + arrêt cardiaqueMortalité CV+ infarctus non fatal + arrêt cardiaque
Objectif primaireObjectif primaire
Objectifs secondairesObjectifs secondaires
Mortalité totale + IDM non fatal+ angor instable +Mortalité totale + IDM non fatal+ angor instable +
arrêt cardiaquearrêt cardiaque
Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque
Revascularisation (Angioplastie/Pontage)Revascularisation (Angioplastie/Pontage)
A.V.CA.V.C
Objectif primaireObjectif primaire% Décès CV, IDM non fatal, arrêt cardiaque% Décès CV, IDM non fatal, arrêt cardiaque
Taux d’évènement annuel sous placebo : 2.4%Taux d’évènement annuel sous placebo : 2.4%
Perindopril Perindopril
PlaceboPlacebo
p = 0.0003p = 0.0003RRR: 20%RRR: 20%
AnnéesAnnées00
22
44
66
88
1010
1212
1414
00 11 22 33 44 55
10%10%12%12%
14%14%
IDM fatal & non fatalIDM fatal & non fatal
PerindoprilPerindopril
PlaceboPlacebo
00
22
44
66
88
1010
00 11 22 33 44 55 AnnéesAnnées
(%)(%)
p < 0.001p < 0.001RRR: 24%RRR: 24%
Hospitalisations Hospitalisations pour insuffisance cardiaquepour insuffisance cardiaque
Perindopril Perindopril
PlaceboPlacebo
5500 11 22 33 44 AnnéesAnnées
p = 0.002p = 0.002RRR: 39%RRR: 39%
0.00.0
0.50.5
1.01.0
1.51.5
2.02.0(%)(%)
Analyse par sous-groupesAnalyse par sous-groupes
RRR RRR (%)(%)
0.50.5 1.01.0 2.02.0
Perindopril meilleurPerindopril meilleurPlacebo meilleurPlacebo meilleur
ATCD IDMATCD IDM
Pas d’ATCD IDMPas d’ATCD IDM
22.422.4
12.112.1
Age Age 56 ans 56 ans
Age 57 - 65Age 57 - 65
Age > 65 ansAge > 65 ans
27.327.3
14.314.3
18.218.2
HommesHommes
FemmesFemmes
19.319.3
22.022.0
Analyse par sous-groupesAnalyse par sous-groupes
0.50.5 1.01.0 2.02.0
Hypertension
RRR RRR (%)(%)PerindoprilPerindoprilmeilleurmeilleur
PlaceboPlacebomeilleurmeilleur
Pas d’ hypertension
Diabétiques
Non diabétiques
AVC/A.I.T
Pas d’AVC/AIT
18.6
19.9
18.9
19.0
15.8
19.9
Effets du perindopril chez les patients Effets du perindopril chez les patients traités de façon optimaletraités de façon optimale
Hypolipémiants
-bloquants
Antécédent de revascularisation
En faveur du
perindopril
En faveur du
placebo
0.5 1.0 2.0
RRR %
17
26.4
16.3
PASPAS À L’INCLUSION À L’INCLUSION PASPAS À L’INCLUSION À L’INCLUSION
RÉDUCTION DE RISQUE DU CRITÈRE PRIMAIRERÉDUCTION DE RISQUE DU CRITÈRE PRIMAIRE
CoversylCoversylplaceboplacebo
RRR : 39%RRR : 39%RRR : 39%RRR : 39% RRR : 17%RRR : 17%RRR : 17%RRR : 17% RRR : 18%RRR : 18%RRR : 18%RRR : 18%
Pas d’interaction Pas d’interaction
entre le traitement entre le traitement
et la PAS : et la PAS :
p=0,464p=0,464
0%0%
5%5%
10%10%
15%15%
20%20%20%20%
< 120 mmHg< 120 mmHg > > 120- < 140 mmHg120- < 140 mmHg > > 140 mmHg140 mmHg
575575
66666627222722
27882788 27222722
27452745
PASPAS
8,0%
6,6%
perindoprilPlacebo
RRR : 17% RRR : 17%
PP = 0.036 = 0.036
7,9%
4,6%
Placebo
IDMIDMIDMIDM
RRR : 23% RRR : 23%
PP == 0.0150.015
perindopril
RÉDUCTION DES EVENEMENTS EN CAS RÉDUCTION DES EVENEMENTS EN CAS
D’ANTÉCÉDENTS DE REVASCULARISATIOND’ANTÉCÉDENTS DE REVASCULARISATION
RÉDUCTION DES EVENEMENTS EN CAS RÉDUCTION DES EVENEMENTS EN CAS
D’ANTÉCÉDENTS DE REVASCULARISATIOND’ANTÉCÉDENTS DE REVASCULARISATION
Taux d’événements
(%)
Taux d’événements
(%)
Taux d’événements
(%)
Taux d’événements
(%)
CRITÈRE PRIMAIRECRITÈRE PRIMAIRECRITÈRE PRIMAIRECRITÈRE PRIMAIRE
6 709 / 12 218 patients (54.9%)6 709 / 12 218 patients (54.9%)6 709 / 12 218 patients (54.9%)6 709 / 12 218 patients (54.9%)
Simoons M. ACC Congress 2006.
Mort.CV, IDM, AC 8.3% 9.8% 0.03
Mort. totale,IDM, AC 15% 17.4% 0.008
Mort.CV, IDM 8.2% 9.7% 0.03
Mort.CV, IDM, AVC 9.4% 10.8% 0.059
Mort.CV, IDM, revasc. 15.2% 17.5% 0.010
Mort.CV, IDM, angor ins. 12.8% 15.2% 0.005
IDM fatal & non fatal & 10.1% 12.4% 0.004Angor instable
IDM fatal & non fatal 5.4% 6.7% 0.019
Mortalité CV 3.6% 3.9% 0.47
Perindopril PlaceboEn faveur En faveur
de perindoprilde perindoprilP value
0,6 0,8 1 1,2 1,4
Mortalité totale 5.9% 6.2% 0.51
Bertrand M, Int. J. Cardiol. 2006 in press
En faveur En faveur
du placebodu placebo
En faveur En faveur
du placebodu placebo
RÉDUCTION DES ÉVÉNEMENTS RÉDUCTION DES ÉVÉNEMENTS
SANS DYSFONCTION VGSANS DYSFONCTION VG
RÉDUCTION DES ÉVÉNEMENTS RÉDUCTION DES ÉVÉNEMENTS
SANS DYSFONCTION VGSANS DYSFONCTION VG
HOPE vs. EUROPAHOPE vs. EUROPA
Population étudiée HOPE EUROPA
Age (années) 66 60
Femmes (%) 27 15
Mal coronaire connue (%) 80 100
Antécéd d’IDM (%) 53 65
Artérite (%) 43 7
AVC/AIT (%) 11 3
Diabète (%) 38 12
Hypertension (%) 47 27
Hypercholestérolémie (%) 66 63
HOPE vs. EUROPAHOPE vs. EUROPA
Traitement initial HOPE EUROPA
Antiagreg. plaquett* 76 % 92 %
-bloqueurs 39 % 62 %
Hypolipidémiants 29 % 58 %69 % à la fin de l’étude
* Essentiellement aspirine* Essentiellement aspirine
Un traitement plus intensif et plus moderne dans Un traitement plus intensif et plus moderne dans EUROPA que dans HOPEEUROPA que dans HOPE
5,3
9,0
15,4
4,46,1
13,5
0
2
46
8
10
12
1416
18
20
Bas risqueBas risque Risque moyenRisque moyen Haut risqueHaut risque
RRR : 17%RRR : 17% RRR : 32%RRR : 32% RRR : 12%RRR : 12%
Placebo CoversylPlacebo Coversyl Placebo CoversylPlacebo Coversyl Placebo CoversylPlacebo Coversyl
Réduction du risque relatif (RRR) Réduction du risque relatif (RRR) du critère primaire constante du critère primaire constante
quel que soit le niveau de risque des quel que soit le niveau de risque des patientspatients
La diminution de risque relatif n’est pas modifiée par le niveau de risque absoluLa diminution de risque relatif n’est pas modifiée par le niveau de risque absolu
Mortalité CV Mortalité CV - 19%- 19% 4.3% 4.3% 5.2% 5.2%Mortalité CV Mortalité CV - 19%- 19% 4.3% 4.3% 5.2% 5.2%
IDMIDM 5.3% 5.3% 6.4% 6.4%IDMIDM 5.3% 5.3% 6.4% 6.4%
Mort et IDM Mort et IDM - 20%- 20% 8.7% 8.7% 10%10%Mort et IDM Mort et IDM - 20%- 20% 8.7% 8.7% 10%10%
RR & 95% ICRR & 95% ICRR & 95% ICRR & 95% ICIEC IEC IEC IEC
IEC meilleur Placebo meilleurIEC meilleur Placebo meilleur IEC meilleur Placebo meilleurIEC meilleur Placebo meilleur
MÉTA-ANALYSE : HOPE – EUROPA - PEACEMÉTA-ANALYSE : HOPE – EUROPA - PEACE
0.850.850.850.85
0,5 0,75 1 1,25 1,5
0.820.820.820.82
0.830.830.830.83
0.860.860.860.86Mortalité totaleMortalité totale 7.8% 8.9% 7.8% 8.9%Mortalité totaleMortalité totale 7.8% 8.9% 7.8% 8.9%
Maladie coronaire stable Maladie coronaire stable sans dysfonction VG ni ICdysfonction VG ni ICMaladie coronaire stable Maladie coronaire stable sans dysfonction VG ni ICdysfonction VG ni IC
Dagenais G. Lancet. 2006;368:581-588
Placebo Placebo Placebo Placebo
0,50,5 0,750,75 11 1,251,25
Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque 2,1% 2,7% 2,1% 2,7%Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque 2,1% 2,7% 2,1% 2,7%
AVCAVC 2,2% 2,8% 2,2% 2,8%AVCAVC 2,2% 2,8% 2,2% 2,8%
RRR & 95% CIRRR & 95% CIRRR & 95% CIRRR & 95% CI IEC PlaceboIEC PlaceboIEC PlaceboIEC Placebo
IEC meilleur Placebo meilleurIEC meilleur Placebo meilleurIEC meilleur Placebo meilleurIEC meilleur Placebo meilleur
0,770,770,770,77
0,740,740,740,74
Revascularisation totaleRevascularisation totale(angioplastie / pontage)(angioplastie / pontage)Revascularisation totaleRevascularisation totale(angioplastie / pontage)(angioplastie / pontage)
0,880,880,880,885,5% 6,6%5,5% 6,6%5,5% 6,6%5,5% 6,6%
Dagenais G. Lancet. 2006;368:581-588Dagenais G. Lancet. 2006;368:581-588
MÉTA-ANALYSE : HOPE – EUROPA - PEACEMÉTA-ANALYSE : HOPE – EUROPA - PEACEMaladie coronaire stable Maladie coronaire stable sans dysfonction VG ni IC dysfonction VG ni ICMaladie coronaire stable Maladie coronaire stable sans dysfonction VG ni IC dysfonction VG ni IC
* Critère non étudié dans QUIET
** Critère non étudié dans PEACE et CAMELOTDanchin N et al. Arch Int Med. 2006;166:787-796.
RRR vs
placebo
(%)
-50
-30
-10
Mortalité
totaleIDM
AVC* Arrêt
cardiaque Revascularisation
Hospitalisation
pour IC**Mortalité CV
-14%P<0.001 -19%
P<0.001-18%
P<0.001 -23%P<0.001
-42%P<0.001
-8%P=0.008
-24%P<0.001
MÉTA-ANALYSE IEC CHEZ DES PATIENTS MÉTA-ANALYSE IEC CHEZ DES PATIENTS CORONARIENS STABLES SANS DYSFONCTION VGCORONARIENS STABLES SANS DYSFONCTION VGMÉTA-ANALYSE IEC CHEZ DES PATIENTS MÉTA-ANALYSE IEC CHEZ DES PATIENTS CORONARIENS STABLES SANS DYSFONCTION VGCORONARIENS STABLES SANS DYSFONCTION VG
EFFETS DES TRAITEMENTS ASSOCIES AUX IEC SUR LA EFFETS DES TRAITEMENTS ASSOCIES AUX IEC SUR LA MORTALITE CARDIOVASCULAIRE, LES IDM NON MORTALITE CARDIOVASCULAIRE, LES IDM NON MORTELS OU LES AVCMORTELS OU LES AVC
NombreNombrede patientsde patients
Événement % àÉvénement % à4 ans dans les4 ans dans les
groupes placebogroupes placebo
INTERACTIONINTERACTIONvaleur de pvaleur de p
Sous-groupesSous-groupes
Antiagrégants plaquettaires +Antiagrégants plaquettaires +
Antiagrégants plaquettaires -Antiagrégants plaquettaires -
Agents hypolipémiants +Agents hypolipémiants +
Agents hypolipémiants -Agents hypolipémiants -
Bêta-bloquants +Bêta-bloquants +
Bêta-bloquants -Bêta-bloquants -
Revascularisation +Revascularisation +Revascularisation -Revascularisation -
Revasc + AAP + hypo. + Revasc + AAP + hypo. + - bloquants- bloquants
Revasc sans traitements associésRevasc sans traitements associés
AAP + hypolipémiants + AAP + hypolipémiants + -bloquants-bloquants
Tous les traitements associésTous les traitements associés
1 seul traitement1 seul traitement2 traitements2 traitements
aucun traitementaucun traitement
Rapport de risque : 95 % ICRapport de risque : 95 % ICDagenais GR et al. Lancet 2006;368:581-88.
Nouvelle indication Février 2006Nouvelle indication Février 2006
En plus de l’hypertension artérielle et de l’insuffisance En plus de l’hypertension artérielle et de l’insuffisance cardiaque, un cardiaque, un IECIEC est indiqué également dans la : est indiqué également dans la :
““ réduction du risque d’événements cardiaques réduction du risque d’événements cardiaques
chez les patients ayant un antécédent d’infarctus chez les patients ayant un antécédent d’infarctus
du myocarde et/ou de revascularisationdu myocarde et/ou de revascularisation ””
Evaluation Clinique des IECTous les IEC ont-ils la même Tous les IEC ont-ils la même
efficacité???efficacité???– Quiet (Acuitel)/Peace (Trandolapril)Quiet (Acuitel)/Peace (Trandolapril)
Résultas non significatifsRésultas non significatifs– Mais Mais
Population témoin à faible risque car amélioration de la prise Population témoin à faible risque car amélioration de la prise en chargeen charge
Cohorte insuffisanteCohorte insuffisante Durée de l’étude trop courteDurée de l’étude trop courte
Avec plus de recul les résultas qui rejoints ceux Avec plus de recul les résultas qui rejoints ceux observés avec les autres étudesobservés avec les autres études
• Mortalité à 1 an variable selon IEC (p<0,001)• La meilleure survie est observée avec le perindopril et le ramipril
ETUDE PILOTEETUDE PILOTEETUDE PILOTEETUDE PILOTE RÉSULTATSRÉSULTATSRÉSULTATSRÉSULTATS
Pilote et al. Ann Intern Med. 2004;141:102-112
InsuffisanceInsuffisance
cardiaquecardiaque
Ang Inst / IDM ss QAng Inst / IDM ss Q AIT AIT
AVCAVC IDMIDM
Angor stable ArtériteAngor stable Artérite
DiabèteDiabète
Facteurs de risque (Hypertension, hyperchol.)Facteurs de risque (Hypertension, hyperchol.)
Risque Risque d’évènementd’évènement
Le ‘contin
uum’ du ris
que athéroscléreux
Le ‘contin
uum’ du ris
que athéroscléreux
Le ‘contin
uum’ du ris
que athéroscléreux
Le ‘contin
uum’ du ris
que athéroscléreux
ProgressionProgression
ATHÉROSCLÉROSE: ATHÉROSCLÉROSE: PROCESSUS PROCESSUS PHYSIOPATHOLOGIQUE CONTINU EMAILLE PHYSIOPATHOLOGIQUE CONTINU EMAILLE
D’ACCIDENTS EVOLUTIFS D’ACCIDENTS EVOLUTIFS
ATHÉROSCLÉROSE: ATHÉROSCLÉROSE: PROCESSUS PROCESSUS PHYSIOPATHOLOGIQUE CONTINU EMAILLE PHYSIOPATHOLOGIQUE CONTINU EMAILLE
D’ACCIDENTS EVOLUTIFS D’ACCIDENTS EVOLUTIFS
Théroux P et al Circulation 1998; 97:1195–1206
Mort subiteMort subiteMort subiteMort subite
IImmédiatmmédiatIImmédiatmmédiat
SecondaireSecondaireSecondaireSecondaire
Long terme Long terme Long terme Long terme
↓↓ Pression artériellePression artérielleProduction NO Production NO : Vasodilatation: Vasodilatation
Fonction endothéllialeFonction endothélliale
↓↓ Pression artériellePression artérielleProduction NO Production NO : Vasodilatation: Vasodilatation
Fonction endothéllialeFonction endothélliale
FibrinolyseFibrinolyse↓ ↓ PAI-1 , PAI-1 , tPa tPa
réduction du risque réduction du risque de thrombosede thrombose
FibrinolyseFibrinolyse↓ ↓ PAI-1 , PAI-1 , tPa tPa
réduction du risque réduction du risque de thrombosede thrombose
↓ ↓ Prolifération et migration Prolifération et migration cellulairecellulaire
Stabilisation de la plaque ATSStabilisation de la plaque ATS
↓ ↓ Prolifération et migration Prolifération et migration cellulairecellulaire
Stabilisation de la plaque ATSStabilisation de la plaque ATS
IECIECUN CONTINUUM DE BÉNÉFICESUN CONTINUUM DE BÉNÉFICES
IECIECUN CONTINUUM DE BÉNÉFICESUN CONTINUUM DE BÉNÉFICES
DysfonctionendothélialeDysfonctionendothéliale
Plaqued’athérome
Plaqued’athérome
Synd cor.Aigus
InfarctusAVC
Synd cor.Aigus
InfarctusAVC
Dysfonction VG
Remodelage
Dysfonction VG
Remodelage
Insuff.cardiaque
Insuff.cardiaque
Rupture de plaque:Rupture de plaque:Signes cliniques++ Signes cliniques++ Rupture de plaque:Rupture de plaque:Signes cliniques++ Signes cliniques++
Histoire naturelle de l’athérosclérose coronaireHistoire naturelle de l’athérosclérose coronaireHistoire naturelle de l’athérosclérose coronaireHistoire naturelle de l’athérosclérose coronaire
DysfonctionendothélialeDysfonctionendothéliale
Plaqued’athérome
Plaqued’athérome
Synd cor.Aigus
InfarctusAVC
Synd cor.Aigus
InfarctusAVC
Dysfonction VG
Remodelage
Dysfonction VG
Remodelage
Insuff.cardiaque
Insuff.cardiaque
Rupture de plaque Rupture de plaque Rupture de plaque Rupture de plaque
SOLVD treatment
V- HeFT I & II
CONSENSUS
ISIS-IV ISIS-IV SAVESAVE
AIREAIRE GISSI-3 GISSI-3
SMILESMILE TRACE TRACE
SOLVD preventionSOLVD prevention
PREAMI*PREAMI*
PROGRESS *PROGRESS *
HOPE HOPE QUIETQUIETEUROPA*EUROPA* PEACEPEACE
ASCOT *ASCOT *ASCOT *ASCOT *
Démonstration des bénéfices des IEC Démonstration des bénéfices des IEC aux différents stades de la maladie coronaireaux différents stades de la maladie coronaire
*Étude menée avec le perindopril, seul ou associé*Étude menée avec le perindopril, seul ou associé*Étude menée avec le perindopril, seul ou associé*Étude menée avec le perindopril, seul ou associé
EUROPA
HOPEHOPESOLVD(prev)
SOLVDSAVEAIRE
TRACE
Tous les coronariensTous les coronariens
Bénéfice d’un traitement par IEC
ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions
Les IEC ont démontré leurs bénéfices à tous les stades de la maladie Les IEC ont démontré leurs bénéfices à tous les stades de la maladie coronaire, du post - infarctus à la prévention secondaire .coronaire, du post - infarctus à la prévention secondaire .
Les IEC sont la pierre angulaire du traitement de la maladie coronaire Les IEC sont la pierre angulaire du traitement de la maladie coronaire stable dans les nouvelles guidelines de l’ESC 2006 avec l’aspirine, et stable dans les nouvelles guidelines de l’ESC 2006 avec l’aspirine, et les statines les statines
Seul traitement qui contrôle le processus athéro-thrombotique, Seul traitement qui contrôle le processus athéro-thrombotique, en dehors du control de FDRen dehors du control de FDR
Efficacité indépendante de la baisse tensionnelleEfficacité indépendante de la baisse tensionnelle
Les IEC ayant fait leurs preuves doivent être privilégiés:Les IEC ayant fait leurs preuves doivent être privilégiés:
Perindopril (EUROPA) et Ramipril (HOPE)Perindopril (EUROPA) et Ramipril (HOPE)
Leur utilisation est à généraliser chez tous les patients coronariensLeur utilisation est à généraliser chez tous les patients coronariens
Les IEC ont démontré leurs bénéfices à tous les stades de la maladie Les IEC ont démontré leurs bénéfices à tous les stades de la maladie coronaire, du post - infarctus à la prévention secondaire .coronaire, du post - infarctus à la prévention secondaire .
Les IEC sont la pierre angulaire du traitement de la maladie coronaire Les IEC sont la pierre angulaire du traitement de la maladie coronaire stable dans les nouvelles guidelines de l’ESC 2006 avec l’aspirine, et stable dans les nouvelles guidelines de l’ESC 2006 avec l’aspirine, et les statines les statines
Seul traitement qui contrôle le processus athéro-thrombotique, Seul traitement qui contrôle le processus athéro-thrombotique, en dehors du control de FDRen dehors du control de FDR
Efficacité indépendante de la baisse tensionnelleEfficacité indépendante de la baisse tensionnelle
Les IEC ayant fait leurs preuves doivent être privilégiés:Les IEC ayant fait leurs preuves doivent être privilégiés:
Perindopril (EUROPA) et Ramipril (HOPE)Perindopril (EUROPA) et Ramipril (HOPE)
Leur utilisation est à généraliser chez tous les patients coronariensLeur utilisation est à généraliser chez tous les patients coronariens
Evaluation cliniqueEvaluation clinique Peut-on améliorer l’efficacité des IECPeut-on améliorer l’efficacité des IEC
– Place des anti aldostérone: EPHESIUS Place des anti aldostérone: EPHESIUS (EPLERENONE)(EPLERENONE)
Bénéfice supplémentaire (sur la mortalité a la phase aigue de Bénéfice supplémentaire (sur la mortalité a la phase aigue de l’idm(-15%)l’idm(-15%)
– Place des ARA2: VALLIANT(valsartan)Place des ARA2: VALLIANT(valsartan) En post idm avec dysfonction vg symptomatique ou nonEn post idm avec dysfonction vg symptomatique ou non Aussi efficace que iec pour réduire la mortalité totale Aussi efficace que iec pour réduire la mortalité totale donc bonne alternative aux iec avec moins d’efftes secondairesdonc bonne alternative aux iec avec moins d’efftes secondaires Pas de benefice supplementaire de l’association iec/valsartan Pas de benefice supplementaire de l’association iec/valsartan
Contrairement à l’IC Contrairement à l’IC – Hypothese: Hypothese:
• phase aigue iec suffisant pour s’opposer au remodelage vgphase aigue iec suffisant pour s’opposer au remodelage vg• Phase chronique: echappement au iec car secretion at2 Phase chronique: echappement au iec car secretion at2
persistantepersistante