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La Gastrostomie en pratique :‐ Qu’est ce que c’est?‐ A qui la proposer?
‐ Comment la gérer au quotidien?Journée d’information « Nutrition et personnes handicapées »
Jeudi 1er octobre 2015
Dr Philippe FAYEMENDYUnité de Nutrition – CHU de Limoges
Plan• Préambule : Nutrition entérale et dénutrition• Introduction : la gastrostomie….• La Gastrostomie
– Définition– Pour qui?
• Les différents type de sonde, les technique de pose• Comment gérer la gastrostomie au quotidien• Comment gérer les complications• Les changements de sonde• Questions fréquentes
•Technique d’alimentation artificielle qui permet d’administrerde l’alimentation à l’aide d’une sonde au niveau du tube digestif,sans passer par la bouche
• Objectifs– palier à une fonction orale défectueuse– et/ou maintenir des apports suffisants : il faut manger pour
vivre!• Produire de l’énergie : macronutriments (protéine, glucides, lipides)
• Produire du muscle, de l’os, des organes : protéines• Fonctionnement : micronutriments (vitamines, oligoéléments, électrolytes)
• Hydratation : eau
La nutrition entérale (NE)
NE = Assistance nutritionnelleNE = Choix après information éclairée ≠ contrainte imposée au patients/famille/structures de soins ou d’accueil
NE = Lutte contre la dénutrition ou la déshydratation (préventif/curatif)
Quid de la dénutrition?Causes de la dénutrition chez le polyhandicapé
IATROGENIEEffets des traitements
TUBE DIGESTIFRGO, troubles de la vidange gastrique, constipation,
subocclusion
STOMATO, ORL, PNEUMOHypersalivation, macroglossie,
fausses routes, troubles dentaires
PSYCHOLOGIQUEDépression
DOULEURSpasticité, luxations
SYSTEME NERVEUX CENTRAL
Inappétence, anorexie, troubles cognitifs, lenteur des repas, dépendance
Quid de la dénutrition?Sommes‐nous suffisamment attentifs aux conséquences de la dénutrition?
CICATRISATION
MUSCLE
TUBE DIGESTIF
IMMUNITE
SYSTÈME RESPIRATOIRE OS
CROISSANCE
SYSTEME NERVEUX
La NE, pour qui?
• Apports par la bouche insuffisants
• Ou apports par la bouche impossibles
• Ou apports par la bouche dangereux ou contre‐indiqués (problème pour déglutir)
• ET le tube digestif fonctionne
La NE, pourquoi?
• Physiologique
• Facilité de mise en place
• Gestion au domicile simple
• Possibilités adaptatives
• Complications moindres
• Peu couteuse
NE et polyhandicap, pourquoi?
• La NE améliore l’état nutritionnel des enfants polyhandicapésR.G. Heine et al. Dev Med Child Neurol, 1995;37 : 320‐29
• La NE améliore le confort des enfants polyhandicapésR Tawfik et al. Dev Med Child Neurol, 1997;39 : 746‐51
• La NE améliore la qualité de vie des soignants et des enfants polyhandicapésPB Sullivan et al. 2004;46 : 796‐800
Mais indications à discuter au cas par cas Balance bénéfices/risques? Choix du patient? choix des aidants/familles/structures?
d’accueil Question éthique ...
Quelle voie d’abord en NE?
La gastrostomie…sujet de réflexion pour tous les intervenants, intégrant le projet
de soin du patient
Famille‐Image du corps‐Symbolique de l’alimentation
Equipes soignantes‐ Gestes techniques‐ Entretien/ gestion
quotidienne
Médecins‐Indication‐Pose‐Prescriptions‐Gestion des complications
Structures‐pharmacie
‐Gestion des coûts‐Délivrance matériel‐traitements
La gastrostomie – Définition
• Voie d’abord en NE• NE > 1 mois• Fréquemment utilisée
La gastrostomie – Définition
• Orifice au niveau de la paroiabdominale permettant de fairecommuniquer l’estomac avecl’extérieur
• Dans cette orifice est mis en placeun « tuyau » appelé sonde degastrostomie, permettant deréaliser la NE
• Différents types desondes/différentes techniques depose
• Patients à domicile, hospitalisés ou en institution
• Dénutris ou à risque de dénutrition• Alimentation orale insuffisante, impossible ou contre‐indiquée• Accord du patient / tuteur légal / médecin référent / structure
d’accueil après information par personnel compétent
Exemple : patient institutionnalisé, polyhandicapé, avec troubles de la déglutitionet infections pulmonaires récidivantes malgré la mise en place de texturesalimentaires et de boissons adaptées après information/concertation
La gastrostomie, pour qui?
La gastrostomie : le matériel, la pose initiale
• Les différents type de sondes• Les techniques de pose• Les caractéristiques du matériel• Les risques lors de la pose initiale• Les non indications
• Différents type de sonde selon : – Le matériau : silicone ou polyuréthane– Le diamètre : 10 à 24 French– L’extrémité intragastrique : collerette, ballonnet…– Le système de rétention externe pour le maintient à la peau (=
embase)– La technique de pose/le profil du patient
• En pratique : 3 dispositifs fréquemment utilisés– Sonde de gastrostomie à ballonnet– Sonde de gastrostomie à collerette interne (ou dôme…)– Bouton de gastrostomie à ballonnet
La gastrostomie ‐ Les sondes
Sonde de gastrostomie à ballonnet
La gastrostomie ‐ Les sondes
Sonde de gastrostomie à collerette interne
La gastrostomie ‐ Les sondes
Bouton de gastrostomie à ballonnet
La gastrostomie ‐ Les sondes
La gastrostomie ‐ Techniques de pose
1. Gastrostomie percutanée endoscopique (GPE)Sous contrôle endoscopique = caméra introduit dans l’estomac par la bouche
-Méthode « pull » (de dedans en dehors)- Sous anesthésie générale (AG)- Sondes à collerette interne
-Méthode « introducer » (de dehors en dedans)- Sous AG ou sous anesthésie locale (patients fragiles)- Sondes à ballonnet interne- Durée = 20 min- Ablation des points à 8 jours
2. Gastrostomie percutanée radiologique (GPR)Sous contrôle radiologique : opacification de la cavité gastrique (pose antérieure d’une sonde nasogastrique)
–Méthode « introducer » (de dehors en dedans)• Patient sous AL ou sédation (patients fragiles)• Durée = 20 min• Sonde à ballonnet• Ablation des points à 8 jours
La gastrostomie ‐ Techniques de pose
Quelle est la meilleure technique de pose?
• Pas de supériorité GPE/GPR• Choix dépendant :
Du profil du patient De la disponibilité de l’une ou l’autre des techniques dans l’établissement
• Intérêt probable des « poseurs‐suiveurs »
La gastrostomie ‐ Techniques de pose
La gastrostomie – Caractéristiques du matériel
Sonde de gastrostomie à collerette interne
Sonde de gastrostomie à ballonnet
Bouton de gastrostomie
Pose Endoscopie AG Radiologie ou endoscopie AG ou AL
Généralement en remplacement
Durée de vie Plusieurs années (+/‐) 6 mois ( +/‐) 6 mois ( +/‐)
Prix 60 euros (Sonde + kit de pose) 20 à 30 euros 95 à 250 euros
Avantages
• Pose endoscopique• Ajustable en longueur (si
modification d’épaisseur de la paroi abdominale)
• Pose radiologique, AL possible (patient fragile)
• Ajustable en longueur• Changement possible
au domicile• Coût faible
• Esthétique• Moins de risque
d’arrachage (Discutable)
• Valve anti reflux (bain)
Inconvénients
• AG• Arrachage intempestif• Retrait/changement : AG
ou traction (risque d’incarcération ou déconnexion)
• Précautions pour le bain
• Arrachage intempestif• Précautions pour le
bain (pas de valve anti reflux)
• COUT +++ (dispositif + prolongateur)
• Non ajustable en longueur (risque de fuites/douleur)
• Risques anesthésiques (dépendant du patient et des pathologies associées)• Complications rares
– Infection orifice– Pneumopéritoine (= air dans la cavité abdominale)– Douleur
• Complications très rares– Blessure d’un organe digestif– Hémorragie– Péritonite ( = infection de la cavité abdominale)
La gastrostomie : Quels‐sont les risques lors de la pose initiale?
Mais si elle a été proposée et acceptée, c’est que l’on considère queles bénéfices attendus sont supérieurs aux risques encourus par lapose
• Contres indications à la NE– Tube digestif non fonctionnel (occlusion…)– Saignement digestif– Diarrhées sévères…
• Contre indication anesthésiques (même sous AL…)
• Contre indication à la gastrostomie : reflux gastro œsophagien (RGO) massif (risque d’inhalation, discutable si cure chirurgicale du RGO associée)
• Problème anatomique (scoliose difficulté de pose)
Dans certains cas, discussion d’une autre voie d’abord
La Gastrostomie : est‐elle toujours possible?... NON
Quels gestes à effectuer au quotidien?
Quels gestes à ne pas (ne plus) faire?
La Gastrostomie : Les soins de base
• Période délicate = Post pose – Cicatrisation du trajet fistuleux (= orifice)– Réfection quotidienne du pansement, antiseptique (8 à 10j)– Ablation des plots de J8 à J10 (selon la méthode de pose)– Risque si chute accidentelle de sonde (dans les 2 mois suivant la
pose) : Adresser en milieu spécialisé
• Après 2 mois : Soins de base quotidiens, risques minimes
La gastrostomie, comment la gérer?
La Gastrostomie : Les soins de base
Quels soins d’hygiène?
Antiseptique systématique NONTube digestif = organe non stérile pas d’asepsie « chirurgicale »
Hygiène de base au quotidien OUI•Soignants/aidants : lavage des mains, SHA, gants non stériles•Eau + savon doux (ou sérum physiologique)•Séchage soigneux par tamponnement (compresse)•Meilleur soin d’hygiène = douche•Pour faciliter le nettoyage : faire remonter l’embase sur quelques centimètres, et la replacer après séchage
La Gastrostomie : Les soins de base
Quels soins d’hygiène?
Soins spécifiques au bouton de gastrostomie
La Gastrostomie : Les soins de base
• Nettoyer le site de branchement du prolongateur avec un coton tige
• Nettoyer le prolongateur après chaque administration de mélange nutritif eau tiède + savon
• Prolongateur à changer chaque semaine
Mobilisation douce de la sonde OUI
• De haut en bas (de dehors en dedans) , mouvements rotatoires
• Quotidiennement (lors des soins d’hygiène par exemple)
Eviter l’incarcération du dispositif de rétention interne Eviter l’accolement de la muqueuse gastrique au dispositif
La Gastrostomie : Les soins de base
Vérification du bon positionnement de la sonde OUIAvant chaque administration (produits de NE, hydratation, ttt)
1. Exercer une traction douce sur la sonde (vers le haut), jusqu’àune sensation de tension
Permet de « plaquer » le dispositif de rétention internecontre la paroi gastrique
2. Faire coulisser l’embase sur le corps de la sonde jusqu’au contactde la peau
Permet d’assurer « l’étanchéité » du dispositif, évite les fuitesde liquides via l’orifice
Trait sur le corps de la sonde = aide à la vérification
La Gastrostomie : Les soins de base
Vérification du bon positionnement de la sonde, pourquoi?
La Gastrostomie : Les soins de base
Risque de fuites (liquide gastrique/mélange nutritif) irritation locale douleur inconfort, surinfection…
Risque de pseudo occlusion (ballonnet « coincé » dans la partie inférieure de l’estomac) vomissements risque d’inhalation
Quels pansements?
•Les pansements occlusifs : Inutiles Favorisent la macération Obstacle à la vérification du bon positionnement
si besoin, compresse sèche coupée sous l’embase
•Cas particuliers (situations transitoires)– risque de manipulation/arrachage pansement « américain »,
« ceinture »…– Bain/balnéothérapie pansement imperméable– Irritation cutanée locale (fuites) soins locaux
La Gastrostomie : Les soins de base
Faut‐il vérifier régulièrement le gonflage du ballonnet?
NON!
• Manœuvre d’aspiration à la seringue hebdomadaire inutile
Risque de fragilisation du ballonnet Méthode non recommandée
• La mobilisation de la sonde et la vérification du bon positionnement de l’embase suffisent
En cas d’écoulement par l’orifice malgré ces mesures, discuter le changement de sonde (ballonnet poreux?)
La Gastrostomie : Les soins de base
Qui effectue les soins de gastrostomie?
• Selon les situations…. Et l’autonomie du patient
• Patient lui même si autonome, entourage, IDE…
• Les soins de bases ne sont pas des actes médicaux ou infirmiers!
Une gastrostomie ne nécessite pas la présence permanente d’une IDE
dans la structure de soins ou d’accueil
La Gastrostomie : Les soins de base
• Fuites péri‐stomiales• Infection de l’orifice• Enfouissement de la collerette interne• Bourgeon charnu péristomial• Obstruction de sonde• Sonde arrachée
La gastrostomie : comment gérer les complications?
Fuites péri‐stomiales
La gastrostomie : comment gérer les complications?
Causes Prévention Conduite à tenir
• Mauvais positionnement de l’embase +++
• Ballonnet sous gonflé• Soins locaux corrosifs• Acidité gastrique• Mycose
• Vérification régulière du bon positionnement de la sonde et de l’embase
• Education thérapeutique• Information des soignants
• Alerter le médecin (soins locaux?)
• Repositionnement de l’embase
• Traitement local ou général sur avis médical*
• Sonde de calibre plus grand (dernier recours)
* Fuites péri‐stomiales avec irritations cutanées crème type Mitosyl® ou Bépanthène®, AVEC MODERATION car « lubrification » du corps de la sonde favorisant son coulissement et donc la perte d’étanchéitéCrème antifongique ou antibiothérapie générale parfois nécessaire… après prélèvement
Infection de l’orifice
La gastrostomie : comment gérer les complications?
Causes Prévention Conduite à tenir
• Germes oro‐pharyngés et cutanés
• Diabète• Dénutrition• Corticothérapie
• Antibioprophylaxie à la pose (prescription médicale)
• Mesure d’asepsie à la pose
• Respect des procédures post pose
• Prise en compte des pathologie intercurrentes
• Alerter le médecin (soins locaux?)
• Soins locaux• Antibiothérapie si signe
généraux• Traitement des
pathologie concomitantes• Prélèvement (?)
Enfouissement de la collerette interne/ adhérence du ballonnet
La gastrostomie : comment gérer les complications?
Causes Prévention Conduite à tenir
• Traction excessive• Recouvrement par la
muqueuse gastrique• Collerette rigide• Prise pondérale
• Vérification et mobilisation régulière du dispositif
• Surveillance pondérale (bouton +++)
• Alerter le médecin (soins locaux?)
• Retrait de la sonde par voie endoscopique si besoin
• Pose d’une nouvelle sonde
Bourgeon charnu péri‐stomial
La gastrostomie : comment gérer les complications?
Causes Prévention Conduite à tenir
• Contact permanent de la sonde sur la même zone
• Reflux de liquide via l’orifice
• Vérification et mobilisation régulière du dispositif
• Alerter le médecin (soins locaux?)
• Application de nitrate d’argent sur le bourgeon
Obstruction de la sonde
La gastrostomie : comment gérer les complications?
Causes Prévention Conduite à tenir
• Rinçage absent ou insuffisants après administration du mélange nutritif ou des médicaments
• Formes galéniques non adaptées
• Rinçage régulier de la sonde avant et après l’administration de mélange nutritif ou de médicaments
• Respect des protocoles d’administration
• Alerter le médecin• Manœuvre de
désobstruction : eau tiède, Coca cola en pression à la seringue
• Changement de forme galénique
• Changement de sonde
Ne jamais tenter de désobstruer la sonde par insertion d’un guide ou d’un trocart Risque de perforation du tube digestif
Sonde arrachée/chute de sonde
La gastrostomie : comment gérer les complications?
Causes Prévention Conduite à tenir
• Mobilisation du patient• Patient non compliant• Patient agité
• Education thérapeutique• Protection (sous les
vêtement, ceinture, « pansement américain »…)
• Ecoute du patient
• Alerter le médecin• Remplacement de la
sonde dans les 4 à 6 heures maximum
Sonde de Foley de même calibre à défaut d’une sonde de gastrostomie
Un patient en NEAD doit toujours disposer d’une sonde de gastrostomie à ballonnet de rechange au domicile (prescription médicale, fourniture par officine ou PSAD)
La gastrostomie : Le changement de sonde
Quand changer?
• Pas de fréquence définie• Durée de vie des sondes (ballonnet) : 6 mois en moyenne, parfois
plus, parfois moins• Uniquement si problème sur la sonde :
– Arrachage ou chute accidentelle Urgence (fermeture rapide de l’orifice) nouvelle sonde ou sonde de Foley
– Obstruction– Altération de la sonde– Elargissement de l’orifice
La gastrostomie : Le changement de sonde
Qui change?
•Acte médical : médecin hospitalier ou libéral (généraliste, spécialiste)
•Acte toutefois simple : infirmier ou entourage après éducation
existence de procédures de changement de sonde de gastrostomie, qui peut être réalisé au domicile, au cabinet du médecin généraliste, en structure de soin proche du domicile
La gastrostomie : Le changement de sonde
Quelles précautions?
•Préférentiellement à jeun (sauf urgence)•Soins d’hygiène de base
•1er remplacement (2 à 3 mois après la pose initiale, ou si chute accidentelle dans ce délai): médecin expérimenté
•Remplacements ultérieurs : possible au domicile, au cabinet médical ou au lit du malade dans la majorité des cas
La gastrostomie : Le changement de sonde
Intérêt de l’apprentissage de ce geste?
Avantages multiples
–Pour le patient : • Eviter les transports parfois longs/pénibles, source d’inconfort• Éviter les hospitalisations (réalisation d’un nouvel orifice de gastrostomie)
• Eviter la dénutrition suite à la chute de sonde et fermeture orifice
–Pour la société : COÛTS+++• Coûts transports• Coûts hospitalisation (SAU pour changement de sonde, création d’un nouvel orifice)
• Coûts liés à la dénutrition
La gastrostomie : Le changement de sonde
Quelle procédure?
La gastrostomie : Le changement de sonde
• Sonde de gastrostomie = dispositif le plus fréquemment utilisé pour NE à moyen et long terme
• Différentes techniques de mise en place : à discuter au cas pour cas
• Gestion au quotidien simple (« deuxième bouche »
• Complications peu fréquentes, la majorité des problèmes survenant en cas de méconnaissance des soins de base
• Une urgence : chute ou arrachage accidentel de sonde
Conclusions
Pour en savoir plus
• Que proposer si la gastrostomie n’est pas possible?• Comment gérer la NE : Quels produits? Quels horaires d’administration?...
• Comment administrer les traitements sur la sonde?• Comment évaluer la tolérance de la NE?• Quelles complications digestives de la NE? Comment y remédier?
• …
Quelques points non abordés… à discuter si vous le souhaitez