GROSSESSE ET CHIRURGIE DIGESTIVE

GROSSESSE ET CHIRURGIE DIGESTIVE

O.BEN HADID,A.DEHBI,D.DJELLIL A.HAMMAD

• Il s’agit toujours d’interventions chirurgicales indispensables du fait d’un risque fœtal ou fonctionnel grave

NOTRE EXPERIENCE

DE JANVIER 2000 A DECEMBRE 2008

53 patientes opérées pendant la GR

1 après accouchement

1 Après avortement

Age moyen: 32 ans

Ext 19--- 43 ans

Classification ASA

ASA1 = 43Patient en bon état général

ASA2 = 10Patient présentant une perturbation modérée d'une grande fonction

Voie d’abord chirurgicale

• Chirurgie classique 24

• Chirurgie coelioscopique 29

• Pathologies opérées

• chirurgie urgente 51

• cancer 02

• Chirurgie classique: 23

• Urgence : – Appandicites aigues 10 – Diverticule de Meckel 01– OIA sur bride 01– Cholécystite aigue 08– Angiocholite aigue 02– Plaie par arme blanche 01

• Chirurgie classique: 24

cancer du colon transverse 01

cancer du colon droit 01

• Chirurgie coelioscopique 29

Appendicites aigues 22

Cholécyctites aigues 07

Age gestationnel :

• Chirurgie classique 24

Premier trimestre 12 Second trimestre 07 Troisième trimestre 03– après accouchement 01– Après avortement 01

• Chi.Coelioscopique 29 Premier trimestre 15 Second trimestre 08 Troisième trimestre 06

EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES

• PREMIER TRIMESTRE• Echo abdominale 22/27• ASP (GR. Méconnue ) 02• BILI IRM 02

• SECOND TRIMESTRE• Echo. Abdominale 15

• TOISIEME TRIMESTRE• Echo abdominale 09• •

Type d’anesthésie

Anesthésie locorégionale 17

Anesthésie générale 36

Cas clinique IFemme agée de 29 mariée enceinte .1ère grossesse de 8mois• Agressée par l’epoux :à 8 heures du matin• plaie par arme blanche ( grand couteau de cuisine planté dans

l’abdomen : 30cm)• Trajet antéro postérieur et de bas en haut. • Etat de chocA l’intervention • plaie ant. post du fond utérin avec plaies larges des 2 Mbres inf

du fœtus (‘mort)• plaie de bas en haut du colon transverse• plaie ant post de l’estomac• plaie du diaphragme gauche• plaie du ventricule gauche• Gestes: suture des plaies , extraction d’un mort in utéro• Suites op. simples

Cas clinique II

• Femme âgée de 33 ans, médecin, enceinte de 5 mois.• Découverte chez elle d’un adénocarcinome bien différencié du

colon transverse gauche.• Discussion avec la patiente des différente options

• Choix de la patiente : accouchement à terme • chirurgie 4 semaines après accouchement • T3N+Mo• Chimio adjuvante• Recul:5.5 ans sans récidive

Cas clinique III

• Femme de 30 ans . Sétif. Enseignante . • Enceinte de 3 mois .• Installation brutale d’une constipation ;rattachée après

consultation à la grossesse. Traitement médical sans aucune exploration.

• Accouchement à terme• Reprise de la symptomatologie à 3 mois de l’accouchement• Rectoscopie : tumeur sténosante de la charnière recto

sigmoidienne .• AAP + chimio +radiothérapie

• Décès à 10 mois : carcinose péritonéale .

• Autres gestes• • Appendicectomie 32• Cholécystectomie 15• Résection de grele 01• Résection de bride 01• DBE:KEHR 02• Apres accouchement• colectomie gauche et chimio 01• (adénocarcinome T3N+M0)• Colectomie droite et chimio 01• (adénocarcinome T3N+M0)

• Suites opératoires• Mère• décès: 0• phlébite du MIDroit 2• A distance• Eventration 03• Ombilic• FID• s/s costale • •

• Le fœtus• Avortement spontané 03• Accouchement prématuré 02• Mort in utéro 01

– agression

• • Mortalité précoce 00• Malformations 00

• COMMENTAIRES

• INCIDENCE• 2% des femmes enceintes sont opérées pour affection non

obstétricale• Appendicectomie : 1/2000 F enceintes mais • même incidence F enceine, F non enceinte

• Cholécystectomie nécéssitant un geste chirurgical : • 1-6/1000GR

• Autres::OIA, traumatisme,• Cancer ??

• Pour la femme

1. Les modifications de l’organisme influent sur l’anesthésie

2. Risque accrue thrombo embolique

3. L’e volume de l’utérus

- rend difficile l’acte chirurgical

-comprime la VCI

1. Choix entre chirurgie coelioscopique et chirurgie classique

• Pour le fœtus• Effet tératogène des produits anesthésiques

• Augmentation du taux des avortements spontannés

desaccouchements prématurés

de morts in utéro

de la mortalité natale

Modifications cliniques et biologiques

• Modification de la symptomatologie

• ascension de l’appendice dans l’HCD

• Hyperleucocytose

• Œdème des tissues(cholécystite aiguë)

• Perturbation des fonctions hépatiques

Modifications :Système cardio-circulatoire

• Augmentation du débit cardiaque• vers: utérus -rein - peau

• Augmentation du volume cardiaque 10 – 15%

• Diminution des résistances périphériques

5-10mmHg systolique

10-20mmHg diastolique

Modifications:Système cardio-circulatoire

• Augmentation du volume plasmatique 30-50%

Hémodilution

• Retard de l’apparition des signes d’hypovolémie:

La tachycardie et l’hypo TA n’apparaissent en cas de choc hypovolémique qu’a partir de 30 -50 % de perte de la masse sanguine

Modification du système hématologique

• Augmentation du taux des œstrogènes responsables• d’une perturbation des facteurs de la coagulation et

des inhibiteurs de la thrombose avec une:• • • Augmentation du plasminogène • aug facteurs: II,VII,VIII,IX,X• diminution antithrombines III , proteine S• diminution des facteurs XI ,XIII

Modification du système respiratoire

• Augmentation de la consommation d’oxygène• Augmentation du volume minute 40%• Compensation de l(alcalose respiratoire• augmentation de la sensibilité du centre médullaire

respiratoire au co2

hyperventilation : diminue le CO2

Compensation rénale: diminue HCO3-

Les agents anesthésiques

• Tous les produits anesthésiques utilisés font partie du tableau c

• Aucun agent n’a été incriminé dans la survenue de malformations

• Les curares ne traversent pas la barrière placentaire

• Les produits inhalés, l’anesthésie locorégionale, les narcotiques, les benzodiazipiques sont tous sans danger sur le fœtus

• G.GIDEON . N.Engl.j;Med 1998

• Eviter l’hypotension maternelle et sa conséquence l’hypoxie fœtale

• L’utérus gravide peut gêner le retour veineux

• Traiter l’hypotension par le remplissage vasculaire• Mettre la mère en decubitus latéral gauche pour

libérer le VCI et augm. Le retour veineux• Position tête en bas(trendelenburg)+ vasopresseur

Considérations anesthésiques : modifications respiratoires

• Compensation respiratoire de l’alcalose• Pco2 passe de 30 à 35• dyspnée et sensation d’étouffement• Difficultés d’intubation• augmentation . œdème des muqueuses• augmentation. Du volume des seins• augmentation du poids• Augmentation du risque d’aspiration du liquide gastrique

stase gastrique et hypersesrétion gastrique

diminution du tonus du SIO

horizontalisation de l’estomac

Considérations radiologiques

• Les effets les plus nocifs se produisent au cours de la période de prolifération rapide des cellules

•

• entre 1 et 25 semaines

• donc

1. Eviter l’exposition avant 25 semaine2. Préférer l’écho et l’IRM3. Si indication; CPO : protéger l’utérus par une plaque en plomb

• Aucun procédé radiologique n’utilise de dose de rayon pouvant engendrer des malformations

• L’exposition à moins de 5 rad n’a jamais été associée à une augmentation du taux de malformations ou d’avortements spontané

•

Thrombose et grossesse

• Les modifications physiologiques sont responsables d’un état d’hypercoagulabilité

• Incidence des thromboses veineuses : 0.1 -0.2 %

• Prevention:• Compression élastique des MI en pré, per et post op• Décubitus latéral gauche• Traitement prophylactique: héparinothérapie• Surtout si ATCD personnel ou familial de phlébite

La laparoscopie: bénéfices

• Diminue l’utilisation de narcotiqueen post opératoire(dépression respiratoire chez le fœtus)

• Diminue les complications pariétales et cutanés• Diminue l’hypoventilation post opératoire• Diminue le risque de thrombophlébite• Récupération maternelle rapide

Considérations chirurgicales

• Risques de la coelioscopie

• Traumatisme de l’utérus durant l’introduction de l’aiguille de VERESS ou du premier trocart.

• Diminue le dédit sanguin utérin• Risque de travail précoceen rapport avec une augmentatin de

la pression intra abdominale• Acidose faitale induite par le CO2• Acidose réversible avec une légère alcalose respiratoire

maternelle

• JG.HUNTERsurg.endosc 1005q

Quand opérer ?

• Le moment de l’intervention est Très souvent guidées par l’urgence de l’indication.

• Premier trimestre:• Période de l’ organogenèse• risque de l’exposition au rayons et au produits pharmaceutiques• risques d’avortement spontané

• Troisième trimestre: avant l’âge de viabilité du fœtus• risque d’accouchement prématuré et de mortalité in utéro

• Deuxième trimestre• Période de non viabilité• Éviter d’opérer sauf urgence vitale

Cancers digestifs

• Premier moitié de la grossesse:• interruption de grossesse après consentement

éclairé

• Fin du deuxième trimestre• Retarder le chirurgie jusqu’à la période de viabilité

sauf urgence (‘sténose, perforation, hémorragie)

• Troisième trimestre• enfant viable: césarienne suivie de traitement du

cancer

conclusions

• Travailler toujours en collaboration avec l’obstétricien

• Retarder si possible au deuxième trimestre• Prévenir le risque de survenue d’une thrombo

phlébite• Surveiller le statut physiologique de la mère et de

l’enfant• Protéger le contenu de l’utérus en cas de radio• Utiliser l’open coelio pour pénétrer dans l’abdomen• Libérer la VCI par le décubitus latéral gauche• Rester entre 8 et 12 mmHg pour le pneumopéritoine •

Questions

Merci