Prof O Battisti 1

Hypoxie en période périnatale

Faculté de médecineUniversité de Liège

Université catholique de Bukavu Professeur Oreste Battisti

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Les facteurs bénéfiques• La corticothérapie anténatale• Évaluation morphométrique et hémodynamique du fœtus (Doppler,

STAN)• Le transfert intra-utérin des nnés à risque• L’organisation des soins en M (maternal) et N (néonatal) IC (intensive

care).• Etablissement de la physiopathologie de l’hypoxie périnatale

(inflammation, infection, biochimie cérébrale• Amélioration de l’assistance en salle d’accouchement• Etablissement de la physiopathologie de l’atteinte pulmonaire• Amélioration de la nutrition postnatale• Amélioration de l’assistance respiratoire (surfactant, CPAP, ventilation)• Amélioration des soins: du développement, de la douleur

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L’hypoxie périnatale aiguë concerne aussi bien le prématuréQue l’enfant à terme.Elle peut également s’ajouter à une hypoxie chronique

•

•Circulations fœtale et néonatale

•Embryology.ch

•

•

•Circulation néonatale

•Embryology.ch

Circulation pulmonaire

Fermeture du canal •artériel Fermeture du

foramen •ovale Fermeture du canal •veineux

•Pyramide des Soins

•V Rigo

•Chaleur,Séchage •Aspiration

•Ventilation

•Massage cardiaque

•Médicaments

•Saturation normale à la naissance

•1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

V Rigo minute of life

Altuncu. Eur J Pediatr (2008)167:687–688

•Apnées primaire et secondaire:

Perinatal Brain injuries: inflammation at the end

• Early neuronal migration ( Rakic )• Late neuronal migration ( Sarnat )• Cerebral blood flow ( Lou )• Autoregulation of CBF ( Lou, Greisen )• Cerebral metabolism ( Volpe )• Autoregulation of CM• Focus on neurons• Focus on glial cells• Clinical aspects

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40 % glial cells , 4 % neurons, 4 % blood, 10 % CSF, 35 % ECF, 10 % variance

microcirculation

L’atteinte inflammatoire du SNCAvant 34 semaines Atteinte de la région PV- par production locale dans 80 %-Par production hors SNC dans 20 % des cas

-Leukomalacia -encephalopathy

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inspi

expi

Neo puff Masque laryngé

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Respire ou crie ?

Tonus musculaire? Terme ?

Méconium ?

• Réchauffer, sécher

• Stimuler*

• Positionner

• Aspirer les VA*

Tonus

Couleur

Respiration

FC

Apnée ou gasping

FC < 100

Oxygène à 21% / Ventiler M/B 30 sec

FC < 60

FC < 60

Compressions thoraciques 30 sec

Adrénaline

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Ventilation et

Massage Cardiaque

Alterner 3 massages pour 1

insufflation Fréquence ± 120/min

(90/30)

Efficacité du massage

= pouls huméral

+ Vérifier activité cardiaque autonome / 30sec

•Accès veineux: CVO Insertion: 3 (préma) à 5 cm (terme).

Cordon/ doigts à la base pour éviter saignements. CVO, sonde gastrique,...

Hamilton, P. BMJ 1999;318:1403-1406

•Accès veineux alternatif:

Intra-osseuse

•Massage cardiaque: indications

Bradycardie < 60/min •malgré 30 secondes de ventilation

•efficace

V Rigo

•Liquide méconial

•Enfant NON vigoureux: Aspirer VRS (Intuber et aspirer trachée) Poursuivre prise en charge

•Enfant vigoureux: Aspirer VRS Poursuivre prise en charge

V Rigo

•Encéphalopathie anoxo-ischemique

•Quelques chiffres 2-4 cas pour 1000 nouveau-nés à terme Responsable d’un million de décès néonataux annuels Responsable de 15-20% des cas d’infirmité motrice cérébrale

•Anoxo-ischémie per-partum 0,5% des naissances à terme

•Infirmité motrice cérébrale 1-2/1000 20% secondaire à une anoxo-ischémie

per-partum

•Etat fœtal non rassurant pdt le travail

• 10% des naissances à terme

•Encéphalopathie 2/1000 •50% secondaire à une anoxo-ischémie per-partum

•Hypothermie controlée AG ≥ 36 sem et <H6 04 225 7034 Anoxo-ischémie périnatale •– Apgar 10’ <5 •– Réa à 10 minutes •– pH<7 ou BD>16 ou lactate >100 avant H1 Altération de la conscience + •– Hypotonie (globale ou du tronc) •– ou Anomalie de succion •– ou Anomalie des réflexes •– ou Convulsions cliniques

• L’asphyxie est plus fréquente que chez le nouveau-né à terme

• Risques : • Pertes de chaleur• Détresse respiratoire• Hémorragie intraventriculaire

• Minimiser les pertes caloriques chez l’enfant prématuré améliore la survie (sac en plastique sous une lampe chauffante)

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En cas de Prématurité

•Moins de 28 semaines:

Sachet plastique jusqu’au cou Lampe chauffante Bonnet

+ 0.5 °C <1500g:

1°c = 28% Mortalité Laptook 2007 Pediatrics 119 (3) e643

•Prématurité extrême

Difficulté d’apprécier le terme précis

•dans l’urgence.

Poids à la naissance < 500g

Age gestationnel < 24-25 semaines

•Recommandations de •prise en charge des •prématurés extrêmes

•≥ 26 SA

•≥ 25 SA

•≥ 24 SA

•≥ 24 SA envisageable

≥ 23 SA envisageable

≥ 22 SA envisageable

•Pignotti 2008 •ADC-Fetal Neon 93:F403-F406

Nasal CPAP infant flow

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VC ou HFOV

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Recommendations • Chez tous les nouveau-nés après naissance par voie basse et sans besoin de

réanimation, le clampage du cordon ombilical se fera à 60 secondes après la naissance, pour autant qu’il n’y ait pas d’indication maternelle à un clampage rapide. Pour les prématurés nés par césarienne, le cordon ombilical sera massé trois à quatre fois avant le clampage

• Les nouveau-nés à terme seront tout d’abord réanimés avec de l’air ambiant. Au cas où la saturation (pulsoxymétrie pré-ductale) reste insuffisante malgré une ventilation adéquate, un apport d’oxygène supplémentaire devra être considéré. Dans ce cas, l’on visera à ob tenir une augmentation normale de la saturation après la naissance

• Les nouveau-nés ≥ 36 semaines de ges tation présentant des signes cliniques d’une encéphalopathie hypoxique-isché mique modérée à grave devront être traités par hypothermie thérapeutique dans un centre de néonatologie. Après discussion avec le centre et jusqu’à l’ar rivée de l’équipe de transport, on veillera à éteindre toutes les sources de chaleur (lampe chauffante, lit chauffant).

•

Une prise en charge optimale des nouveau-nés

• Confrontation avec des questionnements économiques, éthiques• Les défis sont de 4 ordre:Neurologique, respiratoire, infectieux et nutritionnels• Il faut donc établir:une bonne communication entre sages-femmes, obstétriciens et

pédiatres (néo natologues)une information détaillée sur les risques néonataux, ceci avant la

naissanceune anticipation des problèmes potentielsune planification et préparation réflé chies du matériel et du personnelune direction claire et calme de la réanimation par un professionnel

compétent en réanimation néonatale.

Protection des poumons et du cerveau

• Corticothérapie anténatale• Rencontre obstétrico-néonatale• Prise en charge du nouveau-né• Assistance respiratoire• Surfactant postnatal• Soins du développement• Hypothermie pour l’asphyxie à terme• Cellules souches pour le poumon et le cerveau

Une prise en charge optimale des nouveau-nés

• Confrontation avec des questionnements économiques, éthiques• Les défis sont de 4 ordre:Neurologique, respiratoire, infectieux et nutritionnels• Il faut donc établir:une bonne communication entre sages-femmes, obstétriciens et

pédiatres (néo natologues)une information détaillée sur les risques néonataux, ceci avant la

naissanceune anticipation des problèmes potentielsune planification et préparation réfléchies du matériel et du personnelune direction claire et calme de la réanimation par un professionnel

compétent en réanimation néonatale.

Après la réanimation:

Debriefing pour tout l’équipe