HTA à 80 ans et plus …

Marc Leeman

Service de Médecine Interne

Clinique d’Hypertension Artérielle

Hôpital Universitaire Erasme

B-1070 Bruxelles

Comité Belge de Lutte contre l’Hypertension Hypertension Update, 30 janvier 2016

HTA à 80 ans et plus …

Marc Leeman

Comité Belge de Lutte contre l’Hypertension Hypertension Update, 30 janvier 2016

Conflit d’intérêt

Servier

Mme A, 78 ans Mme B, 82 ans

Qu’est-ce qu’un(e) octogénaire ?

HT in the oldest old : a critical role for frailty ? Muller M et al, Hypertension 2014 ; 63 : 433-41

HT in the oldest old Muller M, Smulders Y, de Leeuw P, Stehouwer C, Hypertension 2014 ; 63 : 433-441

• Mme NB, 88 ans, domicile avec aide, MMSE 25 (déficit neurocognitif léger)

• HTA : diurétique (+/- 20 ans) + IEC (+/- 5 ans)

• AIT (+/- 10 ans) : aspirine, omeprazole, simvastatine

• Deux chutes en 2 ans : calcium + vitamine D + alendronate

HT in the oldest old Muller M, Smulders Y, de Leeuw P, Stehouwer C, Hypertension 2014 ; 63 : 433-441

• Collaborante, orientée, marche normale, « bon état général »

• Assise : 165/75 mm Hg

• Debout : se sent instable (10 secondes) mais pas d’hypoTA objectivée à 1 et 3 minutes

• DFG 50 ml/min.1,73 m², ionogramme normal

Réduire ? Ne pas changer?

Intensifier ?

HTA à 80 ans et plus …

• Physiopathologie et épidémiologie

• Bénéfice du traitement ?

• Et l’octogénaire « fragile » ?

• Et la démence ?

• Et les chutes ?

• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?

• Conclusions

HTA de la personne âgée : pourquoi ? Expert Consensus Document on HT in the Elderly, Circulation 2011 ; 123 : 2434-2506

Physiopathologie

↘ compliance des grosses artères

↘ efficacité baroréflexe

↘ population néphronique

Ne pas oublier …

Médicaments (AINS, …)

Causes d’HT secondaires

…

Prevalence of high BP by age and sex

National Health and Nutrition Examination Survey : 2007–2012

Dariush Mozaffarian et al. Circulation. 2015;131:e29-e322

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

BP according to age (Falaschetti E et al, Lancet 2014 ; 383 : 1912-1919)

Frequency of Untreated Hypertension According to Subtype and Age

Chobanian A. N Engl J Med 2007;357:789-796

Stroke mortality rate in each decade of age vs usual BP at the beginning of that decade

Majon Muller et al. Hypertension. 2014;63:433-441

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

HTA à 80 ans et plus …

• Physiopathologie et épidémiologie

• Bénéfice du traitement ?

• Et l’octogénaire « fragile » ?

• Et la démence ?

• Et les chutes ?

• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?

• Conclusions

Original Article Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of

Age or Older

Nigel S. Beckett, M.B., Ch.B., Ruth Peters, Ph.D., Astrid E. Fletcher, Ph.D., Jan A. Staessen, M.D., Ph.D., Lisheng Liu, M.D., Dan Dumitrascu, M.D., Vassil Stoyanovsky, M.D., Riitta L. Antikainen, M.D., Ph.D., Yuri Nikitin, M.D., Craig Anderson, M.D., Ph.D.,

Alli Belhani, M.D., Françoise Forette, M.D., Chakravarthi Rajkumar, M.D., Ph.D., Lutgarde Thijs, M.Sc., Winston Banya, M.Sc., Christopher J. Bulpitt, M.D., for the

HYVET Study Group

N Engl J Med Volume 358(18):1887-1898

May 1, 2008

Before HYVET : anti-HT treatment in the very old (> 80 years)

Stroke All-cause

mortality

INDANA meta-

analysis (Gueyffier

F et al, Lancet 1999)

- 36 % + 14 % (P = 0.05)

HYVET - pilot (Bulpitt CJ et al, J

Hypertens 2003)

- 53 % + 23 % (P = 0,42)

HYVET study Beckett NS et al, N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98

Design Etude

1933 + 1912 patients

Age ≥ 80 ans 83,5 ans

(60 % F)

TA inclusion ≥ 160 mm Hg 173/91 mm Hg

TA objectif ≤ 150 mm Hg 144/78 mm Hg vs.

161/84 mm Hg

Médicaments

(vs. placebo)

Indapamide XL

± Perindopril

Indapamide 26 %

Combo 74 %

Mean sitting BP in the Intention-to-Treat Population

Beckett NS et al. N Engl J Med 2008;358:1887-1898

Hyvet : total mortality Beckett NS et al, N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98

Hyvet : total stroke Beckett NS et al, N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98

Hyvet : fatal stroke Beckett NS et al, N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98

Hyvet : heart failure Beckett NS et al, N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98

HYVET study : summary Beckett NS et al, N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98

AVC Critère d’évaluation 1e

- 30 % 0,06

AVC fatals - 39 % 0,05

Mortalité totale - 21 % 0,02

Mortalité CV - 23 % 0,06

Insuffisance

cardiaque

- 64 % < 0,001

HYVET : critiques (Letters to the Editor)

• Recrutement = Europe de l’Est et Chine (86 patients < Europe de l’ouest).

• Sujets âgés « en bonne santé ».

• Effets indésirables ? – Effets graves moins nombreux dans le groupe

traitement actif … lesquels ?

– Pas d’effet métabolique (potassium, acide urique, glucose, créatinine) … données ?

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• Physiopathologie et épidémiologie

• Bénéfice du traitement ?

• Et l’octogénaire « fragile » ?

• Et la démence ?

• Et les chutes ?

• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?

• Conclusions

Warwick J, BMC Med 2015 ; 13 : 78

HYVET : benefit according to a frailty index

N = 2656 patients

Warwick J, BMC Med 2015 ; 13 : 78

HYVET : benefit according to a frailty index

Et les hypertendus fragiles ? Benetos A et al, JAMA Intern Med 2015; 175 : 989-995

N = 1127, > 80 years (m = 87 years), nursing home, follow-up 2 years

SBP < 130 mm Hg AND ≥ 2 anti-HT agents vs all other participants

Significant higher risk of mortality

Adjusted HR 1,78 (1,34 – 2,37, P < 0,001)

HTA à 80 ans et plus …

• Physiopathologie et épidémiologie

• Bénéfice du traitement ?

• Et l’octogénaire « fragile » ?

• Et la démence ?

• Et les chutes ?

• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?

• Conclusions

Anti-HT therapy and dementia (Levi Marpillat N et al, J Hypertens 2013 ; 31 : 1073-1082)

HYVET-COG Peters R et al, Lancet Neurol 2008 ; 8 : 683-89

HTA et évolution du déclin cognitif

N = 172, mean age 79 years, follow-up 9 mois MMSE 22 (68 % dementia – 32 % MCI) Mossello E et al, JAMA Intern Med 2015 ; 175 : 578-585

Low daytime SBP (≤ 128 mm Hg) associated with a greater progression of cognitive decline

Age > 75 years, MMSE 21-27, follow-up 16 weeks Continuation (n = 176) vs discontinuation (n = 180)

Moonen JEF et al, JAMA Intern Med 2015 ; 175 : 1622-1630

No effect on cognitive / psychological / general daily functioning

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• Physiopathologie et épidémiologie

• Bénéfice du traitement ?

• Et l’octogénaire « fragile » ?

• Et la démence ?

• Et les chutes ?

• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?

• Conclusions

Anti-HT et risque de chute

N = 598, 70-97 ans, suivi prospectif 1 an Lipsitz LA et al, Hypertension 2015 ; 66 : 183-189

Tout anti-HT Pas ↗ risque de chute

IEC – AC ↘ risque de chute

IEC – AC « hautes doses » ↘ risque de chute

• Initiation : probably ↗ • Chronic : mixed results !

Butt DA and Harvey PJ, J Intern Med 2015 ; 278 : 599-626

HYVET : cumulative hazard of fracture over time for the two treatment groups

Ruth Peters et al. Age Ageing 2010;39:609-616

42 vs 60 fractures 38 vs 52 fractures (certaines)

HR 0.58 (0.33 – 1.00, P = 0.0498)

HTA à 80 ans et plus …

• Physiopathologie et épidémiologie

• Bénéfice du traitement ?

• Et l’octogénaire « fragile » ?

• Et la démence ?

• Et les chutes ?

• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?

• Conclusions

HTA ≥ 80 ans : quels médicaments ?

Médicaments EBM

Diurétique thiazidique (-like) HYVET (2008) … EWPHE (1985)

Inhibiteur enzyme conversion HYVET (2008) …

Antagoniste calcique Syst-Eur (1997), …

Si pathologie associée : individualiser

Percentage of people in outcomes trials of the elderly taking 2 or more anti-HT medications

Wilbert S. Aronow et al. Circulation 2011;123:2434-2506

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Anti-HTA : combinaisons préférentielles

Diurétique

thiazidique (like)

IEC (ARA II)

Antagoniste

calcique

HYVET

ACCOMPLISH

VALUE

L’escalade à ≥ 80 ans (HYVET)

Diurétique thiazidique-like (indapamide)

Diurétique thiazidique-like + IEC (périndopril)

Diurétique thiazidique-like + IEC + AC dihydropyridine

HTA à 80 ans et plus …

• Physiopathologie et épidémiologie

• Bénéfice du traitement ?

• Et l’octogénaire « fragile » ?

• Et la démence ?

• Et les chutes ?

• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?

• Conclusions

Guidelines : targets for the « Elderly » (mm Hg)

NICE BMJ 2011 ; 343 : d4891

≥ 80 y < 150 / 90

SFHTA Presse Med 2013 ; 42 : 819-25

≥ 80 y

< 150

ESH / ESC J Hypertens 2013 ; 31 : 1281-1357

Elderly < 80 y

Fit elderly < 80 y

≥ 80 y

140 – 150

< 140

140 – 150

ASH / ISH J Hypertens 2013 ; 32 : 3-15

≥ 80 y

< 150 / 90

JNC-8 JAMA 2014 ; 311 : 507-20

≥ 60 y

< 150 / 90

AHA / ACC / CDC Hypertension 2014 ; 63 : 878-85

< 140 / 90

HTA à 80 ans et plus …

• Physiopathologie et épidémiologie

• Bénéfice du traitement ?

• Et l’octogénaire « fragile » ?

• Et la démence ?

• Et les chutes ?

• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?

• Conclusions

Traiter l’hypertendu ≥ 80 ans : conclusions

Bénéfice CV / mortalité ? Oui

Prévention démence ? Probablement oui

Evolution démence / MCI ? • Aggravation si pression artérielle trop basse • Pas d’effet interruption traitement

↗ risque de chute / fractures ? Pas sûr

Traiter si 140-160 mm Hg ?

Et la diastolique ? Courbe en J ?

Age ≥ 80 y

SBP ≥ 160 mm Hg

Evaluation frailty

Target SBP 130-150 mm Hg

Target SBP ≈ 150 mm Hg

Start monotherapy Start low, go slow

If SBP < 130 mm Hg or O-HypoT

Reduce anti-HT Correct cause

Start monotherapy Avoid > 3 anti-HT drugs

Check for O-HypoT Optimize other CV risk factors

Robust Frail

Benetos A et al. JAMA 2015 ; 314 : 170-180

HT in the oldest old Muller M, Smulders Y, de Leeuw P, Stehouwer C, Hypertension 2014 ; 63 : 433-441

• Mme NB, 88 ans, MCI, HTA, AIT, 2 chutes en 2 ans, ostéoporose

• Diurétique, IEC, aspirine, omeprazole, simvastatine, calcium, vitamine D, alendronate

• « Bon état général »

• Assise : 165/75 mm Hg

• Debout : instable (10 secondes) mais pas d’hypoTA à 1 et 3 minutes

Réduire ? = 2/4 auteurs

Ne pas changer? = 2/4 auteurs Intensifier ?