TOXOPLASMOSEyves.garin@sls.aphp.fr

jfgarin@univ-paris-diderot.fr

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 1

INTRODUCTION

• Fréquence ++ mais variable

• Répartition géographique : Monde entier • Forme habituelle bénigne

– Toxoplasmose acquise ganglionnaire adulte

• Formes graves– Femme enceinte : Toxoplasmose congénitale– Toxoplasmose oculaire– Immunodépression : SIDA

Greffes d ’organesautres ...

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 2

Toxoplasma gondii[ τοχον = arc ]

• Nicolle et Manceau 1908 – Ctenodactylus gondii

• Vertébrés divers– Carnivores, herbivores, rongeurs, oiseaux

– Homme 1930 - 1940

• Protozoaire intracellulaire – Forme végétative (Multiplication - dissémination) Phagocytes

mononucléés : macrophages ...

– Kystes (Résistance): Muscles, cerveau

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 3

Toxoplasma gondii

• Protozoaire intracellulaire – Forme végétative (Multiplication - dissémination) Phagocytes

mononuclés : macrophages ...

– Kystes (Résistance): Muscles, cerveau

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 4

Toxoplasma gondii

• 1970 : Cycle intestin chat = H.D.

– Multiplication asexuée = Schizogonie

– Multiplication sexuée = gamogonie

– Oocystes

• Sporozoaires : Isospora

• Contamination herbivores

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 5

Cycle chez les vertébrés H.I.

• Forme végétative = tachyzoïte 8x3 µ– Macrophages

– Pénétration active• Rhoptries, Conoïde, Micronèmes

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 6

Cycle chez les vertébrés H.I.

• Forme végétative = tachyzoïte– Macrophages

– Multiplication et dissémination• Endodyogénie

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 7

Cycle chez les vertébrés H.I.

• Kyste = bradyzoïtes– Muscles : Contamination

– Cerveau : Persistence des Ac

Rechutes

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 8

Cycle chez le chat = H.D.

• Schizogonie ( X asexuée )– Trophozoïte– Schizonte– Mérozoïtes

• Sporogonie - Gamogonie( X sexuée )– Micro et macrogamètes– Oocyste immature

Milieu extérieur– Oocyste mur

• 2 Sporocystes• 2 x 4 sporozoïtes

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 9

Cycle - RésuméCycle chez le chat (entérocytes)

• Asexué (schizogonie):– Trophozoïte 1 Schizonte 2

Mérozoïtes 3

• Sexué (sporogonie):– Microgamétocyte ♂ 4

Microgamètes 5 Macrogamétocyte ♀ 6 Fécondation 7, Oocyste immature 8 Oocyste mur :

• (2 Sporocystes• 4 sporozoïtes) 9

Cycle chez l’H.I.• Phase aiguë:

– Tachyzoïtes 10 (phagocytes mononucléés)

• Phase chronique: – Bradyzoïtes (kystes) 11

(muscles, cerveau)

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 10

1

23

4 5

6 78

9

10

11

Coppin A. et col., 2003

Cycle - Conséquences

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 11

OocystesLavage crudités

Lavage des mainsContacts avec terrePrésence d ’un chat

KystesViande cuite ++(Congélation ?)

Lavage mains et couteaux

Tachyzoïtes• T. ganglionnaire

de l ’adulte• T. oculaire

• Contaminationtransplacentaire

Kystes• Persistance des

Ac. : Diagnostic ++• RéactivationT. cérébrale

T. disséminée(SIDA - greffes de

moelle)• Réactivation auniveau du greffon

(greffes cœur)

TachyzoïtesDiagnostic

L. AmniotiquePlacenta

Séroprévalence

2003 : 15 108 mères 14-54 ans.Prévalence globale 43,8% (1995: 54,3%)

• Nationalité– Française 44.0 %– Afr. Noire 48.,5 %, Afr. Nord 48.3%– Autres pays d ’Europe 34.4%

• Activité– Cadres 50.6%, niveau d’études

• Par régions– Alsace 28.9%– Région parisienne 52.7%–Aquitaine 57.2 %

• Température

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 12

Berger F, Goulet V, Le Strat Y, de Valk H, Désenclos JC.INVS 2007

Séroprévalence

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 13

Berger F, Goulet V, Le Strat Y, de Valk H, Désenclos JC. INVS 2007

Séroprévalence de la toxoplasmose chez les femmes enceintes, par interrégion SECODIP, standardisée sur l’âge, France, ENP 2003

Indice d’achat de viande ovine par personne, par interrégion SECODIP, France, 2003

Toxoplasmose acquise

Signes cliniques• Formes inapparentes• Toxoplasmose ganglionnaire

– Adénopathies• Cervicales: jugulaires, occipitales, sus-claviculaires• Autres localisations, localisations profondes• Non douloureuses, non adhérentes, fermes, ne suppurent

jamais– Fébricule– Asthénie– Eruption cutanée

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 14

Toxoplasmose acquise

Signes biologiques• Vitesse de sédimentation• N.F.S Hyperlymphocytose

Diagnostic différentiel• Infections virales

– Rubéole, CMV, …

• Hémopathies malignes– Lymphomes, Maladie de Hodgkin

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 15

Toxoplasmose congénitale

1995 : 13 459 Femmes enceintes (T. Ancelle & al., BEH 51/1996)

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 16

6000 à 8000Grossesses/ an

Infection congénitale

• Séroconversion pergravidique

– 4 à 16 ‰ (6 à 8000/an )

• Transmission au fœtus– Très rapide (1ers jours )– Variable +++ en fonction

de l’age de la grossesseau moment de l’infection

• < 16 s : < 5 %• 16-25 s : 20 %• > 30 s : 50-80 %

• Globalement– 1 à 3 ‰ naissances

( rubéole 0,1 à 0,3 ‰)

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 17

Infection congénitale

Formes majeures• Avortement, Mort in utero• Atteintes cérébrales

graves– Hydrocéphalie– Convulsions, troubles du

tonus– Retart psycho-moteur +++

• Atteintes oculaires sévères– Microphtalmie– Choriorétinite sévère

Formes bénignes• Calcifications intra-

craniennes• Atteinte oculaire

périphérique• Purement sérologiques

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 18

Surveillance prolongée (Œil)+++

Infection congénitale: Clinique

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 19

Infection congénitale: Clinique

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 20

Calcifications intra-craniennes

Dilatation ventriculaire

Infection congénitale: Clinique

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 21

Choriorétinite pigmentaire

Toxoplasmose immunodépression

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 22

Réactivation d’une infection ancienne

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 23

Facteurs de risque de toxoplasmose cérébraleau cours de l'infection VIH

F. Bélanger et coll. CID,1998 ; L. Meyer JID, 1999 ; J. Franck JCLI, 2001 ; Y. Suzuki et coll. JID 1996, Derouin et coll. AIDS,1996.

Facteurs de susceptibilité accrue:- CD4<200/mm3 RR = 20,8- Titre d'anticorps ≥150 UI/ml RR = 3,53- Ac ≠ 22, 25, 69 Kd RR = 5,4 / 4,7 / 3,4- HLA DQ3

Facteurs "protecteurs":- Prophylaxie RR = 0,18- Délétion CCR5∆32 RR = 0,39- HLA DQ1

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 24

Facteurs de risque de toxoplasmose cérébralechez les greffés et transplantés

Greffe de moelle allogéniqueReceveur séropositifDonneur séronégatif ou séropositif

Risque supérieur si :- Donneur séronégatif,- Hémopathie sous-jacente : LMC- GVH, infection à CMV

Transplantation d'organeTransplantation cardiaqueReceveur séronégatif / Donneur séropositif

Risque supérieur si :- Traitement de rejet- Absence de cyclosporine

Incidence toxoplasmoses graves SIDA

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 25

SEROHEMOCOF. Bélanger, 1998, CID

% d

e pa

tient

s

0

25

50

75

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 19950

5

10

15

20

Incidence des casde toxoplasmose

/1000 patients

Prophylaxie CD4 < 200

Toxoplasmose

Reconstitution immunitaire

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 26

020406080

100120140160In

dex

de p

rolif

érat

ion

CD4<100 CD4 <100puis >300

CD4>300 T (Toxo+,VIH-)

Antigène Toxo CandidineS. Fournier et al. , JID, 2001; 183: 1586-1591.

Reconstitution immunitaire

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 27

S. Fournier et al. , JID, 2001; 183: 1586-1591.

0

500

1000

1500

2000

2500Pr

oduc

tion

d'IF

N-γ

pg/

ml

CD4<100 CD4 <100puis >300

CD4>300 T (Toxo+,VIH-)

Antigène Toxo Candidine

Diagnostic sérologique : IgG (U.I.)

Discrimination des sujets à risque

• Grossesse : Femmes séronégatives (toxo. congénitale)• Immunodépression (SIDA, greffes de moelle osseuse … ) : patients

séropositifs (réactivation)• Greffes cœur-poumon : donneur séropositfi / receveur séronégatif

(réactivation au niveau du greffon)15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 28

Persistance des anticorps

IgG

Datation de l’infection : IgG (U.I.)

Datation de l’infection

2 prélèvements successifs• Augmentation ++ du titre : infection très récente• Titre stable : infection ± ancienne, mais

– Délai 3 semaines– Zone d’incertitude

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 29

Datation de l’infection : IgM (IgA)

Datation de l’infection• IgM ++ / IgG – ou + faible : infection débutante 1

• IgM ++ / IgG ++ : infection ± récente 2 • IgG + / IgM - : Infection ancienne ( > 1 an ) 3

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 30

1

2

3

Datation de l’infection : IgM (IgA)

IgM persistantes

• IgM ++ / IgG ++ ou IgM + / IgG ++ 1 – infection récente a ou relativement ancienne ( + mois à > 1 an ) b

• IgM + / IgG + 2 – Infection débutante a ou infection ancienne avec IgM résiduelles b

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 31

1a 1b2a 2b

Datation de l’infection : Avidité IgG

Principe• Force de la liaison

Ag-Ac (IgG)– augmente dans le temps

• Mesure– Rapport titres U.I.

• Conditions normales• Conditions stringentes

• Résutats– Avidité élevée = infection

> 16-20 s– Avidité faible = ?

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 32

Lécolier B, Pucheu B, 1993

Datation de l’infection : Synthèse

• IgM ++ / IgG faibles (0 à 100 U.I.) : Suspicion infection débutante; confirmer sur un 2ème prélèvement

• IgM ++ / IgG ++ ( > 200-300 U.I.) : Incertitude– Avidité faible : compatible avec infection récente– Avidité forte : élimine une infection très récente ( < 4-5 mois)

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 33

Index avidité

1

0.5

0

Diagnostic Sérologique

• Dépistage patients à risque +/-– T. congénitale

• femme séro -– Réactivation I.D. (SIDA …)

• Séro +– CD4+ < 200– U.I. > 150

• Greffe moelle– Receveur + / Donneur –

• Greffe cœur– Receveur - / donneur +

• Datation de l’infection– Augmentation des IgG ++– Isotypes Ac, IgM, IgA, IgE– Avidité– Profils WB, ELIFA

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 34

Diagnostic sérologique : Western Blot

TECHNIQUE QUALITATIVE

• Electrophorèse Protéines– Gel agarose, acrylamide …– Marqueurs de PM

• Electro-Transfert sur membrane– Nitrocellulose, nylon ...

• Incubation sérum immun• Incubation conjugué

– anti-IgG,A,M,E marqué par une enzyme

• Révélation Ac-Ag– par le substrat de l ’enzyme

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 35

Diagnostic sérologique : Western Blot

DIAGNOSTIC COMPARATIF

• Toxoplasmose congénitale– Sérum mère / enfant; Sérum

enfant / enfant– IgG, IgM, IgA

• Toxoplasmose oculaire– Sérum / Humeur aqueuse

• Toxoplasmose cérébrale– Sérum / LCR

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 36

M F Gavinet & al., J Clin Microbiol, 1997

Diagnostic parasitologiqueDIRECT

• LCR, LBA, MO, HA ( immunodéprimé)• LA, Placenta (femme enceinte)

INDIRECT• Inoculation à la souris (LA, Placenta )

– 5 semaines : détection Ac, recherche de kystes dans le cerveau

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 37

Diagnostic moléculaire• Polymerase Chain Réaction (P.C.R.)• P.C.R. quantitative : suivi thérapeutique

Humeur aqueuse, Chaumeil et col., 1994

Infection congénitale : PréventionSEROLOGIE

• Avant la grossesse !!!– Information ++– Sérologie initiale

• Pendant la grossesse si séronégativité– Sérologie mensuelle– Jusqu’à l’accouchement– Si possible dans le même

laboratoire

– Mesures hygiénodiététiques

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 38

Infection congénitale : Prévention

Mesures hygiénodiététiques

• Lavage – Légumes, crudités– Mains

• Port de gants– Jardinage– Manipulation de la viande

• Cuisson de la viande

• Eviction des chats ?? 15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 39

Infection congénitale : Diagnostic Séroconversion mère

Diagnostic anténatal• Amniocenthèse

– Inoculation à la souris– P.C.R.

• Surveillance échographique

– Diagnostic néonatal• Signes cliniques• Placenta

– Inoculation à la souris– P.C.R.

• Sérologie– IgG mais anticorps maternels– IgM à J10-12 ++– Western blot mère/enfant IgG IgM …

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 40

Infection congénitale : Diagnostic Diagnostic postnatal

– Surveillance sérologique

• Western blotspendant 6 mois

• Evolution des IgG pendant 2 ans

– Surveillance clinique

• Surveillance ophtalmologique prolongée (jusqu’à l’adolescence)

Evolution des anticorps

0 5 10 15 20

0

200

400

600

Enfant indemneInfection congénitale

Mois

IgG

U.I.

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 41

Infection congénitale : Traitement

15/10/08 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 42

Séroconversion Diagnosticnéo-natal

Diagnosticanténatal

Spiramycine

Spiramycine

+

-

PYR/SDZ

PYR/SDZ ou

PYR/SDX

-

+

Arrêttraitement

PYR : pyriméthamine

SDZ : sulfadiazine

SDX : sulfadoxine