Amine BAHNINIUnité de Pathologie Vasculaire

PRISE EN CHARGE D’UN ACCIDENT

ISCHEMIQUE TRANSITOIRE (AIT)

D’ORIGINE CAROTIDIENNE

EPIDEMIOLOGIE

• AVC : Troisième cause de mortalité

• France : 140 000 AVC ischémiques /an

• AVC ischémiques : 30 % carotidien

Seul 15% des AVC ont un AIT prémonitoire

Sténose Carotidienne

• Sténose symptomatique

– AIT cérébral ou rétinien

– AVC mineur ou majeur

• Sténose asymptomatique

– Bilan cardio-vasculaire

– Cardiopathie ou artériopathie

INDICATIONS FORMELLES

DE LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE

• Sténose serrée symptomatique : (>70%)

–NASCET

–ECST

• Sténose serrée asymptomatique : (>70%)

–ACAS (60%)

–ACST

FACTEURS INFLUENÇANT

L'INDICATION CHIRURGICALE

• Critères échographiques d'instabilité de la plaque

• anfractuosité

• hypoéchogénicité (GSM)

• Etat physiologique du patient

• Critères anatomiques et cliniques

• siège lésion

• état local

• AIT sous traitement préventif

PRISE EN CHARGE MEDICO-CHIRURGICALE

AIT simple (AITs): traitement médical (aspirine, éventuellement

associée à une HBPM a dose raisonnable, contrôle tensionnel

+++) puis chirurgie programmée une fois le bilan complété

AIT Crescendo (AITc): traitement médical identique,

intervention en urgence après bilan simple (ED, Angioscanner,

ECG, ECHO Cardiaque)

DANS TOUS LES CAS, éliminer une hémorragie cérébrale ou

une pathologie cérébrale autre (tumeur, malformation

vasculaire…) par un scanner ou une IRM

LA REDUCTION DE LA MORTALITE ET DES

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES ET CARDIAQUES

EST CRUCIALE POUR MAINTENIR LE BENEFICE DE LA

CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET SOUTENIR LA

COMPARAISON AVEC L’ANGIOPLASTIE

1. Évaluation préopératoire précise, complète, et non invasive

2. Technique opératoire et anesthésique parfaite

3. Surveillance post-opératoire attentive

Protocole préopératoire personnel

bilan général

• Consultation d’anesthésie

• ECG + consultation cardiologique

• Echo cardiaque

• Consultation neuro (audit neurologique)

Prise en charge d’une coronaropathie

associée

CORONAROPATHIE

INSTABLE

CORONAROPATHIE

STABLE OU ABSENTE

CHIRURGIE

CAROTIDIENNE

SUIVI MED

CARDIOLOGIQUE

CORONAROGRAPHIE

MOD ECG POSTOP OU

TROPONINE I >01

LESIONS TRAITABLESLESIONS NON

TRAITABLES

ANGIOPLASTIE

CORONAIREPAC

CHIR COMBINEE

ABSTENTION

LESIONS

MINEURES

CHIRURGIE CAROTIDIENNE

BILAN MORPHOLOGIQUE

• ED complet + TC

• IRM ou scanner

cérébral

• ARM ou

angioscanner TSA

RCA LCA RVA LVA

STENOSE CAROTIDIENNE GAUCHE

Sténose serrée ACG

Sténose carotidienne : ulcération

Lésion carotidienne rare:

Thrombus flottant

Angio IRM

Ischémie hémisphérique gauche

ETUDE DU WILLIS

ARM

TDM

US : occlusion de l’ACIG

ACT- sténose pseudo--occlusiveOcclusion

Chirurgie carotidienneTechnique personnelle

• Pas d’arrêt de l’aspirine, arrêt des autres

antiagrégants plaquettaires

• PM : B- et Ca-

• ANESTHESIE GENERALE

• Antibioprophylaxie

• Mesure continue de la Pression Artérielle

par Cathétérisme Radial

• ECG avec ST informatisé

Chirurgie carotidienne Technique personnelle

Repérage de la bifurcation par écho-Doppler au bloc

Cervicotomie courte centrée sur la bifurcation

Contrôle avec délicatesse des vaisseaux d’amont et d’aval

Héparine: 0,5 mg/Kg

Dissection du bulbe après clampage de la CP

Pression artérielle stabilisée par isoflurane et phényléphrine

Chirurgie carotidienne Technique personnelle

• ARTERIOTOMIE ADAPTEE

A LA LONGUEUR DE LA

PLAQUE

• VERIFICATION

IMMEDIATE DU REFLUX

• SHUNT SELECTIF EN CAS

DE REFLUX MEDIOCRE

ET/OU D’AVC RECENT

Chirurgie carotidienne Technique personnelle

• ENDARTERIECTOMIE SOIGNEUSE SOUS LOUPE BINOCULAIRE

• ARRET DE LA PLAQUE SOUS CONTRÔLE DE LA VUE

• FIXATION DE L’INTIMA

• FERMETURE PAR PATCH EN POLYESTER-POLYURETHANE AU 6/0

Patch prothétique

Endartériectomie par éversion

Chirurgie carotidienne Technique personnelle

• ARTERIOGRAPHIE

DE CONTRÔLE

PEROPERATOIRE

• CORRECTION DES

DEFAUTS

TECHNIQUES

Chirurgie carotidienne Technique personnelle

Ropivacaine au niveau de l’incision

Réveil et extubation sur table

Passage en « lit tiède » avec le même monitorage

HBPM 2H après fermeture jusqu’à J15

Antalgiques mineurs

Nicardipine pour une PA < 140 mm Hg +++

Propanolol: 15 mg/24h ( fréquece cardiaque)

Chirurgie carotidienne Technique personnelle

J0 à J3 ECG + Troponine Ic

Arrêt perfusion et KT radial à J1 + alimentation

Surveillance état neurologique et périmètre du cou

Consultation de neurologie à J2

Contrôle écho-Doppler avant la sortie

Aspirine de J1 à J15

Relais par clopidogrel

CHIRURGIE CAROTIDIENNE

Série personnelle

• DE JANVIER 99 A Juin 2010

• PATIENTS : 472

• CAROTIDES : 526

• ECP-PP : 75%

• EVERSION /PONTAGE : 25%

RESULTATS DE L'ENDARTERIECTOMIE

CAROTIDIENNE

IDF

(1042, 70% asympto)

Série personnelle

(526, 56% asympto)

N % N %

Mortalité 7 0,6 0 0

AVC 12 1,1 3 0,5

AIT 3 0,3 0 0

TCMM 7 2,1 3 0,5

IDM 3 0,3 6 1,4

EC (526 Interventions)

Résultats

• INFECTION : 1 (0,2%)

• THROMBOSE : 0

• HEMATOME : 3 (0,7%)

• RESTENOSE : 0

Chirurgie carotidienne (N=526)

Résultats

• ISCHEMIE MYOCARDIQUE : 6 (1,1%)

- REGRESSIVE : 4

- NECROSE : 2

• REVASCULARISATION CORONAIRE : 4

- PONTAGE : 1

- ANGIOPLASTIE : 3

Résultats tardifs de l’endartériectomie

carotidienne

• Excellente protection contre le risque

d’AVC tardif homolatéral (NASCET,

ECST, ACAS, ACST)

• Resténose >70% et occlusion secondaire

tardive: 1,1%/ 1150 carotides opérés

(indemnité actuarielle à 12 ans: 98,8%)

Ballotta et coll. J Vasc Surg 2004; 40: 270-278

• Evolution de la carotide controlatérale +++

Angioplastie carotidienne

Angioplastie carotidienne

Indications actuelles de

l’angioplastie

• Sténoses

symptomatiques

chirurgicalement

difficiles d’accès

• Cou « hostile »

excluant les lésions

radiques habituelles

• Dissection post-chir

Dissection post-op. ACPD : stent

12/10/01

Dissection post-op. CPD : stent

But de l’étude: comparer les résultats de l’endartériectomie

carotidienne chez les patients ayant des AIT simples ou crescendo

Matériel: 3866 EAC, 888 (23%) symptomatiques, 515 pour AIT:

365 (71%) AITs et 150 (29%) AITc

56 AITs (11%) et 87 (58%) AITc opérés en urgence

CONCLUSION: Les AITc ont un TCMM supérieur aux AITs. L’intervention

en urgence diminue significativement le TCMM des AITc.

Pour les AITs, le timing de l’intervention n’influence pas

le résultat

CONCLUSION

• L’endartériectomie carotidienne reste

actuellement une TECHNIQUE SURE, de

FAIBLE MORBIDITE et MORTALITÉ

• Les résultats sont conditionnés par une

prise en charge péri-opératoire rigoureuse

• Les résultats à long terme sont excellents.

• L’angioplastie est à réserver aux lésions

inaccessibles à la chirurgie