Fragilité et vulnérabilité :comment les prendre en compte ?

Dr Valéry ANTOINE – Médecine Gériatrique, CHU Nîmes

Le plus fragile / vulnérableest d’après vous ?

Fragilité et vulnérabilité

Comment les repérer ?

• Comment les définir ?

• Selon quels éléments pronostiques ?

. Survie

. Survie sans incapacité

. Qualité de vie …

• Quels sont les critères prédictifs de l’élément pronostique choisi ?

Fragilité et vulnérabilité

• Quels patients sont à risque majoré de :

. mortalité . morbidité . hospitalisation prolongée . ré-hospitalisation non programmée . perte d’autonomie . entrée en institution . altération de qualité de vie

• ?

Typologie des patients âgés diversité des situations :

• Diversité liée à l’âge :

Espérance de vie moyenne aux grands âges :

à 75 ans à 86 ans à 90 ans

hommes 10,2 5,8 3

femmes 13,9 6,7 4

Quelque soit l’âge :quels patients risquent d’atteindre le seuil de défaillance

Vulnérabilité définie par les co-morbidités.

4 échelles de mesure des comorbidités sont le plus couramment utilisées et validées chez les patients âgés

• Indice de comorbidité de Charlson (Charlson)

• Cumulative Illness Rating Scale (CIRS ou CIRS-G)

• Index of coexistent deseases (ICED)

• Indice de Kaplan-Feinstein.

Vulnérabilité définie par les co-morbidités.

Vulnérabilité définie par la perte d’autonomiepour les activités de vie quotidienne

• Causes ?

• Conséquences ?

Vulnérabilité définie par la perte d’autonomiepour les activités de vie quotidienne

Vulnérabilité définie parla perte d’autonomie et les performances physiques:

• Echelle VES-13 : items de l’évaluation : . âge . santé perceptuelle . performances physiques de vie quotidienne (se mettre à genoux, soulever des objets lourds, étendre le bras au-dessus du niveau de l’épaule, écrire, se saisir de petits objets, marcher 400m…)

. certains items des ADL-IADL• Score  3 (sur 10) : risque x 4,2 de décès et de déclin

fonctionnel dans les 2 ans• Limites : difficultés de communication du patient, non utilisé

dans le contexte d’une hospitalisation

Vulnérabilité « composite » prédictivedu risque de décès

Lee, JAMA 2006

Score(points)

Risquede mortalité

à 4 ans0-5 < 4 %

6-9 15 %

10-13 42 %

≥ 14 64 %

Fragilité définie par ses conséquences physiques.

Fragilité définie par ses conséquences physiques.

• Cinq critères : . diminution de la force musculaire . fatigue . réduction de l’activité . perte de poids . ralentissement de la vitesse de marche

• Fort niveau prédictif d’entrée en institution, hospitalisation, chute, perte d’autonomie.

• Ajouter à cette dimension musculaire d’autres facteurs, tels que la dépression ou la cognition ?

Fried, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001

sujets critères

fragiles ≥ 3

pré-fragiles 1 à 2

non fragiles 0

Vulnérabilité définie pardes syndromes gériatriques

• Confusion et démence

• Symptômes psychiques et comportementaux

• Chutes, instabilité posturale

• Incontinence

• Malnutrition

ConfusionPronostic péjoratif : mortalité

16

2 à 4 ans après lesyndrome confusionnel,

55 % des patientssont décédés

Witlox J, JAMA 2010

Intérêts : • hiérarchiser les problèmes• identifier des cibles d’intervention