La PEC du Diabète gestationnel

• Intérêts

• Limites

La PEC du Diabète gestationnel

• Intérêts :– Santé Publique ( P à risque )

– Complications : • Fœtales• Néonatales• Maternelles

• Limites

La PEC du Diabète gestationnel

• Intérêts

• Limites : – risque linéaire ( pas d’effet seuil )– bénéfice/risque ( LANGER 1989 ) :

• > 1.05 g/l : macrosomie > 24 %• < 0.87 g/l : macrosomie < 2% mais RCIU 23%

La PEC du Diabète gestationnel

• Intérêts

• Limites

→ PEC pluridiciplinaire précoce

Pendant la grossesse…suivi diététique

• Calcul apports

• Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas

• Apports glucidiques

• Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM)

• Elargir si Cétonurie

Pendant la grossesse…suivi diététique

• Calcul apports : – Poids avant grossesse– Prise de poids– Apports énergétiques

• Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas

• Apports glucidiques

• Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM)

• Elargir si Cétonurie

Pendant la grossesse…suivi diététique

• Calcul apports• Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas

( éviter la formation de corps cétoniques )

• Apports glucidiques

• Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM)

• Elargir si Cétonurie

Pendant la grossesse…suivi diététique

• Calcul apports

• Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas

• Apports glucidiques :– 50%– IG bas– privilégier ↓ lipides sauf AG poly-insaturés

• Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM)

• Elargir si Cétonurie

Pendant la grossesse…suivi diététique

• Calcul apports

• Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas

• Apports glucidiques

• Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM)

• Elargir si Cétonurie

Pendant la grossesse…suivi diététique

• Calcul apports

• Minimum 1600-1800 Kcal/j en 5-6 repas

• Apports glucidiques

• Enrichi en fer et en calcium (ALFEDIAM)• Elargir si Cétonurie ( risque fœtal )

Pendant la grossesse…suivi diabétologique

• Activité physique

• Autosurveillance glycémie

• Cétonurie matin et soir

• Insuline

• Alternatives à l’insuline

Pendant la grossesse…suivi diabétologique

• Activité physique :– 20 min, 3 fois par semaine, adapté à l’état de la

mère– Pas défavorable pour le fœtus– Améliorerait équilibre glycémique (contradictions)

• Autosurveillance glycémie • Cétonurie matin et soir • Insuline• Alternatives à l’insuline

Pendant la grossesse…suivi diabétologique

• Activité physique

• Autosurveillance glycémie :– 4 pour ALFEDIAM– METZGER et COUSTAN 1998 ( 4° WSI ) :

• jeûn<0.95 g/l• PP 1h<1.4 g/l• PP 2h<1.2 g/l

• Cétonurie matin et soir

• Insuline

• Alternatives à l’insuline

Pendant la grossesse…suivi diabétologique

• Activité physique

• Autosurveillance glycémie • Cétonurie matin et soir : dépiste apports trop

restreints

• Insuline

• Alternatives à l’insuline

Pendant la grossesse…suivi diabétologique

• Activité physique• Autosurveillance glycémie• Cétonurie matin et soir• Insuline :

– Quand : objectifs dépassés malgré 8-10j de MHD– Comment :

• Apprentissage stylos injecteurs• Type d’insuline selon l’hyperglycémie• ↑ Doses 2 à 3 fois par semaine

– Où : ambulatoire ou hospitalisation courte

• Alternatives à l’insuline

Pendant la grossesse…suivi diabétologique

• Activité physique

• Autosurveillance glycémie

• Cétonurie matin et soir

• Insuline

• Alternatives à l’insuline :– Analogues de l’insuline ( BUCHANAN 1994 )– Sulfamides ( LANGER 2000 )

Pendant la grossesse…suivi diabétologique

• Activité physique

• Autosurveillance glycémie

• Cétonurie matin et soir

• Insuline

• Alternatives à l’insuline :– Analogues de l’insuline ( BUCHANAN 1994 ) :

• + efficace PP• Pas délétère précocément pour le fœtus• Pas d’AMM en France

– Sulfamides ( LANGER 2000 )

Pendant la grossesse…suivi diabétologique

• Activité physique • Autosurveillance glycémie• Cétonurie matin et soir• Insuline• Alternatives à l’insuline :

– Analogues de l’insuline ( BUCHANAN 1994 )– Sulfamides ( LANGER 2000 ) :

• Glycémies avant et après ttt identiques• Macrosomes, Hypoglycémies Néonatales, Malformations

congénitales : identiques• Limites :

– Randomisation à 11 SA– Augmentation posologie progressive ( possible au 6° mois? )

Pendant la grossesse…suivi obstétrical

• HGT corrects et pas de complication

• Déséquilibre

• Complication

Pendant la grossesse…suivi obstétrical

• HGT corrects et pas de complication :

pas de suivi particulier

• Déséquilibre

• Complication

Pendant la grossesse…suivi obstétrical

• HGT corrects et pas de complication

• Déséquilibre :– Surveillance HGT– Echographie Fœtale proche du terme

(macrosomie, RCIU, Manning )– ECTG à partir de 32 SA ( RCF, SFA )– Rechercher complications

• Complication

Pendant la grossesse…suivi obstétrical

• HGT corrects et pas de complication

• Déséquilibre

• Complication ( Pré-Eclampsie, MAP ): suivi adapté à la complication

L’accouchement…

• Conduite de l’accouchement

• PEC du NNé

• PEC de la mère

L’accouchement…

• Conduite de l’accouchement :– Equilibre + pas de complication : RAS– Complication ( Pré-éclampsie, RCIU, troubles

de la vitalité fœtale ) : Avant terme– Déséquilibre ± retentissement foetal

(macrosomie, hypertrophie septale): surv. rapprochée centre niveau 2-3

• PEC du NNé

• PEC de la mère

L’accouchement…

• Conduite de l’accouchement

• PEC du NNé :– Rechercher malformations (Diabète

gestationnel pré-existant)– Alimentation dès la naissance (sein ou

biberon)– Surveillance renforcée minimum 24h

• PEC de la mère

L’accouchement…

• Conduite de l’accouchement• PEC du NNé• PEC de la mère :

– Arrêt insuline + surveillance HGT 48h minimum (retour à la normale)

– Allaitement maternel conseillé (participe au retour à la normales des glycémies)

– Surveillance glycémies qqs jours (! hyperglycémie persistante = Diabète pré-gestationnel ou DT1 démasqué → poursuite PEC)

A la sortie de la maternité…

• Contraception

• Suivi maternel

• Suivi pédiatrique

A la sortie de la maternité…

• Contraception :– COP pas CI (réserves)– Méthodes mécaniques– Controverse des micro-progestatifs ( DNID? )

• Suivi maternel

• Suivi pédiatrique

A la sortie de la maternité…

• Contraception

• Suivi maternel :– Court terme– Long terme

• Suivi pédiatrique

A la sortie de la maternité…

• Contraception

• Suivi maternel :– Court terme : PALLARDO 1999 : Prév. 3-6 mois

• Diabète : 5.4%• Hyperglycémie à jeun : 5.8%• Intolérance au glucose : 10.4%

→ HGPO 3 mois post-partum ( après allaitement, avant contraception )

– Long terme

• Suivi pédiatrique

A la sortie de la maternité…

• Contraception

• Suivi maternel :– Court terme– Long terme : O’SULLIVAN 1991 : à 15 ans

• Femmes minces : 26% de diabète• Femmes obèses : 47% de diabète• Témoins : 5.5% de diabète

→ HGPO tous les ans pendant 3 à 5 ans

• Suivi pédiatrique

A la sortie de la maternité…

• Contraception• Suivi maternel• Suivi pédiatrique :

– Diabète : (PALLARDO 1999) : FDR chez les Indiens Pima

– Obésité : (SILVERMAN 1993) à 7 ans :• PDN > 4kgs : 42% obèses• PDN normal : 7% obèses

– Retard psychomoteur ? (SILVERMAN 1991) : relation inverse entre le QI et le taux de β OH-butyrate ( non confirmé par RIZZO 1995 )