Cours de physiologie digestive : 2012-2013

1. Sécrétion biliaire 2. Sécrétion pancréatique 3. Digestion / Absorption 4. Système immunitaire du Tube Digestif 5. Flore intestinale 6. Défécation / Continence 7. Système neuro-sensitif du Tube Digestif 8. Sécrétion gastrique 9. Motricité digestive

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La sécrétion biliaire

Service d’Hépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès

Présenté par : Dr N. AQODAD

Cours de physiologie 2012

Les objectifs

• connaitre la composition de la bile

• Comprendre le métabolisme de la bilirubine

• connaitre le rôle de la sécrétion biliaire

• connaitre la physiopathologie de la formation de calculs biliaires

• connaitre la physiopathologie de certaines maladies choléstatiques du foie.

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Plan

I. Introduction

II. Rappel anatomique et histologique

III. Composition et rôle de la bile

IV. Sécrétion biliaire

V. Excrétion biliaire

VI. Exploration fonctionnelle

VII.Application clinique: physiopathologie

VIII.conclusion

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Introduction

• Le foie a Trois types de fonctions – Filtration – détoxification

– Synthèse (protéines..)

– Sécrétion et excrétion biliaire

• La bile représente la sécrétion exocrine du foie : sécrétion aqueuse contenant des électrolytes et des substances organiques : bilirubine, acides biliaires (sels biliaires) cholestérol et phospholipides

• Principales fonctions de la bile: absorption des lipides, élimination du cholestérol et certains déchets de l’organisme (bilirubine).

• Rôle des transporteurs membranaires hépato-biliaires ++++

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Rappel anatomique

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L’unité fonctionnelle hépatique: le lobule hépatique

Triade Portale

Canalicule biliaire

Artère hépatique

Veine porte

Veine centrale

Central vein

Triade portale

Blood Bile

Le tractus biliaire

Canalicule

Ductule

Canal

Biliaire

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III. Composition et rôle de la bile

A/ composition de la bile

• fluide jaune-verdâtre, basique (pH compris entre 7.6 et 8.6)

• produite en continu par le foie à raison de 0.5 à 1 L par jour

• Bile hépatique ≠ bile vésiculaire (plus concentrée)

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Composition de la bile

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A.1. Bilirubine (Pigment biliaire)

–Pigment jaune

– La bilirubine provient essentiellement de la dégradation de l’hémoglobine par les macrophages du système réticuloendothélial

–Doit être éliminée car son accumulation conduit aux ictères

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Hème (GR)

Bilirubine non conjuguée (sérum) Transportée sur albumine

Glucuronyl transférase hépatocytaire

Bilirubine conjuguée (foie)

Captée par hépatocytes

Excrétion biliaire

Bilirubine conjuguée (bile)

Bactéries intestinales

Urobilinogène

Stercobilines (couleur des selles)

Métabolisme de la bilirubine

Réabsorption

rein

urobiline

(OATP)

(Intestin)

Rôle de la bilirubine:

Aucune action physiologique

C’est un déchet de l’organisme (coloration des selles)

Son accumulation dans le sang Ictère (jaunisse).

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A.2. Les Sels Biliaires (SB)

74% des lipides de la bile

A.2.1- Nature et origine

SB Primaires

les seuls synth. par le foie

SB Secondaires

Par les Bactéries Intest.

Ac. Cholique

Ac. Chénodésoxycholique

Ac. Désoxycholique

Ac. Lithocholique

Ac 7 céto-lithocolique

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SB tertiaire

Au niveau hépatique.

AUDC: acide urso-

desoxycholique

Les sels biliaires primaires sont synthétisés par

l’hépatocytes à partir du cholestérol

A.2.2. Synthèse des acides biliaires primaires

Acétyl Co-A

Cholestérol libre

Acides biliaires primaires

Acides biliaires (AB) Cholestérol

hépatocyte

Bile 15

Ac cholique

Ac chénodesoxycholique

Glyco ou tauro N acétyl transférase

Conjugaison intrahépatocytaire des AB Iaires

Glyco chéno désoxycholate

Tauro chénodésoxycholate BSEP

ATP

hépatocyte bile

AB I aires

conjugués

solubles

BSEP= Bile Salt Export Pump

A.2.3. Sécrétion des acides biliaires primaires (AB Iaires)

16 Diapositive du Pr Kanouni

BILE

AB I aires

solubles

INTESTIN GRÊLE

AB I aires

SANG

85%

Réabsorption passive

tout le long de l’intestin

COLON

10%

ASBT

Transport actif

au niveau de

l’iléon terminal

ASBT=apical sodium dependent bile

salt transporter

Déconjugaison

Chénodesoxylate

désoxy

cholate

lithocholate

Ac 7 cétolithocholique

A.2.4. Synthèse des acides biliaires secondaires (AB IIaires)

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Diapositive du Pr Kanouni

COLON

Acide 7-

cétolithocholique FOIE

SANG

Transformation

en acide

URSODESOXYCHOLIQUE

BILE

A.2.5. Synthèse des acides biliaires tertiaires (AB IIIaires)

Réab

so

rptio

n

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NTCP

NTCP: Na+/taurocholate cotransporting polypeptid

Diapositive du Pr Kanouni

Cycle Entéro-Hépatique des Sels Biliaires

Synthèse 5 %

85 %

10 %

Actif

5 % Selles

Passif

Côlon

Iléon

SB 100 %

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B. Rôle des acides biliaires

Acides

biliaires

Absorption

des lipides et

Vit liposoluble: A,D,E,K

Elimination du

cholestérol

Hydratation

Du bol fécal

Sécrétion

Biliaire:

cholérèse

Diminue le risque

De formation lithiase

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IV. LA SECRETION BILIAIRE :

La cholérèse hépatocytaire est une sécrétion continue

Le flux biliaire correspond à la sécrétion continue des

Différents constituants de la bile.

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Canalicule Biliaire

Vésicule Biliaire

Principaux transporteurs hépato-biliaires

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AB: acides bilaires; NTCP: Na+/taurocholate cotransporting polypeptide OATP: organic anion transporting polypeptide AO-: anion organic BSEP: bile salt export pomp MRP2: multidrug resistance protein 2

FIC1: familial intrahepatic cholestatic 1 MDR 3: : multidrug resistance protein 3 ABCG: ATP-Binding cassette protein CFTR: cystic fibrosis membrane conductance regulator AE2: Anion exchange 2

Bile

V- L’EXCRETION BILIAIRE :

Excrétion discontinue par un jeu de pression:

- stockage dans la vésicule et

- l’ouverture intermittente du sphincter d’Oddi

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1- Remplissage et vidange de la VB

a- Remplissage

b- Vidange

Période interdigestive, passif

Vésicule relâchée, Sphincter d’Oddi fermé

Phénomène actif

Déclenchée par l’arrivée des aliments

dans le duodénum

Contraction de la vésicule

et relâchement du sphincter d’Oddi

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2- Commande de l’excrétion vésiculaire

A/ Commande hormonale

1- CholeCystoKinine (CCK)

2- Gastrine

B/ Commande nerveuse

Contraction de la VB

Relâchement du Sphincter d’Oddi

effet cholécystokinétique à forte dose

La stimulation du X contracte la VB

et relâche le Sphincter d’Oddi

Contraction

Vésiculaire

Relâchement

de l’Oddi

Nerf vague

+ cholecystokinine

+

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5- Mesure de l’épuration de la BSP

(BromoSulfoPhtaleine): n’est plus utilisée

VI/ Explorations fonctionnelles hépato-biliaires

1- Dosage sanguin de la bilirubine

Bilirubine Totale = Bilirubine Conjuguée (BC) + Bili non

conjuguée (BNC)

2- Dosage sanguin des enzymes hépatiques

Transaminases (ASAT, ALAT)

BSP injectée dans la veine, éliminée par la bile

et on mesure la vitesse de sa disparition du sang

Gamma glutamyl-transférase (Gamma GT)

Phosphatases alcalines (PAL)

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4- Dosage sanguin des acides biliaires: rare en pratique

3- Dosage sanguin de cholestérol:

A.1.- Ictère à BNC

a- Par excès de production de bilirubine Destruction exagérée de GR (hémolyse)

b- Par défaut de Conjugaison de la bilirubine:

-Immaturité de la Glucuronyl-Transférase (GT):

-Ictère physiologique du Nné

-Maladie de Gilbert par déficit partiel congénital de la GT

-Maladie de CRIGLER-NAJJAR : déficit complet

VII. Application clinique: physiopathologie

A- les ictères:

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A.2- Ictère à BC

Par défaut d’élimination - Défaut d’excrétion

très rares, héréditaires ou familiaux,

mutations des gènes des transporteurs biliaires, situés au pôle

canaliculaire de l’hépatocyte: maladie de Dubin johnson et

syndrome de Rotor

- lésion hépatocytaire

- Obstacle sur les voies biliaires

* intra hépatiques:

cirrhose biliaire primitive (hépatopathie chronique d’origine autoimmune)

* extra hépatiques:

Calcul dans le cholédoque, Cancer de la tête du

pancréas

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A.3- Ictère mixte (BNC + BC)

Hépatites Virales

(défaut d’excrétion au niveau du pôle biliaire)

destruction hépatique par des virus

destruction des canaux biliaires

Cirrhose

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B.Lithogénèse: formation de lithiase (calculs)

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• Il existe 2 types de calculs biliaires:

1. Les calculs cholestéroliques 80% (jaunes)

- dus à une sursaturation de la bile en cholestérol, la bile devient LITHOGENE

2. Les calculs pigmentaires 20% (bruns-noirs)

- consécutifs à une sécrétion en excès de bilirubine, souvent mêles à du calcium,

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Diagramme de Small

Zone de solubilisation

micellaire

% acides biliaires

100 0

0 100

100 0

Risque de calcul

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La zone hachuré représente la zone de solubilisation micellaire du cholestérol en fonction de la teneur relative en cholestérol, acides biliaires et en phospholipides. En dehors de cette zone, la bile est sursaturée en cholestérol avec un risque de formation de Cristaux puis de calculs de cholestérol

1. Age élevé 2. Sexe féminin (x2) 3. Augmentation de la sécrétion biliaire de cholestérol: - obésité, régimes hypercaloriques - médicaments: les oestrogènes, fibrates, ciclosporine 4. Diminution de la concentration en acides biliaires: - par défaut de réabsorption des sels biliaires au niveau de

l’iléon terminal - résections iléales, Crohn 5. Hypotonicité vésiculaire: - somatostatine - nutrition parentérale exclusive - grossesse

Facteurs de risque de la lithiase biliaire

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C. La cholestase

• Définition :

– diminution ou arrêt de la sécrétion biliaire (défaut de transport des acides biliaires du foie vers l’intestin).

• Conséquences :

– augmentation des concentrations sériques et tissulaires des constituants de la bile.

• Causes : hépatocytaires ou canalaires.

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Cholestase - Approche Pratique-

• Syndrome de cholestase:

– clinique : Prurit, ictère à urines foncées (inconstant +++)

– biologique : phosphatases alcalines (>1,5 N) et/ou γGT (> 3 N), en l'absence d'élévation importante des transaminases.

hyper-cholésterolémie

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Principales maladies Chroniques Cholestatiques acquises de l’adulte

• Cirrhose biliaire primitive

• Cholangite sclérosante Primitive ou Secondaire

• Cholangite médicamenteuse

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Maladies choléstatiques dues à l’altération des transporteurs hépato-biliaires

• Choléstase intrahépatique familiale progressive (PFIC): – PFIC 1: ATPB8

– PFIC2:BSEP

– PFIC3: MDR3 (maladie de Byler)

• Choléstase intra-hépatique acquise: – Choléstase gravidique: mutation silencieuse des gènes impliquées

dans la sécrétion biliaire

– Choléstase associée au Sd infectieux: choléstase + ictère, défaut d’expression des transporteurs membranaires

FIC1

MRP2

BSEP

Mdr3

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Conclusion

• La bile est élaborée par les hépatocytes et modifiée dans le tractus biliaire

• La sécrétion biliaire:

– Conditionne l’absorption intestinale des lipides

– Assure l’homéostasie du cholestérol

– Constitue la voie d’élimination de différents produits (endogène et exogène) de dégradation de l’organisme

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