Post on 10-Sep-2018
IRM cérébrale et nécroses du gris et du blanc en réanimation
S MOKHTARI, EM KOCHEIDA, S CARRE, C LE BRETON, P CUVELIER, GLORIN DE LA GRANDMAISON, R RUBINSTAJN, T SHARSHAR, C VALLEE, R CARLIER
Service d’Imagerie Médicale - Pr VALLEEHôpital Raymond Poincaré
APHP – GHU Ouest92380 Garches, France
OBJECTIFS
• Apport de l’IRM dans la détection des nécroses des substances grise ou blanche en réanimation dans un contexte évocateur d’anoxie cérébrale ou de coma d’origine indéterminée.
• L’anamnèse n’est pas toujours claire et est parfois même compliquée, l’imagerie permet de faire le diagnostic positif ou étiologique.
MATÉRIELS ET METHODES
• De 2003 à 2007, seize patients de réanimation pédiatrique (6 patients) et adulte (10 patients)
• Contexte d’anoxie cérébrale ou de coma d’origine indéterminée
• Nécessité de matériel amagnétique Maglife* Brucker compatible monitoring comprenant un oxymètre, un tensiomètre et un ECG.
• Présence d’un médecin réanimateur
MATÉRIELS ET METHODES
• IRM à la phase aigue : IRM 1.5T magnet system ( Intera, Philips, Eindhoven, Pays bas).
– Coupes sagittales en pondération T1 FFE, – Coupes axiales en pondération FLAIR, – Diffusion et cartographie CDA (Coefficient de
Diffusion Apparent).– Séquence de perfusion (7)– Séquence après injection de chélate de
gadolinium :• Coupes axiales pondérées T1 avec transfert de magnétisation • Coupes coronales en pondération T1 écho de gradient
MATÉRIELS ET METHODES
• Suivi – Clinique– IRM de contrôle– Évolution jugée par le Glasgow Outcome
Scale (GOS) :
• GOS à 1 : décès• GOS à 2 : état végétatif• GOS à 3 et 4 : infirmité sévère• GOS à 5 et 6 : infirmité modérée• GOS à 7 et 8 : récupération complète.
RÉSULTATS
• Séquences morphologiques : – Hyper signal en FLAIR, en T2, – Hypo signal T1
• Séquences de diffusion :– Hyper signal en diffusion isotrope– Effondrement du coefficient de diffusion apparent
(CDA)
• Séquences de perfusion : – Effondrement du débit sanguin cérébral local au
niveau lésionnel
RÉSULTATS
• Répartition des lésions :– 12 nécroses de la SG
• Cortex seul (3)• Noyaux gris centraux (NGC) seuls (2)• Cortex et NGC (7)
– 1 : substance blanche isolée
– 3 formes mixtes (SB+SG)
RÉSULTATS
• Évolution : • Le cas de nécrose isolée de la substance
blanche a évolué favorablement avec des séquelles beaucoup moins lourdes que les cas de nécrose de la substance grise qui ont survécu (6 cas).
SÉRIE PÉDIATRIQUE
• 6 patients• Agés entre 3 mois et 17 ans• Moyenne d’age = 7 ans• Étiologie
– ACR (4)– bronchospasme sévère lié à une crise d’asthme– indéterminée
• Score de Glasgow initial : 3 à• Évolution :
– Décès : 1/6– Séquelles neurologiques importantes : 4/6– Bonne récupération : 1/6
SÉRIE ADULTE
• 10 patients• Agés entre 23 et 79 ans• Moyenne d’age = 45.7ans• Etiologie
– ACR (4)– intoxication au CO (3)– autres : hypoglycémies répétées, embolie gazeuse post
opératoire, choc septique.• Score de Glasgow initial : 3 à 7• Évolution :
– Décès : 6/10– Séquelles neurologiques importantes : 3/10– Bonne récupération : 1/10
NÉCROSES CORTICALES
• 12 cas : – 3 dans la série pédiatrique – et 9 dans la série adulte
• Etiologies– ACR (8)– Intoxication au CO (2)– Autres (2)
SÉMIOLOGIE IRMPhase aigue
• Séquences morphologiques classiques
• Hypersignal du cortex ou des noyaux gris centraux sur les séquences FLAIR, STIR FLAIR ou T2
• Hyposignal modéré sur les séquences T1• Parfois prise de contraste après injection de
gadolinium.
SÉQUENCE FLAIR
- Hypersignal du cortex cérébral et des NGC- Respect de la SB
SÉQUENCE FLAIR ET INJECTION DE GADOLINIUM
- Hypersignal des NGC et du cortex- Prise de contraste après injection de gadolinium
INJECTION DE GADOLINIUM
- Prise de contraste après injection de gadolinium
SÉQUENCE STIR FLAIR
- Hypersignal du cortex cérébral et des NGC- Respect de la SB
SÉQUENCE FLAIR
- Hypersignal du cortex cérébral et des NGC
SÉQUENCE T2
SÉMIOLOGIE IRMPhase aigue
• Séquences de diffusion
• Hypersignal du cortex ou des noyaux gris centraux sur les séquences de diffusion isotrope
• Effondrement du coefficient de diffusion apparent
INTÉRÊT DES SÉQUENCES DE DIFFUSION
• Diffusion isotrope
Augmentation de la diffusion anisotrope dans les zones de nécrose corticale
INTÉRÊT DES SÉQUENCES DE DIFFUSION
• Cartographie ADC
Effondrement du coefficient de diffusion apparent dans les zones de nécrose corticale
SÉMIOLOGIE IRMPhase aigue
• Séquences de perfusion
Effondrement du débit sanguin cérébral dans les zones pathologiques
INTÉRÊT DES SÉQUENCES DE PERFUSION
Noyau lenticulaire droit
Noyau lenticulaire gauche
Substance blanche
Cortex cérébral
INTÉRÊT DES SÉQUENCES DE PERFUSION
Effondrement du débit sanguin cérébral au niveaudes noyaux lenticulaires et du cortex cérébral
INTÉRÊT DES SÉQUENCES DE PERFUSION
Cortex cérébral
Substance blanche
INTÉRÊT DES SÉQUENCES DE PERFUSION
SÉMIOLOGIE IRMPhase séquellaire
• Séquences morphologiques classiques• Atrophie cortico-sous corticale• Dilatation ventriculaire• Stigmates de dégénerescence vallerienne
• Séquences de diffusion• Hypersignal en diffusion isotrope et
augmentation du coefficient de diffusion apparent au niveau des zones séquellaires
• Séquences de perfusion• Pas d’intérêt à la phase séquellaire
SÉMIOLOGIE IRMPhase séquellaire
Dilatation ventriculaire et atrophie cérébrale
SÉMIOLOGIE IRMPhase séquellaire
Dilatation ventriculaire et atrophie cérébrale
INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES
• Permettent la détection des anomalies sous la forme d’un hypersignal du cortex ou des NGC àcondition :– D’une bonne connaissance de la sémiologie
élémentaire de la séquence FLAIR– D’un réglage adapté des fenêtres
• La séquence STIR FLAIR ayant un différenciation blanc/gris plus importante permet d’augmenter la sensibilité de la détection surtout pour les lésions intéressant la SB
INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES
FLAIR normal
N’OUBLIEZ PAS DE BIEN RESERRER LES FENETRES DU FLAIR !!!
INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES
• Sur une séquence FLAIR classique :
– La SG et les NGC apparaissent plus hyper que la SB
– La SB apparaît grise
INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES
La SG apparaît beaucoup plus en hypersignal sur la séquence de gauchequi est pathologique (nécrose corticale étendue)
QU’EN DITES VOUS ??????
FLAIR NORMALNECROSE DU CORTEX
ET DES NGC
INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES
Intérêt de bien serrer les fenêtres afin de révéler les anomalies
Séquence pas assez fenêtréeSéquence bien fenêtrée
CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE
• CAS N°1• Patient de 55 ans ayant présenté des épisodes
d’hypoglycémies répétées• Lésions neuronales prédominantes affectant le cortex
cérébral dans son ensemble• Lésions de gliose astrocytaire• Lésions sévères des NGC• Aspect tout à fait compatible avec des lésions anoxiques• La prédominance des lésions au niveau hémisphérique
(respect du tronc cérébral et du cervelet) évoque aussi le mécanisme d’hypoglycémie.
CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE
Absence d’anomalie décelable sur le plan macroscopique
CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE
Absence d’anomalie de la substance blanche
Myéline normale
CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE
- Noyau pycnotique- cytoplasme éosinophile- aspect vacuolaire
Aspect de neurones ischémiques
Prolifération vasculaire
Témoin de la nécrose laminaire au niveau de l’insula
CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE
• CAS N°2• Patiente de 55 ans ayant présenté une détresse
respiratoire aigue sur pneumopathie bilatérale• Lésions sévères d’anoxie touchant le cortex
cérébral avec prédominance au niveau des zones de jonction et des NGC
• Lésions récentes de leuco-encéphalopathiemulti focale nécrosante pouvant être observées dans les chocs septiques
CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE
Aspect nécrotique du globe pale du noyau lenticulaire
CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE
calcifications
CORRÉLATION ANATOMO PATHOLOGIQUE
NÉCROSE SOUS CORTICALE ISOLEE
• 1 cas• Patient de 25 ans • Score de Glasgow : 3 initialement• Intoxication au CO traité par
oxygénothérapie hyperbare• Bonne récupération des fonctions
cognitives mais séquelles motrices (tétraparésie, syndrome frontal séquellaire)
NÉCROSE SOUS CORTICALE ISOLEE
PHASE AIGUE
Hypersignal de la SB avec début de nécrose des centres semi ovales
NÉCROSE SOUS CORTICALE ISOLEE
PHASE AIGUE
Augmentation de la diffusion isotrope
NÉCROSE SOUS CORTICALE ISOLEE
PHASE AIGUE
Effondrement du coefficient de diffusion apparent
NÉCROSE SOUS CORTICALE ISOLEE
PHASE SEQUELLAIRE
Nécrose de la SB
INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES
• Sur une séquence STIR FLAIR classique :
– La SG et les NGC apparaissent en franc hyper signal.
– La SB apparaît grise
• Cette séquence permet de sensibiliser la détection des anomalies surtout de la SB. L’intérêt étant moindre pour les anomalies de la SG et des NGC.
INTÉRÊT DES SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES
NÉCROSES MIXTES
• 3 cas dans la série pédiatrique– 2 prédominant sur la SG– 1 cas prédominant sur la SB
• Etiologies – ACR avec intoxication aux opiacés et aux
benzodiazépines– Bronchospasme– Etiologie indéterminée
• Évolution• État végétatif (2)• Bonne récupération (1) atteinte prédominant sur la SB
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELATTEINTE DES NOYAUX GRIS CENTRAUX
Intoxication au MéthanolAtrophie multi systémiquePutamen
Maladie de Creutzfeldt Jacob (forme sporadique)HypoxieStriatum
Encéphalopathie de Gayet WernickeIschémie artérielleThrombose veineuseMaladie de Creutzfeldt Jacob (variant)Thalamus
Intoxication CO, manganèseMaladie d’Hallervorden SpatzPallidum
DIAGNOSTIC ÉVOQUÉLOCALISATION
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELASSOCIATION TOPOGRAPHIQUE
Encéphalopathie hypertensiveHypoxie anoxieMELAS
NGC + Cortex + SB
Maladie de WilsonMaladie de BehcetMyélinolyse centro et extra pontiqueEncéphalopathie de Gayet WernickeEncéphalopathie hypertensiveAtrophie multi systémique
NGC + Tronc cérébral
CADASILLupusÉtat cribléAtrophie multi systémiqueMaladie de WilsonIntoxication COHypoxie anoxie
NGC + SB
Hypoxie anoxieMaladie de Creutzfeldt Jacob
NGC + CORTEX
DIAGNOSTICS ÉVOQUÉSASSOCIATIONS
CONCLUSION
• Devant un coma chez un patient de réanimation avec suspicion d’anoxie cérébrale l’IRM de diffusion et de perfusion permet un diagnostic précoce de nécrose des substances grise ou blanche utile à l’évaluation du pronostic fonctionnel ultérieur.