Hernie Diaphragmatique Congénitale

Aspects chirurgicauxD.I.U de médecine Foetale

Jean Bréaud

Pôle enfant – adolescent

C.H.U de Nice

Nice – 2008breaud.j@chu-nice.fr

Introduction

Pronostic H.C.D

Acte chirurgical

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Anatomie Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Définitions

HERNIE

NEO NATALE TARDIVE

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

EVENTRATION

Définitions

HERNIE

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Formes anatomiques

BOCHDALEK (postéro-latérale)

LARREY (sternale)

Droite

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Nerf phrénique toujours présent

Viscères herniés

• Tube digestif– Estomac– Grèle– Colon

• Rate

• Rein

• Foie (lobe G)

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

HDC - anomalies associées

Anomalie de rotation digestive (mésentère commun)

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Technique chirurgicale

Principes :

• Fermer le défect

• Vérifier anatomie digestive

Indication : dès que le statut respiratoire le permet

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

En pratique

Voie d’abord :• transversale sous ombilicale• (thoracoscopie)

Suture : directe ou pose de plaque

Anesthésie : H.F.O, NO….Réanimateur pédiatre présent

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Hernie Postéro Latérale Gauche (Bochdalek)

Dégager les viscères herniés

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Cavité pleurale

diaphragme

Repérer les berges du défect (berge postérieure ++)

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Passer des fils de suture (Prolène)

Fils de suture

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Fermer le défect

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

ant

post

Aplasie de la berge postérieure

• Nécessité de mise en place de plaque prothétique (non résorbable)

• Ancrage costal en arrière

( déformation pariétale)

• Hypoplasie des piliers du diaphragme

Reflux Gastro Oesophagien

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Plaque prothétique Photo G. Podevin - CHU Nantes

Suites immédiates

• Pas de drainage thoracique

• Extubation / statut respiratoire

• Alimentation précoce

• Cicatrisation : 8 à 10 jours

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Complications tardives Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Retard / hypoacousie

E.C.M.O

33 à 52 %50 % EFR

pathologiques

RGO ++ 45 à 90 %

Scoliose 10 à 27 %

récidive : 8 à 50 %

Pediatrics 2008;121:627-632

Complications Respiratoires Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

• 33 à 52 % de S. respiratoires à la sortie

• Pneumopathie : 7 % (1ère année)

• ¼ des cas : S. obstructif (5 ans)

• À long terme : relativement favorable

• 50 % des adultes. EFR perturbées

Complications digestives Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

• R.G.O / dysmotilité oesophagienne– 45 à 90 % des cas– Corrélé à la taille du defect et la

necessité de prothèse– Xie anti-reflux associée ou 2aire

• Troubles de croissance :– 50 % : < 25ème percentile– 40 % : poids < 5ème percentile (2 ans)– Gastrostomie ?, entérale continue ?

Complications neurologiques (E.C.M.O)

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

• 24 à 67 % : retard d’acquisition– Lié à l’hypoxie chronique

• Hypoacousie

Complications chirurgicalesIntroduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

• Récidive de hernie : 8 à 50 %– / taille du défect, prothèse– Dépistage : clinique (RGO), Rx– Reprise chirurgicale / signes

• Déformations : 21 à 48 %– Paroi thoracique antérieure– Scolioses : 10 à 27 %– / taille du défect, prothèse– Surveillance

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Suivi : multidisciplinaire

• Au long court :

• Pneumo-pédiatre

• Chirurgien : M1 – M3 – M6 – 1*/an

• Gastro-pédiatre

• orthopédiste……

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Pronostic

• / degré d’hypoplasie pulmonaire

• / importance du défect

• Si post-op immediat favorable

• Suivi médical lourd mais

Pronostic acceptable à long terme

Introduction

Anatomie

Définitions

Formes anatomiques

Technique chirurgicale

Bochdalek

Complications

Suivi

Pronostic

Conclusion

Conclusion

• Forme la + fréquente de D.A.N :– Hernie Postéro-latérale G (Bochdalek)

• Trt chirurgical : simple (fermer le défect)

• Suites – / hypoplasie berge postérieure– / hypoplasie pulmonaire

• Suivi multidisciplinaire au long court

Cavité pleurale

diaphragme