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UMENAM - 8/9/2001
Le dépistageLe dépistage du cancer du du cancer du seinsein en médecine générale en médecine générale
Docteur Etienne BaijotDocteur Etienne BaijotUnion des Omnipraticiens de Union des Omnipraticiens de l’arrondissement de Dinantl’arrondissement de Dinant
UMENAM - 8/9/2001
PROGRAMMEPROGRAMMEDE DEPISTAGE DU DE DEPISTAGE DU
CANCER DU SEIN CANCER DU SEIN DANS L’DANS L’
ARRONDISSEMENTARRONDISSEMENTDE DINANTDE DINANT
PDCSADPDCSAD
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Pourquoi un dépistage du cancer du sein ?Pourquoi un dépistage du cancer du sein ? Quel dépistage et pour qui ?Quel dépistage et pour qui ? Modalités pratiques et résultats du Modalités pratiques et résultats du
Programme de Dépistage du Cancer du Sein Programme de Dépistage du Cancer du Sein dans l’arrondissement de Dinantdans l’arrondissement de Dinant
Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »
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Pourquoi un dépistagePourquoi un dépistagedu cancer du sein ?du cancer du sein ?
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Cancer du sein : les chiffresCancer du sein : les chiffres Les études randomiséesLes études randomisées L’expérience de BeauraingL’expérience de Beauraing Les motivations des généralistes de Les motivations des généralistes de
l’arrondissement de dinantl’arrondissement de dinant L’intervention de partenairesL’intervention de partenaires
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Cancer du sein : les chiffresCancer du sein : les chiffres Les études randomiséesLes études randomisées L’expérience de BeauraingL’expérience de Beauraing Les motivations des généralistes de Les motivations des généralistes de
l’arrondissement de dinantl’arrondissement de dinant L’intervention de partenairesL’intervention de partenaires
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Cancer du sein – les chiffresCancer du sein – les chiffres Près de 5000 nouveaux cas par anPrès de 5000 nouveaux cas par an 75% après 50 ans °75% après 50 ans ° 750 décès en région wallonne en 1992750 décès en région wallonne en 1992 1ère cause de décès en région wallonne (45 1ère cause de décès en région wallonne (45
à 64 ans)à 64 ans) 34% de tous les cancers féminins34% de tous les cancers féminins 1 femme sur 12 en sera atteinte1 femme sur 12 en sera atteinte 1 patiente / 2 guérit de son cancer du sein1 patiente / 2 guérit de son cancer du sein
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Cancer du sein – les chiffresCancer du sein – les chiffres
75% après 50 ans75% après 50 ans
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Cancer du sein – les chiffresCancer du sein – les chiffres Près de 5000 nouveaux cas par anPrès de 5000 nouveaux cas par an 75% après 50 ans75% après 50 ans 750 décès en région wallonne en 1992750 décès en région wallonne en 1992 1ère cause de décès en région wallonne (45 1ère cause de décès en région wallonne (45
à 64 ans)à 64 ans) 34% de tous les cancers féminins34% de tous les cancers féminins 1 femme sur 12 en sera atteinte1 femme sur 12 en sera atteinte 1 patiente / 2 guérit de son cancer du sein1 patiente / 2 guérit de son cancer du sein
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Cancer du sein : les chiffresCancer du sein : les chiffres Les études randomiséesLes études randomisées L’expérience de BeauraingL’expérience de Beauraing Les motivations des généralistes de Les motivations des généralistes de
l’arrondissement de dinantl’arrondissement de dinant L’intervention de partenairesL’intervention de partenaires
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Les études randomiséesLes études randomisées
Plusieurs études ont montré qu’un dépistage Plusieurs études ont montré qu’un dépistage organiséorganisé, visant la population des femmes âgées , visant la population des femmes âgées de de 50 à 69 ans50 à 69 ans, permettait de , permettait de réduire la mortalité réduire la mortalité
par cancer du sein de 30%par cancer du sein de 30%
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Les études randomiséesLes études randomisées
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Cancer du sein : les chiffresCancer du sein : les chiffres Les études randomiséesLes études randomisées L’expérience de BeauraingL’expérience de Beauraing Les motivations des généralistes de Les motivations des généralistes de
l’arrondissement de dinantl’arrondissement de dinant L’intervention de partenairesL’intervention de partenaires
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L’expérience de BeauraingL’expérience de Beauraing Unité de dépistage de l’UCLUnité de dépistage de l’UCL 3 campagnes de 1989 à 19943 campagnes de 1989 à 1994 1200 femmes de 45 à 69 ans1200 femmes de 45 à 69 ans 45% des femmes concernées 45% des femmes concernées
ont subi une MM ont subi une MM (30%/camp)(30%/camp)
Tous les MG ont participéTous les MG ont participé Apprentissage de la logique Apprentissage de la logique
du dépistagedu dépistage 11 cancers dépistés11 cancers dépistés
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L’expérience de BeauraingL’expérience de Beauraing
Le but n’était pas de prouver Le but n’était pas de prouver l’efficacité du dépistage mais de l’efficacité du dépistage mais de
déterminer déterminer l’applicabilité de ce test l’applicabilité de ce test en collaboration avec les médecins en collaboration avec les médecins
traitantstraitants. L’objectif a été atteint.. L’objectif a été atteint.
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L’expérience de BeauraingL’expérience de Beauraing
Le médecin traitant est un Le médecin traitant est un acteur acteur naturel et privilégié du dépistagenaturel et privilégié du dépistage : :
il doit susciter la demande et il doit susciter la demande et encourager ses patientes à se encourager ses patientes à se
soumettre à la mammographiesoumettre à la mammographie
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L’expérience de BeauraingL’expérience de Beauraing
Trop cherTrop cher Population trop réduite Population trop réduite
(+/- 1200 femmes)(+/- 1200 femmes)
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Cancer du sein : les chiffresCancer du sein : les chiffres Les études randomiséesLes études randomisées L’expérience de BeauraingL’expérience de Beauraing Les motivations des généralistes de Les motivations des généralistes de
l’arrondissement de dinantl’arrondissement de dinant L’intervention de partenairesL’intervention de partenaires
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Motivation des généralistesMotivation des généralistes
Enquête réalisée en mai-juin 1997 Enquête réalisée en mai-juin 1997 auprès des 154 généralistes de auprès des 154 généralistes de
l’arrondissement de Dinantl’arrondissement de Dinant
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Motivation des généralistesMotivation des généralistes
95 réponses, soit une participation de 95 réponses, soit une participation de 61,69% des médecins sollicités61,69% des médecins sollicités
98% des répondants sont intéressés par un 98% des répondants sont intéressés par un programme de dépistage du cancer du sein programme de dépistage du cancer du sein
coordonné par les médecins généralistescoordonné par les médecins généralistes
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Cancer du sein : les chiffresCancer du sein : les chiffres Les études randomiséesLes études randomisées L’expérience de BeauraingL’expérience de Beauraing Les motivations des généralistes de Les motivations des généralistes de
l’arrondissement de dinantl’arrondissement de dinant L’intervention de partenairesL’intervention de partenaires
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Les partenaires de l’UOADLes partenaires de l’UOAD Le Centre de Référence pour le Dépistage du Le Centre de Référence pour le Dépistage du
Cancer du SeinCancer du Sein La Province de namurLa Province de namur Le Gouvernement de la Communauté française de Le Gouvernement de la Communauté française de
BelgiqueBelgique Le Loterie NationaleLe Loterie Nationale Les radiologuesLes radiologues
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Les partenaires de l’UOADLes partenaires de l’UOAD
Mise à disposition d’une Mise à disposition d’une infirmière-secrétaireinfirmière-secrétaire mi-temps mi-temps (encodage des MM, organisation (encodage des MM, organisation des 2ème et 3èmes lectures)des 2ème et 3èmes lectures)
Mise à disposition de Mise à disposition de locauxlocaux (centre de santé de Beauraing) et (centre de santé de Beauraing) et de de matériel informatiquematériel informatique
ImpressionImpression d’affiches et de d’affiches et de dépliantsdépliants
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Les partenaires de l’UOADLes partenaires de l’UOAD ConstitutionConstitution
Représentants de l’UCL, de l’ULB, de la Représentants de l’UCL, de l’ULB, de la VUB, de la FAMGB, des Sociétés Belges de VUB, de la FAMGB, des Sociétés Belges de Gynécologie, Radiologie, Sénologie et Gynécologie, Radiologie, Sénologie et anatomopathologie anatomopathologie
ObjectifsObjectifs- mise en place d’une assurance de - mise en place d’une assurance de qualité de la MM de dépistage qualité de la MM de dépistage- sensibilisation des pouvoirs publics- sensibilisation des pouvoirs publics- standardisation des procédures- standardisation des procédures- information et formation des médecins- information et formation des médecins- information des femmes- information des femmes
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Les partenaires de l’UOADLes partenaires de l’UOADLes radiologues
CLINIQUES UNIVERSITAIRES DE MONT-CLINIQUES UNIVERSITAIRES DE MONT-GODINNEGODINNE
Drs DE WISPELAER et KAYSERDrs DE WISPELAER et KAYSER
CENTRE MEDICAL ST-LUC - CINEYCENTRE MEDICAL ST-LUC - CINEYDrs TANCREDI et COPPENSDrs TANCREDI et COPPENS
CENTRE HOSPITALIER DE DINANTCENTRE HOSPITALIER DE DINANTDr BLAUDEDr BLAUDE
CENTRE HOSPITALIER DE L’ARDENNE CENTRE HOSPITALIER DE L’ARDENNE LIBRAMONTLIBRAMONT
Dr VAN MIGEMDr VAN MIGEM
CABINET DE RADIOLOGIE - BERTRIXCABINET DE RADIOLOGIE - BERTRIXDrs DE FAYS et VAN TOURNHOUDTDrs DE FAYS et VAN TOURNHOUDT
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Quel dépistage et pour qui ?Quel dépistage et pour qui ?
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Le dépistage peut faire plus de tort que de bien. Il est dès lors indispensable, pour des raisons éthiques, de
s’assurer que les bénéfices seront plus importants que
les effets négatifs.
J. Austoker - Cancer prévention in Primary Care - 1995
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Quelques définitionsQuelques définitions Diagnostic précoce vs dépistageDiagnostic précoce vs dépistage Bénéfices et risques du dépistageBénéfices et risques du dépistage Les recommandations européennesLes recommandations européennes l’assurance de qualitél’assurance de qualité La double lectureLa double lecture Les femmes de 40 à 49 ansLes femmes de 40 à 49 ans Les femmes avec facteurs de risqueLes femmes avec facteurs de risque
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« La compréhension de la logique du dépistage, si différente de la logique
médicale traditionnelle, est si difficile à intégrer en raison de nos habitudes et
convictions… »Dilhuydy
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Quelques définitionsQuelques définitions Diagnostic précoce vs dépistageDiagnostic précoce vs dépistage Bénéfices et risques du dépistageBénéfices et risques du dépistage Les recommandations européennesLes recommandations européennes l’assurance de qualitél’assurance de qualité La double lectureLa double lecture Les femmes de 40 à 49 ansLes femmes de 40 à 49 ans Les femmes avec facteurs de risqueLes femmes avec facteurs de risque
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Quelques définitionsQuelques définitions
DépistageDépistage
application de tests à une application de tests à une populationpopulation asymptomatique afin de déterminer asymptomatique afin de déterminer les les
individus individus qui sont susceptibles d’être atteints qui sont susceptibles d’être atteints de la pathologie recherchéede la pathologie recherchée
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Quelques définitionsQuelques définitions
DépistageDépistage
un test de dépistage positif ne signifie pas que l’affection recherchée est présente mais implique la
réalisation d’examens afin de confirmer ou d’infirmer le résultat du test de dépistage
pour 10 MM nécessitant une mise au point, 1 cancer sera détecté
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Quelques définitionsQuelques définitions
DépistageDépistage
Le but du dépistage est de Le but du dépistage est de réduire la mortalitéréduire la mortalité grâce à grâce à un diagnostic et un traitement précoceun diagnostic et un traitement précoce
La mise en évidence d’un cancer avant l’apparition La mise en évidence d’un cancer avant l’apparition des symptômes ne se traduit pas nécessairement par des symptômes ne se traduit pas nécessairement par
une réduction de la mortalité une réduction de la mortalité
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Quelques définitionsQuelques définitions
Histoire naturelle de la maladieHistoire naturelle de la maladie
Dépistage inutile = simple avance au diagnosticDépistage inutile = simple avance au diagnostic
Dépistage efficace : augmente l’espérance de vieDépistage efficace : augmente l’espérance de vie
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Quelques définitionsQuelques définitions
Espérance de vie vs survieEspérance de vie vs survie
la survie est le temps qui s’écoule entre le la survie est le temps qui s’écoule entre le diagnostic d’une affection suite à un symptôme diagnostic d’une affection suite à un symptôme
et le décès. Si le diagnostic est posé avant et le décès. Si le diagnostic est posé avant l’apparition des symptômes lors d’un dépistage, l’apparition des symptômes lors d’un dépistage,
la durée de survie sera nécessairement plus la durée de survie sera nécessairement plus longue mais longue mais l’espérance de vie ne sera pas l’espérance de vie ne sera pas
nécessairement modifiéenécessairement modifiée
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Quelques définitionsQuelques définitions Diagnostic précoce vs dépistageDiagnostic précoce vs dépistage Bénéfices et risques du dépistageBénéfices et risques du dépistage Les recommandations européennesLes recommandations européennes l’assurance de qualitél’assurance de qualité La double lectureLa double lecture Les femmes de 40 à 49 ansLes femmes de 40 à 49 ans Les femmes avec facteurs de risqueLes femmes avec facteurs de risque
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Dépistage vs diagnostic précoceDépistage vs diagnostic précoce
Ces notions sont souvent confondues.Ces notions sont souvent confondues.
Il s’agit cependant de démarches très Il s’agit cependant de démarches très
différentesdifférentes
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Dépistage vs diagnostic précoceDépistage vs diagnostic précoce
Diagnostic précoceDiagnostic précoce
Mise au point d’une anomalie chez un Mise au point d’une anomalie chez un individu qui présente un symptômeindividu qui présente un symptôme
Bénéfice immédiatBénéfice immédiat ImportantImportant Pour la plupartPour la plupart
- Réassurance- traitement de la maladie à un stade précoce
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Dépistage vs diagnostic précoceDépistage vs diagnostic précoce
DépistageDépistage
Recherche d’une anomalie dans une Recherche d’une anomalie dans une population asymptomatiquepopulation asymptomatique
Bénéfice à long termeBénéfice à long terme PotentielPotentiel Pour quelques unsPour quelques uns
La détection d’un cancer avant son émergence clinique n’entraîne pas nécessairement une diminution de mortalité
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Quelques définitionsQuelques définitions Diagnostic précoce vs dépistageDiagnostic précoce vs dépistage Bénéfices et risques du dépistageBénéfices et risques du dépistage Les recommandations européennesLes recommandations européennes l’assurance de qualitél’assurance de qualité La double lectureLa double lecture Les femmes de 40 à 49 ansLes femmes de 40 à 49 ans Les femmes avec facteurs de risqueLes femmes avec facteurs de risque
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Bénéfices du dépistage Bénéfices du dépistage mammographiquemammographique
Amélioration de l’espérance de vieAmélioration de l’espérance de vie Traitement moins agressifTraitement moins agressif RéassuranceRéassurance
Tumorectomie, quadrantectomie,
pas de chimio
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Risques du dépistage Risques du dépistage mammographiquemammographique Faux positifs et faux négatifsFaux positifs et faux négatifs Pas de modification de Pas de modification de
l’espérance de viel’espérance de vie Sur-diagnostic et sur-traitementSur-diagnostic et sur-traitement Utilisation non optimales des Utilisation non optimales des
ressources publiquesressources publiques Cancer radio-induitCancer radio-induit
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Risques du dépistage Risques du dépistage mammographiquemammographique Faux positifs et faux négatifsFaux positifs et faux négatifs Pas de modification de Pas de modification de
l’espérance de viel’espérance de vie Sur-diagnostic et sur-traitementSur-diagnostic et sur-traitement Utilisation non optimales des Utilisation non optimales des
ressources publiquesressources publiques Cancer radio-induitCancer radio-induit
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Risques du dépistage Risques du dépistage mammographiquemammographique
faux positifsfaux positifs
image anormale non due à la présence image anormale non due à la présence d’un cancerd’un cancer
mises au point psychologiquementmises au point psychologiquement et financièrement coûteuseset financièrement coûteuses
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Risques du dépistage Risques du dépistage mammographiquemammographique
Nécrose Nécrose lipoïdiquelipoïdique
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Risques du dépistage Risques du dépistage mammographiquemammographique
faux faux négatnégatifsifs
le cancer était présent mais n’a pas été le cancer était présent mais n’a pas été reconnureconnu
fausses réassurancesfausses réassurancesrisque de consultation différée en cas risque de consultation différée en cas de symptômes de symptômes
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Risques du dépistage Risques du dépistage mammographiquemammographique Faux positifs et faux négatifsFaux positifs et faux négatifs Pas de modification de Pas de modification de
l’espérance de viel’espérance de vie Sur-diagnostic et sur-traitementSur-diagnostic et sur-traitement Utilisation non optimales des Utilisation non optimales des
ressources publiquesressources publiques Cancer radio-induitCancer radio-induit
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Risques du dépistage Risques du dépistage mammographiquemammographique Faux positifs et faux négatifsFaux positifs et faux négatifs Pas de modification de Pas de modification de
l’espérance de viel’espérance de vie Sur-diagnostic et sur-traitementSur-diagnostic et sur-traitement Utilisation non optimales des Utilisation non optimales des
ressources publiquesressources publiques Cancer radio-induitCancer radio-induit
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Risques du dépistage Risques du dépistage mammographiquemammographique
Mise en évidence d’une Mise en évidence d’une maladie qui ne maladie qui ne va pas évoluer suffisamment rapidementva pas évoluer suffisamment rapidement pour produire des symptômes avant que pour produire des symptômes avant que l’individu ne décède d’une autre causel’individu ne décède d’une autre cause
Cancer canalaire in situCancer canalaire in situ (DCIS) dont (DCIS) dont l’évolution n’est pas prévisible (30 à 50 l’évolution n’est pas prévisible (30 à 50 % des DCIS évoluent en cancer invasif)% des DCIS évoluent en cancer invasif)
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Risques du dépistage Risques du dépistage mammographiquemammographique Faux positifs et faux négatifsFaux positifs et faux négatifs Pas de modification de Pas de modification de
l’espérance de viel’espérance de vie Sur-diagnostic et sur-traitementSur-diagnostic et sur-traitement Utilisation non optimales des Utilisation non optimales des
ressources publiquesressources publiques Cancer radio-induitCancer radio-induit
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Risques du dépistage Risques du dépistage mammographiquemammographique
En Belgique, un dépistage « spontané » En Belgique, un dépistage « spontané » du cancer du sein par mammographie (et du cancer du sein par mammographie (et échographie !!) s’est développé depuis échographie !!) s’est développé depuis
de nombreuses années en dehors des de nombreuses années en dehors des recommandations du programme « Europe recommandations du programme « Europe
contre le Cancer ». Le coût de ce contre le Cancer ». Le coût de ce dépistage non organisé, qui ne touche dépistage non organisé, qui ne touche que 30% de la population-cible, est que 30% de la population-cible, est
estimé à 800.10estimé à 800.106 6 BEFBEF
Prof. Grivegnée - ULB
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Risques du dépistage Risques du dépistage mammographiquemammographique
UNMS – Dr FABRI – février 2001
la couverture actuelle, chez les femmes visées par le dépistage (âgées de 50 à 69 ans), ne s’élève pas à plus de 30 %. Cette même couverture se retrouve chez les femmes de
40 à 49 ans pour lesquelles il n’a pourtant pas été prouvé que le dépistage soit efficace.
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Risques du dépistage Risques du dépistage mammographiquemammographique Faux positifs et faux négatifsFaux positifs et faux négatifs Pas de modification de Pas de modification de
l’espérance de viel’espérance de vie Sur-diagnostic et sur-traitementSur-diagnostic et sur-traitement Utilisation non optimales des Utilisation non optimales des
ressources publiquesressources publiques Cancer radio-induitCancer radio-induit
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Quelques définitionsQuelques définitions Diagnostic précoce vs dépistageDiagnostic précoce vs dépistage Bénéfices et risques du dépistageBénéfices et risques du dépistage Les recommandations européennesLes recommandations européennes l’assurance de qualitél’assurance de qualité La double lectureLa double lecture Les femmes de 40 à 49 ansLes femmes de 40 à 49 ans Les femmes avec facteurs de risqueLes femmes avec facteurs de risque
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Les recommandations Les recommandations européenneseuropéennes
Dans tout projet visant à mettre en Dans tout projet visant à mettre en oeoeuvre un programme de dépistage uvre un programme de dépistage
du cancer du sein, le Comité des du cancer du sein, le Comité des Experts du Cancer recommande le Experts du Cancer recommande le
respect d’une série de critères :respect d’une série de critères :
Programme « Programme « L’L’Europe contre le Europe contre le cancer » - 6/4/92cancer » - 6/4/92
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Les recommandations Les recommandations européenneseuropéennes
Projets pilotesProjets pilotes avant le lancement de campagnes à grandes échelles avant le lancement de campagnes à grandes échelles intervalle de intervalle de 2-3 ans entre deux mammographies2-3 ans entre deux mammographies suisuivi à long termevi à long terme (min. 10 ans) et (min. 10 ans) et soutien des autoritéssoutien des autorités dépistage limité à la dépistage limité à la classe 50-69 ansclasse 50-69 ans système d’appel et de rappelsystème d’appel et de rappel, , suivisuivi des femmes avec lésions suspectes des femmes avec lésions suspectes et et contrôle de qualité des appareils de mammographiecontrôle de qualité des appareils de mammographie formationformation du personnel du personnel existence d’un existence d’un registre du cancerregistre du cancer ou engagement d’en créer un ou engagement d’en créer un mammographie en mammographie en deux incidences lors du premier examendeux incidences lors du premier examen double lecturedouble lecture des clichés mammographiques des clichés mammographiques rapport rapport biopsiesbiopsies malignes/bénignes de 1:1 malignes/bénignes de 1:1 information du publicinformation du public avant et pendant le projet avant et pendant le projet évaluation de la évaluation de la qualité de viequalité de vie collaboration avec les collaboration avec les centres de référencecentres de référence évaluationévaluation du programme de dépistage du programme de dépistage
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Quelques définitionsQuelques définitions Diagnostic précoce vs dépistageDiagnostic précoce vs dépistage Bénéfices et risques du dépistageBénéfices et risques du dépistage Les recommandations européennesLes recommandations européennes l’assurance de qualitél’assurance de qualité La double lectureLa double lecture Les femmes de 40 à 49 ansLes femmes de 40 à 49 ans Les femmes avec facteurs de risqueLes femmes avec facteurs de risque
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L’assurance de qualitéL’assurance de qualité
Pour que le dépistage soit efficace en terme de Pour que le dépistage soit efficace en terme de réduction de mortalité et que les risques réduction de mortalité et que les risques
soient les plus faibles possibles, il faut que soient les plus faibles possibles, il faut que le dépistage soit le dépistage soit organiséorganisé (( opportuniste) opportuniste) et que la participation de la population-cible et que la participation de la population-cible soit élevée. Un dépistage organisé implique soit élevée. Un dépistage organisé implique
la mise en place d’unela mise en place d’uneassurance de qualitéassurance de qualité
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L’assurance de qualitéL’assurance de qualité
Contrôle de qualité du processus d’imagerieContrôle de qualité du processus d’imagerie Contrôle de qualité des examens anatomo-Contrôle de qualité des examens anatomo-
pathologiquespathologiques Enregistrement des résultatsEnregistrement des résultats Évaluation continue de la qualité et de Évaluation continue de la qualité et de
l’efficacité du programmel’efficacité du programme Analyse coût-efficacitéAnalyse coût-efficacité
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L’assurance de qualitéL’assurance de qualité
Contrôle de qualité du processus Contrôle de qualité du processus d’imageried’imagerie
Contrôle de qualité des examens anatomo-Contrôle de qualité des examens anatomo-pathologiquespathologiques
Enregistrement des résultatsEnregistrement des résultats Évaluation continue de la qualité et de Évaluation continue de la qualité et de
l’efficacité du programmel’efficacité du programme Analyse coût-efficacitéAnalyse coût-efficacité
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L’assurance de qualitéL’assurance de qualité
11
Contrôle techniqueContrôle technique de la chaîne d’imagerie de la chaîne d’imagerie pour obtenir des images de qualité optimale pour obtenir des images de qualité optimale
reproductibles dans le temps avec une reproductibles dans le temps avec une irradiation la plus faible possibleirradiation la plus faible possible
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L’assurance de qualitéL’assurance de qualité
ContrôleContrôletechniquetechnique
CHAMBRECHAMBRENOIRENOIRE
CASSETTESCASSETTES
DEVELOPPEMENTDEVELOPPEMENTDU FILMDU FILM
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L’assurance de qualitéL’assurance de qualité
22
Formation spécifiqueFormation spécifique des radiologues à la des radiologues à la lecture des mammographies de dépistage lecture des mammographies de dépistage
(caractéristiques spécifiques des lésions infra-(caractéristiques spécifiques des lésions infra-cliniques)cliniques)
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L’assurance de qualitéL’assurance de qualité
33
Double lectureDouble lecture de tous les clichés afin de de tous les clichés afin deréduire au maximum les faux positifs etréduire au maximum les faux positifs et
les faux négatifsles faux négatifssans double lecture,1 cancer/5 peut être manquésans double lecture,1 cancer/5 peut être manqué
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L’assurance de qualitéL’assurance de qualité
44
Lecture d’un Lecture d’un nombre minimalnombre minimal de de mammographies afin d’acquérir une véritable mammographies afin d’acquérir une véritable
expertiseexpertise
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L’assurance de qualitéL’assurance de qualité
Contrôle de qualité du processus d’imagerieContrôle de qualité du processus d’imagerie Contrôle de qualité des examens Contrôle de qualité des examens
anatomo-pathologiquesanatomo-pathologiques Enregistrement des résultatsEnregistrement des résultats Évaluation continue de la qualité et de Évaluation continue de la qualité et de
l’efficacité du programmel’efficacité du programme Analyse coût-efficacitéAnalyse coût-efficacité
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L’assurance de qualitéL’assurance de qualité
Les lésions infra-cliniques peuvent avoir des Les lésions infra-cliniques peuvent avoir des caractéristiques histologiques différentes de celles des caractéristiques histologiques différentes de celles des
lésions qui ont une traduction clinique. Les lésions qui ont une traduction clinique. Les pathologistes doivent être entraînés à les reconnaître pathologistes doivent être entraînés à les reconnaître
Carcinome lobulaire in situ
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L’assurance de qualitéL’assurance de qualité
Contrôle de qualité du processus d’imagerieContrôle de qualité du processus d’imagerie Contrôle de qualité des examens anatomo-Contrôle de qualité des examens anatomo-
pathologiquespathologiques Enregistrement des résultatsEnregistrement des résultats Évaluation continue de la qualité et de Évaluation continue de la qualité et de
l’efficacité du programmel’efficacité du programme Analyse coût-efficacitéAnalyse coût-efficacité
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L’assurance de qualitéL’assurance de qualité
• MammographiesMammographies
• suivi des MM +suivi des MM +
• biopsiesbiopsies
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L’assurance de qualitéL’assurance de qualité
Contrôle de qualité du processus d’imagerieContrôle de qualité du processus d’imagerie Contrôle de qualité des examens anatomo-Contrôle de qualité des examens anatomo-
pathologiquespathologiques Enregistrement des résultatsEnregistrement des résultats Évaluation continue de la qualité et de Évaluation continue de la qualité et de
l’efficacité du programmel’efficacité du programme Analyse coût-efficacitéAnalyse coût-efficacité
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L’assurance de qualitéL’assurance de qualité
1ère MM1ère MM MM MM suivantessuivantes
Taux de Taux de détectiondétectionTaux de Taux de rappel rappel (map)(map)Taux deTaux de
biopsiebiopsie
TB/TMTB/TM
0,5 %0,5 % 0,3 %0,3 %
5 à 7 %5 à 7 % 3 à 5 %3 à 5 %
< 1 %< 1 % < 0,5 %< 0,5 %
< 2/1< 2/1 < 1/1< 1/1
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L’assurance de qualitéL’assurance de qualité
70 %70 %Taux de Taux de participatioparticipatio
nnTaux de C. Taux de C. inv. inv.
<10mm<10mm
Cancers in-Cancers in-situ (DCIS)situ (DCIS)
25 %25 %
50 %50 %
15 %15 %
Taux de C. Taux de C. inv. inv.
<15mm<15mm
Indicateurs Indicateurs intermédiairesintermédiaires
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Quelques définitionsQuelques définitions Diagnostic précoce vs dépistageDiagnostic précoce vs dépistage Bénéfices et risques du dépistageBénéfices et risques du dépistage Les recommandations européennesLes recommandations européennes l’assurance de qualitél’assurance de qualité La double lectureLa double lecture Les femmes de 40 à 49 ansLes femmes de 40 à 49 ans Les femmes avec facteurs de risqueLes femmes avec facteurs de risque
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La double lectureLa double lecture
le le protocoleprotocole est est standardiséstandardisé : qualité de : qualité de l’image, interprétation l’image, interprétation
Le résultat de la 1ère lecture est Le résultat de la 1ère lecture est enregistréenregistré les clichés sont lus par un les clichés sont lus par un second radiologuesecond radiologue
qui ignore le résultat de la première lecture qui ignore le résultat de la première lecture Le résultat de la 2ème lecture est Le résultat de la 2ème lecture est enregistréenregistré en cas de discordance entre les deux lectures, en cas de discordance entre les deux lectures,
une une 3ème lecture3ème lecture est organisée est organisée
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La double lectureLa double lecture
Le système de double lecture Le système de double lecture permet de diminuer les faux permet de diminuer les faux négatifs et les faux positifsnégatifs et les faux positifs
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Quelques définitionsQuelques définitions Diagnostic précoce vs dépistageDiagnostic précoce vs dépistage Bénéfices et risques du dépistageBénéfices et risques du dépistage Les recommandations européennesLes recommandations européennes l’assurance de qualitél’assurance de qualité La double lectureLa double lecture Les femmes de 40 à 49 ansLes femmes de 40 à 49 ans Les femmes avec facteurs de risqueLes femmes avec facteurs de risque
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Les femmes de 40 à 49 ansLes femmes de 40 à 49 ans
Conclusions Conclusions de la de la
Conférence de Conférence de ConsensusConsensus
Bethesda, Bethesda, janvier 1997janvier 1997
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Les femmes de 40 à 49 ansLes femmes de 40 à 49 ans
pas de réduction de la mortalitépas de réduction de la mortalité après 7 ans de après 7 ans de suivisuivi beaucoup de femmes sont entrées dans les étudesbeaucoup de femmes sont entrées dans les études àà la fin de la quarantaine : une partiela fin de la quarantaine : une partie du bénéfice du bénéfice
estest dû à des dû à des examens réalisésexamens réalisés après 50 ansaprès 50 ans sur sur 10.00010.000 femmes subissant une MM, femmes subissant une MM, 44 bénéficieront d’une amélioration de leurbénéficieront d’une amélioration de leur espéranceespérance de vie de vie
Bénéfices incertainsBénéfices incertains
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Les femmes de 40 à 49 ansLes femmes de 40 à 49 ans
faux positifsfaux positifs : 3 map/10 au cours de la décade : 3 map/10 au cours de la décade faux négatifsfaux négatifs : 1 cancer sur 4 n’est pas détecté : 1 cancer sur 4 n’est pas détecté par la MM par la MM sur-D et sur-TTsur-D et sur-TT : certains cancers auraient pu : certains cancers auraient pu être traités aussi efficacement s’ils avaient été être traités aussi efficacement s’ils avaient été détectés par la MM après 50 ans - 30 à 50% des détectés par la MM après 50 ans - 30 à 50% des DCIS seulement évoluerontDCIS seulement évolueront risque radiogéniquerisque radiogénique : faible : faible
Risques importants chez la femme jeuneRisques importants chez la femme jeune
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Les femmes de 40 à 49 ansLes femmes de 40 à 49 ans
La progression du cancer est La progression du cancer est plus rapideplus rapide chez la chez la femme jeune.femme jeune.
La réalisation d’une La réalisation d’une MM ANNUELLEMM ANNUELLE serait peut- serait peut-être efficace pour réduire la mortalité due à cette être efficace pour réduire la mortalité due à cette
affection. affection. Une Une étude randomiséeétude randomisée incluant les femmes de 40 incluant les femmes de 40ans est ans est actuellement en coursactuellement en cours en Grande-Bretagne en Grande-Bretagne
afin de le démontrer.afin de le démontrer.Les résultats seront disponibles dans Les résultats seront disponibles dans 4 4 à à 55 ans ans..
ConclusionsConclusions
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Les femmes de 40 à 49 ansLes femmes de 40 à 49 ans
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Une action de dépistage doit « être bénéfique et ne pas nuire ».
Que les pouvoirs publics organisent le dépistage chez les
femmes jeunes, que les médecins le proposent à leurs patientes jeunes
sans les informer des faibles bénéfices et des nombreux
inconvénients est avant tout inacceptable sur le plan de la déontologie et de l’éthique
médicale et représente sur le plan économique une voie sans issue.
Prof. P. Schaffer - StrasbourgProf. P. Schaffer - Strasbourg
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A. J. 38 ansA. J. 38 ans
nulliparenullipare
mère et grand-mère atteintes d’un mère et grand-mère atteintes d’un cancer du sein en préménopausecancer du sein en préménopause
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Quelques définitionsQuelques définitions Diagnostic précoce vs dépistageDiagnostic précoce vs dépistage Bénéfices et risques du dépistageBénéfices et risques du dépistage Les recommandations européennesLes recommandations européennes l’assurance de qualitél’assurance de qualité La double lectureLa double lecture Les femmes de 40 à 49 ansLes femmes de 40 à 49 ans Les femmes avec facteurs de risqueLes femmes avec facteurs de risque
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Les femmes avec facteurs de risqueLes femmes avec facteurs de risque
HéréditéHérédité gène BRCA1 (4% des cancers)gène BRCA1 (4% des cancers) nulliparité, première grossesse tardive, ménarche nulliparité, première grossesse tardive, ménarche
précoce, ménopause tardive, obésitéprécoce, ménopause tardive, obésité contraceptifs oraux (faible)contraceptifs oraux (faible) classe socio-économique élevée, race blancheclasse socio-économique élevée, race blanche antécédent de DCIS et d’hyperplasie atypiqueantécédent de DCIS et d’hyperplasie atypique
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Les femmes avec facteurs de risqueLes femmes avec facteurs de risque
pas de consensus pas de consensus dans la littératuredans la littérature papas de raison scientifique s de raison scientifique pour que lepour que le
ddépistage soit plus efficace chez lesépistage soit plus efficace chez les femmes avec facteurs de risque majorésfemmes avec facteurs de risque majorés
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Les femmes avec facteurs de risqueLes femmes avec facteurs de risque
Une surveillance clinique régulière avec mise Une surveillance clinique régulière avec mise au point sénologique en cas d’anomalie est au point sénologique en cas d’anomalie est une une attitude raisonnableattitude raisonnable mais dont les effets mais dont les effets positifs et les risques ne sont pas démontréspositifs et les risques ne sont pas démontrés
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Modalités pratiques et résultats Modalités pratiques et résultats du programme de dépistage du du programme de dépistage du
cancer du sein dans cancer du sein dans l’arrondissement de Dinantl’arrondissement de Dinant
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Pratiquement…Pratiquement… Le système de double lectureLe système de double lecture Utilisation de l’échéancierUtilisation de l’échéancier Sensibilisation de la populationSensibilisation de la population Les résultatsLes résultats
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Pratiquement…Pratiquement… Le système de double lectureLe système de double lecture Utilisation de l’échéancierUtilisation de l’échéancier Sensibilisation de la populationSensibilisation de la population Les résultatsLes résultats
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Pratiquement…Pratiquement…
Parler du dépistageParler du dépistage à l’occa- à l’occa- sion d’une consultation banale sion d’une consultation banale examen cliniqueexamen clinique facultatif facultatif si + si + bilan ( bilan ( dépistage) dépistage) Prescription d’une MMPrescription d’une MM seule seule
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Pratiquement…Pratiquement…
Le programme recommande la Le programme recommande la réalisation d’une MM réalisation d’une MM à l’exclusion de à l’exclusion de
tout autre examentout autre examen (écho, PB) tant que (écho, PB) tant que l’indication de celui-ci n ’est pas l’indication de celui-ci n ’est pas
confirmée par la 2ème lectureconfirmée par la 2ème lecture
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Cancer Cancer infiltrant infiltrant de 10mm de 10mm chez une chez une femme de femme de
59 ans59 ans
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Pratiquement…Pratiquement…
modificationsmodifications après expérience en Brabant wallon après expérience en Brabant wallon écho et/ou 5ème clichéécho et/ou 5ème cliché dans certains cas dans certains cas toute demandetoute demande de MM qui ne concerne de MM qui ne concerne pas une pas une anomalie à mettre au point =anomalie à mettre au point = dé dépistagepistage le radiologue le radiologue peutpeut réaliser un réaliser un examenexamen cliniqueclinique. Si . Si celui-ci est + celui-ci est + bilan bilan
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Pratiquement…Pratiquement…
double lecturedouble lecture réalisée dans tous les réalisée dans tous les cas cas
motivermotiver la réalisation d’examens la réalisation d’examens complémentaires « d’emblée » afincomplémentaires « d’emblée » afin d’évaluer d’évaluer - les - les faux négatifs de la MM récupérésfaux négatifs de la MM récupérés par l’examen clinique ou l’écho, par l’examen clinique ou l’écho, - les - les examens inutilesexamens inutiles
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Pratiquement…Pratiquement… Le système de double lectureLe système de double lecture Utilisation de l’échéancierUtilisation de l’échéancier Sensibilisation de la populationSensibilisation de la population Les résultatsLes résultats
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Le système de double lectureLe système de double lecture
R1R1
L1L1
Centre de BeauraingCentre de Beauraing
MTMT MMMM R2R2
L2L2
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Le système de double lectureLe système de double lecture
R1R1
Centre de BeauraingCentre de BeauraingL1 = L2L1 = L2
MTMT MMMM R2R2
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Le système de double lectureLe système de double lecture
R1R1
Centre de BeauraingCentre de BeauraingL1 L1 L2 L2
MTMT MMMMR2R2 R3R3
L3L3
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Le système de double lectureLe système de double lecture
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Pratiquement…Pratiquement… Le système de double lectureLe système de double lecture Utilisation de l’échéancierUtilisation de l’échéancier Sensibilisation de la populationSensibilisation de la population Les résultatsLes résultats
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Utilisation de l’échéancierUtilisation de l’échéancierLa médecine préventive représente une part La médecine préventive représente une part
importante de l’activité du généraliste et doit se importante de l’activité du généraliste et doit se développerdévelopper
dépistage du cancerdépistage du cancer vaccinations vaccinations dépistage des maladies cardio-vasculaires dépistage des maladies cardio-vasculaires dépistage du diabète dépistage du diabète
Un dépistage efficace doit être Un dépistage efficace doit être systématiquesystématique : il doit : il doit concerner tous ceux qui sont concernés par l’action concerner tous ceux qui sont concernés par l’action
préventive.préventive.
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Utilisation de l’échéancierUtilisation de l’échéancierL’échéancier est un agenda organisé, un L’échéancier est un agenda organisé, un
calendrier où sont notéescalendrier où sont notées des des datesdates des des actions précisesactions précises
à réaliser par le médecin dans les prochains à réaliser par le médecin dans les prochains jours, les prochains mois ou les prochaines jours, les prochains mois ou les prochaines
annéesannées
Facilement créé par le médecin informatisé, un Facilement créé par le médecin informatisé, un fichier « papier » est aussi efficacefichier « papier » est aussi efficace
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Utilisation de l’échéancierUtilisation de l’échéancier
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Utilisation de l’échéancierUtilisation de l’échéancier
A l’échéance, le A l’échéance, le médecin enverra une médecin enverra une lettre de rappellettre de rappel à la à la
patiente. Cette patiente. Cette pratique est pratique est
autorisée par l’Ordre autorisée par l’Ordre des Médecinsdes Médecins
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Pratiquement…Pratiquement… Le système de double lectureLe système de double lecture Utilisation de l’échéancierUtilisation de l’échéancier Sensibilisation de la populationSensibilisation de la population Les résultatsLes résultats
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Sensibilisation de la populationSensibilisation de la population
Des affiches et des dépliants...Des affiches et des dépliants...
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Sensibilisation de la populationSensibilisation de la population
Un spot télévisé diffusé 16 semaines par anUn spot télévisé diffusé 16 semaines par an
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Pratiquement…Pratiquement… Le système de double lectureLe système de double lecture Utilisation de l’échéancierUtilisation de l’échéancier Sensibilisation de la populationSensibilisation de la population Les résultatsLes résultats
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Les résultatsLes résultatsDinantDinant 40,8240,82Beauraing Beauraing 33,6333,63 HouyetHouyet29,6629,66Onhaye Onhaye 26,3326,33HastièreHastière 25,0425,04MoyenneMoyenne 21,0221,02VresseVresse 20,8220,82Yvoir Yvoir 19,8619,86 Ciney Ciney 19,5719,57 BièvreBièvre 19,0119,01Gedinne Gedinne 15,79 15,79 Hamois Hamois 14,7214,72AnhéeAnhée 12,9412,94HavelangeHavelange 12,5012,50RochefortRochefort 7,907,90Somme-LeuzeSomme-Leuze 1,361,36
33,6333,63
19,5719,57
20,8220,82
7,907,90
15,7915,79
19,0119,01
12,5012,5014,7214,72
1,361,36
29,6629,66
12,9412,94 19,8619,86
25,0425,04
40,8240,8226,3326,33
Femmes (50-69 ans) dépistées au
5.6.2000 (en % par rapport à
la population au 1.1.99)
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Les résultatsLes résultats
Pas d’enregistrement des MM des patientes qui se Pas d’enregistrement des MM des patientes qui se rendent chez un rendent chez un radiologue non participantradiologue non participant
Pas d’invitationPas d’invitation directe directe % comparable à la 1ère vague de dépistage % comparable à la 1ère vague de dépistage
organisé au organisé au Grand-Duché du LuxembourgGrand-Duché du Luxembourg (30%) (30%) Une enquête réalisée en janvier 2000 chez 4000 Une enquête réalisée en janvier 2000 chez 4000
femmes de l’arrondissement a révélé une femmes de l’arrondissement a révélé une participation de 80%participation de 80%
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Les résultatsLes résultats
Taux important et constant de Taux important et constant de mises au mises au point directespoint directes (30% vs 5-7% conseillé) (30% vs 5-7% conseillé)
Aucun cancer n’a été « rattrapé » par Aucun cancer n’a été « rattrapé » par l’échographiel’échographie
Un cancer a été « récupéré » par la Un cancer a été « récupéré » par la deuxième lecturedeuxième lecture
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Les résultatsLes résultats
Plus de Plus de 32003200 mammographies encodées mammographies encodées 1er cycle (juin 1998 à juin 2000)1er cycle (juin 1998 à juin 2000)
23 cas positifs – 23 cas positifs – 25 cancers25 cancers 2ème cycle (juillet 2000 à septembre 2001) 2ème cycle (juillet 2000 à septembre 2001)
9 cas positifs – 9 cas positifs – 9 cancers9 cancers
Total : Total : 34 cancers34 cancers
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Pourquoi un dépistage du cancer du sein ?Pourquoi un dépistage du cancer du sein ? Quel dépistage et pour qui ?Quel dépistage et pour qui ? Modalités pratiques et résultats du Modalités pratiques et résultats du
Programme de Dépistage du Cancer du Sein Programme de Dépistage du Cancer du Sein dans l’arrondissement de Dinantdans l’arrondissement de Dinant
Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »CRC
CPC
invitation
patiente
Pas de réponse Rappelaprès 6m Pas de réponse Rappel
après 2a
Centre agréé
mammotest L1 L2 (L3) au CPC
résultat
MT
UMENAM - 8/9/2001
Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »CRC
CPC
invitation
patiente
Pas de réponse Rappelaprès 6m Pas de réponse Rappel
après 2a
Centre agréé
mammotest L1 L2 (L3) au CPC
résultat
MT
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »
Centre de Référence CommunautaireCentre de Référence Communautaire Information/formationInformation/formation des professionnels et des des professionnels et des femmes femmes CoordinationCoordination des Centres provinciaux des Centres provinciaux Collaboration avec le niveau Collaboration avec le niveau fédéralfédéral AccréditationAccréditation des unités de radiologie des unités de radiologie
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »CRC
CPC
invitation
patiente
Pas de réponse Rappelaprès 6m Pas de réponse Rappel
après 2a
Centre agréé
mammotest L1 L2 (L3) au CPC
résultat
MT
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »
Centre Provincial de CoordinationCentre Provincial de Coordination Envoi des Envoi des invitationsinvitations EnregistrementEnregistrement Organisation des Organisation des 2èmes et 3èmes lectures2èmes et 3èmes lectures RappelRappel au médecin traitant en cas de résultat positif au médecin traitant en cas de résultat positif
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »CRC
CPC
invitation
patiente
Pas de réponse Rappelaprès 6m Pas de réponse Rappel
après 2a
Centre agréé
mammotest L1 L2 (L3) au CPC
résultat
MT
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »
InvitationInvitation MensuelleMensuelle sur base de la date de naissance sur base de la date de naissance Jour impair : 1ère année – jour pair : 2ème annéeJour impair : 1ère année – jour pair : 2ème année BrochureBrochure explicative explicative Liste des Liste des centres agrééscentres agréés
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »CRC
CPC
invitation
patiente
Pas de réponse Rappelaprès 6m Pas de réponse Rappel
après 2a
Centre agréé
mammotest L1 L2 (L3) au CPC
résultat
MT
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »CRC
CPC
invitation
patiente
Pas de réponse Rappelaprès 6m Pas de réponse Rappel
après 2a
Centre agréé
mammotest L1 L2 (L3) au CPC
résultat
MT
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »
Prescription par le médecin traitantPrescription par le médecin traitant Indépendamment de la lettre d’invitation, le médecin Indépendamment de la lettre d’invitation, le médecin généraliste ou gynécologue peut généraliste ou gynécologue peut prescrireprescrire un un mammotest mammotest GratuitGratuit pour autant que la prescription spécifie bien pour autant que la prescription spécifie bien « « mammotest mammotest » »
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »CRC
CPC
invitation
patiente
Pas de réponse Rappelaprès 6m Pas de réponse Rappel
après 2a
Centre agréé
mammotest L1 L2 (L3) au CPC
résultat
MT
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »
Centre de radiologie agrééCentre de radiologie agréé
++ ouou
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »
Centre de radiologie agrééCentre de radiologie agréé MG / gynécologue ? MG / gynécologue ? Médecin responsable du suivi ?Médecin responsable du suivi ? Accord enregistrement ?Accord enregistrement ? Motivations ?Motivations ? Consignes résultatsConsignes résultats
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »CRC
CPC
invitation
patiente
Pas de réponse Rappelaprès 6m Pas de réponse Rappel
après 2a
Centre agréé
mammotest L1 L2 (L3) au CPC
résultat
MT
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »
MammotestMammotest
GratuitGratuit Deux clichésDeux clichés par sein par sein LaLa présence présence du radiologue n’est du radiologue n’est pas obligatoirepas obligatoire (technicien) (technicien)
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »CRC
CPC
invitation
patiente
Pas de réponse Rappelaprès 6m Pas de réponse Rappel
après 2a
Centre agréé
mammotest L1 L2 (L3) au CPC
résultat
MT
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »
Les résultatsLes résultats < 3 sem et < 1 sem si + (clichés)< 3 sem et < 1 sem si + (clichés) Au médecin renseigné + copie à l’autreAu médecin renseigné + copie à l’autre
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »
En cas de résultat positifEn cas de résultat positif le MT le MT informeinforme la patiente et assure le la patiente et assure le suivisuivi le MT renvoie un le MT renvoie un talontalon (ppd) au CPC (ppd) au CPC pas de réponsepas de réponse du MT : CPC contacte le MT puis du MT : CPC contacte le MT puis directement la patiente directement la patiente MT MT ne connaît pasne connaît pas la patiente : contact CPC la patiente : contact CPC
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Le programme « fédéral »Le programme « fédéral »
Rôle du médecin généralisteRôle du médecin généraliste FormationFormation Sensibilisation et Sensibilisation et incitationincitation des femmes à passer un mammotest des femmes à passer un mammotest InformationInformation des femmes des femmes ConseilConseil : centres RX agréés : centres RX agréés Mise au pointMise au point des cas positifs des cas positifs SoutienSoutien psychologique psychologique Gestion du dossier médical – Gestion du dossier médical – échéancieréchéancier ClinicienClinicien – cancers d’intervalle – cancers d’intervalle PrescriptionPrescription même si le programme prévoit une invitation directe même si le programme prévoit une invitation directe
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Le dépistageLe dépistage du cancer du du cancer du seinsein en médecine générale en médecine générale
En collaboration avecEn collaboration avec L’Union des Omnipraticiens de L’Union des Omnipraticiens de l’arrondissement de Dinant, l’arrondissement de Dinant, L’Institut Provincial d’Hygiène Sociale de la L’Institut Provincial d’Hygiène Sociale de la province de Namur, province de Namur, Le Professeur A.Vandenbroucke,Le Professeur A.Vandenbroucke, Le Comité Médecins Traitants du Programme Le Comité Médecins Traitants du Programme de Dépistage de Dépistage