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HTA - 2015
• Epidémiologie
• Définitions
• Diagnostic
• Etiologies
• Retentissement
• Traitement
– Modalités
– Bénéfices
HTA – 2015
• Maladie chronique la plus fréquente
• 2012 : En France : – 12 millions sujets traités pour HTA
– 50 % HTA sont controlées
• 2012 : dans le Monde : OMS– HTA : 1 adulte / 3
– Diabète : 1 adulte /10 soit 350 Millions individus
– Obésité : 1,6 milliards adultes + 20 millions enfants
– Mortalité CV : 17 millions pour 36 millions de décès
HTA – DEFINITIONS
PA CHIFFRES
Optimale < 120 / 80
Normale 120 – 129 / 80 - 84
Normale « Haute » 130 – 139 / 85 - 89
HTA Grade 1 140 – 159 / 90 - 99
Grade 2 160 – 179 / 100 - 109
Grade 3 > 180 / 110
HTA systolique isolée
Pulsée
140 / < 90
PAs - PAd
HTA – DEFINITIONS
• HTA résistante : ~ 9 %– TA > 160/100 au cabinet et > 135/85 en AMT – MAPA jour
– Sous tri-thérapie dont au moins 1 diurétique
voire quadri-thérapie dont anti-aldostérone
• HTA « blouse blanche » : 10 – 15 %
• HTA « masquée » : HTA normale au cabinet mais apparition de
complications CV témoin de l’existence d’une HTA
Mesures en dehors de environnement médical : valeur la + importante pour décision thérapeutique
HTA – 2015 – DIAGNOSTIC - 1
• PA > 140/90
• Patient diabétique – MRC : 130 – 139 / < 90
• Patient + 80 ans : > 150 / 90
• Mesures PA
– Au cabinet médical
– En dehors du cabinet, au repos : AMT - MAPA
• Toujours après quelques minutes de repos
Pression Artérielle : mesure au cabinet
- 1ère consultation- Mesure aux 2 bras : diff signif 20 mmHg- position couchée – debout
- Recalibrer l’appareil 1 – 2 fois par an
- Privilégier appareils électroniques
- Répétition mesures (3 en 3 – 6 mois) avant début traitement sauf si TA > 180/110
- Après initiation traitement : 1 Cs / mois jusqu’à 6 mois
Pression Artérielle : auto - mesure
MODALITES : REGLE des 3x 3 : position assise :
- 3 mesures matin, entre lever et petit déjeuner
- 3 mesures le soir entre dîner et coucher
- 3 jours de suite
APPAREILS VALIDES
- liste AFSSAPS sur automesure.com
- coût : 60 -100 €
EVITER APPAREIL POIGNET
Pression Artérielle : MAPA
- COMMENT : technique :
- prise de TA toutes les 20 min, jour + nuit- brassard adapté- feuille de renseignements activités
- RESULTATS :- nb minimal de mesures : 50- cible : 130/80 : 24h
135/85 : jour120/70 : nuit (dipper : PA systo 10% nuit)
- POURQUOI : indications
- confirmation diagnostic HTA si chiffres limites- confirmation équilibre TA- recherche pics HTA / hypo-tension- non dipper : diabétique et HTA secondaires
FRCV indépendant
HTA – 2015 – DIAGNOSTIC - 2
• Examen clinique initial
– Classique dont recherche OMI
– Obésité, signes de Cushing : vergetures, buffalo-neck
• Bilan initial :
– Biologique : • créatinine + DFG
• Electrolytes dont K
• Glycémie + Albuminurie de bas grade si diabète
• Lipides
– ECG
HTA - ETIOLOGIES
• ESSENTIELLE : 95 %
• SECONDAIRES : 5 %
– SAOS
– Néphropathies
– Surrénales : Cushing – Conn – hyperplasie bilatérale
– Artères rénales
• Sténoses athéromateuses
• Fibro-dysplasies
HTA - ETIOLOGIES
RECHERCHE D’HTA SECONDAIRE EN CAS D’ :
• Éléments d’orientation
• HTA d’emblée sévère à 180 / 110
• HTA Résistante
• Patient âgé de moins de 30 ans
HTA - RETENTISSEMENT
• Relation linéaire entre niveau de PA et risques CV
• HTA :
– X 9 risque AVC
– X 2,5 risque de Coronaropathie
– X 2,5 risque AOMI
• En France :
- 2e cause de mortalité après les cancers
- 2008 : 29 % de mortalité totale liée à causes CV
• Mortalité CV double pour chaque de 20 / 10 mmHg
• 2mmHg PAs 7 % de mortalité coronarienne
10 % risque AVC
HTA 2015 – PRISE EN CHARGE
Diagnostic
Consultation d’annonce informer sur :
• risques HTA : AVC – IDM – anévrisme – IC – IRC
• HTA = Facteur MODIFIABLE
• Bénéfices du traitement = réversibilité des risques
• Fixer les objectifs
• Etablir un plan de soins
HTA – 2015 - PRISE EN CHARGE
• Non médicamenteuse
• Médicamenteuse
• Invasive
– Angioplastie d’une artère rénale
– Dénervation rénale
– Stimulation vagale par activation baro-réflexe
HTA : TRAITEMENTHAS – ESC –ESH
• IEC – ARAII :
– même efficacité - différences : toux – coût
– Toujours chez diabétique dès que Albuminurie
• APRES 4 SEMAINES
– doses ou bi-thérapie
– Peu voire pas d’intérêt à remplacer un médicament par un autre sauf si intolérance car pas de hiérarchie entre les 5 classes thérapeutiques en 1ere intention
• Si TRI-THERAPIE : doit comporter un diurétique
– Thiazidique
– Mieux : 12,5 mg Thiazidique + 5mg amiloride (étude Pathway NEJM 2015)
bon contrôle TA
risque hypo-K – risque intolérance au G et diabète 2
– Anti-aldostérone
HTA – DIURETIQUES
• Définition : natriurèse par inhibition de réabsorption tubulaire
• Mécanisme action :
– Négativation de balance sodée
– Vasodilatation (thiazidique)
• Efficacité :
– Prouvée en prévention cardio-vasculaire primaire : AVC, IDM, IC
– Normalisent 50 % HTA essentielles légères à modérées
• Place : 1ere – 2e – 3e ????
– Devraient reprendre 1ère place dans HTA au XXIe siècle : A Fournier 2010
– Association IEC / diurétiques, ARAII/diurétiques : place de choix pour toute néphropathie protéinurique
– Pour ANAES, BSH, JNC-7 :
• Diurétiques : 1ère intention
• Synergie avec autres classes
HTA - DIURETIQUES QUELS DIURETIQUES ?
DIURETIQUES ANSE THIAZIDIQUES
Niveau action Branche ascendante anse de Henlé
TCD
Réabsorption du Na 20 % 4%
efficacité ++++
Non pour DFG < 30 ml/m
Rebond anti-Napost-diurétique
+++ 0
Durée action 4H per os 12 – 24 H
administration X prises (jusqu’à 3/j)Avant dose unitaire
1 prise / jour
Dans HTA NON OUI
HTA – DIURETIQUESEffets indésirables
• Hyper-uricémie
• Insulino-resistance
• Troubles lipidiques
• Etude Accomplish :
– 11506 patients
– HTA systolique, haut risque CV
– Association IEC /inhibiteur calcique > IEC/diurétique :
19 % RR morbi-mortalité indpdt niveau TA
• A Fournier, EMC
meilleure protection vasculaire : diurétiques + ARA II
HTA – Traitement invasif : DENERVATION RENALE - 1
• Mécanisme : déstruction par radio-fréquence fibres nerveuses
sympathique dans tronc artères rénales
• Indication : HTA résistante quadri-thérapie dont spironolactone
• Sélection patients :– DFG > 45 ml/mn
– Tronc artère rénale : au moins 20 mm long – 4 mm Ø– Pas antécédent angioplastie rénale
• Résultats ( études Simplicity 1 – 2)– Effet retardé – effet max à 3 mois
– PAs 25 – 32 mmHG - PAd 11 – 12 mmHG
– 85 % patients PAs de + 10 mmHG
– 39 % ont PAs < 140
HTA – Traitement invasif : DENERVATION RENALE - 2
• Complications court terme (Simplicity) : 3,5 %– Douleurs intenses lors procédure
– 1 cas dissection a rénale
– 3 cas de pseudo-anévrisme fémoral
• Conclusion : expérience encore limitée– Peu de patients (simpicity 1+2 : 156 pts)
– Peu suivi long cours
– Difficulté de bien définir HTA résistante et donc de bien poser indication
BAROSTIMULATION ?
• Stimulation du glomus carotidien diminution tonus S et stimulation tonus para S
• Électrode dans sinus carotidien reliée à générateur implantable
• Test chez 30 pts ds 6 centres Europe- Canada (ESH – Milan 2013)
• Pas>140 sous + 3 anti-HTA
• à 3-6 mois : Systo 26 mmHg, diasto 3O
• Barostim + efficace que dénervation
CONCLUSION
• HTA :
– facteur de risque CV + fort que tabac et cholestérol
– facteur réversible
• Nombreux progrès dans thérapeutiques
• PENSER efficacité – efficience – effets indésirables –observance – qualité de vie
ET POURTANT
• 50 % des patients interrompraient leur traitement après 1 an
• 50 % patients non équilibrés