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Groupe Hospitalier Henri Mondor

Services des urgences

B Renaud Service d’urgence, Hôpital Henri Mondor, Créteil Université Paris Est Créteil

Infections respiratoires basses DESC de médecine d’urgence

Groupe Hospitalier Henri Mondor - Urgences

Infections respiratoires basses

De quoi parle t’on ? Pneumonie aiguë communautaire

Bronchite aiguë

Décompensation de BPCO

La pneumonie est un modèle

Maladie bien définie et bien connue

Fréquente, potentiellement grave

Traitements étiologique et préventif

Incertitude diagnostique ++

Incertitude étiologique +++

Incertitude pronostique ++

Pratique ?

Recherche - EBM

Impact sociétal et humain

majeur

Impact des décisions initiales D’après Austrian et al., Ann Intern Med, 1964

Facteurs pronostiques des PAC

Waterer, AJRCCM, 2011

(Ewig, ERJ,2011)

“CAP and acute myocardial infarction (AMI) have very much

in common as regards acuity, prognosis, need for risk

stratification, early intervention as well as secondary

prevention measures.”

“ Recent authoritative guidelines have appropriately focused

on the improvement of key processes of care including

severity assessment, selection of treatment setting and

differential empirical antimicrobial treatment.”

Le diagnostic

Incidence des PAC selon l’âge

Ewig S, Thorax, 2009

Un peu d’épidémiologie

5 à 6 cas pour 1000 personnes.années

Entre 6ème et 8ème cause de décès

1ère cause de mortalité infectieuse dans les pays

développés

Plus fréquente chez l’homme et augmentation avec

l’âge++

Plus fréquente pendant les mois d’hiver

S pneumoniae

PNEUMOCOQUE

Facteurs de risque de PAC

Vinogradova, Br J Gen Pract, 2009)

Risques les plus importants de PAC : Antécédent de pneumopathie

Pathologie respiratoire chronique

Inhalation

(Skull, Epidem Infect, 2009)

FdR de PAC

L’utilisation des IPP ou anti-H2

(Eurich, Am J Med, 2002)

Neuroleptiques, quelque soit le classe

(Trifiro, Ann Intern Med, 2010)

Corticothérapie inhalée

(Gau, BMC Geriatr, 2010)

FdR de PAC

Quelle clinique ?

Toux, fièvre, tachycardie, râles < 50% foyer

radiologique chez l’adulte

(Metlay JP, Ann Intern Med, 2003)

Encéphalopathie, asthénie, chute

(Riquelme R, AJRCCM, 1997)

Fièvre assez souvent absente

Tachypnée souvent présente

(Metlay JP, JAMA 1997)

Fièvre ~80%, même si plus souvent absente chez les patients âgés et le matin(++)

FR >24/minute dans 45 à 70%, signe le plus sensible chez le patient âgé

La tachycardie est fréquente

Râles présent fréquemment

Signes de consolidation, plus râles (matité, souffle tubaire, râles en couronne)

Quelle clinique ?

Nausées, vomissements, diarrhée

Encéphalopathie, asthénie, chute (âgés)

(Riquelme R, AJRCCM, 1997)

Douleur thoracique (30%)

Frissons (15%)

Caractère aigu consultation précoce

(Marrie TJ, Clin Infect Dis. 1994)

Quelle clinique ?

Pas de syndrome performant

Manque de sensibilité clinique : Une combinaison simple de signe (toux)

et de symptomes (fièvre, tachycardie et

râles) n’atteint pas 50% de sensibilité

pour le diagnostic (Radio gold standard)

(Metlay JP, Fine MJ, Ann Intern Med. 2003)

Quelle clinique ?

(Riquelme, AJRCCM, 1997)

(Zalacain, ERJ, 2003)

Quelle clinique ?

(Riquelme, AJRCCM, 1997)

Que faire ? La radiologie ? La biologie ?

La microbiologie ?

La réalisation des examens biologiques dépend de

la sévérité et du diagnostic différentiel

Les patients hospitalisés devront bénéficier d’une

évaluation biologique NFS, ionogramme sanguin + créatininémie

Les autres explorations en fonction des comorbidités

La leucocytose typiquement entre 15 et 30 G/L,

basse c’est un signe de gravité

Limites de la radiographie

Mauvaise différenciation de PAC bactérienne et PAC non bactérienne par les radiologues

(Marrie TJ Clin Infect Dis. 1994)

Variations interindividuelles importantes dans l’interprétation Entre radiologues

(Hopstaken RM, Clin Radiol. 2004) Entre urgentistes et radiologues

(Albaum MN, Chest. 1996)

L’hypovolémie (désydratation) peut « négativer » la radiographie initiale

(Basi SK, Am J Med. 2004)

Limites de la radiographie

La tomodensitométrie haute résolution plus performante que la radiographie standard (~20%)

(Syrjälä H, Clin Infect Dis. 1998,

Nyamande K, Br J Radiol. 2007)

7% des radiographies initialement négatives se positivent dans les jours suivants

(Fedman C, Clin Chest Med. 1999,

Davies D, Lancet. 1935)

Que faire ?La radiologie ? Radiographie

Indispensable, la consolidation parenchymateuse est

« nécessaire » au diagnostic

(Mandell L, CID, 2007)

Peu performante chez la personne âgée

Interprétation variable

(Hopstaken RM, Clin Radiol, 2004 – Campbell SG, Emerg Radiol,

En cas de doute diagnostique la TDM est utile

(Syrjälä H, CID, 1998)

A défaut, l’initiation d’un traitement ATB et la répétition de

la radio et recommandée à 48h

Microbiologie

Chong, South Med J, 2008

Les principaux microorganismes :

S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae,

Enterobacteriaceae, Legionella species, influenza viruses et VRS

S. pneumoniae et l’ensemble des BGN sont presque à

égalité de fréquence, suivi de Staphylococcus aureus

H. influenzae, S. aureus, BGN sont plus fréquents chez

les personnes âgées ≠ Legionella et autres germes

atypiques plus fréquent chez les jeunes (Woodhead M, J Antimicrob Chemoth, 1994 – Valenti WM, NEJM, 1978)

Microbiologie

Particularités microbiologiques

Contexte post-grippal (Afsapss, 2010) les bactéries à prendre en compte sont Streptococcus pneumoniae,

Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et les streptocoques du

groupe A.

Le S. pneumoniae prédomine toujours

Attention au Staphylococcus aureus (± résistant à la méticilline)

sécréteur de la toxine de Panton Valentine

Enterobacteriaceae :

notion de traitement ATB antérieur

Pseudomonas aeruginosa :

comorbidités pulmonaires

Particularités microbiologiques

Patients admis en réanimation avec une PAC

sévère S. pneumoniae,

entérobactéries,

S. aureus,

Virus,

Legionella spp,

Haemophilus influenzae

Particularités des collectivités

Age > 65 ans, la vie en communauté et des

comorbidités sont des FdR de PSDP

(Campbell GD, CID, 1998)

Des épidémies à M influenzae, VRS, pneumocoque

et Chlamydia pneumoniae ont été décrites en

maison de retraite

(Loeb M, CMAJ, 2000)

Les résidents de certaines MdR sont aussi à risque

d’infections à SDMR ou à BGN

Si arguments épidémiologique ou sévérité ou

clinique évoquant une étiologie particulière

Pour les patients hospitalisés :

hémocultures (2),

ECBC et autres si sévère ou contexte particulier

Germes d’intérêt :

Légionnelles, M influenzae, SDMR, BK

Bactériémies ~5 à 10% selon les séries

Enquête Microbiologique

Diagnostic microbiologique

• Etiologie microbienne confirmée dans 60% des cas au

maximum (utilisation systématique de tests spécialisés)

• Dans une revue portant sur 17435 cas de PAC

diagnostiquées au service d’urgence (base de données

Medicare aux USA), diagnostic étiologique 7.6%...

• approche empirique

Hémocultures

Avant ATB, positives dans 7 à 16% des cas

(Waterer GW, Respir Med. 2001; Chalasani NP, Chest. 1995; Falguera M, Clin Infect Dis. 2009)

S. pneumoniae retrouvé dans 2/3 des cas

Hémoculture recommandées pour les patients hospitalisés

(Musher DM, Clin Infect Dis. 2004) Positive = diagnostic microbiologique

Source de documentation épidémiologique dans beaucoup d’hôpitaux

Veille de la résistance aux ATB

Arguments contre Taux de positivité faible

Nombreux faux positifs, jusqu’à 10 percent

(Chalasani NP, Chest. 1995) La positivité conduit rarement à une ATB plus ciblée

Analyse des secrétions bronchiques ?

Recommandée dans les conditions suivantes : Admission en réanimation

Echec de l’ATB

Lésions cavitaires

Alcoolisme

Pathologie bronchique ou pulmonaire chronique sévère

Immunodépression

Pleurésie (Mandell LA, Clin Infect Dis. 2007)

Critères de qualité de l’ECBC

Toux efficace

Avant ATB

Transport rapide au laboratoire ou conservé à 4°C (2h-24H)

Présence d’une quantité importante de PNN

Peu de cellules épithéliales <25 par champ (Geckler RW, Chest. 1985)

Dans une métaanalyse sensibilité entre 15 et 100% et spécificité en 11 et 100%...

Interprétation

Dépendante de L’intensité de la culture : importante, modérée, faible

Correlation clinique

Correlation avec le Gram

Sous estime S pneumoniae, HI - Surestime Staph, BGN

Selon le microorganisme identifié Legionella spp,

Bacillus anthracis,

Mycobacterium tuberculosis,

Chlamydophila psittaci

Antigènes urinaires

Avantages Plus sensibles et spécifiques que les prélèvements

habituels

Plus aisé à collecter, notamment chez les patients n’expectorant pas (30-40%)

Résultats immédiats

Valides même après ATB

Agurie pneumocoque

Sensibilité 82% et spécificité 97% sur deux groupes de patients bactériémiques à pneumocoque ou à une autre bactérie)

(Smith MD, Clin Microbiol. 2003)

Sensibilité 71% et spécificité 96% Dans une cohorte de 171 PAC dont la majorité n’était pas bactériémique

(Sordé R, Arch Intern Med. 2011)

A ne pas utiliser comme un outil diagnostique syndrome +++

Le pronostic

Mortalité hospitalière selon l’âge

Ewig S, Thorax, 2009

Pronostic en fonction de l’âge

(Kaplan, AJRCCM, 2002)

Impact prolongé

(Koivula, Arch Intern Med, 1999)

Koivula, Arch Intern Med, 1999

Impact prolongé

(Metlay, AnnInternMed, 2003)

Groupe Hospitalier Henri Mondor - Urgences Major Adverse Events in Outpatients with Pneumonia According to Different Oxygen Saturation Thresholds. (Majumdar , CID, 2011)

Autres facteurs de risque

Hypoglycémie

(Gamble, Am J Med, 2010),

Diabète

(Yende, Thorax, 2010),

Thrombopénie et thrombocytose

(Mirsaeidi, Chest, 2010),

Dysfonction rénale aiguë

(Akram, Chest, 2010),

Anémie < 10 g/100mL

(Reade, BMCPulmMed, 2010)

Microbiologiques « charge bactérienne »

(Peters, J Clin Microb, 2009) Bactériémie (S. pneumoniae, entérobactéries, S. aureus, P. aeruginosa)

Bactéries

Mortalité élevée des PAC à S.pneumoniae, bacilles à Gram négatif et inhalation

Thérapeutiques : qualité et précocité, réponse au traitement

Autres facteurs de risque

Facteurs de risque de mortalité précoce

Risk factor OR 95% CI Male sex 0.538 0.254–1.140

Age ≥70 yrs 2.727 ¶ 1.394–5.337

Altered mental status at

admission 2.481

¶ 1.276–4.822

Shock at admission 7.547¶ 3.453–16.494

Respiratory failure# 2.073 0.848–5.067

Multilobar pneumonia 1.979¶ 1.042–3.758

Discordant antibiotic therapy 11.281¶ 3.497–36.387

Bacteraemic pneumococcal

pneumonia 2.373

¶ 1.083–5.200

(Garcia Vidal C, Eur Resp J, 2008)

Variable OR 95% CI P value

14 day mortality

BLM 0.53 0.30–0.94 0.031

CRB65 (number of risk

factors) 1.84 1.36–2.48 <0.0001

neoplastic disease 2.32 1.31–4.08 0.004

age (years)a 1.02 1.00–1.04 0.057

nursing home residency 1.77 0.96–3.26 0.067

chronic liver disease 2.18 0.85–5.60 0.106

Impact of intravenous β-lactam/macrolide versus β-lactam

monotherapy on mortality in hospitalized patients (Tessmer A, J Antimicrob Chem, 2009)

Facteurs pronostiques des PAC

Waterer, AJRCCM, 2011

Impact des décisions initiales

« Almost all of the major decisions regarding management of CAP, including diagnostic and treatment issues, revolve around the initial assessment of severity ».

(Aliyu, BMC Infect Dis, 2003)

(Loeb, JAMA, 2005)

(Frei, Jama, 2005)

(Aujesky, AmJMed, 2008)

(Sun, Chest, 2006)

(Chalmers, J Antimicrob Chemoth, 2009)

(Covinsky, JAMA, 2011)

Satisfaction des patients

(Carratala, AnnInternMed, 2005)

Emergency Department crowding is associated with 28-

day mortality in community-acquired pneumonia patients

(Kim, J Infect, 2011)

Règles de prédiction

Le jugement clinique mésestime la gravité réelle

(Fine Arch Int Med 1997, Neil Thorax 1996)

Développement d’outils « raisonnablement complexes »

Pneumonia Severity Index

BTS : CURB et C(U)RB-65

(Chalmers, Thorax, 2009)

(Renaud, CID,2007)

(Chalmers, JAC,2010)

(Marras, Chest, 2000)

(Aujesky, CID, 2009)

Limite : le « non quantifié »

« Ceci suggère que le jugement du clinicien est un complément

important à la stratification objective du risque en vue de décider du lieu

de traitement. »

(Labarère J, Chest, 2007)

Hospitalisation

(Chalmers, ERJ, 2011)

Mortalité (et réhospitalisation)

(Chalmers, ERJ, 2011)

Les outils d’aide à la décision sont utiles

AFSAPSS 2010 – Mise au point

Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies

Aiguës Communautaires de l’adulte en

ambulatoire, sans signe de gravité

Aiguës Communautaires graves (Unité de Soins

Intensifs ou réanimation)

Aiguës Communautaires, contexte grippal hors

réanimation

Antibiothérapie probabiliste des pneumonies de

réanimation, contexte grippal

Thorax, Falguera, 2009

Relai oral de l’antibiothérapie

Critères de Ramirez (Arch Intern Med, 1995) : 2 prises de température normale à 8 h d’intervalle

Leucocytose normale

Amélioration subjective de la toux et de la sensation de dyspnée

Durée de 5 à 21 jours selon le germe

Peu d’études comparatives chez la personne âgée

Thérapeutique adjuvantes

Pas d’indication de la corticothérapie dans le PAC

hospitalisées

(Snijders, AJRCCM, 2010)

Sortie d’hospitalisation

Critères de Halm (JAMA, 1998) FC ≤ 100 batt/min

PAS ≥ 90 mmHg

FR ≤ 24/min

SpO2 ≥ 90%

T ≤ 37.2°C

+ ≥ 1 jours

Sortie retardée chez la

personne âgée pour

récupérer des altérations

physiologiques

~2 jours

~3 jours

Au-delà de J1

Critères évolutifs cliniques et biologiques

Microbiologiques Bactériémie (S. pneumoniae, entérobactéries, S. aureus, P.

aeruginosa)

Bactéries

Mortalité élevée des PAC à S.pneumoniae, bacilles à Gram négatif et

pneumopathie d’inhalation

Complications

Autres critères de jugement

(Caplastegui, Chest, 2009)

(Capelastegui, AmJMed, 2008)

(Baehni, BMCPulmMed, 2010)

Intérêt des biomarqueurs ?

Waterer, Am J Respir Crit Care Med, 2011

Critères de défaillance viscérale….

Dremsizov T, Chest 2006

Les 24-72 premières heures sont

déterminantes dans la progression de la

(Ewig, Am J Respir Crit Care Med, 2007)

Notion de PAC sévère

~10% des PAC, 15 à 50% de mortalité (Fine MJ, NEJM, 1997; Roson B, CID, 2001; Renaud B, CID, 2007)

Comorbidités Fréquente ~2/3

(Roson B, CID, 2001; Meehan TP, Chest, 2000; Lim W, Thorax, 2001)

Ressources chères et limitées (Lyons RA, Lancet, 2000 – Caroll GC, Crit Care Med, 2004)

Jusqu’à 45% d’admission retardée (Leroy O, Intensive Care Med, 1995 – Renaud, Crit Care Med, 2009)

Variabilité de l’admission en réanimation

Indications et limitations variables

d’un pays à l’autre, d’un service à un autre

(Garrouste-Orgeas M, Intensive care med, 2003)

des conditions d’exercice (Garrouste MT, Crit Care Med, 2005)

Délai d’admission ≥ 6 heures perte de chance

(Chalfin D, Crit Care Med, 2007 – Simchen E, Crit Care Med, 2007)

107 Chalmers, Intensive care med, 2011

(Renaud, CCM,2009)

Impact du délai de prise en charge

Règles cliniques de PAC sévère

D’après Ewig S, Intensive Care Med, 2011

Limites des règles cliniques de PAC sévère

(Ewig, Intensive Care Med,2011)

Intérêt des biomarqueurs

(Schuetz, JAMA,2009)

Objectif : stratégie médicale

Mid Regional pro ADrenoMedullin

(MR-proADM)

(Samson, FrontNeuroEndoc, 1998)

(Claessens, AFMU, 2011)

(Samson, FrontNeuroEndoc, 1998)

Stress cardiovasc.

-Surcharge

-Tension pariétale

Surrénale

Cœur-vaisseaux

Poumons,

Cerveau,

Foie, pancréas

Infection

IL1 & 6,

Insuff. cardiaque

Coronaropathie

VasoD (NO) Immunité innée:

-Migration leucocytes

-Activation Complément Natriurèse

ADM + ProADM

Réaction

de l’hôte

PAC : Mortalité à J28-30

Auteur, Année Taux décédés Survivants p-value AUC

Christ-Crain,

1.4(0.9-2.2) 1.0(0.6-1.8)

p=0,01 0,76

Huang, 2009 1,6(1,1-2,8) 0,9 (0,7-1,4) p<0,001 0,76

Schuetz, 2010 1.4(1.1-1.8) 1.1(0.9-1.3) p<0,001 0,72

Kruger, 2010 1.44 (0.99-2.36) 0.59 (0.43-0.94) p<0,001

Albrich, 2011 0,76 (0,68-0,83)

Bello, 2011 2.34 (1.19-4.23) 0.86 (0.59-1.91) p<0,001 0.86 (0.81-0.90)

PAC : Mortalité à 180 jours et au delà

Auteur, Année,

Taux décédés Survivants p-value AUC

180 jours

Kruger, 2010 1.14 (0.83-1.64) 0.58 (0.42-0.92) p<0,001 0,78

Bello, 2011 1.48 (1.06-2.4) 0.84 (0.58-1.14) p<0.0001 0.79 (0.73-0.84)

Bello, 2011 1.24 (1.04-2.47) 0.77 (0.50-1.03) p<0.0001 0,80 (0.73-0.86)

MR-proADM : Corrélation au règles cliniques

(Kruger, AJRCCM, 2009)

(Kruger, AJRCCM, 2010)

Information pronostique complémentaire

Autres biomarqueurs ?

(Kruger, AJRCCM,2010)

(Albrich, BMCInfectDis, 2011)

(Albrich, SwissMedWkly, 2011)

Prévention de la récidive

Vaccination

Vaccination anti-grippale préalable à l’hospitalisation

(Herzog, Am J Med, 2003) :

Mortalité : HR = 0.65 (0.59 to 0.70); Réadmission : HR = 0.92 (0.87 to

0.98).

(Garcia-Vidal, CMI, 2009)

Vaccination antigrippale (Spaude, Arch Intern Med, 2007)

Johnstone, Arch Intern Med, 2007

Jackson, NEJM, 2003

Groupe Hospitalier Henri Mondor - Urgences Adjusted hazard ratios (HRs) representing the risk of morbidity and mortality in

pneumococcal vaccinated individuals compared with nonvaccinated individuals during 5

years of follow-up.

Johnstone J, Clin Infect Dis. 2010

Copyright restrictions may apply.

Arnold, F. W. Arch Intern Med 2009

Forest plot of the hazard ratios (HRs) (95% confidence intervals [CIs]) for time to clinical stability among elderly patients with community-acquired pneumonia (CAP)

McCabe, C. et al. Arch Intern Med 2009;169:1525-1531.

Effect of Guideline-Concordant Therapy on Mortality and Other Adverse Outcomes in Individuals Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia in Multivariable Logistic Regression Models

McCabe, C. et al. Arch Intern Med 2009

Crude in-hospital mortality and guideline-concordant therapy among individuals admitted for community-acquired pneumonia, stratified by pneumonia severity index

Accuracy of CAP Diagnosis by ED Physicians (Welker J, Arch Intern Med, 2008)

Conclusion

Les critères d’évaluation des PAC sont multiples et évolutifs

La qualité de leur évaluation impacte le pronostic

Une approche multidimensionnelle semble utile pour affiner la performance des soins

« Déconstruction d’une expertise informelle au profit d’une expertise structurée formalisée »

MERCI !

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