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I - Mycologie 2
II - Hématologie 23
III - Infectiologie 35
IV - Réanimation 64
SOMMAIRE
2
La Lettre de l’InfectiologueLa Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012ICAAC 2012
Mycologie
CHAPITRE I
3
La Lettre de l’InfectiologueLa Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012ICAAC 2012
➜ Intérêt de tester la sensibilité in vitro des Aspergillus aux azolés
ICAAC 2012 - D’après Versteeg D. et al., abstract M-319, actualisé
Aspergillus fumigatus : aux Pays-Bas, la résistance aux azolés est raremais en nette progression (1)
La Lettre de l’Infectiologue
4
14
12
10
8
6
4
2
0
Re
sis
tan
ce
au
x a
zolé
s (
%)
Hôpitaux généraux, étude prospective 2010 sur 235 isolats
➜ Répartition des résistances sur tout le territoire néerlandais (agriculture)
La Lettre de l’Infectiologue
5
ICAAC 2012 - D’après Curfs I. et al., abstract M-334, actualisé
Hôpitaux généraux
CHU
Itraconazole (CMI
> 2 mg/l)
Voriconazole(CMI
> 2 mg/l)
Posaconazole(CMI
> 0,5 mg/l)
Résistant (%) 7 7 5
Aspergillus fumigatus : aux Pays-Bas, la résistance aux azolés est raremais en nette progression (2)
Étude prospective 2010-2011– 34 pays, 98 laboratoires, 3 416 isolats
• 3 107 Candida (20 espèces), 146 Aspergillus (11 espèces)
– Méthode américaine CLSI (proche EUCAST européen)
Résistance aux azolés et aux échinocandines très faible – Fluconazole, S = 94,7 %– Voriconazole, S = 97,2 %– Échinocandines, S = 99 %
ICAAC 2012 - D’après Pfaller M.A. et al., abstract M-330, actualiséLa Lettre de l’Infectiologue
6
C. albicans C. glabrata C. parapsilosis
Échinocandines CMI90 S (%) CMI90 S (%) CMI90 S (%)
Anidulafungine 0,06 99,6 0,12 93,7 4 86,4
Caspofungine 0,12 99,4 0,12 96,0 0,5 100
Micafungine 0,03 99,6 0,03 97,9 2 99,5
Recherche de résistances aux antifongiques in vitro, étude internationale (1)
S : sensible
Émergence de souches résistantes aux échinocandines– Toutes avec mutations FKS
➜ Vigilance ➜ Intérêt de
l’antifongigramme
ICAAC 2012 - D’après Pfaller M.A. et al., abstract M-330, actualisé
Recherche de résistances aux antifongiques in vitro, étude internationale (2)
La Lettre de l’Infectiologue
7
CMI (mg/l)Année Espèce Pays Anidula Caspo Mica2010 C. glabrata États-Unis 1 4 0,062010 C. glabrata Belgique 1 1 0,062010 C. glabrata États-Unis 0,25 0,5 0,032010 C. glabrata États-Unis 0,5 0,25 0,032010 C. glabrata Allemagne 1 0,5 0,52010 C. glabrata États-Unis 0,25 0,25 0,52010 C. parapsilosis États-Unis 8 2 12010 C. parapsilosis États-Unis 8 1 12010 C. parapsilosis Argentine 8 1 12011 C. albicans Suède 0,5 1 12011 C. albicans Écosse 0,5 2 12011 C. albicans Chine 0,25 1 0,52011 C. glabrata Australie 0,5 0,25 0,122011 C. glabrata Canada 1 1 0,252011 C. glabrata États-Unis 1 0,5 0,52011 C. glabrata Australie 1 1 0,52011 C. glabrata Grèce 2 1 12011 C. glabrata États-Unis 4 16 2
Revue de la littérature (1947-2011)– 179 cas
• 94 cas prouvés (53 %) et 85 probables (47 %)
– Hommes 70 %, âge médian de 48 ans (1-87)
ICAAC 2012 - D’après Gamaletsou H. et al., abstract M-1681, actualisé
Ostéomyélite aspergillaire : étude de 179 cas (1)
La Lettre de l’Infectiologue
8
Facteurs favorisants
Maladie granulomateuse chronique (%) 58
Glucocorticoïdes (%) 29
Chirurgie (%)orthopédiquethoracique
231211
Transplantation (moelle, organes) [%] 11
Neutropénie (%) 7
Manifestations cliniques n (%)
Douleur 144 (80)
Érythème 15 (8)
Œdème 25 (14)
Fièvre 38 (21)
Impotence fonctionnelle 17 (9)
Fistules 48 (27)
Fracture 2 (1)
ICAAC 2012 - D’après Gamaletsou H. et al., abstract M-1681, actualisé
Ostéomyélite aspergillaire (OA) : étude de 179 cas (2)
La Lettre de l’Infectiologue
9
Traitement n (%)Antifongiques seuls 45 (25)Chirurgie seule 12 (7)Antifongique + chirurgie 121 (68)
*(1) sans traitementDurée du traitement antifongique (jours)Médiane (10-772) 90
*(17) inconnuChirurgieDébridement 123 (69)Amputation 29 (16)Drainage 26 (15)Greffe osseuse 17 (9)Stabilisation 13 (7)Décompression 10 (6)
Complète Partielle Rechute DécèsRéponse aux traitements
101 (56) 50 (28) 17 (9) 45 (25)
➜ Le plus souvent, l’OA concerne le patient non neutropénique. La douleur est au premier plan. L’atteinte vertébrale est la règle. Le traitement : chirurgie et antifongiques (> 3 mois) conduit à la guérison dans 94 % des cas, versus 80 % des cas en l’absence de chirurgie (p = 0,02).
Imagerie n (%)
Ostéolyse 116 (65)
Extension aux tissus mous 46 (26)
Compression médullaire 39 (22)
Hyperfixation en scintigraphie (Tc99m/Ga67)
36 (20)
Hyperdensité au scanner 27 (15)
Hyposignal T1 (IRM) 23 (13)
Hypersignal T2 (IRM) 21 (12)
Pincement espace intervertébral 16 (9)
Abcès paramédullaire 16 (9)
Abcès épidural 14 (8)
Étude rétrospective internationale (21 centres : Brésil, Europe, Canada, États-Unis)
Comparaison des caractéristiques et de l’évolution des patients entre 2 périodes : 1985-2000 (86 cas) et 2001-2011 (79 cas)– Moins d’hémopathies malignes durant la seconde période (87 vs 99 %),
mais autant de leucémies aiguës, de patients greffés et de neutropénies– Manifestations cliniques identiques (75 % de formes disséminées, 70 % d’atteintes
cutanées, 50 % pulmonaires et 30 % sinusiennes)
ICAAC 2012 – D’après Nucci M. et al., abstract M-1234, actualisé
Amélioration du pronostic des fusarioses invasives (1)
La Lettre de l’Infectiologue
10
TraitementPériode 1(n = 86)
Période 2(n = 79)
Amphotéricine B désoxycholate (%) 81 23
Amphotéricine B liposomale (%) 15 11
Voriconazole (%) 0 42
Traitements combinés (%) 0 20
G ou GM-CSF (%) 46 54
Transfusions de leucocytes (%) 21 8En rose p < 0,05
Aucune corrélation entre la sensibilité in vitro des isolats au voriconazole et la réponse au traitement
En analyse multivariée, les facteurs prédictifs d’évolution défavorable sont la neutropénie persistante, la corticothérapie et un traitement initial par amphotéricine B
Le traitement initial par voriconazole apparaît protecteur (HR = 0,36 ; IC95 : 0,15-0,84)
ICAAC 2012 – D’après Nucci M. et al., abstract M-1234, actualisé
Amélioration du pronostic des fusarioses invasives (2)
La Lettre de l’Infectiologue
11
Devenir des fusarioses invasives
Période 2Période 1
p < 0,001
49 %
16 %
Les agents des mucorales (Rhizopus, Mucor, Lichteimia) sont– Émergents en onco-hématologie (atteinte pulmonaire)– Responsables d’une forte mortalité– Résistants au voriconazole et aux échinocandines
Ambizygo : étude prospective multicentrique française (2007-2010)– Forte dose d’amphotéricine B liposomale (AmBl) en monothérapie
• AmBl = 10 mg/kg pendant un minimum de 4 semaines (réponse, tolérance)
– 34 patients : 25 mucormycoses prouvées (histologie) ou 9 probables (culture)• Maladies sous-jacentes
– Hémopathies (18) [greffe de moelle (5), GVH (3), neutropénie (6), autres (4)]
– Diabète (6), transplantation (3), traumatisme (3), autres (4)
• Localisation de la mucormycose– Poumon (10), ORL (9), peau (6), disséminée (6), autres (3)
ICAAC 2012 - D’après Lanternier F. et al., abstract M-1707, actualisé
Mucormycose : résultats de l’étude “Ambizygo” (1)
La Lettre de l’Infectiologue
12
➜ Tolérance acceptable d’une forte dose d’AmBl compte tenu de la gravité de la pathologie
ICAAC 2012 - D’après Lanternier F. et al., abstract M-1707, actualisé
S4 S12
Réponse (%) 36 45
Mortalité (%) 21 42
La Lettre de l’Infectiologue
13
Réponse au traitement
n (%) ou médiane (ext.)
Chirurgie radicale 24 (71)
Durée de traitement L-AmB (j) 28 (3-28)
Dose cumulée (mg/kg) 166 (30-320)
Dose quotidienne (mg/kg) 9 (4,2-11,4)
Durée à la posologie 10 mg/kg/j (j)
13,5 (0-28)
Traitement
n (%)Réduction
de dose
Interruption de
traitement
Créatinine x 2 17 (42) 8 (47) 5 (29)
Hypokaliémie < 2,5 mmol/l 2 (5) 0 0
Hypokaliémie < 3 mmol/l 16 (40) 1 (6) 0
Effet indésirable digestif 10 (25) 0 2 (20)
Exanthème 5 (12) 1 (20) 0
Cytolyse 4 (10) 1 (25) 1 (25)
Cholestase 6 (15) 1 (17) 1 (17)
Douleur lombaire 1 (2) 1 (100) 0
Hypotension 3 (7) 0 0
Fièvre 3 (7) 0 1 (33)
Cytopénie 7 (17) 1 (14) 0
Tolérance du traitement (n = 40)
Mucormycose : résultats de l’étude “Ambizygo” (2)
Étude rétrospective grecque (2007-2011)– Comparaison
• 58 patients avec CCNA
– C. parapsilosis (33 %), C. glabrata (17 %), C. tropicalis (26 %)• 48 patients avec CCA et 104 témoins
– Mortalité• 41 % CCNA versus 29 % CCA (p = 0,192)
– Antibiotiques : facteurs indépendants (régression logistique)• C : quinolone (p < 0,001) • CCA : carbapénème (p = 0,003)• CCNA : bêtalactamine + inhibiteur
de bêtalactamase (p = 0,011)
ICAAC 2012 – D’après Kofteridis D. et al., abstract M-1696, actualisé
Candidémies à Candida non albicans : facteurs de risque
La Lettre de l’Infectiologue
14
C : Candidémie
CCA : Candidémie à C. albicans
CCNA : Candidémie à Candida non albicans
Étude espagnole cas-témoins (1985-2011)– 583 patients
• 29 (5 %) avec récurrence (2 épisodes ≥ 30 j)– Médiane du délai de récurrence
• 53 jours [30-1034]
– Comparaison des espèces entre les 2 épisodes• 17 % d’espèces différentes = réinfection• 83 % mêmes espèces : rechutes ?
– Biologie moléculaire sur 14 isolats, 10 (71 %) clones identiques
ICAAC 2012 – D’après Munoz P. et al., abstract M-1684, actualisé
Candidémie : risque de récurrence après l’épisode initial ? (1)
La Lettre de l’Infectiologue
15
C. albicans C. parapsilosis C. glabrata C. tropicalis
1er épisode (%) 50 33 0 17
2e épisode (%) 17 33 33 17
Répartition des espèces
Étude espagnole cas-contrôle (1985-2011)
Facteur indépendant de récurrence – C. parapsilosis
• OR = 3,87 (IC95 : 3,5-4,17)
➜ Nécessité d’une surveillance prolongée des candidémies à C. parapsilosis
ICAAC 2012 – D’après Munoz P. et al., abstract M-1684, actualisé
Candidémie : risque de récurrence après l’épisode initial ? (2)
La Lettre de l’Infectiologue
16
Récurrence Contrôle p
Âge (années) 50 66 0,01
Réanimation pédiatrique (%) 32 8 0,03
Pathologie digestive (%) 20 0 0,03
Retrait du cathéter (%) 80 54 0,04
C. parapsilosis (%) 60 24 0,02
Étude italienne rétrospective 2008-2010– 348 candidémies dont 133 en médecine interne (38 %)
Candidémies en médecine interne plus souvent associées à une antibiothérapie récente ou à un cancer
Mortalité plus élevée
ICAAC 2012 - D’après Bassetti M. et al., abstract M-317, actualisé
Candidémie en médecine interne : spécificités (1)
La Lettre de l’Infectiologue
17
Médecine interne,
n (%)
Autres services,
n (%)p
Antibiothérapie récente 98 (74) 104 (54) 0,002
Cancer 67 (50) 39 (20) < 0,001
Mortalité à 30 jours 68 (51) 73 (38) 0,015
Administration du traitement antifongique 48 h après la candidémie– Risque de mortalité (régression logistique : facteur indépendant)
• OR = 12 (IC95 : 1,5-99,5)
➜ Importance du traitement antifongique précoce
ICAAC 2012 - D’après Bassetti M. et al., abstract M-317, actualisé
Candidémie en médecine interne : spécificités (2)
La Lettre de l’Infectiologue
18
p < 0,005
Étude prospective espagnole (5 régions), 2010-2011– 752 candidémies (729 patients) dont 34 % sur cathéter
• Traitement 1re ligne fluconazole (53 %) - Mortalité (J30) = 30 %
➜ Facteurs pronostiques : C. parapsilosis (favorable) et âge > 60 ans (défavorable)
ICAAC 2012 - D’après Puig M et al., abstract K-948 actualisé
Candidémie et mortalité : facteurs pronostiques
La Lettre de l’Infectiologue
19
Facteur OR IC95
C. parapsilosis 0,53 0,31-0,91
Ablation du cathéter 0,43 0,19-0,94
Réanimation 2,3 1,69-3,3
Âge > 60 ans 1,58 1,07-2,33
Ventilation mécanique 3,4 1,74-6,7
Persistance candidémie 2,03 1,02-4,05
Étude des modalités de prescription des antifongiques “un jour donné” réalisée en septembre 2011 dans 36 hôpitaux de 13 pays européens
En néonatologie (n = 266)– 5 % des anti-infectieux sont des antifongiques– 82 % des antifongiques sont prescrits chez des < 1 000 g ; 54 % prophylaxie– 67 % fluconazole (0,7 à 9 mg/kg/j) ; 29 % amphotéricine B ; 4 % flucytosine
En pédiatrie (n = 955)– 7 % des anti-infectieux sont des antifongiques– 88 % patients hémato-oncologie ; 63 % prophylaxie– 41 % formulations amphotéricine B, 38 % fluconazole, 7 % caspofungine
➜ Les antifongiques “ancienne génération” restent les plus prescrits en pédiatrie à l’échelle européenne
ICAAC 2012 - D’après Bertaina C. et al., abstract G3-1559, actualisé
Utilisation des antifongiques en néonatologie et pédiatrie en Europe : projet ARPEC (Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children)
La Lettre de l’Infectiologue
20
Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois
– Étude rétrospective chez 58 patients (dont 35 prématurés et 24 enfants avec une pathologie gastro-intestinale)
– Indications : 16 candidoses (dont 7 C. albicans et 7 C. parapsilosis) ; 42 traitements empiriques
– Dose médiane par jour : 7 mg/kg (2-11) ; durée médiane : 13 jours (1-86)
– 12 arrêts de traitement
• 9 décès
• 2 échecs
• 1 transfert
➜ Tolérance globale satisfaisante à la posologie de 7 mg/kg/j
ICAAC 2012 - D’après Nieves D.J. et al., abstract G3-1561, actualisé
Tolérance de la micafungine en pédiatrie (1)
La Lettre de l’Infectiologue
21
Patients (n)
Résolutifs (n)
Thrombopénie < 100 000/mm3 13 10
Leucocytose > 20 000/mm3 12 8
Hypokaliémie < 3 mmol/l 15 14
Hyperkaliémie > 5 mmol/l 23 16
Événements indésirables graves > 10 %
Chez le nourrisson de plus de 3 mois et l’enfant
– Étude rétrospective chez 243 patients, âge médian de 7 ans (4 mois-17 ans), dont 149 ayant une pathologie hémato-oncologique
– Indications : candidoses ou aspergilloses prouvées ou suspectées, traitement prophylactique après greffe de moelle, neutropénies fébriles
– Dose médiane par jour : 3,3 mg/kg (1-8) ; durée médiane de traitement : 14 jours (1-115)
– 32 arrêts de traitement
• 23 décès dont 9 d’infection fongique
• 3 arrêts pour toxicité
• 6 autres causes
➜ Tolérance globale satisfaisante, tolérance hématologique non évaluable chez des patients recevant des facteurs de croissance hématopoïétiques et des transfusions multiples
ICAAC 2012 - D’après Arrieta A.C. et al., abstract G3-1560, actualisé
Tolérance de la micafungine en pédiatrie (2)
La Lettre de l’Infectiologue
22
Molécules plus actives sur :– Candida parapsilosis, Aspergillus fumigatus, Candida glabrata résistant aux échinocandines
➜ Réelle avancée dans l’efficacité, études complémentaires en cours
ICAAC 2012 - D’après Morikawa H. et al., abstract F-818, actualisé
ASP9726 : une nouvelle génération d’échinocandines en préparation
La Lettre de l’Infectiologue
23
C. glabrata Mutations CMI (mg/l)
Identification souche FKS1p FKS2p ASP9726 Micafungine Caspofungine Anidulafungine
DLP38 F625S WT 16 64 > 64 > 64
DLP39 S629P WT 2 > 64 > 64 > 64
DLP41 D632G WT 2 2 2 32
DL155 WT F659V 0,5 16 > 64 > 64
DLP30 WT S663P 2 > 64 > 64 > 64
DLP32 WT D666G 2 16 > 64 > 64
DLP33 WT D666E 0,5 4 32 64
DPL34 WT P667T 0,5 8 64 64
FP2135 S629P Stop 4 > 64 > 64 > 64
Hématologie
CHAPITRE II
24
La Lettre de l’InfectiologueLa Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012ICAAC 2012
Étude rétrospective monocentrique 2006-2010 (Duarte, Californie)
50 cas/2 618 greffes : incidence 2 %
Patients– 14-76 ans– 68 % leucémie aiguë– 80 % allogreffe (2/3 non apparentées)– 44 % GVH ; 70 % corticothérapie– Durée médiane de neutropénie :
17 jours– Traitement prophylactique (41/50) : polyènes, azolés,
échinocandines ou association
ICAAC 2012 - D’après Gold L. et al., abstract T-349, actualisé
Candidémies après greffe de cellules souches hématopoïétiques : épidémiologie et pronostic (1)
La Lettre de l’Infectiologue
24
GVH : réaction du greffon contre l’hôte.
Évolution– Candidose disséminée : 11/50– Facteurs associés à une mauvaise
réponse au traitement curatif :• Corticothérapie et GVH• Survenue tardive• Neutropénie prolongée avant
la survenue• Isolat résistant au traitement
prophylactique antérieur• Retrait du cathéter > 24 h
➜ Au total, mortalité globale de 74 % à J90 ; 11/50 patients vivants sans candidose + 2/50 vivants avec infection persistante
ICAAC 2012 - D’après Gold L. et al., abstract T-349, actualisé
Candidémies après greffe de cellules souches hématopoïétiques : épidémiologie et pronostic (2)
La Lettre de l’Infectiologue
25
Étude prospective multicentrique espagnole (29 hôpitaux, 5 régions), mai 2010 et avril 2011
Tests de sensibilité– Centralisés – EUCAST : CMI (S ≤ 2 mg/l ;
S dose-dépendant 4 mg/l ; R > 4 mg/l)
283/752 candidémies chez les patients d’hémato-oncologie
37 % de septicémies liées au cathéter
ICAAC 2012 - D’après Ruiz-Camps I. et al., abstract M-312, actualisé
Distribution et sensibilité des espèces de Candida responsables de candidémies chez les patients d’hémato-oncologie (1)
La Lettre de l’Infectiologue
26
58 % de C. non albicans
Évolution : mortalité globale de 30 % à J30
CMI fluconazole > 4 mg/l : 17 % chez les patients d’hématologie, 13,5 % en oncologie
Prophylaxie par azolé facteur de risque pour C. krusei
Importance du retrait du cathéter pour la survie
ICAAC 2012 - D’après Ruiz-Camps I. et al., abstract M-312, actualisé
Distribution et sensibilité des espèces de Candida responsables de candidémies chez les patients d’hémato-oncologie (2)
La Lettre de l’Infectiologue
27
Retrait précoce du cathéterRetrait différé du cathéter
Survie des patients non neutropéniques
p = 0,02
Étude rétrospective comparant les périodes 2000-2004 et 2006-2010
289 patients au total – 126 1re période + 163 2e période– Âge médian de 8 ans– 98 % cathéter central
(moitié de chambre implantable)– 60 % d’hémopathies malignes
25 % d’allogreffes
➜ Augmentation significative de l’incidence des septicémies entre les 2 périodes étudiées
ICAAC 2012 - D’après Floeth M. et al., abstract G3-1547, actualisé
Septicémies en hémato-oncologie pédiatrique : évolution épidémiologique dans un centre allemand de 2000 à 2010 (1)
La Lettre de l’Infectiologue
29
Septicémie/1 000 sorties et septicémie/1 000 jours d’hospitalisation
(%) p < 0,001
Pas de différence significative en fonction des périodes concernant– Les taux d’ablation du cathéter (31 %)– Les passages en réanimation (3,8 %
1re période, 6,9 % 2e période)– La mortalité à J30 : 5,5 %
➜ Apparition d’une proportion non négligeable de bactéries à Gram– productrices de BLSE durant la seconde période
ICAAC 2012 - D’après Floeth M. et al., abstract G3-1547
Septicémies en hémato-oncologie pédiatrique : évolution épidémiologique dans un centre allemand de 2000 à 2010 (2)
La Lettre de l’Infectiologue
30
Nombre/proportion (%) des isolats
SCN : Staphylocoques à coagulase négative.
Total2000-2004
2006-2010
p
Nombre d’isolats 479 197 282
Gram+ (%)- SCN- Streptocoque- Entérocoque - Staphylocoque doré- Autres
363 (75,8)199 (41,5)53 (11,1)18 (3,8)14 (2,9)
146 (74,1)80 (40,6)30 (15,2)7 (3,6)7 (3,6)
217 (77,0)119 (42,2)23 (8,2)11 (3,9)7 (2,5)
0,475
Gram– (%)- E. coli- Pseudomonas- Acinetobacter- Enterobacter- Autres
107 (22,3)32 (6,7)32 (6,7)11 (2,3)5 (1,0)
27 (5,6)
45 (22,8)7 (3,6)18 (9,1)6 (3,0)2 (1,0)12 (6,1)
62 (22,0)25 (8,9)14 (5,0)5 (1,8)3 (1,1)
15 (5,3)
0,825
Candida 9 (1,9) 6 (3,0) 3 (1,1) 0,116
BLSE (%) 11 (2,3) 0 11 (3,9) 0,005
Multirésistants Gram– (%)- Pseudomonas- E. coli
8 (1,7)4 (0,8)4 (0,8)
000
8 (2,8)4 (1,4)4 (1,4)
0,0230,0930,093
Étude menée à l’hôpital universitaire de Duke (2004-2010)
130 patients ≥ 18 ans en traitement d’induction ou réinduction pour une leucémie aiguë myéloblastique ou une myélodysplasie (65 traités par fluconazole ; 65 par posaconazole)
27 % d’infections fongiques invasives prouvées/probables ou possibles dans le groupe fluconazole vs 9 % dans le groupe posaconazole (p = 0,012)
En analyse multivariée, la prophylaxie par fluconazole et la durée de la neutropénie sont associées à la survenue d’une infection fongique invasive
Pas d’impact sur la mortalité globale (50 % dans les 2 groupes)
➜ Efficacité préventive du posaconazole confirmée, mais pas de gain en termes de survie
ICAAC 2012 - D’après Kung H.C. et al., abstract M-1703, actualisé
Efficacité du posaconazole versus fluconazole en prophylaxie chez les patients d’hémato-oncologie
La Lettre de l’Infectiologue
31
Critères de définition de l’EORTC (European Organisation for Research and Treatmentof Cancer)
632 patients, 56 infections fongiques invasives (IFI) prouvées ou probables Incidence : 5,6 % après allogreffe, 5,3 % de leucémies aiguës myéloïdes,
6 % de leucémies aiguës lymphoïdes, 1,5 % de tumeurs solides
➜ Plus de mucorales que d’aspergilloses sur les dernières années ; mortalité globale à 35 % (50 % pour filamenteux)
ICAAC 2012 - D’après Chrenkova V et al., abstract T-344, actualisé
Infections fongiques invasives en hémato-oncologie pédiatrique : l’expérience de Prague entre 2002 et 2010
La Lettre de l’Infectiologue
32
Candida Aspergillus Mucorales Mixtes
126 épisodes de bactériémie à E. coli (2009-2011, Italie)dont 58 BLSE
Patients– 65 % de leucémies aiguës (peu de greffes)– Durée moyenne de neutropénie : 12 jours– 90 % de corticothérapie– Prophylaxie par quinolones : 70 %– Colonisation connue : 28 %
Traitement empirique : pipéracilline-tazobactam
ICAAC 2012 - D’après Micozzi A. et al., abstract K-898, actualisé
Impact d’une antibiothérapie empirique inadaptée en cas de bactériémie à E. coli en hématologie (1)
La Lettre de l’Infectiologue
33
Choc septique initial : 29 % du groupe BLSE versus 22 % Réponse à l’antibiothérapie empirique : 29 % dans le groupe BLSE
versus 58 % (p = 0,006) Décès : 24 % vs 12 % Facteurs prédictifs de l’évolution en analyse multivariée
ICAAC 2012 - D’après Micozzi A. et al., abstract K-898, actualisé
Impact d’une antibiothérapie empirique inadaptée en cas de bactériémie à E. coli en hématologie (2)
La Lettre de l’Infectiologue
34
Décès, n (%)
Survie,n (%)
Analyse univariée (p)
Analyse multivariée
BLSE 14 (64) 44 (42) 0,098 0,94
Antibiothérapie lors d’une hospitalisation antérieure 9 (41) 74 (73) < 0,01 0,01
Antibiothérapie initiale adaptée 5 (23) 55 (53) 0,017 0,03
Choc 18 (82) 15 (14) < 0,01 < 0,01
Pneumonie 5 (23) 18 (17) 0,02 0,41
Objectif : évaluer la faisabilité d’une sortie à H2 de la première prise de moxifloxacine per os chez des patients neutropéniques à faible risque
Analyse préliminaire des 37 premiers patients
– Score MASCC : 21 (2 patients) ; 24 (9 patients) ; 26 (26 patients)
– Diagnostic clinique d’infection 66 %, microbiologique 21 % (aucune bactériémie), fièvre d’origine inconnue 13 %
– Réponse à l’antibiothérapie orale (défervescence thermique) : 87 %
– Durée médiane de traitement : 7 jours
4/37 réhospitalisations, aucun décès, aucune complication sévère
Ouverture de la 2e phase de l’étude jusqu’à 82 patients
ICAAC 2012 - D’après Georgala A. et al., abstract T-1028, actualisé
Sortie très précoce (voire non-admission) de patients neutropéniques fébriles sélectionnés selon le score MASCC
La Lettre de l’Infectiologue
35
Infectiologie
CHAPITRE III
36
La Lettre de l’InfectiologueLa Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012ICAAC 2012
Introduction en France du vaccin conjugué anti-pneumococcique 7 valences en 2002 et 13 valences en 2010
De 2001 à 2011: 838 cas de méningites à pneumocoque rapportés (réseau de surveillance)– Âge médian de 7 mois– 34 % d’otites moyennes aiguës simultanées– Terrain sous-jacent particulier
(dont déficit immunitaire) : 6 %– Décès : 11 %
ICAAC 2012 - D’après Levy C et al., abstract G-864, actualisé
Méningites à pneumocoque chez l’enfant de moins de 2 ans : émergence de nouveaux sérotypes (1)
La Lettre de l’Infectiologue
37
V7 V13
Distribution des cas de méningites
89
87
65,2
84,6
75
55,8
76,5
69
41,2
73
56,9
13,9
85
59,5
2,7
59
24,5
6,1
Parmi 46 cas de méningite chez des enfants ayant reçu le vaccin 13 valences, 6 étaient liés au sérotype 19, dont 2 chez des enfants ayant reçu 2 doses, 34 à des sérotypes non couverts, 6 inconnus
ICAAC 2012 - D’après Levy C et al., abstract G-864, actualisé
Méningites à pneumocoque chez l’enfant de moins de 2 ans : émergence de nouveaux sérotypes (2)
La Lettre de l’Infectiologue
38
12F15A10A33F24F22F16F15B17FNT6C35B25A219N3123B18A7F19A119F3146B
2009 (n = 85, 74 sérotypesdisponibles)
2011 (n = 59, 49 sérotypesdisponibles)
– 20 – 15 – 10 – 5 0 5 10 15 20
Nombre de cas
Distribution des sérotypes en 2009 et en 2011
Identification Maldi-Tof sur colonies primaires– Identification Maldi-Tof (VITEK® MS) vs culture et identification standard
➜ La Maldi-Tof fait aussi bien, sinon mieux, que les techniques standard, levures incluses
ICAAC 2012 - D’après Rodriguez-Sanchez. B et al., abstract D-726, actualisé
Maldi-Tof : l’homme à tout faire… du laboratoire des agents infectieux (1)
La Lettre de l’Infectiologue
39
Levures : concordance = 100 %
Levures n
Candida albicans 12
Candida glabrata 6
Candida lusitaniae 2
Candida parapsilosis 3
Autres Candida spp. 5
Autres levures 2
Total 30
Souches(n = 577)
Identification du genre : concordante
(n = 568) [98,4 %]
Identification du genre : discordante
(n = 9) [Maldi, n = 3*]
Identification de l’espèce : concordante
(n = 561) [97,2 %]
Identification de l’espèce : discordante(n = 7) [Maldi, n = 0*]
* Discordance Maldi-Tof vs séquençage pour confirmation
Identification Maldi-Tof directement sur flacon d’hémoculture– Identification Maldi-Tof (MicroflexTM Bruker) vs culture et identification standard
➜ Maldi-Tof en direct sur les hémocultures en moins d’une heure : 85 % d’identification correcte, 15 % sans identification et seulement 2 discordances
ICAAC 2012 - D’après Rodriguez-Sanchez B et al., abstract D-726, actualisé
Maldi-Tof : l’homme à tout faire… du laboratoire des agents infectieux (2)
La Lettre de l’Infectiologue
40
451 flacons positifs
Invalide (n = 68)
Discordance (n = 2)
Concordance (n = 381)
Id. d’espèce (n = 333)
Id. de genre (n = 25)
Id. partielle (n = 23*)31 flacons polymicrobiens
Identification obtenue (n = 7)
Automate Maldi-Tof Microflex® Bruker et détection des carbapénémases– Analyse de 48 souches productrices
de carbapénémases • A. baumanii, n = 20• K. pneumoniae, n = 8• P. aeruginosa, n = 20
– 17 souches contrôles (négative ± BLSE)
– Incubation en présenced’ertapénem (4 h)
Maldi-Tof : l’homme à tout faire… du laboratoire des agents infectieux (3)
La Lettre de l’Infectiologue
41
400 420 440 460 480 500 520 640 560 580
475,636
497,811
522,374550,400
Temps en minutes
Souche de K. pneumoniae BLSE+
400 420 440 460 480 500 520 640 560 580
Souche d’A. baumanii SPM-1
450,262
522,863550,863
➜ Les carbapénémases sont identifiables en quelques heures, là où les techniques actuelles requièrent au moins 24 heures
ICAAC 2012 - D’après Carvalhaes C.G. et al., abstract D-731-a, actualisé
Pic métabolite d’ertapénem (hydrolyse)
Pic d’ertapénem
ICAAC 2012 - D’après Nordmann P. et al., abstracts C1-587 et C1-1202, actualisés
Détection des carbapénémases : “Carba NP Test”… l’essayer c’est l’adopter ! (1)
La Lettre de l’Infectiologue
42
96 wells plate
Solution A(Diluted red phenol
pH = 7,8 + ZnSO4 0.1 mM)
Lysis buffer
Solution B(3 mg of imipenem powder)
+-Imipénem
Contrôle
Carbapénémase -
Carbapénémase +
Invalide2 heures
NO
R
COOH
S-R
CarbapénèmesImipénemMeropénemErtapénemDoripénem
H2N
R
COOH
S-RO
HO
Production d’acide
Carbapénémase
pH
Détection colorimétrique
Entérobactéries carbapénémase+ : n = 162 – E. coli (n = 22), K. pneumoniae (n = 81), autres (n = 59)
– KPC (n = 49), VIM (n = 26 ), NDM (n = 28), OXA-48 (n = 27), autres (n = 12)
Entérobactéries carbapénémase– : n = 46– E. coli (n = 13), K. pneumoniae (n = 17), autres (n = 16)
– Sensibilité diminuée aux carbapénèmes : n = 23 (perm+/-CTX-M, ampC, …)
➜ Enfin une méthode simple et rapide pour identifier les carbapénémases !
ICAAC 2012 - D’après Nordmann P. et al., abstracts C1-587 et C1-1202, actualisés
Détection des carbapénémases : “Carba NP Test”… l’essayer c’est l’adopter ! (2)
La Lettre de l’Infectiologue
43
Sensibilité = 100 % - Spécificité = 100 %
Étude cas-témoin sur 1 an– Groupe des cas (n = 20) :
patients non VIH ayant présenté > 2 épisodes d’infections opportunistes à pathogènes intracellulaires rares
– Groupes contrôles• Patients VIH+ infectés : n = 20
• Volontaires sains : n = 20
La prévalence des auto-Ac anti-IFNγ était de 100 % chez les cas et de 0 %chez les différents contrôles
➜ La présence d’auto-anticorps IFNγ mériterait d’être recherchée plus systématiquement dans ces contextes particuliers
ICAAC 2012 - D’après Wongkulab P. et al., abstract D-1406
Infections récidivantes à micro-organismes intracellulaires : penser à rechercher les auto-anticorps anti-IFNγ
La Lettre de l’Infectiologue
44
p < 0,0001
p < 0,0001
p = 1,000
Étude prospective observationnelle d’impact de l’implantation séquentielle de 3 stratégies de diagnostic des ICD sur 3 périodes différentes
ICAAC 2012 - D’après Barbut F. et al., abstract D-154, actualisé
Clostridium difficile : diagnostiquer mieux et plus vite pour une meilleure prise en charge (1)
La Lettre de l’Infectiologue
1 122 prélèvements de selles
P1 (n = 359)
36 positives(10,2 %)
323 négatives(10,2 %)
27 CTA+/CT+9 CTA-/CT+
P2 (n = 374)
47 positives(12,6 %)
327 négatives
44 Xpert+/CT+1 Xpert+/CT-2 Xpert-/CT+
P3 (n = 389)
49 positives(12,6 %)
340 négatives
45 GDH+/Illu+/CT+2 GDH+/Illu-/CT+
1 GDH-/CT+1 PMC GDH-/Illu-/CT-*
*1 PMC a remplacé par 1 colite pseudomembraneuse GDH-/illu-/CT-
Periode 1 : test de cytotoxicité (CTA) et culture toxigénique (CT)Période 2 : test Cdiff GenExpert (Xpert®) et CTPériode 3 : test GDH et si + Cdiff Illumigene® (Illu) et CT
45
ICAAC 2012 - D’après Barbut F. et al., abstract D-154, actualisé
Clostridium difficile : diagnostiquer mieux et plus vite pour une meilleure prise en charge (2)
La Lettre de l’Infectiologue
46
Période 1 (CTA + CT)
[n = 36]
Période 2 (Xpert®)[n = 45]
Période 3(GDH + Illu)
[n = 45]p
Délai de rendu (h) 75,7 ± 61,9 (51) 15,4 ± 15,4 (5)31,4 ± 38,7
(27)<
0,0001
Coproculture redondante dans les 7 jours
13 (36,1 %) 8 (17,8 %) 2 (4,4 %) 0,0011
Délai entre test et traitement spécifique,moyenne ± DS (médiane)
2,00 ± 1,68 (2) 0,49 ± 0,56 (0)1,03 ± 1,80
(0)0,0003
Précautions de contact 29 (80,6 %) 42 (93,3 %) 34 (77,3 %) 0,09
DS : déviation standard.
ICAAC 2012 - D’après Barbut F. et al., abstract D-154, actualisé
Clostridium difficile : diagnostiquer mieux et plus vite pour une meilleure prise en charge (3)
La Lettre de l’Infectiologue
47
Période 1
(CTA + CT) [n = 329]Période 2
(Xpert®) [n = 336]Période 3
(GDH + Illu) [n = 340]p
Délai de rendu du résultat (h) 84,9 ± 22,9 (75) 15,6 ± 16,8 (4) 17,3 ± 22,9 (6) < 0,0001
Coproculture redondante (< 7 j), n (%) 68 (21,1) 43 (13,3) 52 (15,3) 0,02
Traitement empirique (VA ou MTZ), n (%) 44 (13,6) 21 (6,4) 19 (5,6) 0,0002
Jours de traitement injustifiés, n 243 75 73 0,09
Jours d’isolement injustifiés, n 82 47 55 0,08
Succès traitement, n (%) 29 (85,3) 43 (95,6) 39 (90,7) 0,29
Forme compliquée, n (%) 5 (14,7) 2 (4,4) 4 (9,3) 0,28
Mortalité J10, n (%) 5 (13,9) 2 (4,4) 5 (11,4) 0,31
Mortalité J30, n (%) 5 (13,9) 5 (11,1) 6 (13,3) 0,92
Durée totale de séjour (moyenne ± DS [med.]) 30,3 ± 36,3 (19,5) 23,2 ± 25,4 (15) 26,9 ± 28,9 (20) 0,56
Durée de séjour après coproculture(moyenne ± DS [med.])
15,8 ± 14,0 (10,5) 12,3 ± 19,7 (8) 12,5 ± 12,5 (9) 0,13
➜ Un diagnostic rapide des ICD modifie significativement la prise en charge des patients, avec un impact probable sur le coût global des ICD
➜ Aucune différence entre approche moléculaire seule et algorithme en 2 étapes
On dispose de peu de données sur l’intérêt d’une bithérapie dans le traitement des formes graves d’ICD
Ce travail a comparé l’évolution clinique chez 248 ICD ; 39 (15,7 %) traités par bithérapie vs 209 (84,3 %) par monothérapie
ICAAC 2012 – D’après Njoku J.C. et al., abstract K-922, actualisé
Intérêt d’une bithérapie pour les infections à Clostridium difficile (ICD) [1]
La Lettre de l’Infectiologue
48
Caractéristiques des patients
Bithérapie(n = 39)
Monothérapie(n = 209)
p
Âge, médiane (extrêmes) 62 (1-92) 59 (1-92) 0,14
1er épisode, n (%) 29 (74) 194 (93) 0,002
Gravité ICD < 0,001
Faible-modérée, n (%) 3 (8) 81 (39)
Grave, n (%) 27 (69) 115 (55)
Complications graves, n (%) 9 (23) 13 (6)
Après stratification sur la gravité de l’ICD, pas de différence entre les 2 groupes
➜ Malgré les limites de cette étude (monocentrique, rétrospective), une association ne semble pas améliorer l’évolution des ICD
ICAAC 2012 – D’après Njoku J.C. et al., abstract K-922, actualisé
Intérêt d’une bithérapie pour les infections à Clostridium difficile (ICD) [2]
La Lettre de l’Infectiologue
49
RR (IC95) OR (IC95) p
Guérison 0,54 (0,26-1,15) 0,11
Durée de séjour 1,07 (0,8-1,42) 0,67
Décès 1,45 (0,54-3,88) 0,46
Bithérapie (n = 39) Monothérapie (n = 209) p
Durée de la diarrhée après début du traitement, médiane (extrêmes)
10 j (6-10) 5 j (5-7) 0,003
Guérison, n (%) 22 (56) 155 (74) 0,02
Durée de séjour, médiane (extrêmes) 13 j (4-134) 16 j (3-269) 0,92
Décès, n (%) 7 (18) 17 (8) 0,07
Étude de cohorte réalisée dans 13 hôpitaux néerlandais (2006-2009)
En situation endémique mais en dehors de toute épidémie
Tous les patients ayant fait une ICD ont été colligés (n = 1 366 ; soit une incidence de 13 pour 10 000 admissions)
Étude de la mortalité toutes causes confondues et attribuable à l’ICD
Pour évaluer cette mortalité attribuable, 317 patients ICD+ ont été comparés à 317 patients ICD– sans diarrhée, appariés sur l’unité d’hospitalisation et la durée de séjour
Par ailleurs, la mortalité rapportée à l’ICD a été recherchée par les données du registre national des décès
ICAAC 2012 - D’après Hensgens M. et al., abstract K-472, actualisé
Quelle est la mortalité attribuable aux infections à C. difficile ? (1)
La Lettre de l’Infectiologue
50
La mortalité attribuable aux ICD est donc d’environ 8 %
Alors qu’à partir du registre national des décès, celle-ci est sous-estimée (4 %)
➜ La survenue d’une ICD multiple le risquede mortalité par un facteur 2,5
➜ Ces données renforcent l’importance de progresser sur le plan thérapeutique (fidaxomicine, prévention, chirurgie, nouvelles approches thérapeutiques)
ICAAC 2012 - D’après Hensgens M. et al., abstract K-472, actualisé
Quelle est la mortalité attribuable aux infections à C. difficile ? (2)
La Lettre de l’Infectiologue
51
Groupe ICD+ (n = 317)Groupe ICD– (n = 317)
30 jours 1 an
Mortalité (%)
Patients ICD+ appariés (%) 14,8 34,4
Contrôles ICD– sans diarrhée (%) 5,4 21,5
RR, HR (IC95)
Mortalité Non ajustéAjusté pour âge,
sexe et comorbidités
30 jours 2,9 (1,7-5,1) 2,5 (1,4-4,3)
1 an 1,8 (1,3-2,4) 1,5 (1,1-2,0)
Plusieurs challenges dans la prise en charge des ICD actuellement– Diminuer la durée et la gravité des ICD– Diminuer les rechutes
Des travaux encourageants concernent l’immunothérapie passive avec même un essai de phase III en cours
Objectif : rapporter l’efficacité d’un mélange de 3 anticorps différents (1 antitoxine A et 2 antitoxines B) sur un modèle (hamster) d’ICD
ICAAC 2012 – D’après Humphreys P. et al., abstract B-1738, actualisé
Immunothérapie passive pour les infections à Clostridium difficile (ICD) : qu’en penser ? (1)
La Lettre de l’Infectiologue
52
J–3 J–2 J–1 J0 J28
Clindamycine50 mg/kg, J–1
Infection par ingestion de 3,4 x 106 CFU (ATCC 43596, Ribotype 012)
Survie observée jusqu’à J28
Mélange d’anticorps administré à J–3, J–2, J–1, J0Forte dose 50 mg/kg d’anticorps/j et faible dose 5 mg/kg d’anticorps/j
ICAAC 2012 – D’après Humphreys P. et al., abstract B-1738, actualisé
Immunothérapie passive pour les infections à Clostridium difficile (ICD) : qu’en penser ? (2)
La Lettre de l’Infectiologue
53
Une immunothérapie associant un mélange d’anticorps semble plus efficace sur la survie des hamsters
50 % de survie même après J5 pour des hamsters ne recevant aucun antibiotique
L’immunothérapie associée à la vancomycine améliore la survie des hamsters présentant une ICD
Immunothérapie efficace, mêmesur les Clostridium difficile hyperproducteurs de toxines (ribotype 027)
Délai après l’infection par Clostridium difficile
*
*
*
********
**
* p < 0,0001** NS
ContrôleVancomycineAc faible doseAc forte dose
p = 0,001
129 patients avec IOA sur prothèse (83 prothèses de hanche,46 prothèses de genou) infectés à S. aureus
Critères “inoculum bactérien fort au site de l’infection” :– Positivité de tous les prélèvements per-opératoires
– Positivité d’au moins un liquide de redon
Suivi moyen = 2,8 ans
ICAAC 2012 - D’après Bouaziz A. et al., abstract K-253, actualisé
Facteurs pronostiques de rechute des infections ostéoarticulaires (IOA) de prothèse à S. aureus : une histoire d’inoculum… (1)
La Lettre de l’Infectiologue
54
- 88 patients (68 %) = traitement conservateur avec maintien de la prothèse - Prélèvements per-opératoires tous positifs en culture : n = 77 (60 %) - Au moins un prélèvement du liquide des redons positif en culture : n = 45 (50 %)
Analyse univariée HR IC95 p
Score ASA > 2 0,72 0,36-1,41 0,339
Tous prélèvements per-op + à S. aureus
3,20 1,11-9,16 0,031
Liq. drainage + à S. aureus : n ≥ 1 3,87 1,54-9,70 0,004
Délai Symptômes-Chirurgie > 3 sem.
0,74 0,35-1,58 0,435
Implant instable 0,43 0,17-1,10 0,079
État cutané local altéré 0,69 0,31-1,54 0,369
Pas de changement en 2 temps 5,53 1,32-23,14 0,019
Association d’ATB anti-S. aureus 0,61 0,23-1,57 0,304
Utilisation de la rifampicine 1,05 0,54-2,06 0,878
SARM 1,04 0,50-2,15 0,925
➜ Simple et disponible, l’évaluation de la charge bactérienne initiale peut aider à adapter la prise en charge pour limiter les rechutes des IOA de prothèse à S. aureus
ICAAC 2012 - D’après Bouaziz A. et al., abstract K-253, actualisé
Infection ostéoarticulaire (IOA) de prothèse : inoculum et rechute (2)
La Lettre de l’Infectiologue
55
Analyse multivariée :un seul facteur associé indépendamment à l’échec
“Tous prélèvements per-op + à S. aureus“
HR = 3,267 ; IC95 : 1,293-8,256 ; p = 0,012
Suivi d’une cohorte d’infections de prothèses de hanche et de genou à SASM (CHU de Lyon et de Genève [2000-2010])
– 89 patients, 54 prothèses totales de hanche, suivi de 2 ans
– 37 échecs (42 %) dont 27 rechutes d’infections à SASM
– Seul facteur de risque d’échec : stratégie chirurgicale inadaptée RR = 2,157 ; IC95 : 1-4,659 ; p = 0,05
D’après Ferry T et al., abstract K-249, actualisé
Collaboration Lyon-Genève – Prise en charge des infections sur matériel osseux
La Lettre de l’Infectiologue
56
Zimmerli W. N Engl J Med 2004. Recommandations de prise en charge des infections de prothèse.
Non conforme à l’algorithme de Zimmerli
p = 0,003
Conforme
SASM : S. aureus sensible à la méticilline
Suivi d’une cohorte d’infections de prothèses de hanche et de genou (CHU de Genève [1995-2008])– 272 patients,193 prothèses totales de hanche, suivi de 3,4 ans– 18 % d’échecs
D’après Walti L.N. et al., abstract K-250, actualisé
Expérience du CHU de Genève – Prise en charge des infections sur matériel osseux
La Lettre de l’Infectiologue
57
Type de chirurgieNombre de cas,
n (%)
Succès thérapeutique infectieux (%)
Pronostic fonctionnel (%)
Débridement sans changement de matériel
30 (11) 40 70
Débridement et changement du matériel mobile
99 (36) 81 93
Changement complet en 1 temps 21 (7) 76 80
Changement complet en 2 temps 100 (37) 92 76
Suivi d’une cohorte d’infections de prothèses de hanche et de genou (CHU de Genève [1992-2012])
Mise en place d’une unité spécialisée multidisciplinaire (orthopédistes, infectiologues) en janvier 2009
172 infections (dont 115 prothèses totales de hanche), suivi médian de 10,3 mois Cette unité :
D’après Tkhilaishvili T. et al., abstract K-251, actualisé
Impact d’une unité multidisciplinaire (orthopédiste, infectiologue) sur le pronostic des infections de prothèses de hanche et de genou
La Lettre de l’Infectiologue
58
➜ Une unité spécialisée de prise en charge des infections sur matériel permet d’appliquer l’algorithme de Zimmerli et d’optimiser la prise en charge
Diminue la durée de séjour des patientsAvant janvier 2009
Après janvier 2009
p
Échec thérapeutique (%)
29 7 0,006
Pronostic fonctionnel (%)
63 85 0,04
Durée du séjour(jours)
56 (3-402)
31 (9-101)
0,0005
ICAAC 2012 - D’après Sirijatuphat S. et al., abstract K-1602, actualisé
A. baumanii résistant aux carbapénèmes : fosfomycine versus fosfomycine + colistine
La Lettre de l’Infectiologue
59
LevuresColistine +
fosfomycine (n = 47)
Colistine (n = 47)
p
Sex-ratio (%) 57,4 48,9 0,54
Âge moyen, ans (DS) 67,4 (17,2) 69,2 (16,3) 0,60
Score APACHE II (DS) 23,0 (6,4) 21,9 (6,9) 0,48
Pneumopathie (%) 78,7 74,5 0,81
Réponse clinique favorable (%) 57,4 48,9 0,54
Mortalité à J28 (%) 46,8 57,4 0,41
Éradication microbiologique à J3 (%)
83,0 53,2 0,004
Insuffisance rénale 24 (51,1 %) 27 (57,4 %) 0,679
Étude randomisée incluant 94 patients :– Colistine i.v. 2,5 mg/kg x 2/j
vs – Colistine i.v. 2,5 mg/kg x 2/j
+ fosfomycine 8 g/j
Traitement de 7 à 14 jours
➜ Une réponse microbiologique significativement supérieure est observée pour la bithérapie, mais sans amélioration démontrée de l’évolution clinique
➜ La combinaison colistine + fosfomycine n’apparaît pas plus toxique que la monothérapie par colistine
Analyse des 10 premières prescriptions de carbapénèmes de chaque centre participant (total = 251)– 39 CHU, 177 CH, 35 longs séjours
Pas de prescription de carbapénèmes pour 44 centres, < 10 pour 102 centres Imipénem 88,1 % > ertapénem 7,7 % > méropénem 3,3 % > doripénem 0,9 %
ICAAC 2012 – D’après Gauzit R. et al., abstract K-237, actualisé
Utilisation des carbapénèmes en France en 2011 – Étude multicentrique, observationnelle (Surveillance de la Prescription des Antibiotiques) [1]
La Lettre de l’Infectiologue
60
De bons résultats…– Prescription contrôlée des carbapénèmes : 231 centres (92 %)– Réévaluation systématique à 48-72 heures : 78 %– Réévaluation systématique à 7-10 jours : 44 %
Et des moins bons !– Infection communautaire 34 % ; aucun prélèvement microbiologique 17 % ; BLSE
seulement 21 % – Durée de traitement > 7 jours dans 50 % des cas ; > 10 jours
dans 30 % des cas
➜ Nécessité d’une politique de contrôle de la prescription des carbapénèmes
ICAAC 2012 – D’après Gauzit R. et al., abstract K-237, actualisé
Utilisation des carbapénèmes en France en 2011 – Étude multicentrique, observationnelle (Surveillance de la Prescription des Antibiotiques) [2]
La Lettre de l’Infectiologue
61
Hôpital Saint-Joseph, Paris (534 lits) Intervention quotidienne d’un infectiologue aidé d’un interne
pour l’optimisation de chaque prescription de carbapénème De février à août 2011
➜ Diminution de la consommation des carbapénèmes. L’intervention permet aussi une formation continue qui devrait rendre les indications plus pertinentes
ICAAC 2012 – D’après Couzigou C. et al., abstract K-234, actualisé
Une équipe interventionnelle diminue la durée de prescription des carbapénèmes
La Lettre de l’Infectiologue
62
Imipénem 36 (62 %)
Ertapénem 15 (26 %)
Méropénem 7 (12 %)
Doripénem 0
Avant intervention Après intervention
Durée moyenne 11 j Durée moyenne 7 j
Durée médiane 7 j Durée médiane 4 j
58 prescriptions Diminution significative de la durée de prescription
Psl est une protéine impliquée dans l’adhérence aux cellules de l’hôte et dans l’activité d’opsonisation/phagocytose
PcrV est une des protéines du complexe T3SS responsablede l’internalisation de facteurs de virulence dans la cellule de l’hôte
Cette étude expérimentale (pneumonie à pyocyanique chez la souris) se propose d’étudier l’activité d’un Ac multispécifique (MS3) combinant une activité anti-PcrV et anti-Psl :– En prévention de l’infection
– En traitement curatif adjuvant associé à la ciprofloxacine
Survie des souris évaluée à H120
ICAAC 2012 - D’après DiGiandomenico A. et al., abstract B-1734, actualisé
Anticorps anti-Pseudomonas aeruginosa : un traitement d’avenir ? (1)
La Lettre de l’Infectiologue
63
En traitement préventif
MS3 : 5 mg/kg + ciprofloxacine (CIP) protège 100 % des souris
MS3 est plus actif que les Ac “unicibles”
L’effet décroît en diminuant les posologies de MS3
➜ Dans ce modèle murin, la combinaison de plusieurs Ac ou l’utilisation d’un Ac multicible s’avère efficace pour prévenir ou pour traiter la pneumonie à pyocyanique, en association avec un antibiotique actif
ICAAC 2012 - D’après DiGiandomenico A. et al., abstract B-1734, actualisé
Anticorps anti-Pseudomonas aeruginosa : un traitement d’avenir ? (2)
La Lettre de l’Infectiologue
64
En traitement curatif
Mortalité 100 % Survie100 %
Ch
arg
e b
acté
rien
ne
(lo
g1
0/g
)
Réanimation
CHAPITRE IV
65
La Lettre de l’InfectiologueLa Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012ICAAC 2012
Étude prospective multicentrique française PALUREA 144 accès palustres simples (APS), 155 accès graves dont 76 très graves (APGtg)
et 79 moins graves (APGmg) Presque tous les patients étaient traités par quinine i.v. La mortalité était de 5,2 % (n = 8) dans le groupe APG, et de 10,5 % dans le groupe APGtg
➜ Mortalité plus faible qu’attendue
➜ Après analyse multivariée, albumine et sTREM sont les 2 marqueurs les plus significativement associés à la gravité
ICAAC 2012 - D’après Bruneel F. et al., abstract P-570, actualisé
Pertinence des biomarqueurs au cours du paludisme d’importation
La Lettre de l’Infectiologue
66
* PCT : procalcitonine
Les objectifs de cette étude étaient de décrire cette population (NEURO+) et les anomalies de l’imagerie cérébrale
Étude ancillaire à partir d’une cohorte de 400 patients hospitalisés en réanimation pour un paludisme grave d’importation (Bruneel F et al. PLoS ONE 2010)
Les patients NEURO+ sont plus graves à l’admission et durant le séjour en réanimation, meurent plus et ont plus de séquelles neurologiques
➜ Le neuropaludisme d’importation est fréquent et de mauvais pronostic
ICAAC 2012 - D’après Laurent V. et al., abstract P-568, actualisé
Neuropaludisme d’importation : fréquence, gravité et données de l’imagerie cérébrale (1)
La Lettre de l’Infectiologue
67
400 patients hospitalisés en réanimation pour un paludisme grave d’importation de 2000 à 2006
129 (32 %) patients NEURO+- 96 comas isolés- 27 comas et convulsions- 6 convulsions isolées
271 (68 %)Patients NEURO–
36 décès (28 %) 6 décès (2 %)
Parmi les 400 patients, 82 (20 %) ont eu au moins une imagerie cérébrale (76 TDM et/ou 59 IRM)
Parmi ces 82 imageries, 23 (28 %) sont anormales
Parmi les 129 patients NEURO+, 62 (48 %)
ont eu une imagerie, dont 21 (34 %) sont anormales
➜ Les anomalies à l’imagerie cérébrale ne sont pas rares, notamment chez les patients avec une atteinte neurologique
ICAAC 2012 - D’après Laurent V. et al., abstract P-568, actualisé
Neuropaludisme d’importation : fréquence, gravité et données de l’imagerie cérébrale (2)
La Lettre de l’Infectiologue
68
Autres
2 patients
Ischémie
16 patients
5 patients
AVC hémorragique
12 patients
Œdème cérébral
6 patients2 1
45 méningites communautaires avec un diagnostic prouvé– 18 d’origine bactérienne (B)
– 27 d’origine virale (V)
Évaluation de plusieurs paramètres du LCR en comparant par analyse univariée les groupes B et V
Puis calcul de l’aire sous la courbe ROC de ces paramètres
➜ Dans cette étude, la discrimination du lactate dans le LCR est (trop) parfaite
➜ Ce paramètre simple est utile et mérite d’être mesuré
➜ Ces données mériteraient d’être validées à plus grande échelle
ICAAC 2012 - D’après Giulieri S. et al., abstract L1-1221, actualisé
Lactate dans le LCR : le retour ?
La Lettre de l’Infectiologue
69
Médiane 13,05 2,3(extrêmes) (4,1-25,4) (2-2,94)
p < 0,0001
AUC ROC : 1 ; IC95 : 1-1
Au seuil de 3,5 mmol/l (Ss et Sp 100%)
Analyse de 2 cohortes de méningites à Listeria aux Pays-Bas– Cohorte rétrospective (1998-2002) : 30 cas– Cohorte prospective (2006-2012) : 62 cas
Patients souvent âgés et immunodéprimés
Traitement par dexaméthasone chez la moitié des patients du groupe 2
Évolution défavorable : 61 % groupe 2 vs 27 % groupe 1 (p < 0,001)
Analyse multivariée des facteurs de risque d’évolution défavorable
➜ La dexaméthasone n’a pas d’intérêt au cours des méningites à Listeria sp.
ICAAC 2012 - D’après Koopmans M.M. et al., abstract L1-1222, actualisé
Les corticoïdes ont-ils un intérêt dans les méningites à Listeria ?
La Lettre de l’Infectiologue
70
Variable OR (IC95) p
Âge (pour une augmentation de 1 an) 1,03 (1,01-1,07) 0,04
Immunodépression 3,11 (1,02-9,52) 0,045
Glucose LCR/Glucose sanguin (pour une diminution de 0,1) 1,63 (1,17-2,29) 0,004
Corticothérapie adjuvante 1,29 (0,47-3,45) 0,62
Critères d’inclusion : méningite bactérienne grave avec suspicion d’hypertension intracrânienne (HIC)
Cohorte rétrospective (janvier2002 - décembre 2011, Danemark) : 52 méningites bactériennes (71 % de pneumocoques)
Si HIC (> 20 mmHg), dérivation externe ventriculaire (DVE) mise en place
ICAAC 2012 – D’après Hjort U et al, abstract L1-1652La Lettre de l’Infectiologue
71
* 2 patients avec DVE ont bénéficié d’une craniectomie de décompression
Parmi les 14 patients avec HIC,seuls 6 (43 %) avaient des anomaliesen TDM cérébrale
Méningite bactérienne grave : faut-il monitorer la pression intracrânienne ?
n (%)Mortalité
(%)
Population globale 52 11,5
Monitoring pression
intracrânienne
30 (57,7)
Nonprécisée
Mise en place d’une DVE*
14 (26,9)
7,1
Étude multicentrique : 5 unités de réanimation en France (2004-2008)
157 méningites ; 55 % de pneumocoques ; 32 % de méningocoques
Mortalité en réanimation : 15 %
31 associations RMP + céphalosporines
98 associations vancomycine + céphalosporines
➜ Pour la sous-population des méningites à pneumocoque, la rifampicine administrée en association avec les ß-lactamines avant 24 h est associée à un meilleur pronostic
ICAAC 2012 – D’après Bretonnière C. et al., abstract L1-1224, actualiséLa Lettre de l’Infectiologue
72
Rifampicine (RMP)
Oui Non
Décédé/vivant (%)
Décédé/vivant (%)
p
Méningites à pneumocoque
RMP pendant l’hospitalisation 2/18 (11,1) 16/40 (40) NS
RMP pendant les 48 premières heures d’hospitalisation
2/18 (11,1) 16/40 (40) NS
RMP pendant les 24 premières heures d’hospitalisation
0/13 (0) 18/45 (40) 0,03
Méningite bactérienne grave : doit-on associer la rifampicine (RMP) aux -lactamines ?
Cohorte prospective de 1 032 méningites bactériennes entre 2006 et 2012 aux Pays-Bas
11 thromboses cérébrales retardées (10,6 %)– Compliquant 10 méningites
à pneumocoque et 1 méningite à Listeria
– 8 patients ont reçu de la dexaméthasone (DXM) en traitement adjuvant
➜ La thrombose cérébrale retardée est une complication rare, mais grave, des méningites bactériennes. La physiopathologie reste méconnue. Même si la DXM semble associée, cette série ne permet pas de le confirmer
ICAAC 2012 – D’après Lucas M. et al., Session 158, actualisé
Thrombose cérébrale retardée au cours des méningites bactériennes
La Lettre de l’Infectiologue
73
Caractéristiques n = 11
Délai (j) entre admission et détérioration neurologique
13 (7-42)
Symptômes
Hémiparésie 9 (82 %)
Trouble de la conscience 8 (73 %)
Fièvre 3 (27 %)
Convulsion 3 (27 %)
Raideur de la nuque 1 (9 %)
Céphalées 1 (9 %)
Contrôle PL 7 (64 %)
Culture positive 0
Compte cellulaire1090 (48-
1880)
Devenir
Décès 3 (27 %)
Handicap sévère 7 (64 %)
Guérison 1 (9 %)
Étude Encéphalite 2007
Objectif : décrire les caractéristiquescliniques des 48 % de cas au bilan étiologique négatif et identifier des profils cliniques pouvant orientervers des encéphalites auto-immunes
122 patients, 35 avec un profil évoquant une encéphalite auto-immune
Meilleur pronostic– Décès : 6 (5 %) vs 20 (15 %) ; p = 0,005
– Guérison : 52 (43 %) vs 26 (20 %)
– Séquelles : 33 % vs 50 % ; p = 0,003
➜ 28,7 % des encéphalites à bilan étiologique négatif pourraient être des encéphalites limbiques. Le profil clinique permettrait de différencier les profils NMDAr et VGKCr
ICAAC 2012 – D’après Mailles A. et al., abstract L1-1649, actualisé
Peut-on faire un pari clinique sur une encéphalite au bilan étiologique négatif ?
La Lettre de l’Infectiologue
74
Profil NMDAr-like(n = 13)
Profil VGKCr-like(n = 22)
Âge moyen
19 ans (2-73) 44 ans (2-74)
Sex-ratio 10 femmes/3 hommes19 hommes/3 femmes, 5 enfants < 5 ans
Clinique
- Trouble du mouvement 4/13
- Convulsions 8/13- Agressivité 6/13- Hallucinations 4/13- Troubles
de la conscience 6/13- Ventilation mécanique
6/13- LCR : 18 leucocytes/mm3
(3-50)- IRM pathologique 5/13
(38,5 %)
- 2 décès (10 %)- Convulsions 22/22- Agressivité 3/22- Perte
de mémoire 15/22- LCR : 13
leucocytes/mm3 (2-50)
- IRM pathologique 6/22 (27,2 %)
Description des 35 patients suspectsd’encéphalite auto-immune
Question d’actualité, d’autant plus controversée que P. aeruginosa est volontiers multirésistant et grevé d’une mortalité élevée
L’objectif de cette étude était de comparer le devenir des patients ayant une bactériémie à pyocyanique traités par monothérapie vs bithérapie
Étude rétrospective multicentrique de cohorte (Singapour, 2002-2011). Critère principal : mortalité à 30 jours
Inclusion de 368 patients, dont 82 dans le groupe bithérapie et 286 dans le groupe monothérapie. Pas de différence entre ces groupes en termes de caractéristiques à l’inclusion
ICAAC 2012 - D’après Bowers D.R. et al., abstract K-896, actualisé
Peut-on traiter une bactériémie à Pseudomonas aeruginosapar monothérapie ? (1)
La Lettre de l’Infectiologue
75
L’analyse multivariée des facteurs de risque de mortalité à 30 jours ne retrouve que le score APACHE II et la durée d’hospitalisation avant la bactériémie
Après ajustement au score APACHE II, il n’y avait pas de relation entre le risque de décès et la bithérapie
HR : 1,05 ; IC95 : 0,62-2,28 ; p = 0,55
➜ Dans cette étude d’une importante cohorte de bactériémies à pyocyanique, une monothérapie, dès lors qu’elle est appropriée, est aussi efficace qu’une bithérapie en termes de mortalité
ICAAC 2012 - D’après Bowers D.R. et al., abstract K-896, actualisé
Peut-on traiter une bactériémie à Pseudomonas aeruginosapar monothérapie ? (2)
La Lettre de l’Infectiologue
76
BithérapieMonothérapie
Étude rétrospective sur 3 hôpitaux (2005-2011) 111 épisodes de bactériémies à BLSE Traitement adéquat : au moins 1 antibiotique efficace pendant au moins 7 jours Évaluation de la mortalité à J7 et J30 dans les 2 groupes (traitement
adéquat vs traitement inadéquat) et recherche des facteurs de risque de mortalité (modèle de Cox)
ICAAC 2012 – D’après Dewhurst N.F. et al., abstract K-1591, actualisé
Impact du traitement inadéquat d’une bactériémie à BLSE (1)
La Lettre de l’Infectiologue
77
GroupeMortalité
à J7 (n = 111)
OR (IC95) pMortalité
à J30 (n = 108)
OR (IC95) p
Traitement inadéquat7/12
(58,3 %)14,0 (3,7-
53,3)0,001
7/11 (63,6 %)
6,0 (1,6-22,3)
0,004
Traitement adéquat9/99
(9,1 %)22/97
(22,7 %)
Population globale16/111 (14,4 %)
29/108 (26,9 %)
➜ Dans cette étude, le traitement inadéquat d’une bactériémie à BLSE multipliait par 4 le risque de mortalité à J30
➜ Ces données, bien qu’issues d’une cohorte de taille moyenne, soulignent l’importance d’un traitement adéquat d’emblée
ICAAC 2012 – D’après Dewhurst N.F. et al., abstract K-1591, actualisé
Impact du traitement inadéquat d’une bactériémie à BLSE (2)
La Lettre de l’Infectiologue
78
Variable HR (IC95), p
Traitement inadéquat 3,7 (1,3-10,8), p = 0,014
Score de bactériémie de Pitt (pour une augmentation de 1 point)
1,5 (1,3-1,7), p < 0,001
Immunodépression 2,5 (1,0-6,4), p = 0,055
Micro-organisme autre que E. coli d’origine urinaire
2,7 (0,9-8,0), p = 0,075
Infection polymicrobienne (tous sites)
2,0 (0,8-4,8), p = 0,115
Adéquat (n = 99)Inadéquat (n = 12)
Un bilan exhaustif à la recherche des localisations secondaires d’une EI pourrait permettre d’en optimiser le traitement
Objectif : évaluer l’intérêt du PET scan dans cette indication Étude prospective à partir de janvier 2012 : 18 EI avec PET scan réalisé
dans les 14 premiers jours – Suivi de 3 mois
➜ Le PET scan semble être utile dans le bilan initial d’une EI. Cela mérite d’être confirmé par une étude randomisée
ICAAC 2012 – D’après Kestler M. et al., abstract K 940, actualisé
PET scan et endocardite infectieuse (EI) : utile ?
La Lettre de l’Infectiologue
79
Nombre de patients (%)
PET scanSignes cliniques ou radiologiques
11 (61,1) Très significatif* Absent
2 (11,1) Très significatif Présent
5 (27,8) NégatifAbsence de signe clinique
* Les diagnostics non évoqués cliniquement étaient des infections osseuses (2), pulmonaires (3), digestives (4) ou vasculaires (4).
➜ Ces résultats semblent indiquer que l’ajustement des doses de vancomycine à l’index AUC/CMI n’est pas utile dans la gestion des EI à SARM
ICAAC 2012 – D’après Miro J.M. et al., abstract A-610, actualisé
L’ajustement des doses de vancomycine à un index AUC0-24h/CMI > 400 n’augmente pas la guérison des endocardites à SARM du lapin
La Lettre de l’Infectiologue
79
Hémocultures à H18, début antibiothérapie
Jour Induction d’une thrombose intracardiaque sur la valve aortique
Inoculation i.v. 5 x 105 CFU de SARM3 souches différentes (CMI 0,5 ; 1 et 2 mg/l)
Vancomycine (3 doses différentes) pendant 48 h
Sacrifice des animaux 6 demi-vies après la fin de l’antibiothérapie
Culture quantitative des valves aortiques
MéthodeNombre total
de végétations stériles (%)
Médiane, log CFU/g
(IQR)
SARM-196 avec CMI 0,5 mg/l
Contrôle 0/15 (0) 8,8 (7,9-9,5)
VAN standard 6/15 (40)a 2,6 (0-4,5)b
VAN optimisé 10/16 (62) a 0 (0-3,4)b
SARM-572 avec CMI 1 à 1,5 mg/l
Contrôle 0/15 (0) 10 (9,6-10)
VAN standard 4/15 (27)c 7 (1-7,9)d
VAN optimisé 3/17 (13)c 5 (3-8)d
SARM-277 avec CMI à 2 mg/l
Contrôle 0/15 (0) 8,8 (7,9-9,5)
VAN standard 5/15 (33)e 2 (0-5,6)f
VAN optimisé 8/16 (50)e 1 (0-2,2)f
a p = 0,21 ; b p = 0,38 ; c p = 0,54 ; d p = 0,73 ; e p = 0,35 ; f p = 0,37
Modèle de référence pour l’évaluation in vivo de la bactéricidie Six génériques de vancomycine ont été évalués (10 lapins par groupe) :
– les 2 actuellement utilisés en France (Mylan, Sandoz)– Hospira (Espagne), TEVA (Suisse), APP et AKORN (États-Unis)
Bactéricidie comparable in vitro
Pas de différence d’efficacité des génériques de vancomycine dans le modèle d’endocardite du lapin (1)
La Lettre de l’Infectiologue
80
ICAAC 2012 – D’après Tattevin P. et al., abstract B-645, actualisé
ContrôleVanco Mylan 15Vanco Sandoz 15Vanco Teva 15
ContrôleVanco APP 15Vanco Akron 15Vanco Hospira 15
Mise en place d’un cathéter au contact de la valve aortique ; injection i.v. 8 x 107 CFU SARM
Critère principal : compte bactérien (CFU/g) dans les végétations après 4 jours de traitement
Chaque générique (T1 à T6) est plus efficace que le contrôle (T0), mais toutes les autres comparaisons ne retrouvent pas de différence
Pas de différence d’efficacité des génériques de vancomycine dans le modèle d’endocardite du lapin (2)
La Lettre de l’Infectiologue
81
➜ Résultats qui ne confirment pas les doutes suscités par l’étude colombienne
ICAAC 2012 – D’après Tattevin P. et al., abstract B-645, actualisé
T1-T0T2-T0T3-T0T4-T0T5-T0T6-T0T2-T1T3-T1T4-T1T5-T1T6-T1T3-T2T4-T2T5-T2T6-T2T4-T3T5-T3T6-T3T5-T4T6-T4T6-T5
-8 -6 -4 -2 0 2 4
Comparaison des traitements
IC95
37 patients, dont 65 % avec endocardites du cœur gauche,19 % avec matériel intracardiaque
Dose médiane utilisée : 6 mg/kg/j (19 % > 8 mg/kg/j) ; 70 % d’association (ß-lactamines++)
Durée médiane de traitement de 22 jours
Mortalité globale : 18 %, non attribuable à la daptomycine
ICAAC 2012 – D’après Gallagher J.C. et al., abstract K-277, actualisé
Daptomycine et endocardites à entérocoques – Analyse de la cohorte CORE 2005-2009 (1)
La Lettre de l’Infectiologue
83
76 % de succès : 43 % de guérison ; 32 % d’amélioration
Pas de différence de pronostic selon le germe, sa sensibilité à la vancomycine ou le site d’infection
Pas de différence de pronostic selon la dose utilisée
10 % d’effets indésirables rapportés à la daptomycine– 4 rhabdomyolyses (8 %)
ICAAC 2012 – D’après Gallagher J.C. et al., abstract K-277, actualisé
Daptomycine et endocardites à entérocoques – Analyse de la cohorte CORE 2005-2009 (2)
La Lettre de l’Infectiologue
84
(%) (%)
Évolution clinique selon le site de l’endocardite
Étude rétrospective de cohorte unicentrique (Détroit, États-Unis) : 170 patients
Les patients ont été appariés 1:1 sur l’âge, le score de Pitt et la porte d’entrée
Exclusion des infections de cathéter, des pneumonies, des patients du groupe DAP ayant reçu plus de 72 h de VAN et des patients dialysés
Modalités du traitement– Dose médiane de DAP : 8,4 mg/kg/j– Taux résiduel médian de VAN : 17,6 mg/l
Portes d’entrée de la bactériémie : peau et tissus mous, os, endocardite, inconnues
Dans le groupe DAP, les patients avaient été traités pendant une durée médiane de 40 h par VAN, avant d’être traités par DAP
ICAAC 2012 - D’après Murray K.P. et al., abstract K-1121, actualisé
Daptomycine (DAP) vs vancomycine (VAN) au cours des bactériémies à SARM avec CMI VAN > 1 mg/l (1)
La Lettre de l’Infectiologue
85
➜ Ces données suggèrent que la daptomycine est supérieure à la vancomycine dans le contexte de cette étude ➜ Cette conclusion devrait être renforcée par une étude prospective randomisée
ICAAC 2012 - D’après Murray K.P. et al., abstract K-1121, actualisé
Daptomycine (DAP) vs vancomycine (VAN) au cours des bactériémies à SARM avec CMI VAN > 1 mg/l (2)
La Lettre de l’Infectiologue
Paramètres VAN (n = 85) DAP (n = 85) p
Âge, années (ext.) 56 (51-64) 57 (51-65) 0,645
Score de bactériémie de Pitt (ext.) 2 (1-2) 2 (1-3) 0,362
Index de comorbidité de Charlson (ext.) 4 (3-5) 5 (3-7) 0,306
Admission en réanimation (%) 31,8 31,8 1,000
Antibiothérapie dans les 90 jours (%) 42,4 43,8 0,268
Évolution
Échec clinique (mortalité à J30 ou bactériémie > 7 jours) [%]
48,2 20,0 < 0,001
Mortalité à J30 (%) 12,9 3,5 0,047
Bactériémie > 7 jours (%) 42,4 18,8 0,001
Caractéristiques et devenir des patients – Données exprimées en médiane (IQR) ou n (%)
86
Base de données des endocardites de l’IDIBAPS (Barcelone, Espagne)– 762 endocardites de toute nature (1994-2010)– 228 endocardites à staphylocoque doré dont 163 avec CMI vancomycine disponible– 93 endocardites gauches à SASM traitées par cloxacilline i.v.
• Groupe CMI < 1,5 mg/l : 53 patients• Groupe CMI ≥ 1,5 mg/l : 40 patients
Étude par régression logistique de l’association entre mortalité à 1 an et CMI ≥ 1,5 mg/l
Mortalité à 1 an :– Endocardite gauche à SASM avec CMI < 1,5 mg/l : 34 %– Endocardite gauche à SASM avec CMI ≥ 1,5 mg/l : 55 % ; (p = 0,042)– Endocardite gauche à SARM : 65 % ; (p = 0,027 pour les 3 groupes)
ICAAC 2012 - D’après Cervera C. et al., abstract K-1122, actualisé
Endocardites à SASM traitées par la cloxacilline : influence des CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l (1)
La Lettre de l’Infectiologue
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➜ Ces données confirment, dans une population d’endocardites gauches à SASM traitées par cloxacilline i.v., qu’une CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l est un facteur indépendamment associé à la mortalité à 1 an
ICAAC 2012 - D’après Cervera C. et al., abstract K-1122, actualisé
Endocardites à SASM traitées par la cloxacilline : influence des CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l (2)
La Lettre de l’Infectiologue
OR (IC95) p
Âge (pour 1 année d’augmentation) 1,04 (0,99-1,1) 0,056
Score de Charlson 1,4 (1,1-1,9) 0,016
Défaillance cardiaque 6,6 (2,0-22,3) 0,002
Défaillance rénale 4,1 (1,4-12,0) 0,011
Abcès de l’anneau 21,7 (3,3-141,6) 0,001
CMI vancomycine ≥ 1,5 mg/l 3,0 (1,04-8,7) 0,041
Analyse multivariée des facteurs de risque associés à la mortalité à 1 an
CMI vancomycine < 1,5 mg/lCMI vancomycine ≥ 1,5 mg/lp = 0,052
88
L’épidémiologie des EI change : plus de patients âgés avec comorbidités
Objectif de l’étude : description d’une cohorte prospective (1997-2011) colligeant toutes les EI à E. faecalis et leur prise en charge
Résultats – 78 patients avec EI à E. faecalis dont 72 traités
par une bithérapie• soit par ampicilline + aminoside (AA) : 32 patients• soit par ampicilline + ceftriaxone (AC) : 40 patients
➜ En Espagne, l’association ampicilline + ceftriaxone est devenue le traitement de référence des EI à E. faecalis
ICAAC 2012 – D’après Pericas J.M. et al., abstract K-945, actualisé
AA AC p
Échec thérapeutique, n (%)
18/32 (58) 13/40 (42) 0,043
Mortalité à 1 an (%) 28 30 0,862
La Lettre de l’Infectiologue
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Type de traitement réalisé
n = 19
n = 17
n = 36
Endocardite infectieuse (EI) à entérocoque : nouvelles perspectives thérapeutiques ? (1)
Analyse univariée Analyse multivariée
Vivants(n = 51)
Mortalité à 1 an (n = 21)
p OR (IC95) p
Âge, ans (DS) 69,0 (12,5) 69,6 (11,0) 0,871 0,95 (0,89-1,01) 0,083
EI à E. faecalis communautaire 30 (59 %) 10 (48 %) 0,384 – –
Haut niveau de résistance à la gentamicine 16 (31 %) 7 (33 %) 0,941 – –
EI sur valve prothétique 15 (29 %) 5 (24 %) 0,630 – –
Traitement chirurgical 7 (32 %) 23 (44 %) 0,320 0,26 (0,06-0,96) 0,043
Insuffisance rénale 18 (36 %) 14 (67 %) 0,018 14,8 (3,0-73,5) 0,001
Insuffisance cardiaque 18 (35 %) 13 (62 %) 0,038 – –
Embolie systémique 13 (26 %) 7 (33 %) 0,499 – –
Rechute de l’infection 3 (6 %) 2 (10 %) 0,625 – –
AC 28 (55 %) 12 (57 %) 0,862 1,1 (0,34-3,5) 0,887
➜ En analyse multivariée, l’association ampicilline + ceftriaxone ne modifie pas le pronostic des EI à E. faecalis de cette série
ICAAC 2012 – D’après Pericas J. et al., abstract K-945, actualisé
Endocardite infectieuse (EI) à entérocoque : nouvelles perspectives thérapeutiques ? (2)
La Lettre de l’Infectiologue
90
DS : déviation standard.
Plusieurs travaux suggèrent un pronostic de l’EI moins bon chez les femmes
Les 2 études françaises à base populationnelle (EI 1999 et EI 2008)
ont été analysées
466 patients (75 % d’hommes)
ICAAC 2012 – D’après Chirouze C. et al., abstract K-939, actualisé
Influence du sexe sur la chirurgie valvulaire précoce et sur la mortalité des endocardites infectieuses (EI) [1]
La Lettre de l’Infectiologue
91
HommesFemmes p = 0,68
Analyse univariée
Analyse multivariée
OR IC95 p OR IC95
Sexe féminin 0,5 0,4-0,8 0,0009 0,7 0,5-1,1
Âge < 65 ans 2,8 2,0-3,9 < 0,0001 2,3 1,6-3,4
Diabète 0,6 0,4-0,9 0,02
Fumeur 2,0 1,4-3,0 0,0007
Localisation EI (vs mitral)AortiqueAortique + mitral
1,94,2
1,4-2,82,5-7,0
< 0,0001 1,83,4
1,2-2,71,9-6,0
Perforation valvulaire 3,8 2,3-6,2 < 0,0001 3,1 1,8-5,5
Abcès intracardiaque 3,2 2,1-4,9 < 0,0001 2,1 1,3-3,5
Régurgitation sévère 3,9 2,7-5,4 < 0,0001 3,0 2,0-4,4
Variables associées avec la chirurgie valvulaire précoce
Dans cette cohorte
– Les femmes étaient plus âgées que les hommes (64,3 vs 60,4 ans, p = 0,005)
– Elles étaient plus souvent en hémodialyse (5,2 % vs 1,9 %, p = 0,04)
– Elles bénéficiaient moins souvent d’une chirurgie valvulaire précoce (37 % vs 52,4 %, p = 0,001)
– Lorsqu’elles étaient opérées, la mortalité précoce postopératoire (avant J14) était supérieure chez les femmes
– Mais la survie à 1 an était identique quel que soit le sexe
➜ Les caractéristiques des endocardites infectieuses sont différentes chez les hommes et chez les femmes
ICAAC 2012 – D’après Chirouze C. et al., abstract K-939, actualisé
Influence du sexe sur la chirurgie valvulaire précoce et sur la mortalité des endocardites infectieuses (EI) [2]
La Lettre de l’Infectiologue
92
Étude rétrospective (2000-2011), CHU d’Amiens (France)
– 243 patients cirrhotiques en réanimation• 127 patients infectés (52,5 %)
– Pneumonies (77), bactériémies (39), infections intra-abdominales (34), infections du tractus urinaire (16), candidémies (11)
– Comparaison patients infectés versus non infectés
Infection et cirrhose : mortalité en réanimation (1)
La Lettre de l’Infectiologue
93
ICAAC 2012 - D’après Dupont H. et al., abstract M-1698, actualisé
p = 0,01 p = 0,001
– Population infectée, données microbiologiques : comparaison survivants versus non survivants
– Analyse multivariée : recherche de facteurs associés à la mortalité
ICAAC 2012 - D’après Dupont H. et al., abstract M-1698, actualisé
Infection et cirrhose : mortalité en réanimation (2)
La Lettre de l’Infectiologue
94
Décédés(n = 73)
Vivants(n = 54)
p
Bacilles Gram–
Enterobacteriaceae 45 (62 %) 30 (56 %) 0,49
Pseudomonas aeruginosa
10 (14 %) 10 (19 %) 0,46
Cocci Gram+
Streptococci 6 (8 %) 6 (11 %) 0,58
Staphylococci 11 (15 %) 13 (24 %) 0,20
Enterococci 11 (15 %) 11 (20 %) 0,44
Levures 14 (19 %) 2 (4 %) 0,01
Population infectée : données microbiologiques(n = 127)
CritèresOR
ajustéIC95 p
Lactates > 3,5 mmol/l
2,86 1,06-7,73 0,04
Vasopresseurs 5,70 1,64-19,84 < 0,01
Candidoses invasives
6,47 1,18-35,53 0,03
Score SOFA > 13 9,86 3,65-26,66 < 0,0001
Analyse multivariée : facteurs de mortalité
➜ Les candidoses invasives du cirrhotique sont associées à une lourde mortalité
460 patients dans 38 hôpitaux, âge médian : 26 ans
Vaccination antérieure : 15 % Diagnostic
– Clinique seulement : 15 %
– Clinique et microbiologique : 85 %
20 patients (4 %) ont requis la réanimation– Ventilation mécanique : 9
– Atteinte neurologique : 3
– Antibiotiques : 15 ; Ribavirine : 3
– Décès : 1
Coût global estimé à 1 713 829 euros
➜ Ces données soulignent l’urgence d’une prise de conscience nationale pour renforcer la stratégie vaccinale
ICAAC 2012 – D’après Stahl J.P. et al., abstract P-566, actualisé
Rougeole : une réémergence inquiétante en France
La Lettre de l’Infectiologue
95
80 cas colligés en 2 ans (2010-2011) dans le nord de Paris Diagnostic : tableau clinique + présence d’IgM 67 patients hospitalisés (84 %) et 13 ambulatoires ; âge moyen : 28 ans 10 patients vaccinés contre la rougeole, dont 2 ont reçu les 2 injections Complications : 50 % (30 hépatites, 25 pneumonies, 2 pancréatites) Trois hospitalisations en réanimation ; pas de décès
➜ La rougeole nécessite fréquemment l’hospitalisation, même en l’absence de complications
➜ Les patients à risque sont jeunes, plutôt nés en France et non Africains
ICAAC 2012 - D’après Caseris M. et al., abstract V-1073, actualisé
Épidémie de rougeole à l’hôpital Bichat Claude-Bernard, Paris
La Lettre de l’Infectiologue
96
Cas de rougeole hospitalisés(n = 67)
Cas contrôles(n = 67)
p
Âge (ans) 28 44 < 0,01
Activité professionnelle (%) 25 10 < 0,05
Nés en France* (%) 69 46 < 0,01
*0 cas vs 14 chez les contrôles sont d’origine africaine.
Modèle de pneumopathie du lapin Instillation intranasale 5 x 109 CFU/USA300 SARM-C 1 h 30 postinfection :
– Sérum physiologique (n = 10)
vs– IVIGh 0,2 g/kg en dose unique (n = 12)
vs– Vancomycine 30 mg/kg x 2/j (n = 6)
➜ Ces données confirment l’intérêt de l’immunothérapie passive dans la pneumopathie nécrosante. Des données chez l’homme sont attendues dans le cadre du PHRC national PVL en cours
ICAAC 2012 - D’après Duong A, abstract B-1735, actualisé
Immunoglobulines humaines intraveineuses (IVIGh) et pneumopathie nécrosante à S. aureus PVL+ : effet protecteur confirmé en modèle animal
La Lettre de l’Infectiologue
97
Administration 1 h 30 postinfection
p = 0,011
p = 0,008
IVIGh (n = 12)Sérum physiologique (n = 10) Vancomycine (n = 6)
SARM-C : S. aureus résistant à la méticilline communautaire ;PVL : leucocidine de Panton-Valentine
- Pierre Tattevin déclare avoir des liens d'intérêts avec Abbott, Astellas, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Galderma, Gilead Sciences, Janssen-Cilag, MSD, Pfizer et ViiVHealthcare en tant que consultant pour des workshops et pour des déplacements sur des congrès.
- Marie-Dominique Tabone déclare avoir des liens d'intérêts en tant que conférencier occasionnel avec Gilead, MSD, Baxter et Astellas.
- Les autres auteurs de ce diaporama déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
Déclarations publiques d'intérêts
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La Lettre de l’InfectiologueLa Lettre de l’Infectiologue ICAAC 2012ICAAC 2012