LA FEMME ENCEINTE MALADE

Corinne HUBINONT

Service d ’Obstétrique

Cliniques Universitaires Saint-Luc U.C.L.

1200 Bruxelles

ECU UCL

Mai 2014

Plan

� Prévention des risques fœto-maternels

◦ Dépistage des pathologies gravidiques

◦ Infections et grossesse

◦ Toxiques et grossesse

� Alcool

� Tabac

� Cannabis

� Nutrition et grossesse

� Thérapie et grossesse

Dépistage des pathologies gravidiques

� Préeclampsie

◦ Dépistage T1 : �AAS ?

� Artère utérine

� PAPP A

� PlGF

◦ Dépistage T2 (artère utérine)

◦ Examen clinique (TA, albuminurie, HELLP)

Dépistage des pathologies gravidiques

� Diabète gestationnel

◦ HBA1C? non

◦ Glycémie à jeun T1:

� <92 normal

� 92-126 DG

� > 126 D de type 2

◦ OGTT 24-28 sem

75 g: 92-180-153

Dépistages des pathologies foetales

� Aneuploïdies

◦ Triple test T1 � 85-90 % Sensibilité

◦ Dépistage non invasif des trisomies (NIPD) � 99%

Dépistages des pathologies foetales

� Infections

◦ CMV

◦ Toxo

◦ Listeriose

◦ Pyrexie

Toxoplasmose

� Incidence: 1 % grossesse

� Prévention primaire

� Dépistage mensuel

� Infection maternelle : Rovamycine 3g/j

� Infection fœtale:

◦ Pyrimethamine

◦ Sulfadiazine

◦ Acide folinique

CMV

� Incidence: 1 % grossesse

� Prévention primaire

� Vaccin? Pas disponible

� Evaluation sérologique T1, dépistage mensuel?

� Si infection fœtale:

◦ Suivi échographique

◦ Traitement anténatal?

� Gammaglobulines ? RCT Peu efficace (NEJM 2014)

� Antiviraux (Etude cymeval Paris – valaciclovir- zelitrex 2 co x 4/j)

Listériose

� Prévention primaire:◦ Viande

◦ Produits laitiers

◦ Aliments préparés (sushis, saumon fumé, viande hachée,,,, )

� Incubation 8 jours

� Surtout T3

� Traitement min 14 jours

◦ Ampicilline IV > 6g

◦ Erythromycine 4g

Varicelle

� Incidence: 0.5 % grossesse

� Sérologie T1

� Risques maternels:pneumonie,hépatite,encéphalite

� Atteinte foetale:

◦ T1et T2: peau, yeux, SNC (2 %)

◦ T3: peau ,neurol, systémique (30 %)

� Traitement: Acyclovir PO/IV et tocolyse

� Prévention: vaccin?

Coqueluche

� Incidence en augmentation

� Mortalité importante pour jeunes enfants entre 1 et 6 mois

� Vaccination entre 24 et 32 semaines + celle de l’entourage (Boostrix®)

Grippe

� vaccin influenza inactivé inoffensif!!!

� vaccin lors grossesse � réduit de 63 % cas de grippe enfants < 6 mois et de 36 % affection respiratoire avec fièvre (NEJM 2008)

� Necessaire si grossesse et comorbidité

Infections non spécifiques

� Traiter pyrexie > 38,5

� Infections urinaires

� Risques maternels:

Accouchement Prématuré: - 15- 48 % pneumonie - 10-15% pyelonéphrite : - 13 % parodontites

(N Engl J Med 2006)

Toxiques et grossesse

Café et grossesse

� Effet toxique de la caféine > 300 mg/jour = 4 tasses de café

◦ Fausses couches

◦ Retard de croissance fœtal

� Ok 2-3 portions (thé, cola,…)

Alcool et grossesse

� Effet toxique sur le développement du cerveau

� Effet malformatif (FAS)

� Non lié à la dose absorbée

Tolérance zéro

Tabac et grossesse

grossesse extra-utérine x1.5 (10 cig./j.)

fausse-couche (x3)

rupture prématurée des membranesx3 (<34sem.)

x1.6 (si stop tabac 1er trim.)

accouchement prématuré x2

hématome rétroplacentaire (HRP)

placenta praevia

Diabète gestationnel

Thromboembolie

� infertilité

� pathologies gravidiques

� mortalité périnatale

� malformation foetale

� poids de naissance

� allaitement

� maladies de l’enfance

� troubles du développement

rôle traitement substitutif , rôle ++ soutien

Cannabis et grossesse

� 5-10 % population France

� Risques :

◦ FC précoces

◦ Accouchement prématuré

◦ Placenta praevia

◦ RCIU

◦ Troubles comportementaux et cognitifs

(L., Karila et al 2006)

Nutrition et grossesse

� 2500 kcal / jour (+ 200 kcal T1T2 + 400 kcal T3)

� 3 repas + 2 collations

� Protéines (70 g) : penser protéines végétales

� Glucides (forme lente, éviter fin de journée)

� Lipides (éviter graisses animales)

Manger pour deux et non comme deux

Lipides et grossesse

30%30%

40%

� lipides polyinsaturés riches en AG essentiels (DHA)

Fruits secs, huiles, poissons gras,…

QI

Troubles alimentaires et grossesse

Troubles alimentaires et grossesse

– Troubles fertilité – Pathologies fœtales– Complications maternelles

◦ Troubles fertilité

◦ Complications fœtales

◦ Complications mère

15 % obésite26% surpoids

0,5-1%

Vitamines et oligoéléments

Vitamines: Besoins lors grossesse Besoins lors allaitement

vit. A (UI) +12% +75%

vit. D (UI) +10% +10%

vit. E (mg) +10% +25%

vit. C (mg) +15% +50%

vit. B1 (mg) +25% +25%

vit. B2 (mg) +25% +50%

Acide folique (µg) +50% +25%

vit. B12 (mg) +10% +20%

Vitamines et oligoéléments

Thérapie et grossesse

Pharmacocinétique de la femme enceinte� Diminution absorption

digestive

� Augmentation des volumes de distribution

� Pas de modification métabolisme hépatique

� Diminution proteinesplasmatiques

� Augmentation excrétion rénale

NE PAS SOUS DOSER

Les grands tératogènes

◦

TERATOGENICITE ET AGE DE GROSSESSE

MEDICAMENTS ET GROSSESSE

ROLE DU CRAT ROLE DU CRAT ROLE DU CRAT ROLE DU CRAT

Nausées et grossesse

� Vitamine B6? Gingembre ? (antimetil ®)

� Meclozine (Postafene® 25-50 mg/j)

� Metoclopramide (Primperan ® 10 mg x 3/j)

� Dompéridone (Motilium ® 10 mg x 3/j) non conseillé

Sommeil et grossesseRisques de rêves dysphoriques (Sleep med 2014)

Réveils nocturnes

Apnée du sommeil obstructive

Insomnies: 62%

� risques accrus dépression postpartum, DPPNI

� Prôner sommeil en DLG

� Thérapie :

◦ Utrogestan ®

◦ Sedinal ®, sedistress ®,

◦ benzodiazepines

Médicaments antihypertenseurs et foetus

◦ Alphamethyldopa (Aldomet ®)

◦ Nifedipine(Adalat ®) : 30-60 mg

◦ Hydralazine PO (guidelines UK)

◦ Betabloquants: effets secondaires

◦ IEC: stop dès le test de grossesse

◦ Diuretiques

◦ MgSO4:

� prévention des convulsions préeclampsie,

� Effet neuroprotecteur foetus

Médicaments divers et foetus

� Analgésiques :

◦ AAS

◦ AINS

� Antiépileptiques: eviter polythérapie◦ Phenitoine (diphantoine®) � 9 % RCIU,FLP,face

◦ Ac valproique (dépakine ®) � 10 % face , NTD

◦ Carbamazépine (Tégrétol®) � 5 % face , NTD,extrémités

◦ Barbituriques : peu tératogène mais effet anti vit K

◦ Lamotrigine : peu risque tératogène

Psychotropes et grossesse

� Lithium: risques malformations cardiaques (0,1%) � éviter T1

� Tricycliques: (amitryptiline-Redomex ®, clomipramine – Anafranil ® ): pas tératogène mais sevrage?

� SSRI: ? (inhibiteur sélectif recapture serotonine)

◦ paroxétine (Seroxat ® )plus tératogène,

◦ sertraline (Serlain ® ) = premier choix

Merci!

Passage placentaire

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� Taille des molécules

� Types de transfert

◦ Liaison proteique

◦ Diffusion

◦ Liposoluble

� Varie selon AG:

◦ Surface 1.5 m2 (3 Mois ) -> 15 m2 (terme)

Médicaments contre-indiqués

� Antimitotiques type Cyclophosphamide et chimio

� Dérivés radioactifs

� Certains antibiotiques:◦ Tétracyclines (os,dents)

◦ Quinolones ( snc,cartilages)

◦ Sulfamidés ( tératogène effet anti folate)

◦ Aminosides ( ototoxicité)

� Misoprostol (cytotec®)◦ Effet abortif puissant

◦ Syndrome de Mobius (paralysie face)

L’acide folique (B9)

� Acide folique = cofacteur enzymatique synthèse ◦ ADN

◦ Protéines

� Rôle dans la fertilité

� Prévention malformations� Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2000 Nov 30;343(22):1608-14.

� Folic acid supplementation and the occurrence of congenital heart defects, orofacial clefts, multiple births, and miscarriage.

Am J clin Nutrition 2005

Incidence spina bifida :4,36 /1000 � 0,96 / 1000 naissances

Fer

� Belgique: 2-5 % carence en fer� Besoins totaux de la grossesse = +150% (T3)

� Sources alimentaires :

- animale (30 à 40 % absorption) - végétale: fruits, légumes, légumineuses (5%).

Déficit Fer: ◦ Anémie maternelle, ◦ Menace Accouchement Prématuré , ◦ Retard de croissance