Post on 14-Sep-2018
LA PUBALGIE DU SPORTIF
Dr Denis CHAPUISClinique Notre Dame Thionville
LA PUBALGIE DU SPORTIF
DEFINITION :
Pubalgie = douleur de la région pubienne
Chez le sportif , la cause la plus fréquente est MECANIQUE
mais…
LA PUBALGIE DU SPORTIF
Piège
Devant une pubalgie, ne jamais oublier de rechercher :
� Une pathologie viscérale
� Une souffrance neuro-vasculaire
(vaisseaux et nerfs fémoro-cruraux)
nerf ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, obturateur..
� Une pathologie évolutive
de l’appareil locomoteur
(pathologie tumorale, infectieuse, inflammatoire)
LA PUBALGIE DU SPORTIF
Piège
Pathologies susceptibles d’entraîner des pubalgies
� Douleurs rapportées (neurologiques)
� Douleurs projetées ou référées
La pubalgie mécanique du sportif
PRATIQUES SPORTIVES
et
PUBALGIES
� Foot� Rugby� Athlétisme : triple saut – haies� Tennis :
� forme pariétale abdominale� grand droit de l’abdomen
controlatéral
� Ski de fond� Golf� Natation (brasse)� Danse� Patinage – Hockey sur glace� Escrime
La pubalgie mécanique du sportifLES SPORTS A
RISQUE
Ce sont :
Les sports sollicitant les membres inférieurs et le tronc
Avec travail asymétrique des obliques et sollicitation en torsion des charnières DL et LS
Avec travail asymétrique des membres inférieurs
La pubalgie mécanique du sportifLES SPORTS A
RISQUE
Pubalgie mécanique par dysfonctionnement du
carrefour pubien
� Carrefour musculaire solidarisant les muscles du tronc et des cuisses par le biais de la symphyse pubienne
� Carrefour où s’exercent d’importantes forces transférées entre le rachis et les membres inférieurs
Carrefour pubien
� Approche Anatomique
�Appui bipodal
Les forces descendantes et montantes donnent une résultante cohérente: compression du pubis
�Focalisation des forces sur la symphyse pubienne
Carrefour pubien� Approche biomécanique
�Appui unipodal
Côté de l’appui:
Élévation du pubis + postériorité iliaque
Côté non appui:
Abaissement du pubis + antériorité iliaque
Carrefour pubien� Approche biomécanique
� Symphyse pubienne: cisaillement
joint de mobilité de l’anneau pelvien
Pubalgie mécaniquepar Syndrome de dysfonction du
carrefour pubienExistence d’étiologies différentes :
� Forme sus-pubienne :Souffrances de la paroi abdominale
� Forme pariéto-abdominale
LA FORME PARIETO -ABDOMINALE
DEFINITION :Déficience des muscles grands larges de l’abdomen (GO – PO –Transverse), au voisinage de leur insertion basse sur la région ilio-pubienne
Pathologie pariétale inguinale
Dysfonction du carrefour pubien
LA FORME PARIETO -ABDOMINALE
L’aponévrose du GO
et le tendon conjoint (PO + Transverse) participent à la constitution du canal inguinal
Pathologies herniaires ou para-herniaires
Dysfonction du carrefour pubien
LA FORME PARIETO -ABDOMINALE
DEFICIENCE
� Phylogénétique (station bipodale)
� Congénitale et acquise ( )
� Potentialisée par efforts et gestuelle sportive
caisson abdominal
complexe spino-pelvi-fémoral
Dysfonction du carrefour pubien
Existence d’étiologies différentes :
� Forme sus-pubienne :Souffrances de la paroi abdominale
� Forme pariéto-abdominale� Souffrance du grand droit de l’abdomen (pyramidal)
� Ostéoarthropathie pubienne
� Forme sous-pubienne :
Maladie des adducteurs
Syndrome de dysfonction du carrefour pubien
FORMES:
� PROGRESSIVES: carrefour pubien
� AIGUES: + raresforme pariéto abdominalelésion ADD
ETIOLOGIES
DYSFONCTION DU
CARREFOUR PUBIEN
DYSFONCTION DU
CARREFOUR PUBIEN
PATHOLOGIE SUS-
PUBIENNE
PATHOLOGIE
SOUS-PUBIENNE
OSTEO
ARTHROPATHIE
Dysfonction du carrefour pubien
LA FORME PARIETO -ABDOMINALE
IMPORTANT :Cette forme pariéto-abdominale est la seule à pouvoir devenir chirurgicale (rares cas de chir. au niveau des ADD.)
(malgré un traitement bien conduit)
Dysfonction du carrefour pubien
LA FORME PARIETO -ABDOMINALE
IMPORTANT :Cette forme pariéto-abdominale est la seule à pouvoir devenir chirurgicale (rares cas de chir. au niveau des ADD.)
(malgré un traitement bien conduit)
Importance du démembrement des pubalgies mécaniques à travers :
�L’écoute (anamnèse)�L’interrogatoire�L’examen clinique
Dysfonction du carrefour pubien
SYNDROME DE DYSFONCTION DU CARREFOUR PUBIEN
LE DIAGNOSTICdes formes
progressives
� 1ère étape:
Apparition insidieuse d’une gène en fin d’effort ou après l’effort
� dans la région inguino-pubienne d’un coté : +/-
� avec localisation sus-pubienne mais également et le plus souvent sous-pubienne (Add)
� sur un terrain de rachialgies (DL ou LS) : +/-
LE DIAGNOSTIC
L'EcouteDysfonction du carrefour pubien
L'Ecoute LE DIAGNOSTIC
la symptomatologie d’écoute
Relativement univoque faisant que le diagnostic est orienté:
� sensibilité du professionnel médical
� examen et interrogatoire sommairePUBALGIE…
mais…informations insuffisantes
RISQUE DE SYNDROME FOURRE-TOUT
RISQUE DE PASSER A COTE D’UNE FORME ABDOMINO -PARIETALE
2ème
piège:
Dysfonction du carrefour pubien
� 2 ème étape :Si, évolution…
…gène versDOULEURS
� Irradiations
� Nocturnes
� Pulsatiles
� Port de charges
LE DIAGNOSTIC
L'EcouteDysfonction du carrefour pubien
� 2 ème étape :Si, évolution…
…gène versDOULEURS
� Irradiations
� Nocturnes
� Pulsatiles
� Port de charges
SUSPICION DE FORME PARIETO-
ABDOMINALE
LE DIAGNOSTIC
L'EcouteDysfonction du carrefour pubien
� Intensité des douleurs et de la gène (classification de Blazina)
� Localisation des douleurs (pub et sus-pubiennes)
Les questions importantes :
� Composante nocturne lors des changements de position
� Port de charges� Irradiations vers les bourses, le scrotum, le périnée,
l’anus
LE DIAGNOSTIC
L'interrogatoireDysfonction du carrefour pubien
� Intensité des douleurs (classification de Blazina)� Localisation des douleurs (pub et sus-pubiennes)
Les questions importantes :
� Composante nocturne lors des changements de position
� Port de charges� Irradiations vers les bourses, le scrotum, le périnée,
l’anusSUSPICION DE FORME PARIETO-
ABDOMINALE+++
LE DIAGNOSTIC
L'interrogatoireDysfonction du carrefour pubien
LE PRINCIPE :
Recherche de douleurs à :
� la PALPATION
� la CONTRACTION
� l’ÉTIREMENT
LE DIAGNOSTIC
L'examen cliniqueDysfonction du carrefour pubien
PALPATION :
� Abdominale au voisinage de l’orifice inguinal
� Orifice inguinal
DOULEURS?AUGMENTATION DE
VOLUME?
LE DIAGNOSTIC
L'examen cliniqueDysfonction du carrefour pubien
ETIREMENTS ET CONTRACTIONS (analytiques)
Manœuvres d’étirement et de contractionrésistée des obliques
DOULEURS? LOCALISATION SUS -
PUBIENNE?
LE DIAGNOSTIC
L'examen cliniqueDysfonction du carrefour pubien
MANOEUVRES GLOBALES: sollicitation du Caisson Abdominal� Push up� Élévation antérieure membres inf. tendus� Élévation antérieure du tronc
POSITIVES?
LE DIAGNOSTIC
L'examen cliniqueDysfonction du carrefour pubien
SIGNE DE MALGAIGNE� Position debout : ventre gonflé� Position couchée : ventre gonflé – élévation
jambes tendues
DEHISCENCE DE LA
PAROI
LE DIAGNOSTIC
L'examen cliniqueDysfonction du carrefour pubien
Selon résultats…
LE DIAGNOSTIC
L'examen clinique
FORME PARIETO-ABDOMINALE PROGRESSIVE
Certaine ou fortement probable
Dysfonction du carrefour pubien
Etiologies différentes
mais
au départ:Symptomatologie d’écoute identique
LES AUTRES FORMES
DYSFONCTION DU
CARREFOUR PUBIEN
DYSFONCTION DU
CARREFOUR PUBIEN
PATHOLOGIE SUS-
PUBIENNE
PATHOLOGIE
SOUS-PUBIENNE
OSTEO
ARTHROPATHIE
Dysfonction du carrefour pubien
DOULEURS :� à la palpation� à la contraction� à l’étirement
Localisées :
A l’insertion du grand droit de l’abdomen(pyramidal)
LE DIAGNOSTIC
L'examen cliniqueDysfonction du carrefour pubien
DOULEURS :� à la palpation� à la contraction� à l’étirement
Localisées :
A l’insertion du grand droit de l’abdomen(pyramidal)
LE DIAGNOSTIC
L'examen clinique
FORME SUS-PUBIENNE PAR SOUFFRANCE DE L'INSERTION DU
GRAND DROIT DE L'ABDOMEN
Dysfonction du carrefour pubien
DOULEURS :� à la palpation� à la contraction� à l’étirement
Localisées :
A l’insertion des adducteurs
LE DIAGNOSTIC
L'examen cliniqueDysfonction du carrefour pubien
DOULEURS :� à la palpation� à la contraction� à l’étirement
Localisées :
A l’insertion des adducteurs
LE DIAGNOSTIC
L'examen clinique
FORME SOUS-PUBIENNE
(MALADIE DES ADDUCTEURS)
Dysfonction du carrefour pubien
DOULEURS� mécaniques à type de cisaillement lors des
appuis unipodaux alternés� palpatoires précises
LE DIAGNOSTIC
L'examen cliniqueDysfonction du carrefour pubien
DOULEURS� à la pression sur les ailes iliaques� à l’adduction et à l’abduction contrariées des
hanches
NB :
� Tests sacro-iliaques� Manœuvres du trépied, de Piedalu
LE DIAGNOSTIC
L'examen cliniqueDysfonction du carrefour pubien
DOULEURS� à la pression sur les ailes iliaques� à l’adduction et à l’abduction contrariées
NB :
� Tests sacro-iliaques� Manœuvres du trépied, de Piedalu
LE DIAGNOSTIC
L'examen clinique
OSTEOARTROPATHIE PUBIENNE
Dysfonction du carrefour pubien
Existence de
FORMES ASSOCIEES
LE DIAGNOSTIC
L'examen clinique
DYSFONCTION DU
CARREFOUR PUBIEN
DYSFONCTION DU
CARREFOUR PUBIEN
PATHOLOGIES
RACHIDIENNE
C.L.P.F. et M. INF.
PATHOLOGIE PARIETALE
PATHOLOGIE
SOUS-PUBIENNE
OSTEO
ARTHROPATHIE
Notion de terrain: contexte psy? fibromyalgie?
Dysfonction du carrefour pubien
Pathologies mécaniques de voisinage
Pathologie mécanique de voisinage
C.L.P.F.
Pathologie mécanique de voisinage
Pathologie mécanique de voisinage
EXP : EXAMEN CLINIQUE RACHIDIEN :� Général� Segmentaire
Signes à distance :
Syndrome cellulo-téno-fibromyalgique de MAIGNE (D12 – L1)
LE DIAGNOSTIC
L'examen cliniqueDysfonction du carrefour pubien
Pathologie mécanique de voisinage
EXP : EXAMEN CLINIQUE RACHIDIEN :� Général� Segmentaire
Signes à distance :
Syndrome cellulo-téno-fibromyalgique de MAIGNE (D12 – L1)
LE DIAGNOSTIC
L'examen cliniqueDysfonction du carrefour pubien
Pathologie mécanique de voisinage
PUBALGIES LIEES A DES PROBLEMES
RACHIDIENS
EXP : Troubles statiques et dynamiques du membre inférieur :
LE DIAGNOSTIC
L'examen cliniqueDysfonction du carrefour pubien
Pathologie mécanique de voisinage
Antéversion
VP
Rot. Ext.
Rétroversion
VP
Rot. Int.
� BIO : � doit être normale
� RADIOS :� Bassin de face
avec visualisation de la symphyse
� 2 hanches F+P
� Colonne lombaire avec visualisation des charnières
F+P+2 x ¾
� ECHOGRAPHIE : +/- ciblée
LE DIAGNOSTIC
Les examens complémentaires
Dysfonction du carrefour pubien
Place des autres examens complémentaires :
�TDM�IRM�Scintigraphie
� +/- selon contexte de prise en charge dans les formes pariétales
� A la recherche de formes associées d’évolution difficile
LE DIAGNOSTIC
Les examens complémentaires
Dysfonction du carrefour pubien
LE DIAGNOSTIC
Les examens complémentaires
Dysfonction du carrefour pubien
�Scintigraphie
� En cas de doute quant à l’existence d’une fracture de fatigue
du pourtour obturateur
� Myosite ossifiante
LE DIAGNOSTIC
Les examens complémentaires
Dysfonction du carrefour pubien
Diagnostics différentiels vrais
SYNDROME DE DYSFONCTION DU CARREFOUR PUBIEN
LE DIAGNOSTICdes formes aigues
� Cas n°1 :Suite à un effort violent :
� Douleur brutale pariétale� Claquage � Impotence fonctionnelle
� Apparition d’un hématome :� Paroi� Bourses� Partie interne des
cuisses
LE DIAGNOSTIC
L'EcouteDysfonction du carrefour pubien
� Cas n°1 :Suite à un effort violent :
� Douleur brutale pariétale � Claquage � Impotence fonctionnelle
� Apparition d’un hématome :
� Paroi� Bourses� Partie interne des
cuisses
FORME PARIETO-
ABDOMINALE AIGUE
Déchirure musculo-tendineuse de type traumatique
LE DIAGNOSTIC
L'EcouteDysfonction du carrefour pubien
Evolution formes progressives
� Cas n°2:Suite à un effort violent :
� Douleur brutale + basse
� Claquage � Impotence
fonctionnelle
� Apparition d’un hématome :
� Partie interne des cuisses
LE DIAGNOSTIC
L'EcouteDysfonction du carrefour pubien
� Cas n°2 :Suite à un effort violent :
� Douleur brutale + basse
� Claquage � Impotence
fonctionnelle
� Apparition d’un hématome :
� Partie interne des cuisses
FORME SOUS-PUBIENNE AIGUE
Déchirure musculo-tendineuse de type traumatique
LE DIAGNOSTIC
L'EcouteDysfonction du carrefour pubien
Evolution formes progressives
Importance du démembrement diagnostique
� L’écoute (anamnèse)� L’interrogatoire� L’examen clinique
La pubalgie mécanique du sportif CONCLUSI
ON
Attention à de la forme parieto abdominale
(chirurgie possible si échec du traitement)
LE TRAITEMENTDES FORMES
PROGRESSIVES
SYNDROME DE DYSFONCTION DU CARREFOUR PUBIEN
LE PRINCIPE :
Le remembrement thérapeutique
LE TRAITEMENT
PUBALGIES
MECANIQUES
PUBALGIES
MECANIQUES
PATHOLOGIE PARIETALE
PATHOLOGIE
SOUS-PUBIENNE
OSTEO
ARTHROPATHIE
Dysfonction du carrefour pubien
PATHOLOGIES
RACHIDIENNE
C.L.P.F. et M. INF.
LES ETAPES :
� Repos et traitement symptomatique� Rééquilibrage et ré-harmonisation des chaînes
musculaires et articulaires� Remise en tension de la paroi abdomino-pariétale ( MPR
ou Chir) Efficacité du caisson abdominal
Durée: 3 à 6 semaines selon la forme
� Redynamisation du sujet� Reprise du geste sportif
Durée: Fonction de la durée des 3 premières étapes
LE TRAITEMENT
Dysfonction du carrefour pubien
Cibles :� Douleurs� Contractures� Phénomènes inflammatoires
Moyens :� Repos sportif relatif voire absolu� MPR et Médecine Manuelle
� Massophysiothérapie� Étirements – lever de tension
LE TRAITEMENT
Le traitement symptomatique
Dysfonction du carrefour pubien
1ère
Etape
Cibles :� Douleurs� Contractures� Phénomènes inflammatoires
Moyens :� Médication
� Per os� Mésothérapie� Infiltration (corticoïdes)
LE TRAITEMENT
Le traitement symptomatique
Dysfonction du carrefour pubien
Souffrances du carrefour
Durant cette étape :
� Normalisation des structures articulaires :� Rachis� Sacro-iliaque et symphyse pubienne
� Récupération de la mobilité des coxo-fémorales en rotation
� Début de proprioception rachidienne
LE TRAITEMENT
Le traitement symptomatique
Dysfonction du carrefour pubien
"Primum movens" des pubalgies mécaniques :
Déséquilibre des chaînes musculaires(myotensives)
Déséquilibre de la région pubienne
But du traitement :Rééquilibrage et ré-harmonisation des
chaînes musculaires
LE TRAITEMENT
Les chaînes musculaires
Dysfonction du carrefour pubien
2ème
Etape
LE TRAITEMENT
Les chaînes musculaires
Dysfonction du carrefour pubien
Dans le plan frontal :� Déficience des muscles
grands large de l’abdomenContrastant avec :
� Force et rétraction de certains muscle sus-pubiens(GD de l’abdomen et
pyramidal) ou sous-pubiens(Add : maladie des adducteurs)
� Force et rétraction du
LE TRAITEMENT
Les chaînes musculaires
Dysfonction du carrefour pubien
Dans le plan sagittal :� Déficience du couple
abdomino-fessier qui s’étend au plan postérieur de la cuisse (IJ –rétractés ou peu extensibles)
Contrastant avec :
� Force et rétraction des spinaux, du psoas iliaque, du droit antérieur du quadriceps, des adducteurs
LE TRAITEMENT
Les chaînes musculaires
Dysfonction du carrefour pubien
REEQUILIBRAGE ET RE -HARMONISATION :
� Muscles forts et raides : ASSOUPLISSEMENT
� Muscles faibles et raides : RENFORCEMENT ETIREMENT
LE TRAITEMENT
Les chaînes musculaires
Dysfonction du carrefour pubien
L'assouplissement des muscles forts et raides
LE TRAITEMENT
Les chaînes musculaires
Dysfonction du carrefour pubien
LE TRAITEMENT
Les chaînes musculaires
L'assouplissement des muscles forts et raides
Dysfonction du carrefour pubien
Le renforcement et l'étirement des muscles faibles et raides
LE TRAITEMENT
Les chaînes musculaires
Dysfonction du carrefour pubien
Le renforcement et l'étirement des muscles faibles et raides
LE TRAITEMENT
Les chaînes musculaires
Dysfonction du carrefour pubien
LE TRAITEMENT
Les chaînes musculaires
L'exemple des ischio-jambiers :
Dysfonction du carrefour pubien
Remise en tension paroi abdominale
Dysfonction du carrefour pubienLE
TRAITEMENT
TRAVAIL MUSCULAIRE CLASSIQUE
Travail abdominalanalytique:
Isométriquepuis dynamique
Course int.Course ext.
ConcentriqueExcentrique
3ème
Etape
Remise en tension paroi abdominale
TRAVAIL MUSCULAIRE CLASSIQUEPhase délicate :� Possibilité d’erreurs techniques
nombreuses� Risque de réveil des douleurs
(forme pariétale dépassée)� Méthode peu fonctionnelle
LE TRAITEMENT
Dysfonction du carrefour pubien
Remise en tension paroi abdominale
Caisson abdominal
Dysfonction du carrefour pubienLE
TRAITEMENT
� Protocole de Pau-Toronto(travail en position fonctionnelle)
Régler le déficit en force et en endurance des muscles posturaux de la hanche et de la charnière lombo-pelvienne
Remise en tension paroi abdominale
Caisson abdominal
Dysfonction du carrefour pubienLE
TRAITEMENT
� Protocole de Pau-Toronto
� Maîtriser le positionnement du bassin en position debout
� Entraînement de l’équilibre unipodal:
renforcement isométrique des stabilisateurs
� Travailler les 2 côtés
� Lever le membre inférieur vers une position choisie
en 4 secondes, tenir 4 secondes et retour en 4 secondes
Remise en tension paroi abdominale
Caisson abdominal
Dysfonction du carrefour pubienLE
TRAITEMENT
�Lever le membre inférieur vers une position choisie
en 4 secondes, tenir 4 secondes et retour en 4 secondes
Remise en tension paroi abdominale
Caisson abdominal
Dysfonction du carrefour pubienLE
TRAITEMENT
�Lever le membre inférieur vers une position choisie
en 4 secondes, tenir 4 secondes et retour en 4 secondes
Remise en tension paroi abdominale
Caisson abdominal
Dysfonction du carrefour pubienLE
TRAITEMENT
�Lever le membre inférieur vers une position choisie
en 4 secondes, tenir 4 secondes et retour en 4 secondes
Remise en tension paroi abdominale
Caisson abdominal
� Protocole de Pau-Toronto
�Maîtriser le positionnement du bassin en position debout
�Entraînement de l’équilibre unipodal
�Travailler les 2 côtés
�Lever le membre inférieur vers une position choisie
en 4 secondes, tenir 4 secondes et retour en 4 secondes
�Enchaîner 5 cycles de chaque exercice
Dysfonction du carrefour pubienLE
TRAITEMENT
Remise en tension paroi abdominale
Caisson abdominal
TRAITEMENT CONSERVATEURPhase délicate :� Risque de réveil des douleurs
(forme pariétale dépassée)
Si DOULEURS ���� ECHEC ����
CHIRURGIE( Nesovic – Shouldice)
La pubalgie mécanique du sportif LE
TRAITEMENT
LE PRINCIPE : type NesovicRééquilibrage de la symphyse pubienne par abaissement de la paroi abdominale (muscles larges) au voisinage du pubis et sur l’arcade crurale
LE TRAITEMENT
La chirurgieDysfonction du carrefour pubien
Toujours 3ème
Etape
Remise en tension chirurgicale
Ensuite :
� Repos� Physiothérapie pariétale
(froid)� Kiné respiratoire
abdominale
Durée : 1 mois
LE TRAITEMENT
La chirurgieDysfonction du carrefour pubien
REPRISE DES ETAPES :
� Travail musculaire de la paroi abdominale
� Redynamisation du sujet
� Reprise du geste sportif
6 semaines à 3 mois : reprise des sports à risque
LE TRAITEMENT
Dysfonction du carrefour pubienLa chirurgie
LE PRINCIPE : type ShouldiceChirurgie herniaire pouvant-être associée à une neurolyse ilio-inguinale voire ilio-hypogastrique
NB: Chirurgie des ADDUCTEURSTénotomie isolée
associée (immédiate ou secondaire)
LE TRAITEMENT
La chirurgieDysfonction du carrefour pubien
Délais de reprise sportive plus courts au terme des 5 étapes
LE TRAITEMENT
La redynamisation Dysfonction du carrefour pubien
4ème
Etape
LE TRAITEMENT
La reprise du geste sportif
Dysfonction du carrefour pubien
5ème
Etape
Redynamisation du sujet et Reprise du geste sportif
au total 6 semaines à 3 mois : reprise des sports à risque
Dysfonction du carrefour pubien
TRAITEMENTdes formes aigues
Plutôt médical conservateur que chirurgical
Discussion ??NB : si chirurgie, geste unilatéral
La pubalgie mécanique du sportif
CONCLUSION
Le principe :
�DEMEMBREMENT DIAGNOSTIQUE
�REMEMBREMENT THERAPEUTIQUE
La pubalgie mécanique du sportif CONCLUSI
ON
� Le démembrement diagnostique
� Attention à de la forme parieto-abdominale(chirurgie possible si échec du traitement)
� Le remembrement thérapeutique
� 85% de bons résultats, entre 6 semaines et 3 moispar le traitement médical
La pubalgie mécanique du sportif CONCLUSI
ON
Si ECHEC du traitement : (15 %)
Formes pariétales dépassées
CHIRURGIETrès bons résultats (85 à 90%
des échecs)
La pubalgie mécanique du sportif CONCLUSI
ON
� Conception – Rédaction :Dr Denis CHAPUISClinique Notre Dame
THIONVILLE
� Mise en pages :Dominique REITZER
© Janvier 2011