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HTA à 80 ans et plus …
Marc Leeman
Service de Médecine Interne
Clinique d’Hypertension Artérielle
Hôpital Universitaire Erasme
B-1070 Bruxelles
Comité Belge de Lutte contre l’Hypertension Hypertension Update, 30 janvier 2016
HTA à 80 ans et plus …
Marc Leeman
Comité Belge de Lutte contre l’Hypertension Hypertension Update, 30 janvier 2016
Conflit d’intérêt
Servier
Mme A, 78 ans Mme B, 82 ans
Qu’est-ce qu’un(e) octogénaire ?
HT in the oldest old : a critical role for frailty ? Muller M et al, Hypertension 2014 ; 63 : 433-41
HT in the oldest old Muller M, Smulders Y, de Leeuw P, Stehouwer C, Hypertension 2014 ; 63 : 433-441
• Mme NB, 88 ans, domicile avec aide, MMSE 25 (déficit neurocognitif léger)
• HTA : diurétique (+/- 20 ans) + IEC (+/- 5 ans)
• AIT (+/- 10 ans) : aspirine, omeprazole, simvastatine
• Deux chutes en 2 ans : calcium + vitamine D + alendronate
HT in the oldest old Muller M, Smulders Y, de Leeuw P, Stehouwer C, Hypertension 2014 ; 63 : 433-441
• Collaborante, orientée, marche normale, « bon état général »
• Assise : 165/75 mm Hg
• Debout : se sent instable (10 secondes) mais pas d’hypoTA objectivée à 1 et 3 minutes
• DFG 50 ml/min.1,73 m², ionogramme normal
Réduire ? Ne pas changer?
Intensifier ?
HTA à 80 ans et plus …
• Physiopathologie et épidémiologie
• Bénéfice du traitement ?
• Et l’octogénaire « fragile » ?
• Et la démence ?
• Et les chutes ?
• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?
• Conclusions
HTA de la personne âgée : pourquoi ? Expert Consensus Document on HT in the Elderly, Circulation 2011 ; 123 : 2434-2506
Physiopathologie
↘ compliance des grosses artères
↘ efficacité baroréflexe
↘ population néphronique
Ne pas oublier …
Médicaments (AINS, …)
Causes d’HT secondaires
…
Prevalence of high BP by age and sex
National Health and Nutrition Examination Survey : 2007–2012
Dariush Mozaffarian et al. Circulation. 2015;131:e29-e322
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
BP according to age (Falaschetti E et al, Lancet 2014 ; 383 : 1912-1919)
Frequency of Untreated Hypertension According to Subtype and Age
Chobanian A. N Engl J Med 2007;357:789-796
Stroke mortality rate in each decade of age vs usual BP at the beginning of that decade
Majon Muller et al. Hypertension. 2014;63:433-441
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
HTA à 80 ans et plus …
• Physiopathologie et épidémiologie
• Bénéfice du traitement ?
• Et l’octogénaire « fragile » ?
• Et la démence ?
• Et les chutes ?
• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?
• Conclusions
Original Article Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of
Age or Older
Nigel S. Beckett, M.B., Ch.B., Ruth Peters, Ph.D., Astrid E. Fletcher, Ph.D., Jan A. Staessen, M.D., Ph.D., Lisheng Liu, M.D., Dan Dumitrascu, M.D., Vassil Stoyanovsky, M.D., Riitta L. Antikainen, M.D., Ph.D., Yuri Nikitin, M.D., Craig Anderson, M.D., Ph.D.,
Alli Belhani, M.D., Françoise Forette, M.D., Chakravarthi Rajkumar, M.D., Ph.D., Lutgarde Thijs, M.Sc., Winston Banya, M.Sc., Christopher J. Bulpitt, M.D., for the
HYVET Study Group
N Engl J Med Volume 358(18):1887-1898
May 1, 2008
Before HYVET : anti-HT treatment in the very old (> 80 years)
Stroke All-cause
mortality
INDANA meta-
analysis (Gueyffier
F et al, Lancet 1999)
- 36 % + 14 % (P = 0.05)
HYVET - pilot (Bulpitt CJ et al, J
Hypertens 2003)
- 53 % + 23 % (P = 0,42)
HYVET study Beckett NS et al, N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98
Design Etude
1933 + 1912 patients
Age ≥ 80 ans 83,5 ans
(60 % F)
TA inclusion ≥ 160 mm Hg 173/91 mm Hg
TA objectif ≤ 150 mm Hg 144/78 mm Hg vs.
161/84 mm Hg
Médicaments
(vs. placebo)
Indapamide XL
± Perindopril
Indapamide 26 %
Combo 74 %
Mean sitting BP in the Intention-to-Treat Population
Beckett NS et al. N Engl J Med 2008;358:1887-1898
Hyvet : total mortality Beckett NS et al, N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98
Hyvet : total stroke Beckett NS et al, N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98
Hyvet : fatal stroke Beckett NS et al, N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98
Hyvet : heart failure Beckett NS et al, N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98
HYVET study : summary Beckett NS et al, N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98
AVC Critère d’évaluation 1e
- 30 % 0,06
AVC fatals - 39 % 0,05
Mortalité totale - 21 % 0,02
Mortalité CV - 23 % 0,06
Insuffisance
cardiaque
- 64 % < 0,001
HYVET : critiques (Letters to the Editor)
• Recrutement = Europe de l’Est et Chine (86 patients < Europe de l’ouest).
• Sujets âgés « en bonne santé ».
• Effets indésirables ? – Effets graves moins nombreux dans le groupe
traitement actif … lesquels ?
– Pas d’effet métabolique (potassium, acide urique, glucose, créatinine) … données ?
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• Physiopathologie et épidémiologie
• Bénéfice du traitement ?
• Et l’octogénaire « fragile » ?
• Et la démence ?
• Et les chutes ?
• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?
• Conclusions
Warwick J, BMC Med 2015 ; 13 : 78
HYVET : benefit according to a frailty index
N = 2656 patients
Warwick J, BMC Med 2015 ; 13 : 78
HYVET : benefit according to a frailty index
Et les hypertendus fragiles ? Benetos A et al, JAMA Intern Med 2015; 175 : 989-995
N = 1127, > 80 years (m = 87 years), nursing home, follow-up 2 years
SBP < 130 mm Hg AND ≥ 2 anti-HT agents vs all other participants
Significant higher risk of mortality
Adjusted HR 1,78 (1,34 – 2,37, P < 0,001)
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• Physiopathologie et épidémiologie
• Bénéfice du traitement ?
• Et l’octogénaire « fragile » ?
• Et la démence ?
• Et les chutes ?
• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?
• Conclusions
Anti-HT therapy and dementia (Levi Marpillat N et al, J Hypertens 2013 ; 31 : 1073-1082)
HYVET-COG Peters R et al, Lancet Neurol 2008 ; 8 : 683-89
HTA et évolution du déclin cognitif
N = 172, mean age 79 years, follow-up 9 mois MMSE 22 (68 % dementia – 32 % MCI) Mossello E et al, JAMA Intern Med 2015 ; 175 : 578-585
Low daytime SBP (≤ 128 mm Hg) associated with a greater progression of cognitive decline
Age > 75 years, MMSE 21-27, follow-up 16 weeks Continuation (n = 176) vs discontinuation (n = 180)
Moonen JEF et al, JAMA Intern Med 2015 ; 175 : 1622-1630
No effect on cognitive / psychological / general daily functioning
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• Physiopathologie et épidémiologie
• Bénéfice du traitement ?
• Et l’octogénaire « fragile » ?
• Et la démence ?
• Et les chutes ?
• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?
• Conclusions
Anti-HT et risque de chute
N = 598, 70-97 ans, suivi prospectif 1 an Lipsitz LA et al, Hypertension 2015 ; 66 : 183-189
Tout anti-HT Pas ↗ risque de chute
IEC – AC ↘ risque de chute
IEC – AC « hautes doses » ↘ risque de chute
• Initiation : probably ↗ • Chronic : mixed results !
Butt DA and Harvey PJ, J Intern Med 2015 ; 278 : 599-626
HYVET : cumulative hazard of fracture over time for the two treatment groups
Ruth Peters et al. Age Ageing 2010;39:609-616
42 vs 60 fractures 38 vs 52 fractures (certaines)
HR 0.58 (0.33 – 1.00, P = 0.0498)
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• Physiopathologie et épidémiologie
• Bénéfice du traitement ?
• Et l’octogénaire « fragile » ?
• Et la démence ?
• Et les chutes ?
• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?
• Conclusions
HTA ≥ 80 ans : quels médicaments ?
Médicaments EBM
Diurétique thiazidique (-like) HYVET (2008) … EWPHE (1985)
Inhibiteur enzyme conversion HYVET (2008) …
Antagoniste calcique Syst-Eur (1997), …
Si pathologie associée : individualiser
Percentage of people in outcomes trials of the elderly taking 2 or more anti-HT medications
Wilbert S. Aronow et al. Circulation 2011;123:2434-2506
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Anti-HTA : combinaisons préférentielles
Diurétique
thiazidique (like)
IEC (ARA II)
Antagoniste
calcique
HYVET
ACCOMPLISH
VALUE
L’escalade à ≥ 80 ans (HYVET)
Diurétique thiazidique-like (indapamide)
Diurétique thiazidique-like + IEC (périndopril)
Diurétique thiazidique-like + IEC + AC dihydropyridine
HTA à 80 ans et plus …
• Physiopathologie et épidémiologie
• Bénéfice du traitement ?
• Et l’octogénaire « fragile » ?
• Et la démence ?
• Et les chutes ?
• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?
• Conclusions
Guidelines : targets for the « Elderly » (mm Hg)
NICE BMJ 2011 ; 343 : d4891
≥ 80 y < 150 / 90
SFHTA Presse Med 2013 ; 42 : 819-25
≥ 80 y
< 150
ESH / ESC J Hypertens 2013 ; 31 : 1281-1357
Elderly < 80 y
Fit elderly < 80 y
≥ 80 y
140 – 150
< 140
140 – 150
ASH / ISH J Hypertens 2013 ; 32 : 3-15
≥ 80 y
< 150 / 90
JNC-8 JAMA 2014 ; 311 : 507-20
≥ 60 y
< 150 / 90
AHA / ACC / CDC Hypertension 2014 ; 63 : 878-85
< 140 / 90
HTA à 80 ans et plus …
• Physiopathologie et épidémiologie
• Bénéfice du traitement ?
• Et l’octogénaire « fragile » ?
• Et la démence ?
• Et les chutes ?
• Les recommandations – Quels médicaments ? – Quel objectif tensionnel ?
• Conclusions
Traiter l’hypertendu ≥ 80 ans : conclusions
Bénéfice CV / mortalité ? Oui
Prévention démence ? Probablement oui
Evolution démence / MCI ? • Aggravation si pression artérielle trop basse • Pas d’effet interruption traitement
↗ risque de chute / fractures ? Pas sûr
Traiter si 140-160 mm Hg ?
Et la diastolique ? Courbe en J ?
Age ≥ 80 y
SBP ≥ 160 mm Hg
Evaluation frailty
Target SBP 130-150 mm Hg
Target SBP ≈ 150 mm Hg
Start monotherapy Start low, go slow
If SBP < 130 mm Hg or O-HypoT
Reduce anti-HT Correct cause
Start monotherapy Avoid > 3 anti-HT drugs
Check for O-HypoT Optimize other CV risk factors
Robust Frail
Benetos A et al. JAMA 2015 ; 314 : 170-180
HT in the oldest old Muller M, Smulders Y, de Leeuw P, Stehouwer C, Hypertension 2014 ; 63 : 433-441
• Mme NB, 88 ans, MCI, HTA, AIT, 2 chutes en 2 ans, ostéoporose
• Diurétique, IEC, aspirine, omeprazole, simvastatine, calcium, vitamine D, alendronate
• « Bon état général »
• Assise : 165/75 mm Hg
• Debout : instable (10 secondes) mais pas d’hypoTA à 1 et 3 minutes
Réduire ? = 2/4 auteurs
Ne pas changer? = 2/4 auteurs Intensifier ?