LA CHIRURGIE LA CHIRURGIE CAROTIDIENNECAROTIDIENNE

Pr. Y. GLOCKPr. Y. GLOCK

HISTOIRE NATURELLEHISTOIRE NATURELLE• AVC : 25 % HEMORRAGIQUEAVC : 25 % HEMORRAGIQUE• 75 % ISCHEMIQUE75 % ISCHEMIQUE

• ETIOLOGIES ISCHEMIQUES :ETIOLOGIES ISCHEMIQUES :• CŒUR : FA, Tumeur, EndocarditeCŒUR : FA, Tumeur, Endocardite• AORTE : atherome- thrombusAORTE : atherome- thrombus• INTRACEREBRALE :   « lacunaire »INTRACEREBRALE :   « lacunaire »

• CERVICALE CAROTIDIENNECERVICALE CAROTIDIENNE• NON DETERMINEESNON DETERMINEES

HISTOIRE NATURELLEHISTOIRE NATURELLE

• RISQUE A.V.C. Séquelle – DécèsRISQUE A.V.C. Séquelle – Décès

• 30 % des « carotidiens »30 % des « carotidiens »• MEURENT du CŒUR ! MEURENT du CŒUR !

• TOUJOURS EXPLORER : TOUJOURS EXPLORER : CORONAIRESCORONAIRES

STADE I = STADE I =

CAROTIDE ASYMPTOMATIQUECAROTIDE ASYMPTOMATIQUE

• SOUFFLE CERVICALSOUFFLE CERVICAL

• ANAMNESE NEGATIVEANAMNESE NEGATIVE

• BILAN POLYVASCULAIREBILAN POLYVASCULAIRE

• Cœur – AOMI – RENALESCœur – AOMI – RENALES

CLASSIFICATION INTERNATIONALECLASSIFICATION INTERNATIONALE

STADE II = A.I.T.STADE II = A.I.T.

Amaurosis fugax, HomolatéraleAmaurosis fugax, Homolatérale

HEMIPARESIE Controlatérale HEMIPARESIE Controlatérale

DYSARTHRIE Lésion Gauche.DYSARTHRIE Lésion Gauche.

STADE III : STADE III : AVC en constitutionAVC en constitution

• HEMIPLEGIE +/- ETENDUEHEMIPLEGIE +/- ETENDUE

• VUE EN PHASE EVOLUTIVEVUE EN PHASE EVOLUTIVE

• SANS TENDANCE SANS TENDANCE REGRESSIVE :REGRESSIVE :

INFARCTUS CEREBRALINFARCTUS CEREBRAL

STADE IV = AVC séquellaireSTADE IV = AVC séquellaire

• L’AVC est ancienL’AVC est ancien

• Le patient est porteur de Le patient est porteur de séquellesséquelles

BILAN d’un SOUFFLEBILAN d’un SOUFFLECERVICALCERVICAL

CLINIQUE = Cœur – MembresCLINIQUE = Cœur – MembresPARA-CLINIQUE :PARA-CLINIQUE :

Echographie –Doppler cervicalEchographie –Doppler cervical +/- trans cranien ( HITS)+/- trans cranien ( HITS)

Scanner Cérébral : « cicatrice »Scanner Cérébral : « cicatrice »Epreuve Effort ou ScintigraphieEpreuve Effort ou Scintigraphie

PRE-OPERATOIREPRE-OPERATOIRE

• ARTERIOGRAPHIE CEREBRALEARTERIOGRAPHIE CEREBRALE

• « GOLD STANDARD »« GOLD STANDARD »

• 4 axes4 axes

• temps intra-cranienstemps intra-craniens

• ANGIOSCAN : RX - IODEANGIOSCAN : RX - IODE

• ANGIO IRM : PAS RX GadoliniumANGIO IRM : PAS RX Gadolinium

THROMBUS FLOTTANT THROMBUS FLOTTANT

STENOSE RADIQUESTENOSE RADIQUE

SCANNER HELICOÏDALSCANNER HELICOÏDAL

TRAITEMENT MEDICALTOUJOURS !!

• ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES

ASPIRINE

CLOPIDOGREL

TICLOPIDINE

FACTEURS RISQUE .

TRAITEMENT CHIRURGICAL

A fait couler beaucoup d’encre…A fait couler beaucoup d’encre…

depuis les premiers gestesdepuis les premiers gestes

chirurgicauxchirurgicaux

Raul CARREA Buenos Aires , 20-10-1951Raul CARREA Buenos Aires , 20-10-1951

Contrôle artériographique : 11-1951 = bon résultat.Contrôle artériographique : 11-1951 = bon résultat.

Carrea R. et al , Acta neurol.Latinoam.,1955,1:71-78.Carrea R. et al , Acta neurol.Latinoam.,1955,1:71-78.

Michael De Bakey : 1° endartériectomie .Michael De Bakey : 1° endartériectomie .

HOUSTON , 07-08-1953HOUSTON , 07-08-1953

Homme,Homme,AITAITGaucheGauche

Artériographie per opératoire.Artériographie per opératoire.

Sortie : J +8Sortie : J +8

Survie : 19 ans sans AVC.Survie : 19 ans sans AVC.

De Bakey ME, successfull carotid endarterectomy De Bakey ME, successfull carotid endarterectomy for cerebro-vascular insufficiency, JAMA, 1975,233:1083-5.for cerebro-vascular insufficiency, JAMA, 1975,233:1083-5.

HHG EASTCOTT : 19-05-1954, Londres.HHG EASTCOTT : 19-05-1954, Londres.

Résection + réimplantation CI-CP Résection + réimplantation CI-CP Hypothermie à 28 °C.Hypothermie à 28 °C.

Femme,Femme,

33 AIT.33 AIT.

Gauche.Gauche.

Eastcott HHG et al.,Reconstruction of internal carotid artery inEastcott HHG et al.,Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia, Lancet,1954,2:994-6a patient with intermittent attacks of hemiplegia, Lancet,1954,2:994-6

CHIRURGIE = CHIRURGIE = ENDARTERIECTOMIEENDARTERIECTOMIE

• ANGIOPLASTIE : EXPERIMENTALEANGIOPLASTIE : EXPERIMENTALE

CICI

C.EC.E.

CPCP

A.THYROIDIENNE SUP.A.THYROIDIENNE SUP.

Sequestre calcifié + boue athéromateuseSequestre calcifié + boue athéromateuse

PATCHPATCH

1954 1954 = = EASTCOTT HHG, PICKERING GW & ROB CGEASTCOTT HHG, PICKERING GW & ROB CG Reconstruction of internal carotid artery in a patientReconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia.with intermittent attacks of hemiplegia. LANCET , 1954, 3 : 994.LANCET , 1954, 3 : 994.

25 ans suivant = 1 MILLION d’EC USA

19981998 = = BARNETT HJM and al.BARNETT HJM and al. Benefit of CE in patients with symptomatic moderate Benefit of CE in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N.Engl.J.Med., 339 : 1415-25or severe stenosis. N.Engl.J.Med., 339 : 1415-25

ECST collaborative groupCE for moderate symptomatic carotid stenosis : interimResults of the MRC ESCT, Lancet, 35:3-1379.

•ESCT

•NASCET

Essais multicentriquesEssais multicentriques

>70 % symptomatiques>70 % symptomatiques

INDICATIONS (ESCT – NASCET)INDICATIONS (ESCT – NASCET)

• FORMELLE :FORMELLE :• STADE II : STADE II : • Sténose > 70%Sténose > 70%• SYMPTOMATIQUESYMPTOMATIQUE

CONSENSUELLE : CONSENSUELLE :

PRE-OCCLUSIVE PRE-OCCLUSIVE ASYMPTOMATIQUEASYMPTOMATIQUEsurtout si surtout si EVOLUTIVE  & ULCEREE EVOLUTIVE  & ULCEREE RECIDIVE d’AITRECIDIVE d’AIT sous AAG avec sténose < 70 %sous AAG avec sténose < 70 %

MAIS …MAIS …

Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial

MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group

The LANCET                                    Volume 363, Issue 9420 , 8 May 2004, 1491-1502

PROBLEME

BENEFICE – RISQUE BENEFICE – RISQUE de l’ E.C. STENOSES SIGNIFICATIVES de l’ E.C. STENOSES SIGNIFICATIVES SANS SYMTOMESSANS SYMTOMES

ETUDE 1993-2003 3120 pts

The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502

RANDOMISATION EGALERANDOMISATION EGALE

E.C. (50 % 1 mois- 88 % 1 ans ) E.C. (50 % 1 mois- 88 % 1 ans )

VERSUSVERSUS

PAS E.C. prévue ( 4 % / an de EC )PAS E.C. prévue ( 4 % / an de EC )

SUIVI = 5ANS ( Moyenne 3.4 année)SUIVI = 5ANS ( Moyenne 3.4 année)Test Kaplan – Meyer : RISQUE à 5 ANSTest Kaplan – Meyer : RISQUE à 5 ANS

The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502

CHIRURGIE E.C.CHIRURGIE E.C.

AVC = 3 % DC = 1 % .AVC = 3 % DC = 1 % .

The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502

COMPLIC OP EXCLUESCOMPLIC OP EXCLUES

The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502

COMPARAISON E.C. VERSUS NON E.C.COMPARAISON E.C. VERSUS NON E.C.(EXCLUSION des Pb PERI-OPERATOIRE)(EXCLUSION des Pb PERI-OPERATOIRE)

RISQUE GLOBAL A.V.C. à 5 ANS RISQUE GLOBAL A.V.C. à 5 ANS

E.C. = 3.8 % NON E.C. = 11 %E.C. = 3.8 % NON E.C. = 11 %

Gain 7.2 %Gain 7.2 % ( IC 95% 5 - 9.4 %) ( IC 95% 5 - 9.4 %)

p< 0.0001p< 0.0001

(EXCLUSION des Pb PERI-OPERATOIRE)(EXCLUSION des Pb PERI-OPERATOIRE)

GAIN PRINCIPAL : GAIN PRINCIPAL : AVC du coté ISCHEMIQUEAVC du coté ISCHEMIQUE

E.C. = 2.7 % VERSUS NON E.C. = 9.5 %E.C. = 2.7 % VERSUS NON E.C. = 9.5 %

GAIN = GAIN = 6.86.8 % % ( 4.8 – 8.8 ) p< 0.0001 ( 4.8 – 8.8 ) p< 0.0001

DC et AVC INVALIDANTDC et AVC INVALIDANT : :

E.C. = 1.6 % VERSUS NON E.C. = 5.3 %E.C. = 1.6 % VERSUS NON E.C. = 5.3 %

GAIN = GAIN = 3.7 3.7 %% (2.1 – 5.2 %)p<0.0001(2.1 – 5.2 %)p<0.0001

The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502

The LANCET  , Volume 363, 9420 , 8 May 2004, 1491-1502

COMBINAISON AVC PERI op +NON PERIop.COMBINAISON AVC PERI op +NON PERIop.

RISQUE net à 5 ANSRISQUE net à 5 ANS

POUR TOUS AVC POUR TOUS AVC EC = 6.4 % VERSUS NON EC = 11 %EC = 6.4 % VERSUS NON EC = 11 %

GAIN = 5.4 %GAIN = 5.4 % ( 3 -7.8 % p< 0.0001 ) ( 3 -7.8 % p< 0.0001 )

AVC INVALIDANTS ou DCDAVC INVALIDANTS ou DCD

RISQUE net à 5 ANSRISQUE net à 5 ANS

EC = 3.5 % VERSUS NON EC = 6.1 %EC = 3.5 % VERSUS NON EC = 6.1 %

GAIN 2.5 %GAIN 2.5 % ( 0.8 – 4.3 % p = 0.004) ( 0.8 – 4.3 % p = 0.004)

AVC FATALAVC FATALEC = 2.1 VERSUS NON EC = 4.2 %EC = 2.1 VERSUS NON EC = 4.2 %

GAIN 2.1 %GAIN 2.1 % ( 0.6 –3.6 % p = 0.006 )

PAS D’HETEROGENEITE dans les SOUS GROUPES

BENEFICE RETROUVE si ANALYSE

SEXESEXE

AGE < 65 > 65-74 ans.AGE < 65 > 65-74 ans.

DEGRE STENOSE – 70 %, 80% , 90 %DEGRE STENOSE – 70 %, 80% , 90 %

MALADE ASYMPTOMATIQUEMALADE ASYMPTOMATIQUE

< 75 ans.< 75 ans. Diamètre réduit 70 % ou plus.Diamètre réduit 70 % ou plus.

l’ E.C. DIVISE l’ E.C. DIVISE PAR DEUX LE RISQUE D’AVCPAR DEUX LE RISQUE D’AVC

de 12 % à 6 % ( Incluant 3 % AVC périop).de 12 % à 6 % ( Incluant 3 % AVC périop).

LA MOITIE du BENEFICE : AVC invalidant LA MOITIE du BENEFICE : AVC invalidant et FATALet FATAL

AUTRES GESTES CAROTIDIENS

• PONTAGE dans les RECIDIVES• CURE d’ANEVRYSMES• ENDARTERIECTOMIE de la

C.EXTERNE• FAUX ANEVRYSMES SECONDAIRES• ANEVRYSMES CAROTIDIENS• PONTAGES pour TUMEURS

GLOMIQUES

RESULTATSRESULTATS

1-2 % ACCIDENTS PER – OPERATOIRES1-2 % ACCIDENTS PER – OPERATOIRES

5-10 % RECIDIVES STENOTIQUES à 10 ANS5-10 % RECIDIVES STENOTIQUES à 10 ANS