IMAGERIE DES OCCLUSIONS

INTESTINALES AIGUES

Dr Nadege PEYO

Dr Hamidou DEME

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTOLOGIE

OBJECTIFS

Différencier une occlusion fonctionnelle d’une occlusion

mécanique

Préciser le siege de l’occclusion

Determiner la cause

Rechercher les signes de gravité

PLAN

INTRODUCTION

RAPPELS

MOYENS D’EXPLORATION

DIAGNOSTIC POSITIF

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

CONCLUSION

INTRODUCTION

- Arrêt brutal ou progressif, complet ou incomplet, de la

progression aborale du contenu intestinal du fait d’un obstacle

mécanique ou de la faillite de l’activité musculaire intestinale.

- 10% des syndromes douloureux abdominaux chez l’adulte.

- ¾ des cas, le siège de l’occlusion est grêlique.

RAPPELS

RAPPELS ANATOMIQUES

INTESTIN GRELE

Duodenum, jéjunum et iléon.

RAPPELS ANATOMIQUES

INTESTIN GRELE

Jéjunum et iléon

6-7m de longueur

.

RAPPELS ANATOMIQUES

Jéjunum et iléon

AMS 15-18 branches qui

s‘anastomosent en

arcades artérielles et

donnent naissance aux

vaisseaux droits.

VMS drainage veineux

RAPPELS ANATOMIQUES

COLON

-Siège en cadre autour de l’intestin grêle.

-Environ 1,5 m de longueur

-Face externe : bandelettes longitudinales

(tænia coli) et haustrations

-Vascularisé par vaisseaux mésentériques

supérieurs (droit) et inferieurs (gauche)

RAPPELS ETIOPATHOLOGIQUES

Occlusions de type mécanique

-causes endoluminales (iléus biliaire, bézoard, invagination

intestinale aigue, fécalome)

-causes pariétales (tumeurs, sténoses inflammatoires ou cicatricielles,

hématome pariétal, endométriose)

-causes exoluminales (brides, adhérences, hernies, volvulus,

compression extrinsèque)

RAPPELS ETIOPATHOLOGIQUES

Occlusions de type fonctionnel

-causes réflexes (postopératoire, post-traumatique, pancréatite aiguë, coliquenéphrétique, péritonite aiguë, rétention aigue d'urine)

-causes inflammatoires (foyer infectieux profond, appendicite mésocœliaque, cholécystite aiguë, )

-causes vasculaires (ischémie mésentérique aiguë ou thromboseveineuse)

-causes médicamenteuses (antidépresseurs, opiacés, neuroleptiques, anticonvulsivants, antiparkinsoniens)

-pseudo-obstructions coliques

RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES

Occlusion mécanique gastroduodénale

Stase gastrique importante et isolée

Vomissements précoces

RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES

Occlusion mécanique par obstruction du grêle

Retentissement sus-lésionnel rapide:

- hyperpéristaltisme précoce disparaissant en quelques heures

- distension gazeuse abdominale par air dégluti

RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES

Occlusion mécanique par obstruction du grêle

- rétention liquidienne par réduction absorption liquidienne et exagération de la sécrétion; peut conduire à une stase lymphatique puis veineuse.

- décompression partielle par régurgitation gastrique et vomissements

En aval, arrêt des matières et des gaz après vidange de l’intestin distal.

RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES

Occlusion mécanique par obstruction colique

- Péristaltisme moins marqué

- Distension à prédominance gazeuse

- 50% incontinence valvule iléocæcale avec distension progressive du

grêle

RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES

Occlusion fonctionnelle

Réduction du péristaltisme sans modification de la

capacité intrinsèque de contraction pariétale:

-inhibition directe du muscle lisse

-inhibition nerveuse réflexe.

RAPPELS CLINICO-BIOLOGIQUES

Examen physique soigneux:

-recherche de cicatrices abdominales

-inspection minutieuse des orifices herniaires

-recherche de signes péritonéaux ( défense , contracture)

-TR systématique ( fécalome rectal)

RAPPELS CLINICO-BIOLOGIQUES

Malgré un polymorphisme clinique lié à la grande diversité des causes

d’occlusion intestinale aiguë, l’association de deux de ces quatre

signes cardinaux permet d’évoquer fortement le diagnostic:

- douleurs abdominales

- vomissements

- arrêt des matières et des gaz++

- météorisme abdominal.

RAPPELS CLINICO-BIOLOGIQUES

BIOLOGIE

Reste longtemps normale.

Hyperleucocytose ou des troubles ioniques en rapport avec la

déshydratation, les vomissements ou la constitution d’un troisième

secteur.

MOYENS D’EXPLORATION

MOYENS D’EXPLORATION: ASP

Rendement diagnostique relativement variable (59-93%).

1.Cliché en orthostatisme avec RD horizontal

Recherche de niveaux hydro-aériques et de signes associés (anse

sentinelle en projection d’un calcul urétéral, d’un stercolithe

appendiculaire,…).

MOYENS D’EXPLORATION: ASP

2. Cliché en décubitus dorsal avec RD vertical

- Recherche d‘images radio-opaques; de gaz dans les voies biliaires

- Meilleure appréciation de l'étendue des segments intestinaux distendus par les gaz

- Analyse pariétale

MOYENS D’EXPLORATION: ASP

Ces deux clichés doivent être complétés par un cliché

thoracique de face centré sur les coupoles diaphragmatiques:

recherche d'un pneumopéritoine (croissant gazeux sous-

diaphragmatique) .

Orthostatisme impossible: ASP en décubitus latéral

gauche avec RD horizontal .

MOYENS D’EXPLORATION:

OPACIFICATIONS DIGESTIVES

Transit du grêle

Examen long, souvent mal supporté par le patient, moins informatif

que la TDM.

Lavement opaque

Indication de plus en plus limitée aux volvulus du côlon sigmoïde,

afin d’aider au choix de l’indication d’une chirurgie ou d’une

exsufflation endoscopique. CI formelle: suspicion de complication

ou de souffrance digestive.

MOYENS D’EXPLORATION:

ECHOGRAPHIE

Enfant +++ (notamment à la recherche d’un boudin d’invagination

intestinale ou d’une appendicite aiguë) et adulte jeune sans surpoids.

En cas de doute ou de diagnostic incomplet, ne doit en aucun cas retarder la réalisation d’une TDM abdominale.

MOYENS D’EXPLORATION: TDM++

Permet :

- le diagnostic positif,

- Topographique,

- Etiologique,

- Et de gravité avec une sensibilité de 95% et une spécificité de

96%

MOYENS D’EXPLORATION: TDM

Avantages:

- étude de l’ensemble de la cavité abdominale en un

temps très rapide

-pas de caractère opérateur-dépendant

-analyse collégiale ou relecture a posteriori

-élimination des diagnostics différentiels

MOYENS D’EXPLORATION: TDM

Acquisition sans injection

Recherche de pneumopéritoine, d'hématome pariétal.

Injection de produit de contraste iodé

2mL/kg à un débit entre 2-4 mL/s au pousse-seringue électrique

MOYENS D’EXPLORATION: TDM

Acquisition au temps « artériel » (25-30s)

Etude du rehaussement des artères digestives,

nécessaire en cas de suspicion d’ischémie intestinale aiguë.

Acquisition au temps « portal » (80s)

Fondamentale, permet l’étude des parois digestives à leur

rehaussement maximal.

DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE

DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : ASP EN

ORTHOSTATISME

Occlusion du grêle

NHA nombreux, plus larges

que hauts, en situation centrale

de l’abdomen.

Deux principaux aspects :

bulles hydro-aériques et

arceaux hydro-aériques plus

ou moins complets.

DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : ASP EN

ORTHOSTATISME

Occlusion du grêle

Stase quasi exclusivement

liquidienne cliché

uniformément opaque:

rechercher le " string of pearls

sign" correspondant à des

bulles de gaz coincées contre

les valvules conniventes .

DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : ASP EN

ORTHOSTATISME

Occlusion colique

NHA peu nombreux, plus

hauts que larges, en situation

périphérique.

DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : ASP EN

DECUBITUS DORSAL

Valvules conniventes de

l’intestin grêle images de

plis circulaires, fins et

réguliers, traversant toute la

largeur d’un segment digestif.

A distinguer des haustrations du

côlon images de plis plus

épais et non traversants .

DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE :

ECHOGRAPHIE

Occlusion du grêle

Anses digestives dilatées( >25 mm), de contenu liquidien, au sein desquelles les valvules conniventes sont nettement visibles.

Occlusion colique

Distension colique segmentaire ou diffuse de plus de 6 cm de diamètre.

DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE :

TDM+++

Occlusion du grêle

- Dilatation intestinale >25 mm

- Le " feces sign " : image de

granité d’allure stercorale au

sein de la lumière grêlique

DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE :

TDM

Occlusion du grêle

Equivalent TDM du "string

of pearls sign" :chapelet de

bulles d’air coincées entre

les valvules conniventes.

TDM avec injection (temps portal), coupe

axiale.

DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE :

TDM

Occlusion colique

Distension colique

segmentaire ou diffuse de

diamètre >6cm.

Valvule de Bauhin non

continente: distension colique

peut être plus discrète et

s’étendre aux anses iléales.

DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE :

TDM

TDM avec injection de PDCI (temps portal), coupe axiale: dilatation colique.

DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE:

TDM

Mise en évidence de la zone

de transition entre segment

digestif dilaté et segment

digestif collabé:

-brutale ("signe du bec")

-progressive.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES

OCCLUSIONS MECANIQUES

OCCLUSIONS

GASTRODUODENALES

OCCLUSIONS GASTRODUODENALES

1) VOLVULUS GASTRIQUE

ASP: estomac distendu, contenant du liquide et du gaz, le plus

souvent déplacé vers le haut et la gauche, avec élévation de la

coupole diaphragmatique homolatérale.

TDM +++ : diagnostic positif, préciser le type, rechercher des

complications pariétales.

OCCLUSIONS GASTRODUODENALES

2) STENOSES GASTRODUODENALES

-Primitives (tumeur gastrique antrale ou duodénale) ou

-secondaires à une compression extrinsèque (tumeur du

pancréas, pancréatite aiguë).

OCCLUSIONS GASTRODUODENALES

2) STENOSES

GASTRODUODENALES

TDM +++:

-confirmer le siège exact de l’obstacle,

-affirmer la nature pariétale ou extrinsèque de l’obstruction,

-voire d’en faire le diagnostic étiologique précis.

Pancréas annulaire encerclant le duodénum

OCCLUSIONS GASTRODUODENALES

3) SYNDROME DE BOUVERET

Complication rare de la cholécystite lithiasique chronique(< 1%).

- Migration, au travers d’une fistule biliodigestive, d’un gros calcul vésiculaire (> 2,5 cm), qui vient s’enclaver au niveau intestinal pour provoquer un syndrome occlusif mécanique.

- L’impaction lithiasique peut se faire à tous les niveaux du tube digestif : duodénum (syndrome de Bouveret), grêle (iléus biliaire classique) ou colique (iléus biliaire colique).

.

OCCLUSIONS GASTRODUODENALES

3) SYNDROME DE BOUVERET

ASP et TDM: triade de Rigler

associant distension

gastrique, calcul ectopique

en projection du duodénum

et aérobilie.

Echographie: calcul dans la

lumière duodénale,

épaississement pariétal

inflammatoire.

OCCLUSIONS DU GRELE

1 Iléus biliaire

2 Parasites

3 Bézoard

CAUSES ENDOLUMINALES

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

ENDOLUMINALES

1- ILEUS BILIAIRE

Iléon terminal (70 %)

ASP: image aérique en projection vésiculaire et calcul en situation ectopique.

Echographie: calcul échogène avec cône d’ombre postérieur au sein des anses iléales qui sont le siège d’une stase liquidienne; disparition d’un calcul intravésiculaire connu et aérobilie ont également une grande valeur.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

ENDOLUMINALES

TDM+++ : triade de Rigler (occlusion de type

mécanique du grêle, aérobilie et calcul ectopique

enclavé dans la lumière digestive).

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

ENDOLUMINALES

Calculs intra-vésiculaire et dans une anse grêle

Aérobilie

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

ENDOLUMINALES

2- PARASITES

Agglomération de vers (Ascaris Lumbricoides+++)

Iléon proximal (90 %)

TDM:

- images pseudo-tubulaires agglomérées dans la lumière

intestinale

-épaississement pariétal inflammatoire réactionnel.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

ENDOLUMINALES

3- Bézoard

Rare

Concrétion intragastrique de fibres alimentaires non digérées

(phytobézoard) ou de cheveux ingérés (trichobézoard) pouvant se

fragmenter, passer dans l’intestin grêle et causer une occlusion.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

ENDOLUMINALES

TDM:

-masse ovoide endoluminale, emprisonnant de l’air, au niveau de la

zone transitionnelle de l’occlusion;

-coexistence presque constante d’une masse d’aspect identique dans

l’estomac.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

ENDOLUMINALES

TDM après injection (temps portal). Coupe axiale et reconstruction coronale: masse intra-luminale ovoïde emprisonnant de l’air .

1Tumeurs malignes

2 Hématome pariétal

3 Maladie de Chron

4 Entérite radique

5 Invagination intestinale aigue

CAUSES PARIETALES

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

PARIETALES

1) TUMEURS MALIGNES

Primitives (adénocarcinomes primitifs, tumeurs carcinoïdes,

lymphomes) ou secondaires.

TDM: masse tissulaire pariétale, généralement circonférentielle, fortement rehaussée après injection de produit de contraste, envahissant plus ou moins la lumière digestive.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

PARIETALES

2) HEMATOMES PARIETAUX

Jéjunum+++

Caecum

Post traumatique, troubles de la coagulation

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

PARIETALES

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

PARIETALES

TDM: épaississement pariétal circonférentiel, régulier, homogène et spontanément hyperdense sans rehaussement après injection.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

PARIETALES

3) MALADIE DE CROHN

Adulte jeune+++

TDM :

-atteinte rigidifiante et

sténosante de la paroi de

la dernière anse grêle

(signe hautement évocateur)

TDM après injection (temps portal), coupe

axiale .

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

PARIETALES

3) MALADIE DE CROHN

- sclérolipomatose du

mésentère avec

surcharge graisseuse

inter-anses et "signe du

peigne " dû aux

vaisseaux droits sur le

versant mésentérique des

anses lésées.

TDM après injection (temps portal), coupe axiale et reconstructions coronale: multiples zones de sténose

circonférentielle avec épaississement pariétal de l’iléon, et aspect « peigné » des vaisseaux droits.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

PARIETALES

4) ENTERITE POST-RADIQUE

Antécédents de radiothérapie pelvienne+++

Presque toujours Iléon

TDM: zones d’épaississement pariétal responsables de sténoses

serrées, parfois étagées, avec aspect anguleux des anses lésées

secondaire à la rétraction locale des mésos.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

PARIETALES

TDM après injection (temps portal), coupe axiale et reconstruction

sagittale: zones de sténoses iléales longues, avec épaississement pariétal,

chez une patiente ayant été irradiée pour cancer de l’utérus.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

PARIETALES

5) INVAGINATION INTESTINALE AIGUË DU GRÊLE

Cause rare d’occlusion chez l’adulte, généralement secondaire à une

anomalie organique, tumeurs bénignes+++ (lipome, polypes).

.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

PARIETALES

5) INVAGINATION INTESTINALE AIGUË DU GRÊLE

Echographie: recherche le boudin d’invagination sous la forme

d’images concentriques en cocarde sur les coupes transversales.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

PARIETALES

TDM: aspect en cocarde

avec un classique signe du

croissant graisseux

mésentérique.

TDM avec injection (temps portal), coupe axiale

1 Brides

2 Adhérence

3 Hernie pariétale

4 Hernie incisionnelle

5 Hernie interne

6 Carcinose péritonéale

CAUSES EXOLUMINALES

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

EXOLUMINALES

1- Brides péritonéales

Cause la plus fréquente des occlusions intestinales aiguës d’origine

mécanique.

Pas visibles en imagerie: diagnostic évoqué en l’absence

d’argument étiologique en faveur d’une autre cause mécanique,

notamment en cas d’antécédent de chirurgie abdominale (80%

des cas).

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

EXOLUMINALES

1- Brides péritonéales

Deux types :

-l’occlusion simple sur bride qui correspond à une obstruction

digestive avec signe du bec et anse d’aval plate et souvent étirée;

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

EXOLUMINALES

1- Brides péritonéales

- l’occlusion à anse fermée avec répartition évocatrice en forme de

« C » de l’intestin qui est occlus à deux niveaux de son trajet; TDM

--> convergence des vaisseaux mésentériques vers le site

d’incarcération, infiltration souvent marquée de la graisse

mésentérique locale et parfois whirl sign en cas de volvulus

surajouté.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

EXOLUMINALES

TDM après injection (temps

portal), reconstruction

sagittale: anse en forme de

C; moindre rehaussement de

la paroi, laquelle apparaît

non épaissie en faveur d’une

ischémie artérielle.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

EXOLUMINALES

TDM après injection (temps

portal), coupe axiale:

disposition radiaire des

anses et signe du tourbillon

(enroulement de l’anse

volvulée et de ses vaisseaux

au contact de la racine du

mésentère).

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

EXOLUMINALES

2- Adhérences

Antécédents de chirurgie

abdominale

Zones de dilatations

segmentaires en général

modérées du grêle, avec

adhérences d’anses non

dilatées à la face

profonde de la paroi

abdominale antérieure.

TDM après injection (temps portal), coupe axiale

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

EXOLUMINALES

3-Hernies pariétales

Passage et étranglement d’anses intestinales à travers une

déhiscence congénitale ou acquise de la paroi abdomino-

pelvienne

4- Hernies incisionnelles

Sur le trajet cicatriciel pariétal d’un geste chirurgical réalisé à

l’étage abdominal. Son diagnostic reste le plus souvent clinique.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

EXOLUMINALES

5-Hernies internes

-Rares (1% des OIA mécanique);

- Passage d’une anse intestinale à travers un orifice péritonéal ou

mésentérique.

-TDM: amas d’anses intestinales en situation anormale, refoulant

certaines structures viscérales de voisinage, associé à des signes de

souffrance souvent majeurs des anses herniées.

-Le collet herniaire intrapéritonéal est parfois visible.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

EXOLUMINALES

6- Carcinose péritonéale

TDM:

- masse ou épaississement pariétal en rapport avec un nodule

carcinomateux, responsable de l’occlusion;

- autres nodules péritonéaux associés ou non à une ascite.

OCCLUSION DU GRELE: CAUSES

EXOLUMINALES

TDM avec injection (temps portal), coupe axiale: chez une patiente atteinte d’une néoplasie ovarienne, infiltration sténosante avec « feces sign » et nombreux nodules de carcinose péritonéale .

OCCLUSION COLIQUE

1- Adénocarcinome colique

2- Sigmoïdite aiguë diverticulaire

3- Maladie de Crohn

4- Colite radique

5- Endometriose

6- Invaginations coliques

CAUSES PARIETALES

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

PARIETALES

1- Adénocarcinome colique (70%)

Colon gauche ou sigmoïde (75 %)

TDM: syndrome de masse tissulaire pariétal colique plus ou moins

circonférentiel, avec néovascularisation péritumorale, de

raccordement brutal à la lumière colique et générant une sténose

courte.

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

PARIETALES

TDM avec injection (temps

portal), coupe axiale:

épaississement pariétal

tumoral à raccordement

brutal avec le côlon sain

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

PARIETALES

2- Sigmoïdite aiguë diverticulaire (7%)

Complication infectieuse de la diverticulose colique (20%)

Sujet > 60 ans

Tableau occlusif en général progressif, syndrome septique, douleur et

défense dans la FIG.

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

PARIETALES

2- Sigmoïdite aiguë diverticulaire (7%)

TDM: -épaississement pariétal sigmoïdien irrégulier, fortement

sténosant, rehaussé après injection de contraste et centré par des

diverticules parfois nombreux

- infiltration importante de la graisse péri-sigmoïdienne

Diagnostic différentiel avec adénocarcinome sigmoïdien surinfecté

délicat.

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

PARIETALES

3- Maladie de Crohn

TDM: -zone d’épaississement pariétal sténosant avec rehaussement transmural net après injection

-sclérolipomatose associée des mésos

-aspect hérissé du bord mésocolique du segment lésé

-adénopathies

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

PARIETALES

TDM avec injection,

reconstruction coronale:

sténose en rapport

avec un épaississement

pariétal relativement

régulier du côlon

gauche.

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

PARIETALES

4- Colite radique

Résulte d’une endartérite oblitérante post-irradiation survenant le

plus souvent sur un terrain athéromateux préexistant.

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

PARIETALES

4- Colite radique

TDM:

-sténose en rapport avec un épaississement pariétal

circonférentiel et régulier généralement peu rehaussé après

injection

- aspect rétracté du méso avec rigidification, angulation voire

raccourcissement du segment colique atteint

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

PARIETALES

TDM avec injection,

coupe axiale: sténose

courte de la charnière

recto-sigmoïdienne;

irradiation antérieure

pour cancer vésical.

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

PARIETALES

5- Endométriose

Charnière recto-sigmoïdienne, plus rarement cæcum

Femme en période d’activité génitale

TDM: lésions pseudonodulaires, circonférentielles et sténosantes se

rehaussant fortement après injection de produit de contraste .

Diagnostic différentiel difficile avec l’adénocarcinome colique.

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

PARIETALES

6- Invaginations coliques

Adénocarcinome de la valvule iléocæcale de Bauhin, tumeurs

bénignes, lymphomes, métastases.

TDM: boudin colique comprenant une alternance de zones

concentriques en cocarde et un classique signe du croissant de

densité graisseuse.

1- Volvulus du sigmoide

2- Volvulus du caecum

3- Hernie colique

CAUSES EXOLUMINALES

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

EXOLUMINALES

1 - Volvulus du sigmoïde (7%)

Occlusion à anse fermée dont le dolichosigmoïde est le facteur

favorisant majeur.

Sujet âgé de plus de 60 en alitement prolongé.

ASP en DD avec RD vertical: aspect en grain de café pelvi-abdominal

hautement évocateur, devient pathognomonique lorsque le sommet

de l’anse sigmoïde atteint l’hémi-coupole diaphragmatique gauche.

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

EXOLUMINALES

Volumineuse clarté gazeuse

abdomino-pelvienne en «

grain de café », avec

opacité linéaire médiane

correspondant à l’accolement

des deux jambages du

sigmoïde.

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

EXOLUMINALES

TDM: - image d’accolement en position centro-abdominale des

deux jambages très distendus de la boucle sigmoïdienne,

- boucle sigmoïdienne venant dépasser le côlon transverse

en direction craniale.

-

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

EXOLUMINALES

TDM:

-signe du bec au niveau du croisement des deux jambages

-signe du tourbillon (whirl sign),

-fréquents signes de souffrance pariétale

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

EXOLUMINALES

2 - Volvulus du cæcum

Facteur favorisant essentiel: défaut d’accolement du fascia de

Toldt droit, permettant la mobilité segmentaire du cæcum dans

la cavité péritonéale.

Femme âgée+++

Complication majeure: perforation cæcale sur nécrose

ischémique .

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

EXOLUMINALES

2 - Volvulus du cæcum

TDM: -FID déshabitée

-cæcum très distendu, anormalement situé dans l’HG ou la

FIG.

Une dernière anse iléale naissant au bord droit du cæcum et un

whirl sign plus ou moins marqué selon l’importance du volvulus

sont évocateurs.

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

EXOLUMINALES

2 - Volvulus du cæcum

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

EXOLUMINALES

3- Hernie colique

TDM: segment colique

incarcéré au niveau d’un

orifice pariétal ou interne; des

signes de souffrance au niveau

de l’anse incarcérée peuvent

être associés.

1 Fécalome

2 Iléus biliaire colique

CAUSES ENDOLUMINALES

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

ENDOLUMINALES

1- Fécalome

Accumulation anormale de matières au niveau de l’ampoule

rectale liée à un trouble de la motricité colique.

Granité abondant au sein d’un rectum parfois largement distendu.

L’absence de signe de souffrance pariétal est la règle.

OCCLUSION DU COLON: CAUSES

ENDOLUMINALES

2- Iléus biliaire colique

La fistule biliodigestive peut se situer entre la vésicule et le

duodénum ou directement entre la vésicule et l’angle colique droit

(environ 15 %).

TDM: la triade de Rigler associant une fistule biliodigestive , une

aérobilie, et un calcul ectopique enclavé dans la lumière colique.

1 Colectasie primitive aigue: Zd d’Ogilvie

2 Colectasie secondaire aigue ou mégacolon toxique

3 Colectasie secondaire chronique

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES

OCCLUSIONS FONCTIONNELLES

1- Colectasie primitive aiguë ou syndrome d’Ogilvie

Distension colique aiguë diffuse et réversible sur côlon sain.

Homme de plus de 60 ans relevant d’un traitement médical

(antidépresseurs, neuroleptiques, opiacés) ou chirurgical

abdominal récent.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES

OCCLUSIONS FONCTIONNELLES

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES

OCCLUSIONS FONCTIONNELLES

1- Colectasie primitive aiguë ou syndrome d’Ogilvie

- Dilatation diffuse à l’ensemble du cadre colique, de contingent

majoritairement gazeux

- Absence de signe de souffrance digestive et de lésion responsable

- Syndrome occlusif colique d’allure clairement fonctionnelle (sans

zone transitionnelle organique visible).

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES OCCLUSIONS

FONCTIONNELLES

1) Zd d’Ogilvie

2- Colectasie secondaire aiguë (ou mégacôlon toxique)

La plus grave des complications des MICI.

Mortalité importante ( entre 20- 30 %), due à la

perforation digestive.

Clinique: douleur abdominale violente, météorisme,

diarrhée hémorragique souvent cataclysmique et état de

choc toxique (tachycardie et fièvre élevée).

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES

OCCLUSIONS FONCTIONNELLES

TDM: pas nécessaire;

-distension segmentaire colique, touchant plus particulièrement le

côlon transverse

-disparition partielle ou totale des haustrations coliques au niveau du

segment colique lésé

-apparition de pseudo-polypes (bien visibles en fenêtrage de type

pulmonaire)

- parfois signes de perforation (pneumopéritoine, collapsus colique).

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES

OCCLUSIONS FONCTIONNELLES

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES OCCLUSIONS

FONCTIONNELLES

2- Colectasie secondaire aiguë (ou mégacôlon

toxique)

3- Colectasie chroniques secondaires

- Pseudo-obstruction colique d’origine variée : neurologique,

métabolique, endocrinienne et surtout médicamenteuse.

- Dilatation intestinale majoritairement gazeuse, généralisée à

l’ensemble du cadre colique et du grêle.

- L’absence de signe de souffrance digestive, de lésion organique et

de zone transitionnelle est nécessaire au diagnostic.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES

OCCLUSIONS FONCTIONNELLES

DIAGNOSTIC DE GRAVITE DES OCCLUSIONS

MÉCANIQUES

DIAGNOSTIC DE GRAVITE DES

OCCLUSIONS MÉCANIQUES

Strangulation: principal facteur de morbidité et de mortalité (10 %

des occlusions du grêle, 10 -15 % des occlusions du côlon).

Un défaut de vascularisation des anses occluses caractérise la

strangulation.

DIAGNOSTIC DE GRAVITE DES

OCCLUSIONS MÉCANIQUES

Congestion d’origine veineuse

-un épaississement pariétal (>3mm) circonférentiel des anses par

œdème sous muqueux, responsable d’images « en cible »,

-une dilatation des veines mésentériques avec aspect flou de leur

contours,

-un épanchement péritonéal abondant (transsudat).

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

Nécrose pariétale d’origine artérielle

-un amincissement pariétal (<1mm) des anses faiblement

rehaussé après injection de produit de contraste.

L’amincissement peut être si important qu’il existe un aspect

d’anses « virtuelles », non discernables.

-une infiltration dense du mésentère de type hydrique,

-un épanchement minime ou absent

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

Au stade de nécrose massive, il apparaît :

-une pneumatose pariétale: dissection gazeuse de la paroi,

-une aéromésentérie: bulles d’air dans la lumière de la veine

mésentérique supérieure ou inférieure,

-une aéroportie: images gazeuses intrahépatiques tubulaires et

fines avec aspect en « arbre mort » s’étendant jusqu’en région

sous-capsulaire,

-risque de perforation avec pneumopéritoine

DIAGNOSTIC DE GRAVITE DES

OCCLUSIONS MÉCANIQUES

STRANGULATION DU COLON

-Cæcum diastatique (> 12 cm)

-existence d’une pneumatose pariétale, d’une aéromésentérie ou d’une aéroportie,

-défaut de rehaussement pariétal local ou diffus +++ traduisant l’infarctus transmural de la paroi colique

- pneumopéritoine traduisant, dans ce contexte, une perforation en péritoine libre.

DIAGNOSTIC DE GRAVITE DES

OCCLUSIONS MÉCANIQUES

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

CONCLUSION

CONCLUSION

Bien au-delà du simple diagnostique différentiel entre iléus

paralytique et occlusion mécanique, la TDM permet des

diagnostiques topographique, étiologique, et de gravité

extrêmement précis et fiables

De ce fait, son impact est majeur sur la prise en charge

thérapeutique actuelle des différentes formes d’occlusions

intestinales.

REFERENCES

1) DELABROUSSE E. Syndromes occlusifs du grêle et du colon in VILGRAIN V, REGENT D. Imagerie de l’abdomen. Lavoisier SAS. Paris, 2010: 936-957.

2) ARRIVE L. Occlusion intestinale in Scanner pratique. Elsevier Masson SAS. Paris, 2009: 89-97.

3) http://occlusions.fr/

4) http://www.sfrnet.org/data/FlashConfs/2013/245/fc/index.htm

5) DENEUVILLE M, BEOT S, CHAPUIS F, BAZIN C, BOCCACCINI H et REGENT D. Imagerie des occlusions intestinales aigues de l'adulte. Encycl Méd Chlr (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic - Appareil digestif, 33-710-A-10, 1997, 26 p.