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Hépatopathies toxiques d’origine professionnelle
Emmanuelle Cabasson13 février 2004
Introduction
• Nombreux salariés exposés à des substances potentiellement hépatotoxiques
• Intoxications aiguës : rares
• Intoxications chroniques le plus souventExpositions d’intensité variableIntermittentes ou continues
• Étiologie professionnelle rarement évoquée
Objectif
A partir d’une revue de la littérature,
constituer un outil pratique utilisable pour
aider au diagnostic des hépatopathies
professionnelles
Circonstances de découverte
Quatre situations cliniques où l’étiologie toxique professionnelle peut être envisagée :- Hépatite aiguë
- Anomalie asymptomatique du bilan hépatique- Découverte d’une cirrhose ou d’une hypertension portale (plus rarement)- Bilan d’une tumeur du foie
Atteinte aiguë
• Hépatite aiguë dans les 48 à 72 h après l’intoxication aiguë
• Atteinte multiviscérale le plus souvent• PBH : nécrose à prédominance centro-lobulaire• Soit intoxication aiguë suite à un accident, à
l’introduction d’une nouvelle substance…• Soit en dehors d’un contexte professionnel évident,
après élimination des autres causes
Diagnostic
• Recueil des informations : patient, entourage professionnel, médecin et/ou infirmière du travail, responsable sécurité, employeur
• Dosage sanguin des substances ou métabolites parfois possible / métrologie
• Données bibliographiques : centres anti-poisons, consultations de pathologies professionnelles
• Rôle du médecin du travail (évaluation des risques, mesures préventives)
Diagnostic
Éliminer :
• Hépatites virales
• Hépatite médicamenteuse
• Hépatite toxique non professionnelle
• Etiologies rares : auto-immune, obstruction voie biliaire principale ou veines sus-hépatiques…
Anomalie asymptomatique du bilan hépatique
1-augmentation isolée ou prédominante des transaminases
ASAT prédominante : causes non hépatiques à éliminer
• Diagnostic d’hépatite toxique professionnelle : Interrogatoire (expositions chimiques prof et extra-prof) Signes extra-hépatiques évocateurs Suivi chronologique des transaminases/exposition
• Autres causes à éliminer : alcoolisme, stéato-hépatite, hépatites virales et médicamenteuses…
Anomalie asymptomatique du bilan hépatique
2- augmentation des phosphatases alcalines• Cholestase rarement isolée : méthylènedianiline• Autres étiologies à rechercher : cirrhose biliaire
primitive, cholangite sclérosante
3- augmentation isolée des GGT• Induction enzymatique des toxiques• Diagnostic différentiel : alcool, maladies hépato-
biliaires, obésité, médicaments…
Maladies chroniques du foie
• Fibrose et hypertension portale : polymérisation du chlorure de vinyle et arsenic
• Cirrhose : Données d’observations cliniques ou d’études
épidémiologiquesFacteurs de confusion majeurs pas toujours étudiés :
alcool, infections viralesPhénomènes de potentialisationCirrhoses idiopathiques : étude des expositions
professionnelles nécessaire
• Granulomatose exceptionnelle : béryllium
Cancers du foie
• Angiosarcome hépatique : chlorure de vinyle : 197 cas au monde en 1998
décrouteurs d’autoclaves dans les ateliers de polymérisation
Arsenic : origine non professionnelle
• Carcinomes hépatocellulaires : études contradictoires (solvants)
Substances en cause
• Produits industriels– hydrocarbures aliphatiques, aromatiques– amides et amines– mélange de solvants– chlorure de vinyle– métaux
• Milieu agricole• Secteur de la santé• Autres secteurs d’activité
Tétrachlorure de carbone
• Produit intermédiaire dans l’industrie chimique ; interdit en tant que solvant
• Hépatite aiguë cytolytique• Insuffisance hépatocellulaire sévère, évolution
vers coagulation intravasculaire disséminée possible, guérison en général en 3 semaines
• Formation de radicaux libres toxiques pour le foie• Potentialisation possible : alcool et médicaments
Hydrochlorofluorocarbones
• Utilisation large dans l’industrie, dans des applications de conditionnement d’air
• Hépatite aiguë mixte à prédominance cytolytique• Physiopathologie : mécanisme immunologique
avec modification des protéines hépatiques qui deviennent antigéniques d’où apparition d’autoanticorps
Mélanges de solvants
• Très utilisés dans de nombreux secteurs d’activité• Atteinte chronique :
effet cytotoxique prédominantstéatose possiblestéato-hépatites non alcooliques (2 études récentes)
• Potentialisation évoquée avec alcool, obésité• Étude des acides biliaires sanguins et urinaires
Reflet d’une exposition aux solvants ?Test sensible pour diagnostic précoce ?
Chlorure de vinyle
• Polymérisation du monomère dans la fabrication de plastiques
• Expositions importantes surtout avant 1974• Atteinte chronique : fibrose hépatique et
hypertension portale / échographie hépatique• Atteinte extra-hépatique (troubles angio-
neurotiques, acro-ostéolyse des phalanges) • Angiosarcome du foie : temps de latence > 20 ans• Surveillance post-professionnelle
Fonction hépatique et santé au travail
Aptitude 1-chez un sujet ayant une atteinte hépatique pré-
existante et devant travailler à un poste l’exposant à des substances hépatotoxiques :évaluation précise des risques chimiquesprévention collective prévention individuellene pas affecter au poste quand atteinte
hépatique active si risque persistant
Fonction hépatique et santé au travail
Aptitude 2-chez un sujet ayant une atteinte hépatique
possiblement liée à une substance chimique sur les lieux de travail, décider en fonction :du type d’atteinte et du mécanisme
physiopathologique supposédu degré d’imputabilité du produitdes possibilités d’amélioration des conditions
de travail
Fonction hépatique et santé au travail
Suivi des salariésFait de manière irrégulière dans certains secteurs
d’activité (industrie chimique, peintres…) Idéalement un bon test en milieu de travail :
sensible, spécifique, non invasif et peu coûteuxEn pratique : transaminases, GGT et phosphatases
alcalines Intérêt de la répétition des dosages
Réparation
• Intoxication aiguë : accident du travail• Atteintes chroniques : maladies professionnelles
Tableaux de maladie professionnelle (présomption d’origine)
Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles CRRMP (perte de la présomption d’origine)
- en l’absence de tableau avec IPP > 25%- non respect des critères du tableau
• Maladie à caractère professionnel
Conclusion
• Évolution permanente des substances et des procédés nécessitant d’actualiser périodiquement les connaissances et de poursuivre les études
• Marqueurs fiables à développer pour la détection précoce des atteintes hépatiques toxiques
• Intérêt d’une collaboration étroite entre médecins généralistes, hépatogastroentérologues et médecins du travail