Infiltrations en médecine générale

Dr ORNETTI Rhumatologie CHU Dijon

Introduction (1)

�  Geste utile en consultation de médecine générale

�  Facile si on connaît l’anatomie « palpatoire »

�  Rapidement efficace si bonne indication

�  Rapport bénéfice/risque intéressant (personne âgée++)

Introduction (2)

�  Les freins à l’infiltration au cabinet :

¡  Défaut de formation ¡  Peur de mal faire...expérience ¡  Peur de perdre du temps...organisation ¡  Difficulté pour la cotation...

Exemple – Ponction / infiltration du genou

18 03 2015 N Z H B 0 0 2 1 2 14,4€

€

45,22 €

18 03 2015 N Z L B 0 0 1 1 1 30,82 €

NZHB002

NZLB001

Ponction ou cytoponction d’une articulation du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage Avec ou sans examen du liquide synovial au microscopie Injection thérapeutique d'agent pharmacologique dans une Articulation ou une bourse séreuse d’une articulation du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage A l’exclusion de synoviorthèse chimique ou isotopique d’un membre

1 1

0 0

28,81

30,82

Introduction (3) la référence pratique: LOGICIEL Infiltration MG

�  par Collège Lyonnais de Médecine Générale �  Téléchargeable GRATUITEMENT sur le site MASEF : http://www.masef.com

Introduction (4) pour ceux qui préfèrent un bon vieux livre

La BIBLE de l’infiltration

�  Un peu trop de texte

�  Un peu trop cher

En pratique

1.  Indication : oui/non ? 2.  Contre indication : oui/non ? 3.  Quel(s) produit(s) ? 4.  Type d’asepsie 5.  Technique(s) par site

A. Les bonnes indications en MG

�  Arthrose en poussée (genou++) �  Arthrites (microcristallines ++) �  Tendinite /tendino-bursite �  Aponévrosite (épine calcanéenne) �  Canal carpien �  Autres : doigt à ressaut, maladie de Morton, angulaire de l’omoplate, etc.

Pas les RACHIALGIES ET RADICULALGIES (avis personnel)

B. Les contre indications : du bon sens avant tout

Absolues §  Etats septiques

§  généraux §  locaux ex : arthrite septique suspectée ou ATCD

§  Prothèse §  Traitement anticoagulant ou situation d'hypocoagulabilité

C. Les produits

�  une longue liste existe (hexatrione, diprostene, hydrocortancyl, kenacort, etc). �  mais un seul à retenir : ALTIM

¡  Car action retard prolongée ¡  Indications Vidal : tous les sites articulaires et péri articulaires ¡  Conditionnement très pratique (prêt à l’emploi) ¡  Prix: 5,46 euros / remboursement 65%

D. Asepsie

Indispensable et réglementaire : �  compresses stériles �  antiseptique (cycle bétadiné++ ou Biseptine)        �  pansement sec

Facultatif : •  gants stériles •  masque •  seringue stérile pour vider épanchement

E. Technique (film) 10 étapes incontournables)

1.  Installation confortable du malade (pensez au malaise vagal !)

2.  Repérage de la zone 3.  Lavage bétadiné large 4.  Laisser sécher la bétadine + 5.  Lavage de mains soigneux 6.  Dire au patient de ne plus parler ++ 7.  Infiltration (après aspiration +) 8.  Nettoyage avec compresse stérile 9.  Pansement sec 10.  Repos articulaire

Ateliers

�  Genou

�  Canal carpien, rhizarthrose

�  Tendinites : épaule, moyen fessier, épicondylite

�  Angulaire de l’omoplate

Le genou (voie intra articulaire)

�  Aiguille verte IM �  1 ampoule d’Altim �  Voie latéro-externe

(GENOU SEC = pas de choc rotulien)

�  Voie supéro-externe (EPANCHEMENT = choc rotulien) : 1 cm au dessus et 1 cm en dehors du coin supéro-externe de la rotule

Le canal carpien

�  Aiguille orange �  ½ ampoule d’Altim �  Rappel : Le nerf médian passe entre le Fl radial du carpe (FRC) et le long palmaire (LP) >>> éviter de piquer dans cette zone ! �  Voie la plus sure : piquer en dedans du LP ✪

¡  À l’intersection du 2eme pli cutané ¡  En direction du 3eme doigt ¡  <1 cm de profondeur

NM ✪

Infiltration sous acromiale : voie latérale (péri articulaire)

�  Aiguille verte, ½ à 1 ampoule �  Tendinite coiffe, bursite sous acromiale �  Patient assis, coude au corps �  1 cm en dessous du bord inférieur de l’acromion �  Trajet horizontal

Infiltration intra articulaire : voie antérieure (intra-articulaire)

�  Aiguille verte, 1 ampoule �  Omarthrose / Arthrite / Coiffe évoluée �  Patient assis contre dossier �  Coude au corps �  Repère :

¡  1 cm en bas ¡  Et en dehors de la coracoïde

�  Trajet : horizontal, jusqu’à l’os

Angulaire de l’omoplate

�  Peu connu des médecins �  Accompagne les cervicalgies chroniques, NCB �  Point douloureux exquis sur la pointe interne de l’omoplate

�  Aiguille orange �  ½ ampoule

�  Infiltration loco-dolenti �  En étoile

Epicondylite

�  Aiguille orange, ½ ampoule �  Coude fléchi à 90° �  Piquer 1 cm au-dessus de l’épicondyle �  en direction de sa face antérieure �  Injection en étoile

Tendinite moyen fessier

�  Infiltration très efficace et très facile �  Aiguille verte, 1 ampoule

�  Patient en décubitus latéral, trochanter à la verticale

�  Jusqu’au contact osseux �  Infiltration en étoile sur 1 cm

Plus difficile….Rhizarthrose

�  Aiguille orange, 1/3 ampoule �  Tenir le pouce entre les autres doigts pour « ouvrir » l’articulation �  Inclinaison cubitale �  angle 45°en direction du premier métacarpien �  en avant de la tabatière anatomique

Plus difficile…Epine calcanéenne

�  Douloureuse ! �  Anesthésie par Xylocaïne++

�  Aiguille verte, ½ à 1 ampoule

�  Patient sur le ventre �  Par voie latéro-interne �  Jusqu’au contact de l’os

Questions / Réponses

QUESTIONS

  1.  Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? 2.  Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? 3.  Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? 4.  Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? 5.  La grossesse est elle une contre indication ? 6.  Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une

infiltration ? 7.  Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8.  Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9.  Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10.  Autant demander une infiltration échoguidée ?

Infiltration sous anticoagulants

�  AVK : NON Ø  Contre indication absolue Ø  Surtout si articulation profonde Ø  Risque hématome / compression (poignet) Ø  La question à poser systématiquement avant d’infiltrer

•  Aspirine (dose anti agrégante) : OUI •  Non contre indiquée •  Glacer l’articulation avant si possible

•  Plavix/ Brilique/ etc. : OUI mais.. •  Non contre indiquée •  Plus de risque d’hématome qu’avec l’aspirine •  Discuter la balance bénéfice/risque de l’arrêt éventuel pendant 10 j

(avis cardio ?)

QUESTIONS

  1.  Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? 2.   Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? 3.  Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? 4.  Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? 5.  La grossesse est elle une contre indication ? 6.  Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une

infiltration ? 7.  Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8.  Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9.  Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10. Autant demander une infiltration échoguidée ?

Déstabilise diabète ?

�  OUI �  Mais beaucoup moins qu’une corticothérapie systémique �  De l’ordre de 0,2 à 0,4 g/l max

�  En pratique :

remettre à plus tard l’infiltration si diabète déjà déséquilibré

QUESTIONS

  1.  Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? 2.  Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? 3.   Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? 4.  Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? 5.  La grossesse est elle une contre indication ? 6.  Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une

infiltration ? 7.  Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8.  Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9.  Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10. Autant demander une infiltration échoguidée ?

Sur articulation opérée ?

�  NON !

�  Sinon on n’infiltrerait pas beaucoup de gonarthrose (ménisque, croisés, etc.)

�  Contre indiquée uniquement si ; ¡  matériel intra articulaire : prothèse totale, ostéosynthèse ¡  Opération récente < 1 an (ex : coiffe)

QUESTIONS

  1.  Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? 2.  Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? 3.  Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? 4.  Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? 5.  La grossesse est elle une contre indication ? 6.  Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une

infiltration ? 7.  Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8.  Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9.  Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10. Autant demander une infiltration échoguidée ?

Radiographie indispensable ?

�  OUI pour les infiltrations intra articulaires �  NON pour les tendinites typiques

Intérêts : ¡  À la recherche de contre indications

÷ Ostéonécrose ÷ Tumeur ÷ Abcès osseux ÷ Matériel

¡  Permet aussi de choisir la meilleur voie d’abord (épaule)

QUESTIONS

  1.  Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? 2.  Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? 3.  Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? 4.  Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? 5.   La grossesse est elle une contre indication ? 6.  Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une

infiltration ? 7.  Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8.  Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9.  Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10. Autant demander une infiltration échoguidée ?

Contre indiquée si grossesse ?

�  NON !

�  Au contraire : ¡  Ex: canal carpien gravidique ¡  Évite les AINS

�  Mais en général les arthrites / tendinites vont bien pendant la grossesse

QUESTIONS

  1.  Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? 2.  Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? 3.  Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? 4.  Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? 5.  La grossesse est elle une contre indication ? 6.   Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une

infiltration ? 7.  Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8.  Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9.  Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10.  Autant demander une infiltration échoguidée ?

Contre indiquée si hémarthrose ?

�  NON ! �  Hémarthrose = beaucoup d’étiologies

¡  Gonarthrose/arthrite microcristalline/ arthrite rhumatoïde ¡  Mais aussi arthrite septique...

�  Si contexte non septique : OK �  Si doute : ex: bursite pré rotulienne du genou chez artisan

¡  ponction + analyse bacterio/cristaux ¡  Si bacterio neg : infiltration à 48h

QUESTIONS

  1.  Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? 2.  Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? 3.  Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? 4.  Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? 5.  La grossesse est elle une contre indication ? 6.  Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une

infiltration ? 7.  Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8.  Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9.  Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10.  Autant demander une infiltration échoguidée ?

Abime le cartilage ?

�  NON !

�  Idée répandue chez les patients... �  Alors qu’une arthrite chronique OUI D’où l’intérêt de la « refroidir » avec l’infiltration de cortisone

Ex: gonarthrose en poussée

QUESTIONS

  1.  Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? 2.  Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? 3.  Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? 4.  Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? 5.  La grossesse est elle une contre indication ? 6.  Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une

infiltration ? 7.  Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8.   Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9.  Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10.  Autant demander une infiltration échoguidée ?

Nombre /an / site ?

�  il est en général admis que le nombre de 4 est la limite maximale d’infiltrations : ¡  dans le même site ¡  sur une année

�  En pratique : si aucun résultat n’est obtenu après deux infiltrations, il est déconseillé d’insister (ex : canal carpien)

QUESTIONS

  1.  Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? 2.  Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? 3.  Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? 4.  Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? 5.  La grossesse est elle une contre indication ? 6.  Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une

infiltration ? 7.  Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8.  Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9.   Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10.  Autant demander une infiltration échoguidée ?

Repos au moins une semaine ?

�  NON

�  Le repos évite: ¡  une surpression supplémentaire, liée à l’effort (sportif++) ¡  le risque d’arthrite microcristalline post injection (rare)

�  EN PRATIQUE (avis personnel):

¡  empirique ¡  24h de repos articulaire

(attelle ou canne anglaise si besoin) ¡  Reprise de l’ensemble des activités à 48h

QUESTIONS

  1.  Infiltration sous AVK ? sous anti agrégants plaquettaires ? 2.  Une infiltration peut elle déstabiliser un diabète ? 3.  Une infiltration est elle proscrite sur une articulation déjà opérée ? 4.  Une radiographie de l’articulation est elle obligatoire avant une infiltration ? 5.  La grossesse est elle une contre indication ? 6.  Une hémarthrose à la ponction est elle une contre indication à une

infiltration ? 7.  Les infiltrations abiment elles le cartilage articulaire ? 8.  Peut on infiltrer le même site plus de 3 fois par an ? 9.  Le repos articulaire est il obligatoire durant la semaine suivant l’infiltration ? 10.  Autant demander une infiltration échoguidée ?

Autant demander une infiltration échoguidée?

�  NON !! �  Toujours essayer à l’aveugle pour les sites « faciles »

�  Infiltrations sous Echo: ¡  Plus efficaces (Cohen et al, BMJ 2009)

¡  À réserver : ÷  Aux échecs des infiltrations à l’aveugle ÷  Geste sous AVK ÷  Localisation ou terrain difficile (OBESE++)

Infiltrations en médecine générale

Dr ORNETTI Rhumatologie CHU Dijon