Le sevrage tabagique à l’officine

• Tabagisme en France• Dangerosité du tabac• Nicotine et dépendance• Bénéfices du sevrage tabagique• Evaluation du patient• Traitements• Cas pratiques

Tabagisme en FranceQuelques chiffres :

• 30 à 35 % de la population

• 50 % dans la tranche des 15-24 ans

• 1 femme sur 4 fume pendant sa grossesse

Tabagisme en FranceQuelques chiffres :

• 66 000 décès par an dont 50 % par cancer

• 1 décès sur 10 lié au tabac

• 3 000-6 000 décès liés au tabagisme passif

Tabagisme en FranceQuelques chiffres :

• Le fumeur a 1 chance sur 2 de mourir prématurément

• 40 à 60 % des fumeurs envisagent d’arrêter

• 10 à 30 % y parviennent

Dangerosité du tabac

La fumée est nocive par :

• Sa chaleur→ Brûlures chroniques→ Détérioration du goût→ Favorisation de la survenue de cancer local

Dangerosité du tabac

La fumée est nocive par :

• Sa teneur en CO→ Formation de carboxyhémoglobine→ Polyglobulie réactionnelle→ Hypoxie, Athérosclérose, Spasmes coronariens

Dangerosité du tabac

La fumée est nocive par :

• Les substances cancérigènes et irritantes qu’elle véhicule→ Cancer→ Toux chronique → BPCO

Nicotine et dépendance

Nicotinémie comparée en fonction de l’inhalation

Nicotine et dépendance• Quelle toxicité ?

– Un poison violent ? Oui ou NON– Une composante majeure de la dépendance

tabagique ?• Pourquoi l’utiliser dans le sevrage tabagique ?

– La sensibilisation et l’accoutumance– L’absence de « shoot »– Elle permet de gérer les symptômes du sevrage

Nicotine et dépendance

Bénéfices du sevrage tabagique

Après 8h :Oxygénation du sang normale, risque IM diminue

Après 24 h :Le CO a disparu, les poumons se nettoient, l’haleine

s’améliore

Après 1 semaine :Goût et odorat reviennent

Après 3-9 mois :Moins de toux, plus de souffle

Accumulation des bénéfices à l’arrêt du tabac

Bénéfices du sevrage tabagique

Après 1 an :Risque cardiovasculaire diminué de moitié

Après 5 ans :Risque AVC diminué de moitié

Après 10 ans :Risque cancer du poumon diminué de moitié

Après 15 ans :Risque cardiovasculaire identique au non fumeur

Accumulation des bénéfices à l’arrêt du tabac

Bénéfices du sevrage tabagique

Après 1 an :

1825 €Après 5 ans :

9125 €Après 10 ans :

18 250 €Après 15 ans :

27 375 €

Bénéfices à l’arrêt du tabac1

1 : Calcul réalisé chez un fumeur consommant 1 paquet par jour

Evaluation du patient

• Un patient à risque doit être orienté vers une structure spécialisée

– Détection d’une dépression ou anxiété sévère– Coaddiction à l’alcool ou au cannabis

– Femme enceinte ou allaitante– Enième tentative d’arrêt infructueuse– …

Evaluation du patient• Patient avec signes de pratique tabagique(Doigts jaunis, haleine caractéristique, paquet de

cigarette qui tombe du sac…)

�Evocation du tabagisme�Insistance plus importante pour certains

patients: femmes enceintes, diabétiques, coronariens, antécédent de cancer en particulier poumon…

Evaluation du patient

• Patient sans signe mais avec un symptôme évocateur

– Une toux banale

– Une difficulté respiratoire– Des brûlures d’estomac…

�Sensibilisation du sujet

Evaluation du patient• Le cycle de Prochaska ou les différents stades de motivation

Evaluation du patient• Conduite à tenir selon le stade de motivation

Non prêt, conseil minimal

� Evocation du tabagisme sans culpabilisation

� Bref rappel des risques tabagiques et des bénéfices d’un sevrage

� Don de brochures si souhaitées par le patient

Evaluation du patient• Conduite à tenir selon le stade de motivation

Hésitant, entretien de motivation

� Détermination du stade de motivation

� Rappel des risques tabagiques et des bénéfices d’un sevrage

� Encouragement à arrêter

� Don de brochures

Evaluation du patient• Conduite à tenir selon le stade de motivation

Prêt,

Aide au sevrage

� Conforter le fumeur dans son choix par rappel des bénéfices du sevrage

� Evaluation de la dépendance

�Proposition d’un traitement ou orientation

Evaluation du patient• L’évaluation de la dépendance permet de choisir

le traitement le mieux adapté

Le test de Fagerström ou le test HSI évalue la dépendance nicotinique et aide à la mise en place du traitement le mieux adapté

Evaluation du patient

TTF :

Time To the First

CPD :

Cigarettes Per Day

HSI : Heaviness of Smoking Index

Traitements

FO : Formes Orales

Grand timbre + moyen ± FOGrand timbre ± FOGrand timbre ± FO< 5 min

après le lever

Grand timbre ± FOGrand timbre ± FOGrand timbre< 30 min

après le lever

Grand timbre ± FOGrand timbreFO< 60 min

après le lever

Grand timbreFORien ou FOPas le matin

Rien ou FOPas tous les jours

> 30 cig/j20-30 cig/J10-19 cig/jFume

Le choix de la dose initiale

Traitements• Si besoin de patch :

� Rappel des conditions d’utilisation :→ Appliquer 1 fois par jour (le matin en général)→ Changer de site d’application à chaque fois→ Sur peau sèche et glabre→ Localisation :

� Face externe du bras� Omoplate� Hanche ou bas du dos

Traitements• Si besoin de patch :

� Commencer par boite de petite contenance:

→7 jours de traitement→Faire le point la semaine suivante

→Adapter la dose→Répondre aux difficultés rencontrées par

le patient

Traitements• Si besoin de patch :

� Utilisation sur 16 ou 24 H au choix du patient

→Un timbre 24 h peut être retiré après 16 h de port→Un timbre 16 h peut être porté 24 h (la dose

délivrée n’est alors plus garantie)→Fonction du patient (TTF, cauchemar…)

Traitements• Si besoin de formes orales : libre choix

Gommes 2mg = Cp 2 mg = Cp sublingual 2 mg =

Pastilles 1,5 mg = Cp 1mg

Inhaleur 10 mgAbsorption très variable en fonction de l’utilisation

Cp 4 mg = Gommes 4 mg

Traitements• Si besoin de formes orales :

� Modalités d’utilisation des gommes� Pas des chewing-gums, risque d’inefficacité,

d’irritation locale et de hoquet réactionnel� Quelques mastications lentes puis garder contre

la joue pendant 2 minutes� Après 30 minutes, la nicotine est épuisée� Attention aux prothèses dentaires

Traitements• Si besoin de formes orales :

� Modalités d’utilisation des comprimés ou pastilles à sucer :� Existent forme sublinguale� Plus discret mais attention à ne pas avaler sa

salive trop rapidement� Quand le goût est trop fort, placer le comprimé

contre la joue et attendre 2 minutes� Se délitent en 30 minutes environs� Ne pas croquer ou avaler le comprimé

Traitements• Si besoin de formes orales :

� Modalités d’utilisation de l’inhaleur� Cartouche de 10 mg� Réutilisable plusieurs fois en fonction du tirage� Picotement caractéristique à chaque bouffée� Convient à toutes les dépendances

Traitements• Substituts nicotinique et autotitration

Syndrome de manque (sous-dosage)

�Dans l’heure suivant l’arrêt ou la diminution des d oses :

�Sensation de manque et pensée obsédantes de la cigarette�Nervosité, irritabilité, colère,…�Trouble de la concentration ; somnolence et apathie diurne avec difficultés d’endormissement.

Traitements• Substituts nicotinique et autotitration

Syndrome de manque (sous-dosage)

�Ultérieurement :

�Augmentation de l’appétit avec pulsion vers les suc res�Tendance dépressive, anxiété�Constipation

Traitements• Substituts nicotinique et autotitration

Syndrome de surdosage (dès le 1er jour)

�Etat nausées, céphalées, parfois diarrhée�Lipothymies (impression passagère d’évanouissement) , tachycardie�Raccourcissement de la durée du sommeil, réveils multiples, sommeil haché�Activité onirique très importante�Hyperactivité diurne�Aucune envie de fumer

Traitements• Proposition systématique de Vit C et Mg

� Déplétion vitaminique et minérale chez fumeur�Effet psychostimulant de la vit C « nicotine like »

� Vit C en Cpr à sucer (au lieu de croquer)� Mg pour le stress et la constipation

Traitements• Si usage des adjuvants :

� Kit homéo, phytothérapie, fausse cigarette …

Ne pas vanter une efficacité miraculeuse mais les présenter comme des béquilles psychologiques d’aide à l’arrêt du sevrage

Traitements

• En consultations spécialisées :

– Les substituts nicotiniques

– Les thérapies cognitivo-comportementales– Le bupropion

– La varénicline– Autres

Traitements

• En consultations spécialisées :

Le bupropion ou Zyban®

– Durée du traitement 6 à 8 semaines

– Poso initiale : 1cp pendant 6 jours puis 2 cpen 2 prises espacées d’au moins 8 heures

– Début avant arrêt du tabac puis date d’arrêt à décider au cours des 2 premières semaines

– Attention aux IM et CI

TraitementsRimonabant :

• Nouvelle molécule, antagoniste des récepteurs CB1 aux cannabinoïdes semblait prometteuse dans le sevrage tabagique.

• La FDA a refusé l’AMM pour cette indication,l’Europe également.

• Le positionnement de ce médicament (Acomplia®) est en fait sur le marché européen comme un traitement adjuvant de l’obésité en association à un régime hypocalorique et à l’exercice physique.

TraitementsVarénicline (Champix®):

• Agoniste partiel des récepteurs à l’acétylcholine

• Pas d’essai Vs Nicotine !• Efficacité > placebo• EI modérés mais toxicité cardiaque à long

terme ?

TraitementsVarénicline (Champix®):

• Posologie:– 3 jours 0,5 mg– 4 jours 0,5 mg matin et soir

– Puis 1 mg matin et soir• Début du TT 1 à 2 semaine avant la date prévue de l’arrêt • EI le plus courant :

– 28 % de nausées– Céphalée : >1/10

Cas pratique n° 1

• Kevin annonce fièrement qu’il a réussi à arrêter le tabac, mais qu’il continue à fumer un joint de temps en temps !

• Quel commentaire pouvons-nous faire ?

Cas pratique n° 1

• Toute inhalation de produits de combustion et de fumée est toxique !

• Attention à ne pas oublier les cigarettes anciennement vendues en pharmacie !

Cas pratique n° 2

• Jeanne vient chercher sa pilule habituelle. En cherchant l’ordonnance (que nous avons réclamé !), elle fait tomber un paquet de cigarette de son sac.

• Quelle attitude adoptons nous ?

Cas pratique n° 2

• Si patiente < 35 ans :pilule oestroprogestative possible

• Si patiente > 35 ans ou Tabagisme > 20 ans :

pilule oestroprogestative contrecontre--indiquéeindiquéePilule progestative,implant ou DIU à utiliser

Cas pratique n° 3

• Jason le frère de Kevin continue à fumer, mais il s’inquiète d’un avertissement sanitaire inscrit sur ses paquet et qui le concerne directement

Cas pratique n° 3

• Les conséquences du tabagisme sur la sexualité masculine :

�Impuissance se manifestant généralement tardivement�Chez les hommes > 60 ans avec insuffisance de la

fonction érectile : 2/3 sont fumeurs

�Diminution de la fertilité par diminution de la concentration des SPZ dans l’éjaculat

Cas pratique n° 4

• Jeanne a finalement arrété la pilule sans arrêter de fumer pour l’instant.

• Elle voudrait un enfant mais souhaiterait connaître les répercussions du tabagismes pendant la grossesse !

Cas pratique n° 4• Tabagisme chez la femme en age de

procréer :

� Diminution de la fertilité féminine : Une étude sur les FIV a montré que les chances d’implantation d’embryon sont divisé par 5 si la mère continue à fumer

� 3 fois plus de risque de fausse couche� 3 à 5 fois plus de risque de GEU

Cas pratique n° 4• Tabagisme chez la femme en age de procréer :

� 30 % des enfants à naître seront prématurés� Dans tous les cas : retard de croissance et de poids� Syndrome de manque pour le nourrisson à la naissance� Risque de mort subite augmenté d’autant plus si les

parents continuent à fumer après la naissance

� 30 % seulement des fumeuses arrivent à arrêter de fumer lorsqu’elles sont enceintes

Cas pratique n° 5

• Jean-claude est très fier de lui car il a bien diminué sa consommation de cigarette quotidienne, il a vraiment l’impression de diminuer les risques de son tabagisme !

• Sommes nous d’accord avec lui ?

Cas pratique n° 5

• OUI� En diminuant sa consommation il diminue les risques

du tabagisme

• NON� Le risque R peut être défini par une équation:

R=K×Q × T4,5 K est une constanteQ la quantité fuméeT la durée du tabagisme

Ainsi fumer quotidiennement 10 cigarettes pendant 20 ans est équivalent

à fumer 20 cigarettes pendant 17 ans

Cas pratique n° 6

• Hervé vient à la pharmacie. Il a vu une publicité qui disait que l’on pouvait diminuer sa consommation tabagique sans arrêter de fumer à l’aide de substituts nicotiniques oraux !

• Que devons nous lui expliquer ?

Cas pratique n° 6

• La réduction tabagique est envisageable et peut être facilité par l’usage de SN oraux

• Cette réduction doit conduire à un arrêt total à plus ou moins long terme

• Attention à la clarté des messages

� Rappel de R=K×Q × T4,5

Cas pratique n° 7

• Sylvain a arrété de fumer depuis 6 mois. Il s’inquiète car il continue à consommer des gommes tous les jours !

• Comment pouvons nous le rassurer ?

Cas pratique n° 7

• La dépendance au SN oraux peut exister• Elle est relativement rare• Uniquement 2 à 3 % des patients• Elle n’a pas d’incidence clinique• Le sevrage peut être proposé par réduction très

progressives du nombre de SN consommé quotidiennement

�Attention à la reprise

Cas pratique n° 8

• Maeva voudrait arrêter de fumer mais elle est inquiète pour son poids !

• Pouvons nous la rassuer ?

Cas pratique n° 8

• Sevrage tabagique et prise de poids

� La reprise physiologique est de l’ordre de 3 kilos

� 30% des fumeurs ne sont pas concernés� Les SN permettent de limiter les

débordements du comportement alimentaire

� Un rappel des règles hygiéno-diététiques s’impose

Cas pratique n° 9

• Hervé se décide finalement à arrêter définitivement mais il est inquiet pour le coût du sevrage !

• Pouvons nous le rassurer ?

Cas pratique n° 9

• Le coût du sevrage tabagique

� En moyenne il est inférieur au coût du tabac� En proposant un premier traitement d’une semaine

on réduit l’impact financier.� Le fumeur n’est pas toujours conscient du budget

global que représente sa consommation tabagique� Le prix importe peut si les conseils et le suivi sont là

Cas pratique n° 10

• Jean-Claude essaye cette fois d’arrêter de fumer en mettant des patchs. Il se demande ce qu’il risque en fumant en même temps une cigarette !

• Quels commentaires pouvons nous faire ?

Cas pratique n° 10

• L’association longtemps décriée ne semble pas avoir de conséquences cliniques

• Le risque majeur est un surdosage en nicotine

• Si envie de fumer avec un patch: cela peut signer un sous-dosage en nicotine

• Ne pas dramatiser un accident et éviter de retirer le patch pour prévenir d’autres envies

Cas pratique n° 11

• Sylvain revient car il a recommencé à fumer depuis 2 mois et a l’impression qu’il ne pourra jamais arrêter complètement !

• Quelle réponse pouvons nous lui faire ?

Cas pratique n° 11

• La rechute appartient au processus d’arrêt• Ne pas la dramatiser• On peut essayer de reproposer un

traitement• Ne pas hésiter à passer la main

Cas pratique n° 12

• Maeva revient nous voir car elle a une amie qui a réussi à arrêter de fumer en faisant des séances d’acupuncture !

• Quels commentaires pouvons nous faire ?

Cas pratique n° 12• Quelle place pour l’acupuncture ou

l’hypnose dans le sevrage tabagique ?• Aucune étude n’a démontré leur efficacité

intrinsèque, la relation de confiance qui s’installe entre le praticien et le patient explique sûrement les réussites miraculeuses dont peut témoigner l’entourage de tout fumeur

Conclusion• Le sevrage tabagique est une opportunité que doit

saisir le pharmacien d’officine :

– D’un point de vue santé publique• 1 fumeur sur 2 décède prématurément à cause du tabac • 60 % des fumeurs souhaitent arrêter• Les consultations de tabacologie affichent des délais de prise en

charge de plus en plus longs– D’un point de vue économique

• Le coût pour la société de la morbidité et de la mortalité du tabagisme est estimé de 1,5 à 2,5 fois supérieur aux recettes générées par les taxes

• Le marché des substituts nicotiniques est un des 5 marchés les plus importants de la médication officinale

Conclusion

• Un sevrage réussi est conditionné par une équipe officinale:– Motivée– Formée

– Disponible

Listes de quelques sites traitant du tabac:

• http://www.oft-asso.fr/• http://www.tabac-info-service.fr/• http://www.inpes.sante.fr/• http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/tabac/• http://www.drogues.gouv.fr• http://www.stop-tabac.ch/• http://www.hopitalsanstabac.org/• http://tabacologie.globalink.org/• http://www-tabac-net.ap-hop-paris.fr/• http://www.luttecontreletabac.com/• http://www.tabac-liberte.com/• http://www.ofdt.fr/

En cas de besoins ou pour toute information complémentaire, n’hésitez pas à me contacter: e.gozalo@9online.fr