Post on 19-Jul-2018
Gravité de la pancréatite aiguë au scanner multibarette: Balthazar ou Mortele ?
A B FAYE (1), H COVOET (1), A IANCU (2), M NOWAKOWSKI (1), P ETESSAMI (1), A BORUCHOWICH (1), A TYAZI (1), D VAN GANSBEKE (3), P CUINGNET (1) .
(1) VALENCIENNES - FRANCE,(2) CLUJ-NAPOCA - ROUMANIE,(3) BRUXELLES - BELGIQUE
Objectifs
� Les auteurs comparent l’index de sévéritéscannographique de la pancréatite aiguëselon la classification de Balthazar et celle de Mortele
Matériel et méthode
� Patients- Etude prospective de 120 patients sur un an.
- Ont été exclus de l’étude: 26 patients
- Ont été inclus de l’étude: 94 patients- 43 femmes- 51 hommes- moyenne d’Âge: 52,5 ans- Sexe ratio : 1, 2 homme pour 1 femme
Matériel et méthode
� les patients ont bénéficié de:� un examen clinique� un examen biologique dont
l’amylasémie et la lipasémie
� les patients sélectionnés avaient une anomalie clinique et biologique
Matériel et méthode� Etude tomodensitométrique
� Scanner multibarette GE MedicalSystems USA type Light speed 16 pro (classe 3D) avec modulation automatisée et personnalisée des doses d’irradiation
� le produit de contraste utilisé est non ionique : Ioméron 300 (laboratoire Bracco Atlanta pharma) ou omnipaque 300 (laboratoire GE Amersham) ,injecté par voie intraveineuse à la dose de 2ml/kg
Matériel et méthode� Protocole d’Acquisition tomodensitométrique
� Évaluation pronostique initiale (48 à 72 h)
1- acquisition sans contraste abdomino-pelvienne épaisseur de coupe 2.5mm
2- acquisition à 35 secondes abdomen supérieur épaisseur de coupe 1.25 mm
3- acquisition à 80 secondes abdomino-pelvienne épaisseur de 2.5mm
4- acquisition tardive à 6mm si nécessaire en coupes épaisses
Matériel et méthode� Analyse des données
� Double lecture
� Classification de Balthazar
� Classification de Mortele
Matériel et méthode� Analyse des données
� CTSI de Balthazar : on additionne les points
6> 50%
430 < nécrose ≤ 50%
2≤ 30%
0absente
Nécrose pancréatique4Une collection contenant une bulle d’air ou plusieurs collections
3Une Collection liquidienne pancréatique
2Anomalie parenchymateuse pancréatique avec infiltration de lagraisse péri pancréatique ,
1Augmentation focale ou diffuse de taille du pancréas
0Normal
Inflammation du pancréas
pointsEléments de pronostic
Matériel et méthode� Analyse des données
� CTSI de Balthazar
17927-106354-638<3
Mortalité%
Morbidité%CTSI
Matériel et méthode� Analyse des données
� CTSI de Mortele (CTSI de Balthazar modifié)
2Complications extrapacréatiques( épanchement pleural, ascite, complication vasculaires, au niveau du tractus gastro-intestinal)
4> 30%
2≤ 30%
0absente
Nécrose pancréatique
4Collection liquidienne pancréatique ou péri pancréatique
2Anomalie parenchymateuse pancréatique avec ou sans infiltration de la graisse péri pancréatique
0Normal
Inflammation du pancréaspointsÉléments de pronostic
Matériel et méthode� Analyse des données
� CTSI de Mortele (CTSI de Balthazar modifié)
sévère8-10 points
modérée4-6 points
légère0-2 points
gradeCTSI modifié
Résultats� Pancréatite aiguë : n = 67
Inclus dans notre étude de l’évaluation pronostique initiale selon le CTSI de Balthazar ou Mortele
� Poussée sur pancréatite chronique :n= 27
Exclus de notre étude de l’évaluation pronostique initiale selon le CTSI de Balthazar ou Mortele
CTSI: Computed Tomodensitometric SeverityIndex
RésultatsLa répartition selon Le CTSI DE BALTHAZAR.
6 sévère7-10 points
24 modérée4-6 points
37 légère<3 points
NOMBRE GRADECTSI
sévère98-10 points
modérée214-6 points
légère370-2 points
gradeCTSI
La répartition selon Le CTSI MORTELE
Résultats
sévère96
modérée2124
légère3737gradeCTSI Balth CTSI MOR
Forme légère: pas de changement de prise en charge
Forme modérée et sévère: prise en charge change
RésultatsCAS d’un Patient présentant une atteinte modérée
. Augmentation de taille du pancréas
. Infiltration de la graisse péripancréatique
. Pas de nécrose
CTSI de B = 1+2= 3 (légère) ; CTSI de Mortele = 2 (légère)
Dans tous les cas: pas de changement de prise en charge
Cas d’un 2 éme patient présentant une atteinte sévére:
. Une collection extra pancréatique sans bulle d’air
. Une nécrose pancréatique inférieure 30 %
. Un hématome du duodénum
CTSI Bal: 3+2 = 5 Forme modérée; CTSI M: 4+ 2+2 = 8 forme sévère
Difficulté de stadification
Impossibilité d’évaluer la nécrose !:limite des deux classifications
CAS 1:
Cas2 : Stadification ?J1
J4
Cas2 :Stadification ( CTSI)4 jours plus tard
CTSI B
4+4= 8
Grade E
Nécrose de 50%
CTSI M
4+4+2=10
(Infarctus rénal)
Cas 3 :CTSI à 48 H ?
Cas 3:CTSI à 48 H� Deux coulées péri pancréatiques
� nécrose isthmique < à 30%
� rupture isthmique de la glande pancréatique
CTSI BALTHAZAR : pancréatite aigue grade E : 4 pts
nécrose inférieure à 30% : 2 pts
CTSI : 6 pts ( pancréatite aigue modérée)
CTSI MORTELE : anomalies pancréatiques et extra pancréatiques avec coulées: 4 pts
nécrose inférieure à 30% : 2 pts
Complications :rupture isthmique : 2 pts
CTSI: 8 pts ( pancréatite aigue sévére)
Cas 3:A Trois semaines
Scanner de contrôle suite à une évolution clinique défavorable malgré une prise en charge adéquate, confirmant la rupture isthmique du pancréas et une majoration des coulées qui étaient infectées au drainage !!
Discussion� Points forts de la classification de Balthazar
� Publiée à partir d’une Etude prospective
� Reconnue par les sociétés savantes
� Utilisée à l’échelle mondiale
� bonne corrélation entre CTSI , mortalité
et morbidité
� protocole d’Acquisition reproductible
Discussion� Points faibles de la classification de Balthazar
� elle ne tient pas compte des complications immédiates
pouvant survenir au décours de la première poussée
� importante variance inter- observateur
� l’évaluation du nombre de coulées est complexe
� la répartition du pourcentage de nécrose est en pratique difficile notamment entre 30 et 50%
� il n’existe pas de différence statiquement significative sur le pronostic chez les patients présentant une nécrose comprise entre 30 et 50% et ceux avec une nécrose > ou = 50%
Discussion� Points forts de la classification de Mortele
� tient compte des complications immédiates pouvant
survenir au décours de la première poussée
� Faible variance inter observateur
� l’évaluation du nombre de coulées est moins complexe
� l’évaluation du pourcentage de nécrose est en pratique plus facile ne faisant pas la différence chez les
patients présentant une nécrose comprise entre 30 et
50% et ceux avec une nécrose > ou = 50%
Discussion
� Points faibles de la classification de Mortele
� publication princeps : Étude rétrospective
� publication princeps : Faible échantillonnage
� Corrélation entre CTSI, mortalité et morbidité non établie
Conclusion
-Le CTSI de Balthazar d’utilisation courante est limité car ne tenant pas compte des complications , importante variabilité interobservateur
- le CTSI de Mortele est plus reproductible entre observateurs , tient compte des complications mais reste à valider par les guidelines.
Références1 Conférence de consensus. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation
en Santé ,2001.2 Laurens B, Leroy C, André A , Etienne B, Sergent-Baudson G, Ernst O.
Imagerie des pancréatites aigues. J Radiol 2005 ;86 :733-47.3 Balthazar Emil J, Freeny Patrick C, VanSonnenberg Eric. Imaging and
intervention in Acute Pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306.4 Casas J Dario, Diaz Rocio, Valderas Gracia, Mariscal Antonio, Cuadras Patricia.
Prognostic Value of CT in the Early Assessement of Patients with Acute Pancreatitis. AJR 2004;182:569-574.
5 Mortele Koenraad J, Wiesner W, Intriere L,Shankar S, Zou Kelly.H, KalantariBabek N, Perez A, vanSonnenberg E, Ros Pablo R, Banks Peter A, silvermanStuart G. A modified CT severety Index for Evaluating Acute Pancreatitis: Improved Correlation with Patient outcome.AJR 2004;183:1261-1265.
6 Balthazar Emil J, Robinson David L, Megibow Alec j, Ranson John H.C. Acute Pancreatitis:Value of CT in Establishing Prognosis. Radiology 1990;174:331-336.
7 Balthazar Emil J. Acute Pancreatitis: Assessment of Severity with Clinical and CT Evaluation. Radiology 2002;223: 603-613.
8 Bléry M, Tasu Jean-P, Rocher L, Miquel A, Kuhl E, Kuoch V. Imagerie des Pancréatites Aigues. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS.2002.