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description
Gestion des risques sur une unité d’imagerie
interventionnelle cardio vasculaire
La qualité, la sécurité des soins aux patients ,Démarche d’une équipe
paramédicale
Session paramédicale présentation du 25 janvier 2012
Maryline Trevert
Ou anticiper l’inacceptable
Session paramédicale présentation du 25 janvier 2012
LES RAISONS DE CETTE DEMARCHE
• Critère 26b PREVOIR version 2010 HAS • Organisation d’un secteur d’activité d’imagerie reconnu à
risque majeurcertification
• Contexte de judiciarisation • Univers contraint
Evolution de la
médecine • Circulaire 2009-409 avril 2009 relative aux activités
interventionnelles sous imagerie par voie endovasculaire • Texte de loi sur Hôpital, patients, santé et territoires au J0
du 22/07/2009 notifiant : « la transparence quant à la qualité et sécurité de la prise en charge du patient »
Législation
Session paramédicale présentation du 25 janvier 2012
MAIS encore en pratique ?!
En établissant la cartographie des risquesACCUEIL RETOUR EN CHAMBRE
Comment l’équipe para médicale a répondu à ce critère
Comment argumenter le critèreLe secteur a identifié , analysé et hiérarchisé ses processus à risque avec des objectifs précis et opérationnels
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METHODOLOGIE ATELIERS DE TRAVAIL SOUTENUS (EQUIPE PARA
MEDICALE ET EQUIPE QUALITE GESTION DES RISQUES)
-Identification risques (ou évènements indésirables) pour toutes les phases de prise en charge du patient
-Analyse et Hiérarchisation des risques- Mise à plat de l’activité de cardiologie interventionnelle en tenant compte également de l’environnement technique, du matériel spécifique
Session paramédicale présentation du 25 janvier 2012
METHODOLOGIE-les risques identifiés sont évalués, en termes
de :
**Gravité et fréquence de survenue (criticité)**prise en compte du niveau de maîtrise
Cotation = notation du risque
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Risques sous contrôle (vert)Risque « sous contrôle » à un moment donnéVigilance → le risque doit toujours être surveillé
Risques à surveiller (orange) Risques auxquels une attention particulière doit
être apportéeRisques plus ou moins maîtrisésRisques plus ou moins critiques
Risques majeurs (rouge)Risques nécessitant des plans d’améliorations
Session paramédicale présentation du 25 janvier 2012
ARETES D’ISHIKAWAMise à plat du processus de prise en charge
avec identification des points à risques et des points de contrôles, de vigilance associés.
Prise en compte des risques a priori
Session paramédicale présentation du 25 janvier 2012
Apports de la cartographie des risques pour l’équipe
Donner du sens à toutes les procédures de contrôles, d’enregistrement jusqu’alors réalisés dans le cadre d’application stricte de CONSIGNES (crtl d’ouverture de salle, la check list)
Constitue un support de présentation du service aux nouveaux membres intégrant notre équipe
A contribué à la mise en place de projet de service
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LE PATIENT AVANT TOUTNE JAMAIS OUBLIER QUE NOUS SOMMES ACTEURS DE SA SECURITE
il s’est confié au praticien et à son équipe
Il convient de l’amener dans les meilleures conditions à destination….
LIMITER les évènements indésirables
Le risque Zéro n’existe pas, en revanche en être conscient garantit une prise en charge de qualité et sécurisée.
Session paramédicale présentation du 25 janvier 2012
Merci de votre attention
Session paramédicale présentation du 25 janvier 2012