Post on 06-Jul-2020
LA PROTECTION SOCIALE
1. Les recettes
2. Les dépenses
3. Les prestations
4. Les remboursements
5. Les organismes
Cette garantie s ’exerce
par l’affiliation des intéressés et le rattachement de leurs ayants droit
à un régime obligatoire
LA PROTECTION SOCIALE
Depuis la CMU (2000), la totalité de la population est protégée
Le plus important 80 % de la population
= 3 branches de risques :
-Assurance maladie
risques maladie, maternité, invalidité, décès et risque des accidents du travail
Les CPAM sont réunies entre elle par l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladies(URCAM).
Échelon national CNAMTS Échelons locaux CRAM et CPAM
-Vieillesse La Caisse Nationale Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS)
-Famille
La Caisse Nationale des Allocations Familiales (CNAF)
Le régime général de la SS
Les autres régimes de l’AM
• La Mutualité Sociale Agricole (MSA) :
– Couvre les exploitants et salariés agricoles
– 9 % de la population
• La Caisse Nationale d’Assurance Maladie
des Professions Indépendantes (CANAM) :
– Artisans, commerçants, professions libérales
– 6 % de la population
• Régimes particuliers : mines, SNCF, RATP,
marins …
L’Assurance Maladie
gérée par des régimes professionnels
Le Régime général (CNAMTS)
La Mutualité sociale agricole (MSA)
La Caisse nationale d’assurance maladie des professions indépendantes (CANAM)
Régimes spéciaux (SNCF, fonctionnaires de l’Etat, EDF…)
régime général : 82,2%
régime agricole : 7,8%
professions indépendantes : 5,3%
régimes spéciaux de salariés : 4,7%.
LA PROTECTION SOCIALE
Les Recettes:
Le financement global : voté « à priori »
Préparation du budget par l’Etat
Vote du Parlement à la fin de l‘année :
Loi de financement de Sécurité Sociale
ONDAM fixé voté:
Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie
Répartition en plusieurs enveloppes
Une enveloppe >> ambulatoire (=médecine de ville)
Une enveloppe >> hôpitaux : c’est une « dotation globale »
Organisation du financement
Les Recettes:
LE FINANCEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE
• les cotisations
• le financement public
• l’imposition
L’organisation de la sécurité sociale est fondée
sur le principe de la solidarité nationale
les cotisations
• les salaires bruts :
part patronale + part salariale
• des revenus non salariaux
• les prestations :
pensions, allocation chômage, préretraites
sont assises sur
Recettes:
le financement public
• les contributions publiques
• les taxes affectées :
Recettes:
taxes liées aux comportements pathogènes :
(alcool > 25°, tabac)
taxes sur les primes d'assurances automobiles
(15% prime)
taxes sur les médicaments (promotion des
médicaments, vente directe aux
pharmacies par les laboratoires)
taxes sur les boissons non alcoolisées ?
l’imposition
• La Contribution Sociale Généralisée (CSG): 1990
porte sur tous les revenus (travail,
revenus de remplacement, patrimoine)..
• Remboursement de la Dette Sociale (RDS): 1996
prévu pour 13 ans et prolongé à 2013
0,5 % sur tous les revenus.
Recettes:
l’URSSAF: sur les salaires et revenus:
l’état: CSG, RDS Access: IR, TVA, etc.
la région; IL, droits
le département: TA etc.
organismes para publiques (caisse ret.), mutuelles, assurances
Recettes: LES ORGANISMES
Structure du financement de la dépense courante de soins et de biens médicaux
2000 2005 2005* 2008 2009 2010
Sécurité sociale de base (1) 77,1 77,0 76,8 75,7 75,8 75,8
État et CMU-C (2) org. de
base 1,2 1,3 1,2 1,2 1,2 1,2
Organismes
complémentaires (3) 12,8 13,2 13,0 13,3 13,4 13,5
Mutuelles (3) 7,7 7,7 7,6 7,6 7,6 7,5
Sociétés d’assurance (3) 2,7 3,1 3,0 3,3 3,4 3,6
Institutions de prévoyance
(3) 2,4 2,5 2,3 0,4 2,4 2,5
Ménages 9,0 8,4 9,0 9,7 9,6 9,4
Ensemble 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
(1) : y compris déficit des hôpitaux publics
(2) : couverture maladie universelle complémentaire
(3) : y compris prestations CMU-C versées par ces organismes.
Source : Drees, comptes de la santé (base 2000 jusqu'en 2005 ; base 2005 depuis).
Plus de 80% de la population
Mutuelles Assurances privées
Sociétés de personnes à but non
lucratif
Sociétés de capitaux à but lucratif
Code de mutualité interdit d’exclure
un adhérent
Code des assurances permet
d’exclure un adhérent
Pour les candidats à l’adhésion : pas
de questionnaire ni d’examen
médical sur leur état de santé
Pour les candidats à l’adhésion :
possibilité de les soumettre à un
questionnaire et à un examen médical
pour adhésion et montant des primes.
Les Assurances complémentaires
La protection sociale complémentaire
Les Mutuelles
Les sociétés d’assurances
LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE
MUTUELLE ASSURANCE PRIVEE INSTITUTION DE
PREVOYANCE
Statut juridique
Mission
Organisation
Mode d’adhésion
Financement
Bénéficiaires
Principales
prestations
Personne morale de droit privé à but
non lucratif
Code de la mutualité
-Compléments assurance maladie
-points de retraite complémentaire
convertis au moment du départ à la
retraite
-retraite supplémentaire
.prise en charge du ticket
modérateur ,du forfait hospitalier,
des dépassements d’honoraires
.forfaits pour l’optique, les
prothèses dentaires…
-Versement de rente (risque
accident, invalidité, décès)
-offre de services institutionnels
sanitaires ou sociaux : cliniques,
centres de santé, maison de retraite,
centres de vacances
--actions de prévention sanitaire ou
sociale
-
Les dirigeants sont désignés par les
actionnaires Administrateurs bénévoles
Les cotisants élisent les responsables
Facultatif ou obligatoire si c’est une
mutuelle d’entreprise
Facultatif
Cotisation sur salaire
.prise en charge de tout ou partie du
ticket modérateur et du forfait
hospitalier
.forfaits pour l’optique, les
prothèses dentaires
-Prestations invalidité, décès
-indemnisation en cas d’accident
-assurance vie
- retraite complémentaire par
capitalisation
Personnes travaillant dans
l’entreprise et famille
Cotisations perçues sur salaire
Obligatoire
Conseil d’administration composé
d’employeurs et salariés
Garantie contre les risques
physiques et économiques Actions de prévoyance
Personne morale de droit privé à but
lucratif
Code des assurances
Personne morale de droit privé à but
non lucratif
Code de la Sécurité sociale
Actions de prévoyance, de solidarité
et d’entraide
Primes proportionnelles au risque
Cotisants et famille
Sélection possible sur critères
médicaux (questionnaire médical))
Cotisants et famille
Pas de sélection sur critères
médicaux (principe de solidarité)
LA PROTECTION SOCIALE
Les prestations:
Les remboursements sont basés
sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats
La Sécurité sociale est en charge de 3 risques
maladie, famille, vieillesse
Création en 1945
Fondé sur le travail : cotisations
Les personnes protégées sont les « assurés sociaux »
Branche maladie de la Sécu = Assurance Maladie
75% des dépenses de santé assumées par l’AM
.
Assurance Maladie
Les remboursements sont basés
sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats
La protection sociale Maladie
• Essentiellement l’Assurance Maladie : branche de
la Sécurité Sociale : 76 % des dépenses de Santé
• L’AM protège la totalité de la population :
– Base professionnelle ou familiale (ayant-droits)
– Chômeurs
– CMU
• Comprend différents régimes placés sous la tutelle
de la Direction de la Sécurité Sociale du Ministère
de Affaires Sociales
- Le conjoint, même séparé de corps, n’exerçant pas d'activité professionnelle
- Le pacsé, n’exerçant pas d'activité professionnelle
- Le concubin, n’exerçant pas d’activité professionnelle
- Les enfants à la charge de l'assuré, du conjoint, du concubin ou pacsé ayant droit
légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptifs ou recueillis :
de moins de 16 ans,
jusqu'à 20 ans
s'ils poursuivent leurs études
ou sont dans l'impossibilité de travailler par suite d'infirmité ou de maladie
jusqu'à la fin de l'année scolaire au cours de laquelle l'enfant atteint 21 ans,
si sa scolarité a été retardée pour cause de maladie
- Un ascendant, un descendant, un collatéral, un allié à condition de vivre chez l’assuré et
de se consacrer aux travaux ménagers et à l’éducation d’au moins 2 enfants de moins de
14 ans à la charge de l’assuré
- Une seule autre personne qui vit avec un assuré depuis au moins un an et est à sa charge
totale et permanente, et qui n’est pas soumis à un régime obligatoire
Ayants droit
Et si l’on ne remplit aucune des conditions précédentes ?
Couverture Maladie Universelle (CMU).
La CMU de base
le 01.01.2000. permet :
-d’affilier au régime général,
-sous condition de résidence et de régularité de séjour
-Les personnes ne relevant d’aucun régime obligatoire
que ce soit au titre d’assuré ou d’ayant droit
ou de maintien de droit
-la gratuité ou non de cette couverture en fonction
des revenus fiscaux de référence
(cotisation est prévue au delà de 6 505 € de revenu annuel)
- d’accéder aux prestations en nature des assurances maladie maternité.
Et si l’on est étranger en situation irrégulière ?
l’aide médicale d ’Etat (AME).
L’accès aux soins
• Liberté de choix du médecin pour le patient
• Liberté de prescription pour le médecin
• Couverture des frais par l’AM mais partie important des soins restant à la charge du patient (Ticket Modérateur)
• Principe de base du système : responsabiliser le consommateur de soins
• Le paiement se fait directement au prestataire, le remboursement est ultérieur
• Possibilité de « tiers-payant »
Le risque maladie - la couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses
dentaires, des frais pharmaceutiques et d’appareils, des frais d’analyses et d’examens de
laboratoire…, des frais d’hospitalisation… y compris médicaments, produits et objets
contraceptifs…
-la couverture des frais de transport
- la couverture, sur décision de la CDES, des frais d’hébergement et de traitement des
enfants handicapés
-la couverture des frais d’hospitalisation et de soins afférents à l’IVG
- l’octroi d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique
constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail
- les frais relatifs aux actes et traitements à visée préventive réalisés dans le cadre des
programmes prioritaires de prévention ;
- frais relatifs à l’examen de prévention bucco-dentaire.
Conditions d’attribution des prestations
Les taux de remboursement
Ticket modérateur = somme non remboursée au malade
Les malades hospitalisés doivent payer un forfait journalier
Participations financières du patient
Ticket modérateur
• A partir du tarif conventionnel de la SS pour chaque acte
• La hauteur du remboursement, avant prise en charge de la mutuelle santé, varie selon différents critères:
type d'acte ou de traitement,
nature de l'affection,
régime de l'assuré,
niveau de risque.
Ticket modérateur = somme non remboursée au malade
3 types d’exonération du ticket modérateur (=prise en charge à 100%):
Affection de longue durée,
Durée d’hospitalisation supérieure à 30 jours
grossesse, invalidité, accident de travail
Ticket modérateur
Ticket modérateur: majoration
LORSQUE L'ASSURÉ CONSULTE UN MÉDECIN SANS RESPECTER LE PARCOURS DE SOINS ( médecin référent)
=> UNE MAJORATION DU TICKET MODÉRATEUR.
SA BASE DE REMBOURSEMENT À 30% CONTRE 70%
Ticket modérateur Calcul du ticket modérateur
EXEMPLE D'UNE CONSULTATION CHEZ UN MÉDECIN TRAITANT.
• SES HONORAIRES: 23 €.
• L‘ AM REMBOURSE: 16,10 € ( 70% DE LA BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE)
• L'ASSURÉ DOIT ASSUMER UNE PARTICIPATION FINANCIÈRE
CORRESPONDANTE À 1 € (sur les 16.10)
• LE REMBOURSEMENT S'ÉLÈVE DONC À 15,10 €.
• LE TICKET MODÉRATEUR S'ÉLÈVE DONC À 7,90 €. ( 23 – 15.10)
CETTE PART COMPLÉMENTAIRE PEUT ÊTRE PRISE EN CHARGE
PAR VOTRE MUTUELLE SI ELLE LE PRÉVOIT.
Le ticket modérateur Part du paiement restant au patient
• Montant variable :
– 25 % pour les soins hospitaliers
– 30 % pour les soins médicaux
– 40 % pour les soins d’auxiliaires
– 60 % pour les médicaments « de confort »
• Exonération :
– Affections de longue durée inscrites sur liste (31)
– Suivant la nature des actes et des traitements, à partir d’un certain coefficient
– Hospitalisation supérieure à 30 jours
– Grossesse, AT, pensionné de guerre, …
Le forfait journalier
• Payé par toute personne admise dans un établissement hospitalier
• Non pris en charge par la SS
• Exceptions :
– Enfants ou personnes handicapées en institutions
– Victimes d’AT ou de MP
– Bénéficiaires de l’assurance maternité
– Bénéficiaires de pensions militaires d’invalidité
– Victimes de guerre
– Assurés aux régimes d’Alsace et de Lorraine
– Personnes hospitalisées en centre ou unités de long séjour
– Bénéficiaires de la CMU complémentaire
-les actes ne figurant pas à la nomenclature (maintenant CCAM) et remboursés par
assimilation
•les actes précédés de la lettre E à la NGAP, notamment actes de kinésithérapie,
•certains actes infirmiers,
•certains soins dentaires (ODF),
•les transports en série ou de longue distance,
•certaines prestations en appareillage.
La demande d’entente préalable est établie par le médecin ou l’auxiliaire médical. Après l’avoir
complétée, le bénéficiaire doit l’adresser au service médical de la Caisse d’assurance maladie. La
non réponse la Caisse d’assurance maladie dans un délai de 15 jours (10 jours pour les frais de
transports) vaut accord.
L’entente préalable
doit être réalisée :
- Conditions d’attribution des P.E.
Être salariée et
avoir 10 mois d’immatriculation a la date d’accouchement
Cessation effective du travail
- Paiement des IJ, pas de délai de carence :
Montant = 84% du gain journalier de base
Congé prénatal
Grossesse simple : 6 semaines
Gémellaire : 12 semaines
Triples ou + : 24 semaines
Congé post natal
Grossesse simple - de 2 enfants : 10 semaines
Grossesse simple 2 enfants : 18 semaines
Grossesse gémellaire : 22 semaines
Grossesse triple ou + : 22 semaines
Assurance maternité
-Réduction de la capacité de travail ou de gain des 2/3,
= incapacité de se procurer dans une profession quelconque
plus de 1/3 de la rémunération d’un salarié de même catégorie.
- Conditions d’attribution :
Administratives
1) être assuré
2) avoir moins de 60 ans
3) au moins 12 mois d’immatriculation
4) au moins 800 heures de salariat
Médicales
1) origine : maladie ou accident non professionnel
2) réduction de capacité de travail ou de gain > 2/3
3) absence d ’état antérieur à l ’immatriculation
Assurance invalidité
Accident du Travail / Accident du Trajet
- Soins : remboursés à 100 % du tarif de Sécurité sociale.
- Sans avoir à faire l’avance des frais.
- Sur simple présentation de la feuille “ d’accident du travail et maladie professionnelle ”,
la victime reçoit tous les soins que nécessite son état en s’adressant aux : médecins,
dentistes, pharmaciens, auxiliaires médicaux, laboratoires, établissements et hôpitaux de
son choix, fournisseurs d’appareillages médicaux.
Arrêt de travail
- En cas d'incapacité temporaire, la victime a droit à des indemnités journalières.
L’indemnité journalière est réglée dès le lendemain de l’accident.
Guérison - consolidation (en A.T.)
- Guérison : disparition apparente des lésions occasionnées par l’accident, sous réserve
d’une rechute toujours possible.
- Consolidation : c’est le moment où l'état est stabilisé, où il n’y a plus de soins actifs et où
la lésion se fixe et prend un caractère permanent sinon définitif.
Le médecin traitant rédige un certificat final descriptif des séquelles.
Remarques :
- la reprise du travail peut intervenir avant la consolidation si l'état de la victime l’y
autorise
- la mention de guérison n'empêche pas la réouverture ultérieure du dossier
- l'important est de mentionner la présence ou non de séquelles éventuellement
- indemnisables afin que le médecin conseil convoque la victime pour l’examiner
- Après consolidation ou guérison, l’assuré ne peut plus prétendre au bénéfice des IJ que ce
soit au titre de la maladie (sauf pour un autre motif) ou au titre des AT/MP
-La victime d’un accident du travail ou d’une MP
qui reste atteinte d’une incapacité permanente
percevra une rente ou une indemnité forfaitaire en capital,
à compter du lendemain de la date de consolidation
de la blessure ou de la maladie.
-L'indemnisation se fait sous forme
de rente (taux de 10 % et plus) ou
d'indemnité en capital (taux entre 1 et 9 %).
-La victime a 2 mois
pour éventuellement contester la décision
auprès du Tribunal du Contentieux de l'Incapacité (TCI)
-Si le taux d'incapacité est supérieur à 66,66 %,
la rente est assimilée à une rente d'invalidité.
L’appréciation des séquelles (incapacité permanente)
Les prestations en espèces (PE)
Conditions d’ouverture des droits
Soit avoir travaillé 200 heures
au cours des trois mois civils
ou au cours des 90 jours consécutifs
qui précèdent la date du dernier jour de travail effectif !
-> droit aux P.E. pendant 6 mois
Soit avoir travaillé au moins 800 heures
au cours des 12 mois précédant la date d’interruption de travail,
dont 200 heures pendant les 3 premiers mois !
-> droit au P.E. au delà de 6 mois
.
Les prestations en espèces (PE)
Les montants des PE :
-50% du salaire de base
dans la limite du salaire inférieur au « plafond » de cotisations.
-2/3 du salaire de base à partir du 31ème jour
si au moins 3 enfants à charge
En maternité : 84% du salaire de base
.
LES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE EXONÉRANTES
• Accident vasculaire cérébral invalidant ;
- Insuffisances médullaires et autres cytopénies
chroniques
- Artériopathies chroniques avec manifestations
ischémiques ;
- Bilharziose compliquée ;
- Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme
graves, cardiopathies valvulaires graves,
cardiopathies congénitales graves ;
- Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
- Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un
traitement prolongé, infection par le
virus de l’immunodéficience humaine ;
- Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un
traitement prolongé, infection par le
virus de l’immunodéficience humaine ;
- Diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
- Formes graves des affections neurologiques et
musculaires (dont myopathie), épilepsie
grave;
- Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques
constitutionnelles et acquises sévères;
- Hémophilies et affections constitutionnelles de
l’hémostase graves ;
- Hypertension artérielle sévère ;
- Maladie coronaire ;
- Insuffisance respiratoire chronique grave ;
- Maladie d’Alzheimer et autres démences
- Maladie de Parkinson
- Maladie de Parkinson ;
- Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement
prolongé spécialisé ;
- Mucoviscidose ;
- Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
- Paraplégie ;
- Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé,
sclérodermie généralisée
évolutive ;
- Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ;
- Affections psychiatriques de longue durée ;
- Recto-colite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
- Sclérose en plaques ;
- Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à
25 degrés) jusqu’à
maturation rachidienne ;
- Spondylarthrite ankylosante grave ;
- Suites de transplantation d’organes
- Tuberculose active et Lèpre ;
- Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou
hématopoïétique
Ce que prend en charge la complémentaire
Le tarif de convention ou tarif de responsabilité est le tarif de
base de remboursement de la Sécurité sociale
Exemple : consultation
médecin secteur 2
70%tarif de
convention
Les formes de prise en charge des
complémentaires
La complémentaire peut rembourser un pourcentage
du tarif de convention de la SS
Exemple médecin
généraliste secteur1
Exemple médecin spécialiste
secteur 2
La complémentaire peut rembourser
aux frais réels
La complémentaire peut
rembourser au forfait Monture de
lunettes
Tarif Convention sécurité sociale
Taux remboursement sécurité sociale
Remboursement sécurité sociale
120 € 2.84 € 65 % 1,85 €
Prise en charge Mutuelle : forfait 50 € par an
Reste à charge de l’assuré 120 – (1,85+50)=68,15€
La complémentaire peut rembourser
un %TC + forfait
LA PROTECTION SOCIALE
Les dépenses :
Répartition des dépenses de Santé
Soins hospitaliers
47%
Soins ambulatoires
27%
Médicaments
20%
Autres biens et
transports
6%
(J.O du 27/12/2009)
En 2010
10.6% du PIB consacré à la « santé » toute branches confondues
403 Milliards € (20% du PIB)
6200 € par habitant
déficit prévisionnel 2010: 30 milliards € (dont 14.5 Md€ maladie) 11200 F en 1995 par habitant
2.5% investis dans la prévention
Pour la partie santé seule:
L’assurance maladie : 75%
Les mutuelles : 10% en hausse forte depuis 2008
Les assurances privées : 5%
Les institutions de prévoyance : 2% à 4
Les ménages 13 % (au moins, hausses en 2009)
Coût de la Santé
La protection sociale
Les organismes :
La CNAMTS
• Responsable de l’équilibre financier de l’AM
• Assume certaines missions en matière de prévention
et d’action sanitaire et sociale
• Organise le contrôle médical sur l’activité des
professionnels de santé et sur les établissements
• Donne son avis sur les propositions de loi et les
règlements entrant dans son domaine de compétence
Les échelons locaux
• CRAM :
– Assument des tâches d’intérêt commun aux CPAM
– Prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles
– Programmes d’action sanitaire et sociale • CPAM :
– Compétence locale
– Une ou plusieurs caisses par département
– Responsables de l’affiliation des assurés, des prestations, de l’action sanitaire et sociale locale, d’actions de prévention
Les différents régimes de l’AM
• La Mutualité Sociale Agricole (MSA) :
– Couvre les exploitants et salariés agricoles
– 9 % de la population
• La Caisse Nationale d’Assurance Maladie
des Professions Indépendantes (CANAM) :
– Artisans, commerçants, professions libérales
– 6 % de la population
• Régimes particuliers : mines, SNCF, RATP,
marins …
L’assurance complémentaire
• Les Mutuelles :
– 6500 groupements mutualistes
– 30 millions d’assurés
– 7,1 % des dépenses de soins médicaux
• Les Compagnies d’Assurance :
– 80 compagnies privées, régies par le code des assurances
– 3 % des dépenses
• Les Institutions de Prévoyance :
– Une vingtaine, gérées par les syndicats et les employeurs
– 2 % des dépenses
Système Bismarckien
• Assurance sociale obligatoire
• Basé sur une logique professionnelle
• Assuré en tant que catégorie socio-professionnelle
• Pas universel
• Financement par cotisations patronales et salariales
• Fonds gérés par des organismes non gouvernementaux
• Contrats avec professionnels ou établissements de
santé sous forme d’honoraires ou de budgets reversés
Le système britannique : caractéristiques
• National Health Service (NHS) créé en 1948 par
Beveridge :
• Soins gratuits ( sauf TM pour médicaments) pour chaque
citoyen ou résident
• Universel = 100 % des gens couverts
• Financement par l’Impôt à 86 %, les cotisations à 10 %,
les patients à 4 %
• Uniformité : chacun reçoit des aides en fonction de ses
besoins indépendamment de ses revenus
Le système britannique : caractéristiques
• Établissements nationalisés, praticiens salariés avec activité libérale possible
• Généralistes payés selon le principe de la capitation (rémunérations adaptées à leur activité)
• Réglementation de l’accès aux établissements de soins et aux spécialistes
• Les spécialistes exercent à l’hôpital
• Cliniques payées au prix de journée et médecins privés payés à l’acte sans participation du NHS (rôle des assurances privées)
Le système britannique : avantages
• Priorité à l’enseignement, la recherche et la
formation des médecins
• Favorise les soins urgents et les malades lourds
• Favorise la médecine de famille et de premier
recours
• Maîtrise des dépenses de santé (7,1 % du PIB)
Le système britannique : inconvénients
• Longues files d’attentes (6 mois à 3 ans) pour les
soins non urgents
• Médecine à 2 vitesses : cliniques privées
compensant le NHS pour certains soins
• Paiement à l’inscription n’incite pas à la qualité
des soins
Le système allemand : caractéristiques
• Inspiré des lois de Bismarck (1883)
• AM gérée paritairement entre employeurs et
salariés
• Financement par cotisations professionnelles
• Couvre 92 % de la population
• Population à revenu élevé cotise à des caisses
privées
• Hôpitaux financés par budget global
Le système allemand : caractéristiques
• Les unions professionnelles de médecins conventionnés reçoivent des caisses (environ 1 000 caisses) l’enveloppe des honoraires et la répartit entre les praticiens
• La médecine libérale associe :
– Tiers payant
– Paiement à l’acte et a posteriori
– Enveloppe globale (généralistes, spécialistes, biologie)
– Valeur de l’acte diminuant avec le volume d’actes
– Passage obligatoire par le généraliste pour accéder au spécialiste
Le système allemand : caractéristiques
• Médicaments remboursés à 100 % sur le prix de la
formule générique
• Rôle mineur des pouvoirs publics
• Avantages :
– Libre choix du médecin
– Maîtrise des dépenses de Santé
• Inconvénients :
– Prestations inégales